Download Manejo de ficha clinica y Sistema de registros clinicos

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO
OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT
Unidad de Auditoria
Manejo de Ficha Clínica y
Sistema de Registros Clínicos
Código: DOC-AUD-REG
1.1/1.2
Edición: 1
Fecha: Noviembre 2009
Página 1 de 6
Vigencia: Noviembre 2012
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5. Desarrollo:
En el entendido que el Hospital San Juan de Dios, ha definido dentro de sus
lineamientos estratégicos la entrega de una atención de calidad, es necesario definir el
contenido con el que debe cumplir el documento de ficha clínica del hospital,
considerando además que se trata de un documento que incluye datos sensibles del
pacientes que como tales y forma general, han sido protegidos por la Ley Nº 19.628
“Sobre Protección de la Vida Privada”.
5.1 Características de la Ficha Clínica o Historial Clínico:
La ficha clínica debe contener de manera completa, veraz, detallada y ordenada la
siguiente información:
5.1.1 Ficha Única e individual:
La atención otorgada a cada paciente debe quedar registrada en un documento
único e individual asociado al usuario, con el objeto de contar con todo su historial al
momento de la atención. Dado lo anterior, es de gran importancia que no se presenten
duplicidades de ficha en la atención del usuario.
5.1.2 Contenido, Responsables y registros mínimos de cada contenido:
Contenido
Responsable del
Llenado
Ingreso Medico
Medico tratante
Protocolo
Operatorio
Cirujano tratante
Protocolo de
anestesia
Anestesista
Registro Mínimos por contenido
Anamnesis: Información que reúne todos los
antecedentes personales y familiares del paciente y
enfermedades
anteriores
como
también
antecedentes relevantes de la enfermedad actual.
Examen físico completo.
Hipótesis diagnostica
Indicaciones
Datos de identificación paciente
Diagnostico pre y post operatorio
Identificación del equipo operatorio
Descripción del acto quirúrgico.
Comprobantes de parto, si procede.
Datos de identificación paciente, hoja de visita preanestésica.
Gráfica de signos vitales , incluye registro de
administración de drogas y volumen E.V.,
administrado
durante
periodo de inducción
anestésica hasta el despertar del paciente
Identificación anestesista y auxiliar anestesia
participante
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Evolución diaria
paciente
hospitalizado
Exámenes y
procedimientos
diagnósticos y
terapéuticos:
ambulatorios y de
hospitalización
Manejo de Ficha Clínica y
Sistema de Registros Clínicos
Medico a cargo
Profesional
Médico y No
Médico
Epicrisis
Médico tratante
Registro de
consultas médicas y
no médicas,
ambulatorias y de
hospitalización.
Médicos
Tratantes.
Consentimiento
Informado
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Evolución clínica y Condiciones generales del
paciente
Tratamiento farmacológico e indicaciones.
Indicaciones no farmacológicas.
Los resultados puede estar a través de :
-impresión de examen archivado en la ficha
-Registro formal en planilla resumen
Informe elaborado al alta del paciente realizado por
el médico tratante, que resume la condición de
ingreso del paciente (diagnóstico de ingreso),
exámenes, procedimientos y tratamientos indicados,
evolución clínica, condición al alta del paciente,
diagnóstico de egreso, fechas de ingreso y egreso,
exámenes pendientes, indicaciones post – alta y
destino.
Evolución clínica y Condiciones generales del
paciente
Tratamiento farmacológico e indicaciones.
Indicaciones no farmacológicas.
Profesionales No
Médicos
Profesional a
cargo del
procedimiento
Interconsultas
Médico
Interconsultor
Atención de
urgencia
Médicos.
Profesionales
no médicos.
Técnico
Paramédico.
De acuerdo a formato oficial.
Podrían exceptuarse de incluirlos a fichas clínicas los
procedimientos de hemodinamia, Imagenología y
Proc. Endoscópicos.
Datos de identificación paciente
Hipótesis diagnostica
Razones de interconsulta y antecedentes
Equipo solicitante
Informe e indicaciones
Datos de identificación paciente
Signos vitales
Hipótesis diagnostica
Indicaciones farmacológicas y no farmacológicas
Exámenes y procedimientos realizados
Registro de alta ,derivación u hospitalización
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Hoja de atención de
enfermería
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Enfermera
tratante
Técnico
Paramédico
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Datos de identificación paciente
Evolución de enfermería del paciente
Cuidados de enfermería programados y realizados
De acuerdo a patología del paciente
Individualización del médico tratante y de todos los funcionarios no médicos que
intervienen en cada atención del paciente.
5.1.3 Carátula, Legilibilidad y Secuencia:
La ficha clínica es el documento oficial de la historia clínica del paciente y las
siguientes son los requisitos a cumplir:
Carátula
Debe tener claramente identificado el nombre completo del
paciente, cédula de identidad, edad, domicilio y previsión social.
Legilibilidad
En las fichas clínicas el registro debe ser claro, legible con un
lenguaje acorde al entendimiento de lo escrito.
Secuencia
El orden del registro sobre la base de la clínica y evolución de la
enfermedad del paciente, debe coincidir con la cronología de
evolución clínica del paciente.
5.1.4 Custodia y Conservación de la Ficha Clínica
El Hospital deberá cautelar porque se cumplan las condiciones óptimas relativas a la
custodia y conservación de la ficha clínica, siendo la encargada de esta labor la Unidad de
Archivo del Establecimiento, que deberá implementar entre sus funciones las necesarias
para cumplir con dicho cometido.
5.2 Ficha Clínica Electrónica
La implementación de un sistema de registro clínico en formato computacional en
red, permite atender a los pacientes en cualquier servicio clínico y/o centro hospitalario de
nuestra Red, accediendo en forma rápida y precisa a su historial médico.
El sistema incorpora una Ficha Clínica Electrónica centrada en el paciente, y que
como tal debe cumplir con las mismas formalidades y contenidos que la ficha en formato
papel.
Dado lo anterior, quienes utilicen el registro clínico del paciente en este sistema
electrónico, deberán poseer un perfil determinado asociado a claves de acceso.
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5.3 Confidencialidad de la Ficha o Historial Clínico
La ficha clínica es un documento reservado y confidencial (está sujeto a las normas
del secreto profesional), de utilidad para el paciente, el establecimiento, la investigación,
la docencia y la justicia, por lo que no se podrá autorizar su uso para otros fines, debiendo
guardar el debido secreto profesional toda persona que interviene en su elaboración o que
tenga acceso a su contenido. El límite de la confidencialidad está determinado por
razones estrictamente justificadas de orden médico o por razones de orden legal.
Conforme lo anterior se debe tomar todos resguardos necesarios para garantizar la
confidencialidad de la información contenida en la ficha tanto en su formato papel como
electrónico.
En función de lo anterior y dado que la ficha clínica es de propiedad del
establecimiento, ninguna historia clínica puede ser entregada al paciente o familiares, sino
que será llevada por personal del establecimiento a la consulta del médico o donde se
requiera. Esto no es contradictorio con el derecho del paciente a un resumen de la
información contenida en este documento o a una copia de la misma. Así mismo, toda
solicitud de acceso a una ficha clínica por terceros, debe dirigirse a la Dirección del
Hospital quien podrá autorizar la entrega de la copia del documento.
6. Flujograma: N/A
7. Indicador y Método de Evaluación:
7.1 Indicador:
% de fichas clínicas auditadas que cumplen el protocolo.
7.2 Formula:
Nº de fichas clínicas que cumplen con protocolo
Nº total de fichas auditadas
Umbral de cumplimiento:
Excelente: 90 - 100%
Aceptable: 75 - 89%
Crítico: 0 - 74%
x 100
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7.3 Fuente de registro y evaluación:
•
La evaluación se realizará en forma semestral, con participación de:
- Unidad de Auditoria Interna en una muestra de acuerdo al Plan Anual de Auditoria.
- Integrantes del Comité de Calidad y Delegados de Calidad de Servicios y/o
Unidades.
•
Las evaluaciones deben abordar al menos: Pabellones quirúrgicos, UPC adulto,
Medicina, Cirugía, Pediatría, Obstetricia, Consultas ambulatorias y urgencia.
8. Distribución del Documento:
8.1 El presente documento se difundirá a todas las unidades y servicios del
establecimiento.
9. Referencias Bibliográficas:
9.1 Manual de SOME, Ministerio de Salud
9.2 Ley Nº 19.628 “Sobre Protección de la Vida Privada”.
9.3 Lineamientos Hospital San Juan de Dios
10. Anexos: N/A