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2014
[PROTOCOLO
DE
INFORMES
ENTREGADOS AL PACIENTE RESPECTO A
LAS
PRESTACIONES
REALIZADAS
E
INDICACIONES DE SEGUIMIENTO]
COD CM/ 028
Versión: N° 1.1
Característica: REG 1.3
Elaborado por: Enfermera Encargada de Calidad.
Enero 2014.
Aprobado por: Dirección Médica.
Marzo 2014.
Revisado por: Comité de Calidad.
Febrero 2014.
Nº Páginas: 11
Próxima Revisión: 2017
[PROTOCOLO DE INFORMES ENTREGADOS AL PACIENTE RESPECTO A
LAS PRESTACIONES REALIZADAS E INDICACIONES DE SEGUIMIENTO]
COD: CM/028
Versión: N º 1.1
Elaboración: 2014
Vigencia: 2017
Páginas: 2 de 11
CLÍNICA MAYOR
ÍNDICE.
1.
INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVO.
3. ALCANCE.
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA.
5. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN.
6. DEFINICIONES.
7. DESARROLLO.
8. DISTRIBUCIÓN.
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.
10. INDICADORES.
11. ANEXO. “Pautas de Auditoria”
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[PROTOCOLO DE INFORMES ENTREGADOS AL PACIENTE RESPECTO A
LAS PRESTACIONES REALIZADAS E INDICACIONES DE SEGUIMIENTO]
COD: CM/028
Versión: N º 1.1
Elaboración: 2014
Vigencia: 2017
Páginas: 3 de 11
CLÍNICA MAYOR
1. INTRODUCCIÓN.
El acceso a la información es un derecho que todo paciente tiene y nos permite como institución de salud
brindar una atención, segura, oportuna y de calidad. Uno de los instrumentos fundamentales para ello, es
la Epicrisis; documento que consta de un resumen clínico, es utilizado en todos los hospitales del país y
forma parte de la ficha clínica de los pacientes que han permanecido hospitalizados, existen además,
otros documentos con el mismo fin, que son entregados al usuario en la Atención de Urgencia y tras ser
efectuados algunos procedimientos ambulatorios, todo esto en la búsqueda de un pronto
restablecimiento de la salud, mediante la información de las acciones llevadas a cabo para ello y las
necesarias a ser efectuadas por el paciente tras el alta médica.
2. OBJETIVO.
Estandarizar el correcto funcionamiento del procedimiento de confección y entrega de un informe
institucional al paciente que es dado de alta, de los servicios de hospitalizados, urgencia, endoscopía e
Imagenologia de Clínica Mayor, en adelante CM.
3. ALCANCE.
Servicio Médico Quirúrgico.
Unidad de Endoscopía.
Unidad de Imagenologia.
Servicio de Urgencia.
Módulo de Cuidados Básicos Neonatal.
Servicio de Pabellón y Recuperación.
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA.
Pauta de Cotejo, manual de atención cerrada. Superintendencia de Salud.
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN.
Responsable de la confección:
 Médico tratante; En Servicios de; Urgencia, Médico Quirúrgico, Maternidad, Pabellón y
Recuperación, Unidad de Endoscopia e Imagenologia.
 Médico y Matrona tratante; En Modulo de Cuidados Básicos Neonatal.
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CLÍNICA MAYOR
Responsable de la entrega:
 Secretarias en Unidades de Endoscopia e Imagenologia.
 Personal administrativo en el caso del paciente que haya recibido atención en servicio de
Urgencia de Clínica Mayor.
 Enfermera o Matrona a cargo del paciente en Servicios; Médico Quirúrgico, Maternidad y Modulo
de Cuidados Básicos Neonatal.
 Médico tratante o Enfermera a cargo en Servicio de Pabellón y Recuperación.
Supervisora o jefe de Unidad:
 Es responsable de aplicar pautas de supervisión, confección y análisis de datos, generar plan de
mejora e informar a Unidad de Calidad.
6. DEFINICIONES.
Epicrisis: Formulario confeccionado por médico tratante y entregado al alta médica a cada paciente
hospitalizado (Incluye CMA) que consta de al menos identificación de paciente y médico tratante,
diagnóstico, procedimientos realizados e indicaciones a seguir.
Hoja de Atención de Urgencia: Documento confeccionado por médico tratante y entregado a cada
paciente que recibe atención en el servicio de urgencia, que consta de al menos; identificación del
paciente y médico tratante, diagnostico presuntivo, procedimientos realizados e indicaciones a seguir.
Informe de Procedimiento Endoscópico: Documento confeccionado por médico tratante y entregado por
secretaria a cada paciente que se efectúa un procedimiento endoscópico, que consta de al menos
identificación del paciente y médico que realiza el examen, procedimiento realizado, diagnostico
presuntivo e indicaciones a seguir.
Informe de Procedimientos Imagenológicos: Aplica para procedimientos realizados en unidad de
Imagenologia. Se refiere a un documento confeccionado por el Médico radiólogo y entregado por
secretaria a cada paciente ó tutor u otro familiar siempre que porten la fotocopia o la cedula de identidad
del paciente que se efectuó un procedimiento invasivo; dicho informe consta de al menos identificación
del paciente y medico quien realiza el examen, descripción e impresión imagenologica.
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Imagenologia Intervencional: Se refiere a cuando está involucrado un procedimiento invasivo; es decir
aquel que involucra solución de continuidad de la piel y/o mucosas o acceso instrumental a vías o
conductos naturales del organismo. Aquellos procedimientos que precisen efectuarse bajo sedación y
anestesia (Se realizaran en servicio de pabellón) en donde se usen métodos guiados por imágenes, para
acceder a intersticios, cavidades, órganos o sistemas, con el objetivo de inyectar medios de contraste en
forma selectiva, obtener muestras y/o tratar percutáneamente algunas condiciones que de otro modo
requerirían cirugía, como Nefrostomía Percutánea e Instalación de Pigtail.
Cirugía mayor ambulatoria (CMA): Toda cirugía que conlleve riesgo de sangrado mayor a un 10% de la
volemia, o que requiera de sedación profunda, anestesia general o anestesia regional, y/o que implique la
entrada a cavidades normalmente estériles como peritoneo, pleura, cavidad ocular; Considerando
pacientes que no pernoctan en la institución, siendo estos dados de alta según indicación médica, desde
servicio de recuperación ó desde algún servicio clínico.
Timbre de Recién Nacido: Timbre que se imprime en ficha clínica al momento del alta de recién nacido,
que consta de al menos; identificación de paciente y médico tratante, nombre y firma de la madre,
diagnóstico e indicaciones a seguir.
7. DESARROLLO.
Identificación de paciente: Registrar al menos 1 nombre y 2 apellidos.
Identificación de Medico: Registrar al menos 1 apellido.
Procedimientos realizados: Registrar al menos procedimientos endoscópicos e imagenológicos realizados.
 En el caso de Recién Nacido:
Al momento de ser indicada el alta, matrona de turno completa timbre de alta impreso en ficha clínica
con letra clara y legible. Los datos registrados deben ser corroborados con datos existentes en ficha
clínica de recién nacido y su madre.
El timbre debe constar de al menos; identificación de paciente y médico tratante, nombre y firma de la
madre, diagnóstico e indicaciones a seguir. Madre debe firmar el registro impreso en ficha clínica
(timbre), como forma de acreditar que ha recibido la información registrada.
 En el caso del paciente Hospitalizado: (Incluye Cirugía Mayor ambulatoria)
Al momento de ser indicada el alta; el médico tratante confecciona Epicrisis, la cual viene archivada en
ficha clínica del paciente desde su ingreso, dicho documento es autocopiativo.
Debe ser completado con letra legible, corroborando nombre y ambos apellidos con datos existentes en
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ficha clínica.
Debe constar de al menos; de identificación del paciente y médico tratante, diagnóstico, procedimientos
realizados e indicaciones a seguir.
 En el caso de un paciente que recibe atención de Urgencia:
Al momento de ser indicada el alta; el médico tratante, registra en hoja de atención; identificación del
paciente, procedimientos realizados e indicaciones a seguir.
Debe asimismo, médico tratante, identificarse con nombre, firma y Rut; y dar a conocer las indicaciones a
seguir de manera verbal al paciente y/o su representante legal. Y hacer entrega de hoja de atención de
urgencia a personal clínico para la confección de carpeta de paciente.
 En el caso de pacientes sometidos a procedimientos Endoscópicos:
Al solicitar hora para endoscopía, secretaria entrega al paciente hoja de preparación previa e indicaciones
posteriores al procedimiento.
Al momento de ser indicada el alta, médico quien lleva a cabo el procedimiento, refuerza verbalmente
indicaciones post procedimiento a familiar o acompañante del paciente y secretaria entrega informe de
examen.
 En el caso de pacientes sometidos a procedimientos de Imagenologia Intervencional:
Para aquellos realizados en Unidad de Imagenologia: Al solicitar hora para procedimiento, secretaria
entrega al paciente hoja de preparación previa e indicaciones posteriores al procedimiento.
Tecnólogo médico que realiza el procedimiento es quien refuerza verbalmente las indicaciones al
paciente al concluir el examen y previo a ser despachado a su hogar, además son entregadas las
indicaciones post procedimiento a familiar o acompañante del paciente y finalmente secretaria entrega
informe de examen realizado, el consta de al menos; de identificación del paciente y médico tratante,
diagnóstico, procedimiento realizado e indicaciones a seguir.
 Para procedimientos realizados en Servicio de Pabellón: Al momento de ser indicada el alta; el
Médico tratante confecciona Epicrisis, la cual viene archivada en ficha clínica del paciente desde su
ingreso, dicho documento es autocopiativo. Debe ser completado con letra legible, corroborando nombre
y
ambos
apellidos
con
datos
existentes
en
ficha
clínica.
Debe constar de al menos; de identificación del paciente y médico tratante, diagnóstico, procedimientos
realizados e indicaciones a seguir.
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8. DISTRIBUCIÓN.
Unidad de Calidad.
Servicio Médico Quirúrgico.
Servicio de Urgencia.
Unidad de Endoscopía.
Unidad de Imagenologia.
Módulo de Cuidados Básicos Neonatal.
Servicio de Pabellón y Recuperación.
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.
Dirección Médica será responsable velar por el estricto cumplimiento del protocolo y en conjunto con
Comité de Calidad participar en la evaluación de planes de mejora asociados al presente documento, así
como también efectuar y proponer modificaciones al documento que en la práctica se precisen.
10. INDICADORES:
Característica
MQ
Definición del
Indicador
Fórmula
Criterios
Dimensión
Justificación
Fuente de
Información
Umbral
Periodicidad
Responsable
Informa a
REG 1.3 El prestador Institucional entrega al paciente por escrito información relevante sobre las
prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento.
Porcentaje de cumplimiento del registro de la entrega de Epicrisis al alta en pacientes
hospitalizados de Médico Quirúrgico
(Nº de Fichas Clínicas con registro de entrega de Epicrisis al alta en pacientes de Médico Quirúrgico
según Protocolo en el Trimestre/Nº total de Fichas Clínicas en pacientes de Médico Quirúrgico
auditados en el Trimestre) x 100.
Protocolo informes entregados al paciente respecto de las prestaciones realizadas e indicaciones de
seguimiento
Continuidad de la atención.
Acreditar el cumplimiento de la entrega de informe institucional al paciente dado de alta.
Ficha Clínica
Pauta de Auditoria.
95%
Trimestral
Enfermera y/o Matrona Supervisora
Encargada de Calidad.
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CLÍNICA MAYOR
Característica
CMA
Definición del
Indicador
Fórmula
Criterios
Dimensión
Justificación
Fuente de
Información
Umbral
Periodicidad
Responsable
Informa a
Característica
Definición del
Indicador
Fórmula
Criterios
Dimensión
Justificación
Fuente de
Información
Umbral
Periodicidad
Responsable
Informa a
REG 1.3 El prestador Institucional entrega al paciente por escrito información relevante sobre las
prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento.
Porcentaje de cumplimiento del registro de la entrega de Epicrisis al alta en pacientes sometidos a
Cirugía Mayor Ambulatoria.
(Nº de Fichas Clínicas con registro de entrega de Epicrisis al alta en pacientes sometidos a Cirugía
Mayor Ambulatoria según Protocolo en el Trimestre/Nº total de Fichas Clínicas en pacientes
sometidos a Cirugía Mayor Ambulatoria auditados en el Trimestre) x 100.
Protocolo informes entregados al paciente respecto de las prestaciones realizadas e indicaciones de
seguimiento
Continuidad de la atención.
Acreditar el cumplimiento de la entrega de informe institucional al paciente dado de alta.
Ficha Clínica
Pauta de Auditoria.
95%
Trimestral
Enfermera y/o Matrona Supervisora
Unidad de Calidad.
REG 1.3 El prestador Institucional entrega al paciente por escrito información relevante sobre las
prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento.
% de cumplimiento del registro de entrega de dato de atención de urgencia a pacientes evaluados
en Servicio de Urgencia.
(N° de registros de entrega de dato de atención de urgencia al alta en pacientes evaluados en Servicio
de Urgencia según protocolo en el Trimestre/Nº total de registros de pacientes evaluados en el
Servicio de Urgencia auditados en el Trimestre) x 100
Protocolo informes entregados al paciente respecto de las prestaciones realizadas e indicaciones de
seguimiento
Continuidad de la atención.
Acreditar el cumplimiento de la entrega de informe institucional al paciente dado de alta.
Ficha Clínica
Pauta de Auditoria.
95%
Trimestral
Enfermera Supervisora
Unidad de Calidad
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CLÍNICA MAYOR
Característica
Definición del
Indicador
Fórmula
Criterios
Dimensión
Justificación
Fuente de
Información
Umbral
Periodicidad
Responsable
Informa a
Característica
REG 1.3 El prestador Institucional entrega al paciente por escrito información relevante sobre las
prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento.
% de cumplimiento de la entrega de Informe de Procedimientos Endoscópicos al egreso en pacientes
sometidos a endoscopías.
(N° de registros con entrega de Informe de Procedimientos Endoscópicos al egreso de pacientes
sometidos a endoscopías según Protocolo en el Trimestre/Nº Total de registros de pacientes
sometidos a endoscopías auditados en el Trimestre) x 100
Protocolo informes entregados al paciente respecto de las prestaciones realizadas e indicaciones de
seguimiento
Continuidad de la atención.
Acreditar el cumplimiento de la entrega de informe institucional al paciente dado de alta.
Ficha Clínica
Pauta de Auditoria.
95%
Trimestral
Enfermera y/o Tecnólogo Medico Supervisor
Unidad de Calidad
Dimensión
REG 1.3 El prestador Institucional entrega al paciente por escrito información relevante sobre las
prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento.
% de cumplimiento del registro de la entrega de carnet de alta en pacientes hospitalizados en
Neonatología.
(Nº de Fichas Clínicas con registro de entrega de Carnet de Alta en pacientes de Neonatología según
Protocolo en el Trimestre/ Nº total de Fichas Clínicas de pacientes de Neonatología auditadas en el
Trimestre) x 100
Protocolo informes entregados al paciente respecto de las prestaciones realizadas e indicaciones de
seguimiento
Continuidad de la atención.
Justificación
Fuente de
Información
Umbral
Periodicidad
Responsable
Informa a
Acreditar el cumplimiento de la entrega de informe institucional al paciente dado de alta.
Ficha Clínica
Pauta de Auditoria.
95%
Trimestral
Matrona Supervisora
Unidad de Calidad.
Definición del
Indicador
Fórmula
Criterios
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Elaboración: 2014
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CLÍNICA MAYOR
11. ANEXO. Pautas de Auditoria de Fichas y/o Registros Clínicos.
 Cirugía Adulto – Medicina – Pediatría - Cirugías Mayor Ambulatorias.
N° PAUTA
1
FECHA
RUT PACIENTE
2
3
2
3
CRITERIO A EVALUAR
Paciente firma recepción de epicrisis en hoja de formalización
Identificación de paciente (nombre y 2 apellidos)
Identificación de médico tratante
Registra diagnóstico de egreso
Registra procedimientos realizados
Registra indicaciones
Total Cumplimiento
Total Incumplimiento
 Pauta para: Endoscopía.
N° PAUTA
FECHA
RUT PACIENTE
1
CRITERIO A EVALUAR
Paciente firma recepción de documentos en libro
Identificación de paciente (nombre y 2 apellidos)
Identificación de médico tratante
Registra diagnóstico de egreso
Registra procedimientos realizados
Registra indicaciones
Total Cumplimiento
Total Incumplimiento
10
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COD: CM/028
Versión: N º 1.1
Elaboración: 2014
Vigencia: 2017
Páginas: 11 de 11
CLÍNICA MAYOR

Pauta para Servicio de Urgencia.
N° PAUTA
FECHA
RUT PACIENTE
1
2
3
CRITERIO A EVALUAR
Identificación de paciente (nombre y 2 apellidos)
Identificación de RUT
Registra firma de paciente
Total Cumplimiento
Total Incumplimiento

Pauta para Modulo de Cuidados Básicos Neonatal:
N° PAUTA
1
2
3
FECHA
CRITERIOS A EVALUAR
RUT madre recién nacido
Existe timbre de informes entregados al
alta en ficha clínica de recién nacido
Registra Identificación de paciente
(2 apellidos)
Registra Identificación de médico tratante
Registra diagnóstico
Registra indicaciones
Total cumplimiento
Total incumplimiento
11