Download SALTO DESDE EL PRIMER AL TERCER ESCALÓN ANALGÉSICO

V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR
113
SALTO DESDE EL PRIMER AL TERCER ESCALÓN ANALGÉSICO
C. Aldaya Valverde
Unidad del Dolor. Hospital Carlos Haya. Málaga
El hecho de plantear esta controversia denota una evidente
falta de coordinación en el manejo de los opiáceos mayores, y lo
que es peor, en un medio de profesionales del dolor. Olvidamos
que los apiáceos mayores son drogas antiálgicas perfectamente
conocidas, fiables, y fácilmente aplicables. Aplicables en cualquier caso que el dolor lo requiera. Digo dolor en general, crónico, agudo, benigno u oncológico.
Es el buen criterio del facultativo lo que debe determinar el
momento del inicio.
La escalera analgésica de la OMS en una GUÍA, diseñada hace demasiados años, y de vigente provecho para los médicos en
general, poco discutida hasta ahora y que considero que expertos en dolor pueden readecuar ante nuevos estudios y nuevas
presentaciones farmacéuticas.
Aceptado lo anteriormente expuesto, cabe ahora preguntar
qué sentido tiene puentear el segundo escalón. Por qué “sobredosificar” a un paciente, por qué no una prueba para asegurarnos, al menos, que 400 mg de tramadol son insuficientes.
En principio las considero preguntas de difícil respuesta, máxime cuando ante una modificación es imperativo definir una
ventaja. Estas ventajas, son obvias en un dolor agudo intenso.
En un dolor intenso, crónico, oncológico y de fácil predicción,
estas ventajas, digo, son discutidas pero normalmente aceptadas.
Otra cuestión es el dolor crónico benigno.
No teniendo ninguna objeción al tratamiento de este último tipo de dolor con opiáceos mayores desde su inicio, el salto del primer al tercer escalón lo encuentro injustificable, aún sabiendo de
ciertas patologías degenerativas de dolor intenso y presumiblemente indefinido. Insisto en “injustificable” que no intolerable.
En nuestra Unidad del Dolor (H. Carlos Haya de Málaga) tenemos un volumen de más de 2.000 pacientes / año, de crónicos
benignos y estamos terminando un estudio comparativo (en ciertas patologías) entre segundo escalón completo y salto al tercer
escalón. Si ocurre como parece desprenderse de la última fase
del estudio, los pacientes iniciados en el tercer escalón desde el
principio, al cabo de un periodo de casi tres años necesitan dosis
inferiores de opiáceos mayores que los que atravesaron un segundo escalón completo con todo tipo de rescates y pasaron a un
tercer escalón.
Si esto resulta cierto como estamos presumiendo, repito, seré
un preconizador del salto al tercer escalón en ciertos casos definidos, quizá en una próxima edición.
PASO DEL 1er A 3er ESCALÓN
Mª L. Franco Gay
Unidad del Dolor. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya
El uso de opiáceos mayores se debe realizar en función de la
intensidad del dolor y no por la expectativa de vida del paciente
ni por la etiología de la enfermedad causal. En el dolor severo
siempre prescribiremos opiáceos mayores independientemente
del escalón utilizado previamente, todavía más si el dolor es
agudo.
Actualmente disponemos de un arsenal muy amplio de opiáceos tanto en sus principios básicos como en sus fórmulas de
presentación, lo que facilita enormemente el tratamiento del dolor que se ajusta no sólo a las necesidades de cada paciente sino
también a las posibilidades del médico que los prescribe.
En nuestra Unidad del Dolor el paso de 1er a 3 er escalón lo
realizamos en función de si el dolor es agudo, crónico oncológico o crónico no oncológico y si se prescriben fórmulas de liberación rápida (FLR), parches de fentanilo o fórmulas retard
(FR). En el dolor agudo utilizaremos FLR con el fin de controlar el dolor lo más rápidamente posible. En el dolor crónico una
posibilidad es titular las dosis eficaces con FLR y posteriormente reconvertirlas en parches de fentanilo o FR. En el dolor
incidental, que se comporta como dolor agudo, emplearemos
FLR, AINEs y coadyuvantes. La experiencia aconseja empezar
con dosis bajas y realizar los incrementos lentamente en un pe-
riodo comprendido entre 24 y 72 horas (ocasionalmente semanalmente) en el tratamiento del dolor crónico. Los rescates con
opiáceos son útiles en el dolor agudo, en el incidental y en el
dolor oncológico. Sin embargo en el dolor crónico no oncológico no lo veo así, primero porque el dolor se mantiene estable a
lo largo del tiempo y en el caso de incrementos del dolor, se
muestra más eficaz aumentar la dosis total sin riesgo de favorecer tanto los secundarismos ni el desarrollo de tolerancia. De
manera profiláctica prescribimos antieméticos en los primeros
días de tratamiento y laxantes de continuo.
De todas maneras, después de más de 20 años de tratamiento
del dolor en España, creo que este capítulo de los opiáceos debería estar completamente superado.
El problema no está en el paso de 1er a 3 er escalón sino en la
falta de conocimiento y utilización de los mismos y el miedo
que todavía genera su utilización.
Me pregunto qué responsabilidad tenemos los que nos dedicamos a tratar el dolor en que se mantenga esta situación. La falta de desarrollo de las Unidades del Dolor, el escaso eco que tienen en las diferentes administraciones (sigue sin haber Unidades
en muchos hospitales y algunas de ellas no están a pleno funcionamiento), ¿no será consecuencia de que queremos acaparar en
114
V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR
exclusiva la utilización de los opiáceos impidiendo con ello el
que las Unidades se especialicen en las técnicas analgésicas?
Los opiáceos son fármacos (muy seguros, la experiencia lo
avala) que se deben administrar con rigor, pero no con más rigor
que cualquier fármaco de los que se recetan en medicina primaria y mi opinión es que el tratamiento del dolor básico lo debe
realizar el propio médico, especialista o de primaria, y remitir a
las unidades aquellos pacientes que no responden, que presentan
secundarismos indeseables o que precisan técnicas analgésicas.
La unidad del dolor moderna se caracteriza precisamente por
su alto índice de intervensionismo. Uno de los problemas actuales de las mismas es el excesivo número de pacientes que se ven
en ellas que, si existiera un buen tratamiento del dolor previo, se
subsanaría en parte.
Si dentro de las funciones de la Unidad del Dolor está la de
difundir el tratamiento del mismo para que un número mayor de
pacientes tengan más cobertura, ¿por qué no se hace así?
Creo que las respuestas a todas estas preguntas nos ayudarán
a mejorar y desarrollar una de las tareas más apasionantes de la
medicina como es el tratamiento del dolor.
CONTROVERSIAS EN EL USO DE FENTANILO TRANSDÉRMICO.
¿EN QUÉ DIAGNÓSTICO?
C. Nieto
Unidad de Dolor. Área de Anestesia, Reanimación, Dolor y Cuidados Críticos.
Fundación Hospital Alcorcón. Madrid
La utilización de opioides en el dolor neuropático siempre
suscita controversias ya que no se consideran como fármacos de
primera elección sino como tratamiento coadyuvante, considerando como de primera elección los fármacos antidepresivos y
anticomiciales fundamentalmente.
Es de todos conocido la dificultad de actuación de estos fármacos que sin embargo han demostrado ser útiles a partir de
ciertas dosis (dosis altas) por un lado y por otro hay que tener en
cuenta que los pacientes que llegan a las Unidades con dolor
descontrolado, lo hacen con una asociación de fármacos entre
los que se incluyen los opioides y concretamente, el fentanilo
transdérmico.
Entre las patologías en que destaca su utilización son: el síndrome postlaminectomía y la neuralgia postherpética debido a
que este tipo de pacientes ocupan el mayor porcentaje de las
consultas de tratamiento del dolor en la actualidad. Otro tipo de
patología menos importante en cuanto a número aunque no en
importancia está ocupado por: dolor central, neuropatía diabética, síndrome de miembro fantasma, SDRC, dolor neuropático
intermitente y neuralgias postraumáticas.
Fentanilo transdérmico. Patologías
Oncológico
No oncológico
Síndrome postlaminectomía
Neuralgia postherpética
Dolor central
Neuropatía diabética
Síndrome de miembro fantasma
SDRC
Dolor neuropático intermitente
Neuralgias postraumáticas,…
La variabilidad de la utilización en el dolor neuropático deriva de diferentes factores entre los que destacan:
1. Asociación con dolor de tipo nociceptivo
2. Falta de control el dolor neuropático con medicación habitual
3. Importantes efectos secundarios de antidepresivos y anticomiciales.
4. Efectividad demostrada de fentanilo en este tipo de dolor.
5. Posibilidad de reducción de otros fármacos.
En nuestra experiencia destaca la utilización de fentanilo
transdérmico en pacientes con dolor oncológico con una escala
de dolor habitualmente superior a 7 con un índice de Lattinen
muy próximo a 20. En estos pacientes el fentanilo prácticamente
no se considera como fármaco coadyuvante pues resulta muy
frecuente la asociación con otros tipos de dolor, como ya he
mencionado por un lado y por otro por las dosis medias utilizadas, bastante más altas, que en pacientes con dolor no oncológico lo que hece que aumente su efectividad.
En el caso del dolor no oncológico tendemos a utilizar dosis
menores, lo que puede llegar a ser la causa de los abandonos por
falta de efectividad en el tratamiento. En este tipo de dolor, se ha
comprobado que el efecto máximo se aprecia a los tres meses y
con tendencia a la disminución de otro tipo de fármacos lo que
hace que disminuyan los frecuentes, y a veces intolerables, efectos secundarios de los mismos, mientras que las dosis de fentanilo tienden a mantenerse, sin apreciarse fenómenos relevantes de
tolerancia al cabo del año de tratamiento. El grueso de los pacientes en la mayoría de las unidades y concretamente en la nuestra lo constituyen los portadores de dolor neuropático secundario
a procesos que afectan a la columna vertebral. Podríamos dividirlos en dos tipos: los que presentan un nivel de dolor muy alto (severo o severísimo), de carácter más agudo que otros, frecuentemente enviados por el servicio de traumatología. Suelen estar en
lista de espera corta (no superior a 1,5 meses) e incluso se reconoce un intento de evitar la cirugía. Con frecuencia son pacientes
jóvenes, en situación de baja laboral y con una alteración funcional muy importante. Con frecuencia llegan a las unidades escasamente medicados tanto desde el punto de vista de neuromoduladores como de opioides. En estos pacientes se suele introducir, a
la vez que los coadyuvantes, los opioides en dosis crecientes de
forma rápida, llegando a dosis altas, sólo limitadas por los efectos secundarios. El segundo grupo lo constituyen los pacientes
con mayor tiempo de evolución, de mayor edad, asociado a alteraciones degenerativas (dolor mixto) y enviados por varios servicios (rehabilitación, traumatología, reumatología y atención primaria). El dolor aunque severo no es tan intenso como en el caso
anterior y medicados hasta límites de intolerancia en el segundo