Download Bronce HSA 100%

Bronce HSA 100% Beneficio
Responsabilidad del
miembro
Costo compartido
Deducible
Individual: $6,000
Familiar: $12,000
Deducible para recetas médicas
Individual: Integrado con cobertura médica
Familiar: Integrado con cobertura médica
Límite de gastos de su bolsillo (OOP)
Individual: $6,000
Familiar: $12,000
Visitas al consultorio (Médico de atención primaria/especialista)
Cobertura total después del deducible
Atención preventiva
Cubierto totalmente
Atención de emergencia^
Servicios de ambulancia (emergencia)
Cobertura total después del deducible
Servicios de ambulancia (que no son de emergencia)*
Cobertura total después del deducible
Departamento de Emergencias (no se cobra el copago si es admitido)
Cobertura total después del deducible
Cuidado urgente
Cobertura total después del deducible
Atención para paciente ambulatorio
Servicios de imágenes avanzadas (IRM, tomografías TEP/TAC)*
Cobertura total después del deducible
Tarifa por servicios del Centro quirúrgico ambulatorio*
Cobertura total después del deducible
Servicios de anestesia*
Cobertura total después del deducible
Servicios quiroprácticos*
Cobertura total después del deducible
Diálisis (10 visitas por año calendario solo fuera de la red)^*
Cobertura total después del deducible
Atención médica en el hogar (40 visitas por año del plan)*
Cobertura total después del deducible
Infertilidad*
El costo compartido aplica al servicio
apropiado (Visitas al consultorio; Cirugía;
Procedimientos de laboratorio y de
diagnóstico)
Procedimientos de laboratorio (servicios primarios/de especialista/hospitalarios para
paciente ambulatorio)*
Cobertura total después del deducible
Atención de maternidad y recién nacido (solo atención prenatal)*
Cubierto totalmente
Atención de maternidad y recién nacido (servicio hospitalario para pacientes
hospitalizados)*
Cobertura total después del deducible
Cargos del centro quirúrgico por servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios*
Cobertura total después del deducible
Pruebas previas a la admisión
Cobertura total después del deducible
Servicios de radiología de diagnóstico: rayos X (servicios primarios/de especialista/
hospitalarios para paciente ambulatorio)*
Cobertura total después del deducible
Servicios de rehabilitación (TF/TO/TH) (60 visitas por condición, en toda la vida y para
todas las terapias combinadas)*
Cobertura total después del deducible
Segundas opiniones
Cobertura total después del deducible
Servicios quirúrgicos (incluyendo: cirugía bucal, cirugía reconstructiva/correctiva,
trasplantes e interrupción del embarazo)*
Paciente hospitalizado/ambulatorio/
Centro quir. amb.: Cobertura total
después del deducible
Cirugía en el consultorio (Médico
de atención primaria/especialista):
Cobertura total después del deducible
North Shore-LIJ CareConnect Insurance Company, Inc.
Servicios y equipo adicionales
Acupuntura*
Cobertura total después del deducible
Equipo y suministros diabéticos e insulina (suministro para 30 días)*
Cobertura total después del deducible
Equipo médico duradero, férulas, suministros médicos (se requiere autorización previa
por artículos por encima de los $500)*
Cobertura total después del deducible
Aparatos auditivos (una sola compra una vez cada 3 años)*
Cobertura total después del deducible
Implantes cocleares*
Cobertura total después del deducible
Atención de centro de cuidados paliativos (210 días por año del plan; 5 visitas de asesoría
familiar por fallecimiento)*
Paciente hospitalizado: Cubierto
totalmente después del deducible
Paciente ambulatorio: Cubierto
totalmente después del deducible
Aparatos prostéticos (un dispositivo, por extremidad, de por vida)*
Cobertura total después del deducible
Centros y servicios para pacientes hospitalizados
Hospital para pacientes hospitalizados por un confinamiento continuo*
Cobertura total después del deducible
Centro de enfermería especializada (200 días por año del plan)*
Cobertura total después del deducible
Rehabilitación para paciente hospitalizado: TP/TO/TH (60 días consecutivos según la
condición, de por vida)*
Cobertura total después del deducible
Servicios por abuso de sustancias y salud mental
Atención para paciente hospitalizado*
Cobertura total después del deducible
Atención para paciente ambulatorio
Cobertura total después del deducible
Otro
Reembolso para el gimnasio
Hasta $200 por un período de 6 meses;
hasta $100 adicionales por un período de
6 meses para un cónyuge
Medicamentos con receta médica**
Suministro para 30 días:
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Cobertura total después del deducible
Cobertura total después del deducible
Cobertura total después del deducible
Pedido por correo (suministro de 90 días para medicamentos de mantenimiento):
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Cobertura total después del deducible
Cobertura total después del deducible
Cobertura total después del deducible
^ - Indica que un beneficio cubierto lo puede realizar un proveedor no participante
* - Indica que necesita autorización previa
** - Indica que los medicamentos con receta médica están sujetos al Deducible médico
El resumen anterior es solo para información general. En caso de existir cualquier diferencia entre el resumen y el
contrato principal, el contrato principal tendrá prioridad. Consulte el Certificado de Cobertura para obtener una
lista más completa de los beneficios, limitaciones y exclusiones.
Si desea información más detallada:
Llame al 855-706-7545
o
visite CareConnect.com
North Shore-LIJ CareConnect Insurance Company, Inc.
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