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Medical Record/Clinic #_______________________Account/Encounter #:____________________________________ __________ KishHealth System Physician Group: 1850 Gateway Drive, Sycamore, IL 60178 t.815.758.8671 f.815-758-5689 KISHHEALTH SYSTEM – AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACION Yo autorizo a KishHealth System (entidad especificada arriba) Yo autorizo a la Clínica/Dr________________________________________ Teléfono: _______________________ (Nombre / Domicilio) Fax: _______________________ Usar el siguiente correo electrónica para el Acceso Portal Para Pacientes: _________________________________ a divulgar: Correo Electrónica para el Acceso Portal Para Pacientes Marque todos los que corresponden Hoja de Registro/Demográficos _________ Los Expedientes Medico(s) de: Emergencia/Atención Médica Conveniente _________ Historial/Físico _________ ______________________________/________________ Informe Operatorio _________ Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento Resumen al Dar de Alta _________ Consultas _________ ______________________________________________ Resultados de Laboratorio _________ Domicilio Resultados de Alcohol en la Sangre _________ Informe de Pruebas Diagnósticas _________ _______________________________________________ Informe de PAPANICOLAOU/MAMA _________ Cuidad Estado Código Postal ECG/EKG _________ Otros Registros de la Instalación _________ ______________________________________________ Informe de visita de Oficina/Hogar _________ Numero de Teléfono Ver Registró _________ Otro _________ _______________________________________________ Resumen de Información de Salud _________ Fechas Aplicables o los Últimos Dos Años Registro de Inmunización _________ Tipo de Proceso:____Correo ____ Paciente lo Recoge___Exportar Datos por un Portal Tengo que marcar y poner las iniciales en uno o más de los siguientes para poder divulgar mi registro médico. Entiendo que si no marco y pongo las iniciales en las siguientes opciones listadas abajo, no serán incluidas en la solicitud. Iniciales del Paciente Fecha de Vencimiento Requerido Para Autorización Salud Mental ** ______ ______ ______________ Abuso de Sustancia ** ______ ______ ______________ Discapacidad del Desarrollo** ______ ______ ______________ Registro de VIH/Sida ** ______ ______ ______________ A: médico personal/agencia receptora /otro: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ (Domicilio, Cuidad, Estado, Código Postal, Número de Teléfono) Para propósito de Médico Personal Facturación Legal Otro _______________________________________ Esta Autorización se vence: __________________________ o 90 días de la fecha en que fue firmada. (mes/día/año) ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ Yo entiendo que puede haber una cuota por hacer copias basándose en el número de páginas solicitadas (papel de registro). Yo entiendo que mi denegación del consentimiento para liberar la dicha información arriba puede impedir la divulgación de la información. Yo entiendo que tengo el derecho de solicitar, revisar y copiar la dicha información arriba y que mi solicitud puede ser denegada. Yo entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización, notificando por escrito al Oficial de Privacidad, 1 Kish Hospital Drive DeKalb, IL 60115 (incluyendo el acceso portal para paciente). Yo entiendo que en ciertas circunstancias, cualquier solicitud puede ser denegada. Si mi solicitud es denegada, se me notificara de la negación por escrito. Yo entiendo que KHS responderá a mi solicitud dentro de 30 días (o 60 días si se requiere más tiempo). __________________________________________ Firma del paciente o representante legal * _____________________ Fecha __________________________________________________ Firma del testigo (requeridos para registros marcados con**) _______________________ Fecha *Si no es firmado por el paciente, indique la relación legal con el paciente y el fundamento legal sobre la cual se da el consentimiento. **Esta información ha sido divulgada a usted de los registros protegidos por las reglas Federales de confidencialidad (42 CFR parte 2). Las reglas Federales le prohíben hacer cualquier divulgación adicional de esta información a menos que la divulgación adicional sea expresamente permitida por el consentimiento escrito de la persona a quien le pertenece o según lo permitido por la regla 42 CFR parte 2. Una autorización general para la divulgación de información médica u otra NO es suficiente para este propósito. Las reglas Federales restringen cualquier uso de la información para investigar o procesar penalmente cualquier abuso de alcohol o de drogas del paciente.
