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Nombre: ____________________________ Fecha de nacimiento: _______/_____/________
(M / D / A)
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CUESTIONARIO - EVALUACION DE ELEGIBILIDAD PARA SERVICIOS
Al contestar las siguientes preguntas, favor de tomar en mente que Grace Clinic funciona como
una clínica gratis con recursos limitados. El personal es de 98% voluntarios y no es posible
hacer muchas cosas que serán posibles en una clínica médica, dental u oficina de consejería
tradicional. Por eso, no ofrecemos tratamiento para las siguientes condiciones puesto que no
creemos que lo podamos hacer bien.
Medicina preventiva Trastornos de coágulos Dolor crónico Medicina de salud femenina Tratamiento nuevo o continuado para Trastornos hormonales (de cáncer mujeres o varones) Pacientes con problemas médicos complicados Además, no recetamos ni administramos sustancias controladas ni narcóticas.
Si después de leer el párrafo anterior usted piensa que sea elegible para servicios, favor de seguir
contestandoel resto de las preguntas completamente para terminar la evaluación.
Favor de tener en cuenta:
Si usted necesita servicios de intérprete al recibir servicios, debe llevarle consigo alguien mayor de
edad que hable el inglés con soltura.
1. ¿Vive usted en una de estas ciudades?
Basin City Benton City Burbank Connell Eltopia Finley Highland Kahlotus Kennewick Kiona Mesa Pasco Paterson Plymouth Prosser Richland West Pasco West Richland Whitstran Si usted (el paciente) no es residente de una de estas ciudades, no es elegible para recibir
servicios.
2. ¿(a) Tiene algún tipo de seguro médico, dental, de vista, o de cobertura catastrófica?
No
Plan básico de Washington Privado Servicios de indios Cupón de Medicaid __ Sío __
Medicare De estudiantes Administración de veteranos Si usted tiene cualquier de los seguros (aseguranza) anteriores, no es elegible para recibir
servicios. (Se puede hacer excepciones en caso de problemas dentales urgentes si usted
cumple con otros requisitos y tiene seguros por Medicaid, Medicare, o la Administración de
veteranos.
¿(b) Cuál fue la última fecha de tener seguros médicos? Año ______
¿(c) Está usted actualmente en el proceso de obtener seguros médicos? __ Sí o __ No
¿De ser que sí, qué clase de seguros ha solicitado y cuándo espera que se lo apruebe?
________________________________________________________________________
Nombre: ____________________________ Fecha de nacimiento: _______/_____/________
(M / D / A)
CUESTIONARIO (Continuado) - EVALUACION DE ELEGIBILIDAD PARA SERVICIOS
3. ¿Resulta la necesidad para cuidado de un accidente del trabajo, que se cubre por un reclamo de
Labor e Industrias, o cualquier otra cobertura tal como seguro de auto o de propietario?
__ Sí o __ No
Si contestó que sí, no es elegible para servicios.
4. ¿Cuántos son los ingresos brutos del hogar para un mes o un año? (Esto incluye: Sueldos de
trabajo, manutención de hijos, pensión matrimonial, estampillas de comida, dinero en efectivo,
pagos de Labor e Industrias, de desempleo, y todos otros recursos de ingresos, inversiones, o
impuestos federales).
Abajo se encuentra la tabla de clasificación de pobreza según la ley federal, de 200% en 2013 (los índices
son sujetos a cambios):
Número de personas en familia
Ingresos brutos mensuales
Ingresos brutos anuales
1
$1,915
$22,980
2
$2,585
$31,020
3
$3,255
$39,060
4
$3,925
$47,100
5
$4,595
$55,140
6
$5,265
$63,180
7
$5,935
$71,220
8
$6,605
$79,260
*Si la familia consta de más que 8 personas, incremente los índices por $607/mes o $8040/año para cada persona adicional. Si los ingresos brutos exceden la cantidad que corresponde, no es elegible para servicios.
5. ¿Ha visitado usted una sala de urgencia durante el año pasado? __ Sí o __ No
De ser que sí, ¿Cuándo?: Mes ________ Año _________
¿Dónde? Lourdes Medical Center ____ Kennewick General Hospital ____
Kadlec Regional Medical Center ____ Otro (Especificar) ___________________
6. ¿Ha visitado a un proveedor médico durante los dos (2) años pasados? __ Sí o __ No
De ser que sí, ¿Cuándo?: Mes ________ Año _________
Nombre del proveedor: _____________________________________
7. Si después de contestar todas las preguntas anteriores usted cree que sea elegible para servicios,
favor de devolver este formulario rellenado a la recepcionista o llévelo consigo a la clínica para más
evaluación. Al acudir, favor de traer algún tipo de identificación corriente con foto (del estado de
Washington), comprobación de los ingresos según lo anteriormente enumerado, y los frasquitos o
contenidos de todos los medicamentos que toma actualmente o para que quiere que la receta sea
repetida.