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TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO.
CONCEPTO
Los pacientes durante su hospitalización en las unidades de cuidados intensivos son objeto de
múltiples agresiones iatrogénicas al riñón entre las cuales vale la pena resaltar la aplicación de
fármacos nefrotóxicos como los medios de contraste iodados, los aminoglucosidos y los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Dado que el fallo renal constituye un factor que puede incrementar la mortalidad, la rápida
instauración de técnicas que soporten la función del riñón es un factor que puede disminuir la
mortalidad y morbilidad en la unidad de manera significativa.
Como elementos de soporte renal se encuentran disponibles:
a. Hemodiálisis intermitente. Procedimiento mediante el cual el proceso de diálisis se realiza en
un tiempo determinado entre 3 y 4 horas y se repite en los días siguientes de acuerdo a la
evolución del paciente.
b. Diálisis peritoneal. Procedimiento que se realiza con la introducción de un catéter por técnica
percutánea o por laparotomía empleando el peritoneo como membrana semipermeable. Como
manejo del paciente crónico se ha constituido en uno de los recursos empleados con mayor
frecuencia por la comodidad para el paciente y el grado de independencia que le confiere, pues
no requiere asistir a los centros de nefrología para la atención.
c. Terapias de reemplazo renal continuo. En este grupo se desarrolla un proceso de diálisis muy
similar a la hemodiálisis intermitente pero con la diferencia que se desarrolla de manera
constante a los largo de las 24 horas, ajustando de manera permanente la velocidad de la
filtración.
Diálisis peritoneal.
Enfermería medicoquirúrgica.
Pensamiento crítico en la asistencia
del paciente. Volumen I. Figura 29-9.
Página 909.
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Hemodiálisis.
Enfermería medicoquirúrgica.
Pensamiento crítico en la asistencia
del paciente. Volumen I. Figura 29-6.
Página 907.
Hay diversos tipos de terapias de reemplazo renal continuo que se utilizan de forma extensa en
las unidades de cuidados intensivos. Las terapias de reemplazo renal continuo están indicadas
para quienes padecen insuficiencia renal crónica o insuficiencia renal aguda y se encuentran
demasiado inestables desde el punto de vista clínico para una hemodiálisis convencional, para
pacientes con sobrecarga de líquidos secundaria a insuficiencia renal oligúrica (gasto urinario
bajo) o para aquellos cuyos riñones son incapaces de soportar sus necesidades metabólicas o
nutricionales agudas.
El tratamiento consiste en hacer pasar la sangre a través de un filtro y obtener un ultrafiltrado
del plasma, con una determinada concentración de toxinas y otros solutos.
La sangre es extraída del paciente con una bomba a un flujo lento (100-150 ml/m) y se hace
pasar a través de un pequeño dializador, el liquido de diálisis estéril será impulsado por otra
bomba a contracorriente al interior del dializador, solo que a un flujo que es el 3% del usado
habitualmente en hemodiálisis convencional.
El intercambio de sustancias se produce debido a un fenómeno de convección (es el paso de
líquidos y solutos a través de la membrana del filtro por diferencia de presiones) y de difusión;
este intercambio de sustancias va a depender del gradiente de presiones, del flujo de sangre, del
liquido dializador y del tiempo de duración del tratamiento.
Por los anteriores mecanismos de difusión y convección, se elimina agua plasmática,
electrolitos y solutos de peso molecular medio que están disueltos en la sangre, conservando esta
los elementos celulares y las proteínas.
Dada la gran perdida de líquidos y electrolitos es necesaria la reposición de estos al paciente
durante la realización de la técnica.
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CLASIFICACIÓN
Las terapias de reemplazo renal continuo se clasifican de acuerdo a:
1. El acceso vascular: Encontrando como posibilidades un acceso doble con una cánula en la
arteria y otra en la vena, o un acceso único con un catéter de dos vías (Mahurkar) por el cual se
obtiene el flujo de entrada al circuito y se retorna nuevamente a la circulación.
2. El proceso a realizar: Se puede realizar únicamente un proceso de filtración utilizando el
principio de convección con diferencia de presiones a través de una membrana semipermeable,
con el cual el paso de líquidos va siempre de la zona de mayor presión hacia la de menor presión.
La diálisis, que actúa por medio de gradientes osmóticos, es decir de concentración de solutos
general el paso de los productos de desecho de uno a otro lado de la membrana y finalmente un
proceso mixto utilizando de manera combinada los dos principios.
Para clasificar estos tipos de terapias se definen como:
• Hemofiltración
• Diálisis
• Hemodiafiltración
Cada uno de estos puede ser arteriovenoso o venovenoso de acuerdo al acceso vascular.
Hemodiafiltración vevovenosa
continua (HDFVVC).
Enfermería medicoquirúrgica. Pensamiento
crítico en la asistencia del paciente. Volumen
I. Figura 29-7. Página 909.
1. HEMOFILTRACIÓN ARTERIOVENOSA CONTÍNUA.
• Es la forma descrita en los inicios de este tipo de terapia y la que requiere menos recursos
técnicos.
• Se canalizan la arteria y vena femorales y la sangre circula a través del hemofiltro por
gradiente de presión.
• La eficacia de la hemofiltración depende de la presión arterial media.
• El aclaramiento que se obtiene es bajo, ~ 10 ml/minuto.
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2. HEMOFILTRACION ARTERIOVENOSA CONTÍNUA CON HEMODIÁLISIS.
• Se añade una perfusión de dializante continuo al circuito. El líquido de diálisis se bombea
a contracorriente a un flujo de 16 ml/minuto.
• Aumenta el aclaramiento de creatinina, ~ 25 ml/minuto y de los solutos de bajo peso
molecular que se acumulan en la insuficiencia renal aguda.
3. HEMOFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTÍNUA.
• Se incorpora una bomba sanguínea al circuito con lo cual la presión que lo mueve
depende del flujo que se le programa a la bomba. Usualmente entre 100 y 150 mmHg de
presión.
• Se canaliza con un catéter de doble luz una vena (femoral, subclavia, yugular).
• Se evita la canalización arterial.
• La tasa de filtración es alta, 25 ml/minuto, y depende del flujo prefijado en la bomba
sanguínea, 125-150 ml/minuto.
4. HEMOFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTÍNUA CON HEMODIÁLISIS.
• Se añade diálisis continua al circuito del mismo modo que en la HF arteriovenosa
continua.
• La HF elimina los iones del plasma (calcio, magnesio) y bicarbonato, que se reponen en
el líquido de reposición.
• El bicarbonato se sustituye por lactato que se convertirá en bicarbonato, excepto en los
pacientes con acidosis láctica.
• El lactato producirá unas 500 Kcal/24 horas.
ANTICOAGULACIÓN.
• Es precisa para evitar la coagulación del sistema extracorpóreo y del hemofiltro.
• Dosis estándar de heparina: 10 UI/Kg/hora.
• Dosis de heparina de bajo peso molecular (enoxaparina): 8.000-10.000 UI/24 horas.
• No se aplicará anticoagulación en casos de plaquetopenia (<50.000) y TPT >150 %.
• En los casos sin heparina la duración del hemofiltro será mucho menor.
• La causa más frecuente de coagulación prematura del filtro es la mecánica, por mala
colocación o acodamiento de los catéteres, sobre todo si son vasos femorales.
COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA.
• Derivadas del acceso vascular.
• Embolismo aéreo.
• Trastornos hidroelectrolíticos.
• Hipotermia.
• Derivadas de la anticoagulación.
VENTAJAS DE LA HDFVVC PARA TRATAR PACIENTES EN CUIDADOS
INTENSIVOS
•
Bien tolerada hemodinámicamente, cambios mínimos en la osmolaridad plasmática.
•
Mejor control de la azoemia, del balance electrolítico y del equilibrio ácido-base,
corrección de anormalidades a medida que se presentan; resultados bioquímicos estables.
•
Muy efectiva para eliminar líquidos (post-cirugía, edema de pulmón, síndrome de distrés
respiratorio agudo).
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•
Facilita la administración de nutrición parenteral y de las medicaciones intravenosas
obligatorias (fármacos presores o inotropos) al crear un espacio ilimitado gracias a la
ultrafiltración continua.
INDICACIONES MÁS COMUNES DE LAS TERAPIAS LENTAS CONTINUAS DE
SUSTITUCION RENAL
INDICACIONES GENERALES
•
Sobrecargas de volumen resistentes a diuréticos, sobre todo si dificulta una adecuada
nutrición parenteral.
•
Azoemia no hipercatabólica; debido a su eficacia a largo plazo, es necesario iniciarla de
forma precoz y con unos volúmenes de recambio en torno a los 10 litros/día.
•
Trastornos de equilibrio ácido-base y electrolítico, variando los líquidos de reinfusión se
puede corregir cualquier desequilibrio. (en el caso de hiperpotasemia la corrección es lenta, pero
nos permite utilizar de forma temporal importantes cantidades de bicarbonato glucosa e
insulina).
INDICACIONES ESPECÍFICAS
•
Trastornos de la difusión pulmonar acompañados de fallo o severa inestabilidad
hemodinámica.
•
Edema cerebral, permite una continua deshidratación, usando un líquido de reinfusión
con una concentración normal-alta de sodio.
•
Nutrición parenteral controlada en pacientes catabólicos en fracaso renal.
INDICACIONES DUDOSAS
•
Intoxicaciones, su eficacia dependerá de la unión del tóxico a las proteínas.
•
SDRA.
•
Shock séptico.
CONTRAINDICACIONES
•
Pacientes severamente hipercatabólicos.
•
Alteraciones hematológicas severas.
•
Anticoagulación contraindicada.
•
Policitemias.
MANEJO DE LOS CATETERES DE DIALISIS
Introducción.
Para la realización de las técnicas de hemofiltración venovenosa continua va ha requerirse
que el paciente posea un acceso venoso seguro, y de calibre suficiente para poder movilizar por
el circuito extracorpóreo, los volúmenes de sangre necesarios para la eficacia de la terapia de
sustitución renal.
Vías de acceso.
Las vías de acceso para los catéteres de diálisis, que nos pueden aportar seguridad, flujo
adecuado y que con más frecuencia se usan son:
•
Yugulares internas (ambas).
•
Subclavias (ambas).
•
Femorales (ambas).
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La elección de una u otra vía de acceso, generalmente vendrá condicionada por el estado del
paciente, dado que estos pacientes pueden encontrarse con varias de las venas mencionadas
anteriormente ocupadas por otro tipo de catéteres (vías centrales, catéteres de Swan-Ganz...), o
en mal estado por anteriores cateterizaciones de estas vías.
Canalización del acceso venoso.
La canalización del acceso venoso será efectuada por el facultativo correspondiente, y la
actuación de enfermería en este caso es similar a la actuación durante la canalización de una vía
central.
Manejo del catéter de diálisis.
El manejo de este catéter, tanto del punto de inserción, como las conexiones arterial y venosa
del mismo, será con asepsia estricta.
Una vez el catéter insertado y fijado al paciente, si no comenzamos inmediatamente con la
hemodiafiltración las luces arterial y venosa del mismo deben heparinizarse para garantizar su
permeabilidad y correcto funcionamiento cuando comencemos con esta.
•
La heparina que se usara en estos catéteres, será al 5% (5000 UI/ml) y sin diluir.
•
La cantidad de heparina necesaria para heparinizar cada rama viene expresada en cc a la
entrada de las mismas, si no viniese, o no fuese legible, se administrara por prescripción
facultativa.
•
La heparina deberá inyectarse en forma de bolo y rápidamente.
•
Siempre que por alguna manipulación se tengan que abrir las pinzas de cierre del catéter
se aspirara la heparina que hallamos usado para heparinizarlo anteriormente (si no lo hiciésemos
así, en cada manipulación podríamos estar introduciendo al paciente cantidades excesivas de
heparina, con el consiguiente riesgo de sangrado).
INICIO DE LA TERAPIA
Conexión al paciente.
Manejando siempre todas las conexiones con esterilidad, comprobaremos que las ramas del
catéter de diálisis son permeables, y que además por ambas ramas refluye y se introduce con
facilidad la sangre del paciente.
Conectaremos la rama arterial (roja) del hemofiltro a la rama arterial (también roja) del
catéter implantado ya en paciente, y la rama venosa (azul) del hemofiltro, la conectaremos a la
rama venosa (también azul) del catéter de diálisis.
Una vez conectados catéter y circuito extracorpóreo, procederemos a despinzar todas las
líneas, las del catéter y las del circuito extracorpóreo, especialmente la línea que va desde el
filtro hacia el urímetro, si esta línea no se despinza, puede romperse el filtro por presión.
Reposición de líquidos.
El líquido de reposición puede infundirse tanto en la línea arterial que se dirige al hemofiltro
(predilución) como en la línea venosa que sale del hemofiltro (postdilución). El método estándar
es la postdilución, sin embargo con esta técnica la sangre en el hemofiltro puede llegar ha estar
muy concentrada cuando se extrae gran cantidad de liquido (mas de 10 litros/día), originando
dificultades en la obtención de una adecuada ultrafiltración y un aumento en la resistencia al
paso del flujo sanguíneo (que puede conducir a un flujo pobre y a la coagulación del circuito).
El problema puede resolverse al diluir la sangre con líquido de reposición, antes de alcanzar
el hemofiltro (predilución).
El inconveniente de la predilución es que el ultrafiltrado en el hemofiltro es generado a partir
de sangre con líquido de reposición, por lo que contiene una menor proporción de productos de
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desecho. Sin embargo la pérdida de eficacia no es grande: con los flujos habituales, la
concentración del ultrafiltrado obtenido a partir de una mezcla de sangre y líquido de reposición
será del 75-90% del valor plasmático.
CAMBIO DEL HEMOFILTRO.
El hemofiltro, aunque haya sido correctamente purgado y aunque se haya mantenido una
correcta anticoagulación, lo más habitual es que tengan una vida media de 36-48 horas, pero la
duración efectiva del mismo es muy aleatoria dependiendo de múltiples factores que pueden
variar mucho el tiempo de vida efectiva del mismo.
Podremos saber cuando es necesario cambiarlo en las siguientes situaciones:
•
Bajada de presiones en el monitor, lo cual demuestra que no esta llegando el flujo de
sangre adecuado al filtro, por pequeñas obstrucciones del mismo o de las líneas.
•
En caso de que las presiones suban lo que nos indica es un obstáculo a la salida de la
sangre del paciente (vía coagulada o acodada).
•
En hemofiltracion continua cuando el flujo de ultrafiltración cae por debajo de 5 l/m.
•
En hemodiafiltración continua cuando el flujo de ultrafiltración cae por debajo de 3 ml/m.
•
Si se determina, un signo de coagulación precoz es la reducción del cociente del BUN
dializado/plasma a menos de 0´8. Cuando el cociente es menor de 0´6, la coagulación completa
es inminente.
Cuando nos veamos en la necesidad de cambiar un hemofiltro, tanto por disminución de la
eficacia del previo, como por el fin de la terapia de sustitución renal, por norma general
restituiremos la sangre de las líneas del circuito al paciente.
SI EL CIRCUITO EXTRACORPOREO ESTA COAGULADO NO SE RESTITUIRA LA
SANGRE AL PACIENTE
Para desconectar al paciente del filtro y recoger toda la sangre que queda en el filtro y en las
líneas venosa y arterial se clampa el shaldon arterial del paciente y esta terminal se conecta a un
suero filológico o glucosado, se pone la bomba en la modalidad de retorno de sangre y se
administran aproximadamente 350 cc de dicho suero, hasta que veamos que la sangre que retorna
por la vía venosa cada vez está más diluida.
Posteriormente se hepariniza el shaldon, se cura y se tapa con el apósito.
En caso de que las líneas estén coaguladas no se debe devolver la sangre al paciente.
El volumen de sangre que contienen el filtro y las líneas es aprox. 250c.c
ANTICOAGULACIÓN
La anticoagulación va a ser similar en todos los tipos de terapias lentas continuas, el problema
de la anticoagulación en este tipo de terapias es la coagulación del circuito extracorpóreo con las
menores consecuencias para el paciente dado que la anticoagulación prolongada puede
incrementar mucho el riesgo de sangrado, sobre todo en el tipo de pacientes a los que se le aplica
esta terapia de sustitución renal (post-operados, pacientes con múltiples accesos venosos y
arteriales, coagulopatias), por otra parte una anticoagulación insuficiente se traducirá en una en
una coagulación prematura del circuito y en una ineficacia de la terapia.
La anticoagulación del circuito extracorpóreo suele realizarse con heparina sódica, que se
comercializa en dos presentaciones:
•
Viales con heparina Na+ al 1%: cada ml contiene 1000 UI de heparina Na+.
•
Viales con heparina Na+ al 5%: cada ml contiene 5000 UI de heparina Na+.
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Métodos sin heparina.
Hay determinados pacientes en los que estaría contraindicada la anticoagulación tales como
pacientes con sangrado activo, trombocitopenia o en pacientes con enfermedad hepática; en estos
tipos de pacientes también es posible instaurar una hemofiltración continua sin heparina aunque
el filtro se coagulara periódicamente con mas frecuencia, y deberá cambiarse a intervalos mas
frecuentes.
Cuando no se infunda heparina se puede usar una estrategia de coagulación:
•
El flujo de entrada de dializado se aumentara a 2 litros/h, el mayor flujo de dializado
compensara la previsible perdida de aclaramiento a medida que el dializador no heparinizado se
coagula lentamente.
•
Realizar lavados del circuito extracorpóreo con 200 cc de suero fisiológico cada 4 h.
ALARMAS
Todas las alarmas del sistema tienen una señal acústica y luminosa que se activan cuando se
presentan problemas; cuando esto ocurre se interrumpe automáticamente la circulación
extracorpórea; el modo de actuar ante estas alarmas, es que cuando se presente alguna de estas
alarmas, pulsaremos el botón silencio, lo que pondrá de nuevo el circuito en marcha con lo que
evitaremos la coagulación del sistema, y eliminara la alarma acústica, pero no la luminosa, esta
ultima solo se apagará cuando resolvamos el problema.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE SOMETIDO A TERAPIAS LENTAS
CONTINUAS DE SUSTITUCION RENAL
•
Informar si es preciso al paciente de la técnica que se le va ha realizar.
•
Vigilancia de la seguridad y el bienestar del paciente.
•
Explicar la técnica y tranquilizar a la familia.
•
Vigilancia de los parámetros hemodinámicos FC Y Ritmo, FR, PA, PAP, PCV.
•
Avisar ante cambios bruscos de dichos parámetros.
•
BALANCE HIDRICO RIGUROSO.
•
Vigilancia de la temperatura, si no se toman medidas la hipotermia aparecerá con toda
seguridad.
•
Vigilancia de heridas quirúrgicas o de otro tipo, puntos de inserción de catéteres,
mucosas etc. en busca de puntos de sangrado.
•
Vigilar signos y síntomas de hemorragia interna, como la aparición de hematomas.
•
Observar cuidadosamente las conexiones del circuito, para prevenir fugas de sangre, o la
entrada de aire en el circuito.
•
Vigilancia del estado neurológico.
•
Evitar la manipulación improcedente del paciente, debido a su mayor riesgo de contraer
infecciones.
Cuidados de enfermería. VALORACIÓN. Base de datos.
• Revisar las órdenes de hemodiafiltración.
• Evaluar la permeabilidad del acceso vascular.
• Revisar el historial y los informes del laboratorio en busca de factores que puedan alterar
el tratamiento de la hemodiafiltración (concentraciones de potasio, sodio, calcio, fósforo,
albúmina, hemoglobina, hematocrito, BUN, creatinina).
• Evaluar las constantes vitales.
• Pesar al paciente antes y después de la técnica.
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Cuidados de enfermería. PLANIFICACIÓN. Objetivos.
• Eliminar los productos finales del metabolismo proteínico: urea, creatinina y ácido úrico.
• Eliminar el exceso de líquido, con lo que se restablece el equilibrio hídrico.
• Mantener o restaurar la concentración normal de electrolitos en el cuerpo.
• Mantener un lugar de acceso permeable para la hemodiafiltración.
• Mantener permeables los catéteres centrales.
• Instruir al paciente en el autocuidado.
Cuidados de enfermería. EJECUCIÓN. Procedimientos.
• Provisión de hemodiafiltración.
• Provisión de asistencia continua al paciente con hemodiafiltración.
• Finalización de la hemodiafiltración.
• Mantenimiento del catéter de diálisis.
Cuidados de enfermería. EVALUACIÓN. Resultados esperados.
• La hemodiafiltración procede sin complicaciones (exceso de líquidos y desechos
eliminados de la sangre).
• La zona de acceso vascular permanece permeable.
• El paciente demuestra que puede atenderse a sí mismo tras la enseñanza.
Resultados no esperados
Se produce hipotensión durante
la diálisis.
Actuaciones de enfermería
• Administrar solución salina normal, un bolo de
solución salina concentrada o albúmina en el circuito
extracorpóreo.
• Colocar al paciente en posición de shock.
• Considerar el uso de un dializador de volumen
pequeño, menor ultrafiltración o dosis de solución
salina normal intermitentes para mantener la presión
arterial en futuras sesiones de diálisis.
• Considerar una posible reacción del dializador o un
infarto de miocardio. Notificar al médico responsable
inmediatamente.
Las alarmas suenan durante la
• Antes de iniciar la sesión de diálisis familiarizarse
sesión de diálisis.
con los sonidos de las alarmas, las funciones y los
problemas y soluciones.
Se produce hemorragia durante la
• Si suena la alarma de fuga de sangre comprobar el
sesión de diálisis.
sistema y seguir las indicaciones de la máquina.
• Si hay hemorragia o fuga de sangre, suspender la
sesión de diálisis. Valorar la opción de devolver la
sangre al paciente.
El paciente presenta confusión,
• Sospechar un síndrome de desequilibrio de la diálisis
inquietud, convulsiones, cefaleas,
(sobre todo en pacientes nuevos).
náuseas, vómitos o hipertensión.
• Consultar con el médico y poner en marcha las
órdenes para reducir la velocidad del flujo sanguíneo
o suspender la diálisis.
• Administrar los medicamentos indicados para aliviar
los síntomas.
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BIBLIOGRAFÍA
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http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo144/capitu
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http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo91/capitul
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http://www.fac.org.ar/tcvc/llave/tl300/tl300.PDF
http://ucienf.blogspot.com/2009/01/enfermera-yhemofiltracin.html
http://www.revistaseden.org/files/art640_1.pdf
http://www.ice.udl.cat/udv/demo/52135/continguts/modul2/unidad4.
htm
Técnicas de enfermería clínica. De las técnicas básicas a las avanzadas. Volumen II.
Autores: Sandra F. Smith.
Donna J. Duell.
Barbara C. Martin.
Editorial: Pearson Prentice Hall.
Enfermería medicoquirúrgica. Pensamiento crítico en la asistencia del paciente. Volumen I.
Autores: Priscilla Le Mone.
Karen Burke.
Editorial: Pearson Prentice Hall.
Enfermería clínica avanzada. Atención a pacientes agudos.
Autores: Pamela Stinson Kidd.
Katheleen Dorman Wagner.
Editorial: Sintesis.
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Enfermería medicoquirúrgica. Volumen II. Brunner y Suddarth.
Autores: Suzanne C. Smeltzer.
Brenda G. Bare.
Editorial: Mc Graw Hill.
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