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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
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Recomendaciones para el manejo de la
Infección Urinaria en la Práctica
Ambulatoria.
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COMENTARIOS INTRODUCTORIOS
Las infecciones del tracto urinario (ITUs) son la segunda causa más frecuente de
indicación de antibióticos en la práctica médica; por otro lado se trata de entidades
de elevadísima prevalencia e incidencia, estimándose que hasta el 20% de la
población general habrá padecido algún evento a lo largo de su vida.
Pese a estas cifras impactantes, existen relativamente pocos estudios controlados y
aleatorizados o de alto nivel de evidencia para los distintos tópicos que rodean a las
ITUs. De hecho, la mayor parte de las recomendaciones vigentes se basan en
opiniones de expertos en la materia.
En lo que respecta a la Argentina, se publicó en diciembre de 2006 un Consenso
Intersociedades con la participación de la Sociedades Argentinas de Infectología
(SADI), Urología (SAU), Microbiología Clínica (SADEBAC), Medicina (SAM) y de la
SOGIBA (Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires), con el fin de
orientar lo concerniente a propuestas de diagnóstico y tratamiento para las ITUs.
El enfoque fundamental de la presente Guía está dirigida a la práctica ambulatoria y
presentará dividida en 4 grandes secciones: ITU en la mujer, ITU en el varón, ITUs
en situaciones especiales y bacteriuria asintomática. El tratamiento de la ITU en el
paciente internado escapa a los contenidos de este trabajo.
PRIMERA PARTE: ITUs EN LA MUJER
Î Cistitis aguda en la mujer
Generalidades
Se denomina cistitis a la infección de la vejiga, la cual puede ocurrir
concurrentemente o no con pielonefritis. Se considera en general que la cistitis
aguda en una mujer sana, no embarazada, es una infección no complicada. Cabe
recordar que llamamos ITU complicada a aquella asociada con una condición que
incremente el riesgo de fallo del tratamiento habitual.
La cistitis aguda es harto común; la incidencia acumulada en los primeros 10 años
de vida en las niñas llega a ser del 3% y según algunos estudios hasta el 50% de las
mujeres adultas han referido al menos un episodio a lo largo de su vida.
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Fecha:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Aprobó
Dra. Inés Morend
11/07
20/07
Firma
Fecha
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Etiología
La casi totalidad de las cistitis no complicadas en mujeres se deben a etiología
bacteriana, siendo E.coli la responsable de cerca del 85% de las mismas, con
creciente patrón de resistencia al uso de antibióticos.
En orden siguiente de frecuencia se cita a S.saprophyticus y en menor medida a
Proteus spp, Klebsiella spp y enterococos. Es importante la identificación de
S.saprophyticus ya que se trata de un estafilococo coagulasa negativo el cual es un
patógeno urinario real y no un contaminante, como suele ocurrir en otras situaciones
clínicas.
Es prudente recordar que en mujeres con disuria y piuria pero con urocultivos
convencionales negativos («síndrome uretral agudo»), debe sospecharse la
presencia de clamidias como agentes causales.
Patogenia
Las ITUs en las mujeres suelen desarrollarse por colonización del introito vaginal, la
uretra y la vejiga a partir de flora fecal, en general facilitadas por factores mecánicos,
siendo la actividad sexual probablemente el más importante.
Otro factor destacable es el uso de espermicidas, ya sea solos o con métodos
contraceptivos de barrera, ya que estas sustancias alteran la flora vaginal normal y
permiten su colonización con patógenos.
Son asimismo predictores independientes para el desarrollo de ITUs en las mujeres
el antecedente de infecciones urinarias previas y la condición de diabetes requiriente
de insulina.
En lo que respecta al agente causal, existen factores de virulencia bacteriana que
determinan la agresividad de los mismos, sobre todo la capacidad de adherencia de
las bacterias al urotelio.
Clínica
El síntoma cardinal es la disuria, la cual habitualmente se acompaña de poliaquiuria,
estranguria, dolor suprapúbico y en ocasiones hematuria.
Puede ser difícil distinguir estos elementos de los causados por uretritis o vaginitis,
donde también la disuria puede ser un síntoma de consulta. En estos casos, el
interrogatorio puede ser de utilidad, debiendo recabarse acerca de antecedentes de
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infecciones de transmisión sexual (ITS), nuevos compañeros sexuales o
manifestaciones similares en la pareja, la presencia de flujo vaginal y/o dispareunia.
La presencia de fiebre, lumbalgia, náuseas o vómitos nos orientará a pensar en
pielonefritis, lo cual llevará a otro enfoque diagnóstico.
Diagnóstico
La historia clínica y el examen físico (incluyendo el control térmico, la semiología
abdominal y la puño percusión) suelen proveer información suficiente para el
diagnóstico. Se propone el examen ginecológico en caso de duda diagnóstica o ante
la sospecha de vaginitis o ITS.
La presencia de disuria y poliaquiuria en ausencia de flujo o prurito vaginal tiene una
sensibilidad del 90% para el diagnóstico de ITU; de hecho son numerosos los
autores que proponen el inicio de tratamiento empírico de existir la citada asociación
de síntomas en caso de no disponerse de tests diagnósticos de laboratorio.
La búsqueda de piuria en el chorro medio de la orina es el test más valioso para la
detección de las ITUs y puede efectuarse con el hemocitómetro convencional; la
presencia de 10 ó más leucocitos por milímetro cúbico se considera anormal. Si se
observan cilindros leucocitarios a la microscopía debe plantearse el diagnóstico de
pielonefritis.
La hematuria, por su parte, es frecuente pero no implica necesariamente la
presencia de una ITU complicada ni la necesidad de un tratamiento más prolongado.
La búsqueda de bacterias suele no ser necesaria en agudo e implica dificultades
técnicas de tinción, pese a lo cual si se observa predominancia de gérmenes de un
mismo tipo debe sospecharse fielmente el diagnóstico de ITU.
En lo que hace a las tiras reactivas, aquellas que detectan estearasa leucocitaria
tienen una sensibilidad del 75% y una especificidad de hasta el 98% para la
detección de 10 ó más leucocitos por campo. No ocurre lo mismo con la detección
de nitritos, que resulta menos sensible y que tiene numerosos falsos positivos
vinculados al uso de distintos medicamentos, incluyendo analgésicos e
hipoglucemiantes orales.
En lo que al urocultivo respecta, no es estrictamente necesaria en aquella paciente
con cistitis no complicada, dado que se conocen ampliamente los gérmenes
frecuentes y su sensibilidad habitual. Sin embargo, debería plantearse la toma de
urocultivo previo al inicio de tratamiento en pacientes con sospecha de ITU
complicada, en caso de síntomas ambiguos, ante la historia de ITUs recurrentes, o
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ante la persistencia de síntomas al estar tratándose una probable ITU sin cultivo
previo.
Se considera un desarrollo significativo a la presencia de 105 colonias de
uropatógenos por mililitro de orina, en base a grandes estudios poblaciones de fines
de la década de 1960. Sin embargo, estudios epidemiológicos controlados más
recientes han evidenciado que dicho punto de corte tiene alta especificidad pero
pobre sensibilidad. Distintos organismos internacionales han propuesto que un corte
de 103 colonias / mL en un paciente sintomático debería ser considerado como ITU.
Tabla 1. – Recuento de colonias en el urocultivo
Tabla 2. – Causas de falsos positivos y negativos en urocultivos
Tratamiento
Las ITUs representan el 15% de la indicación total de antibióticos en la práctica
ambulatoria; paradójicamente, se sabe que casi un cuarto de las ITUs no
complicadas se resuelve espontáneamente sin tratamiento.
A la hora de elegir la terapéutica apropiada, se considerarán distintos factores:
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Concentración urinaria de la droga elegida
Actividad frente a los uropatógenos más habituales
Dosis espaciadas (relacionadas con la adherencia al tratamiento)
Efectos adversos sobre la flora vaginal y fecal
Efectos adversos infrecuentes pero potencialmente severos
Costo del tratamiento
Los antibióticos más estudiados en relación a las ITUs han sido las aminopenicilinas
(cuya alta tasa de resistencia actual no las convierte en drogas de primera línea), el
cotrimoxazol (TMS) y las quinolonas.
Los porcentajes de resistencia al TMS en estudios locales controlados han
demostrado menores niveles que los publicados en otras naciones. De hecho, en
episodios de cistitis no complicada, puede considerarse tratamiento empírico de
primera línea durante 3 días. En cambio, en pacientes que han recibido antibióticos
recientemente o que presenten factores de riesgo que incrementen la probabilidad
de uropatógenos resistentes, se propone el uso de quinolonas durante 3 días o bien
de nitrofurantoína durante 7 días. En caso de utilizarse beta lactámicos, la duración
del tratamiento deberá ser también de 7 días.
En cuanto al tratamiento no antibiótico, deben considerarse:
¾ Hidratación abundante
¾ Analgésicos: la fenazopiridina constituye un recurso eficaz para el tratamiento
sintomático de la disuria cuando la misma resulta intolerable
¾ Acidificación de la orina: ya sea mediante vitamina C o merced a otros
mecanismos, la acidificación puede resultar útil para mejorar la opsonización
de gérmenes, pero paralelamente puede disminuir la actividad bactericida de
muchas drogas. En consecuencia, no existe recomendación actual para esta
indicación
¾ Jugo de arándanos: si bien algunos ensayos clínicos describen su utilidad
para disminuir el número de infecciones sintomáticas, el abandono y el uso
errático del producto objetivado a lo largo del tiempo impiden realizar una
recomendación formal
¾ Evitar la constipación
¾ Uso de estrógenos locales en caso de vaginitis atrófica: los estudios
disponibles resultan equívocos, por lo cual tampoco existe recomendación
actual para su utilización
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Î Pielonefritis aguda
Introducción
Corresponde a aquellas ITUs que comprometen la vía urinaria en forma proximal a
los meatos ureterales. Los factores que aumentan la probabilidad de padecer una
pielonefritis (PNF) aguda incluyen:
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Alteraciones anatómicas del árbol urinario
PNF previa
Diabetes
Fiebre prolongada por más de7 días
Fallo terapéutico al tratar una cistitis con esquema de 3 días
Uronefrolitiasis
Germen multirresistente
Clínica
Los hallazgos clínicos habituales son fiebre elevada (superior a los 39ºC),
escalofríos, pirogenemia, dolor lumbar y deterioro del estado general. La fiebre es el
dato más conspicuo para distinguir entre una ITU alta de una baja. Es frecuente
asimismo observar la presencia de náuseas y vómitos e incluso de diarrea, lo cual
obliga al diagnóstico diferencial con otras formas de abdomen agudo médico o
quirúrgico
Laboratorio
La piuria está presente en el 95% de los casos de PNF y su ausencia debe sugerir
un diagnóstico alternativo. La presencia de hematuria, si bien es común, no es
indicador de complicación, tal cual se mencionó líneas arriba.
El laboratorio sérico de estas pacientes suele exhibir hallazgos inespecíficos, como
leucocitosis, aumento de la eritrosedimentación y de los niveles de proteína C
reactiva. Debe pesquisarse en estas pacientes la función renal y el urocultivo resulta
imperioso, valiendo los mismos criterios y puntos de corte citados con anterioridad.
En cuanto a los hemocultivos, se realizarán en pacientes con criterios de
hospitalización, no resultando de utilidad en las decisiones terapéuticas para las
pacientes ambulatorias.
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Criterios de internación en PNF
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Imposibilidad de ingesta oral de medicamentos o líquidos
Inquietud sobre adherencia al tratamiento
Duda diagnóstica
Compromiso del estado general (fiebre elevada, pirogenemia, dolor
incoercible, inestabilidad hemodinámica)
¾ Persistencia de síntomas con tratamiento adecuado
¾ Embarazo
¿Cuándo solicitar estudios por imágenes?
¾
¾
¾
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¾
Infección recurrente
Síntomas persistentes intratratamiento
Hematuria persistente
Sospecha de complicaciones supuradas
Patógeno multirresistente
El estudio de elección es siempre la ecografía renal. Si la información es ambigua o
no resulta útil, debe considerarse la TAC de abdomen y pelvis. El urograma excretor
continúa siendo el recurso por excelencia ante la sospecha de litiasis ureteral o de
alteración anatómica; el rol de la urorresonancia en estas situaciones se encuentra
en pleno crecimiento y debe considerarse ante la imposibilidad de recibir medios de
contraste convencionales.
Tratamiento ambulatorio
Las drogas de elección en el tratamiento empírico ambulatorio de la PNF son las
quinolonas fluoradas durante 7 a 14 días, dependiendo de las condiciones
individuales de cada paciente. La ciprofloxacina continúa siendo el fármaco por
excelencia, ya que la moxifloxacina alcanza pobres concentraciones urinarias y la
gatifloxacina se ha asociado a complicaciones metabólicas severas, incluyendo
trastornos críticos de la glucemia.
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SEGUNDA PARTE: ITUs EN EL VARÓN
Introducción. Factores de riesgo
La ITU en el varón joven es poco frecuente y siempre debe considerarse como
complicada. La prevalencia de la entidad comienza a subir a partir de los 50 años,
fruto del incremento paralelo de las enfermedades prostáticas.
La distinta epidemiología se debe fundamentalmente a la mayor longitud de la uretra
masculina y las propiedades bactericidas del fluido prostático
Ante la posibilidad diagnóstica de una ITU en el varón, debe indagarse la historia
sexual (coito anal, antecedentes de ITS), los antecedentes de vaginitis en la pareja y
el antecedente personal de urolitiasis.
El diagnóstico de ITU en el varón habitualmente lleva a sospechar patología
estructural subyacente en la vía urinaria. Sin embargo, son numerosos los estudios
poblacionales disponibles según los cuales es posible recomendar que, ante un
primer y único episodio de ITU, no es necesaria la investigación por imágenes del
árbol urinario, ya que la misma no modificará las conductas. Este concepto NO es
válido en caso de fracaso terapéutico, recurrencia temprana o tardío o hematuria
persistente. En este caso, rigen los mismos criterios para elegir el método apropiado
que fueron mencionados para la PNF.
Etiología
Al igual que en las mujeres, E.coli es el patógeno más frecuente, involucrando cerca
del 50% de los casos, sucedido por otros Gram negativos incluyendo Proteus spp y
Providencia spp. Los cocos resultan menos habituales
Tratamiento
A lo antedicho en relación a la elección de fármacos, debe agregarse aquí una
óptima llegada a los tejidos prostáticos, habitualmente de difícil penetración para
numerosas drogas.
Así, según la sensibilidad local, el antibiótico de elección será una quinolona, siendo
la más estudiada la ciprofloxacina, proponiéndose 7 a 10 días para las ITUs bajas y
14 días para las PNF ambulatorias.
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En pacientes que no puedan recibir quinolonas, se recomienda el uso de
cefalosporinas, ya que la nitrofurantoína tiene pobre penetración prostática.
Ante la sospecha de prostatitis crónica, se recomienda la consulta con Infectología y
Urología para la toma de decisiones.
TERCERA PARTE: POBLACIONES ESPECIALES
El paciente con catéter vesical
La instrumentación de la vía urinaria para evacuar la vejiga con inmediata remoción
de la sonda se asocia a un 1% de tasa de bacteriuria en adultos jóvenes y hasta un
20% en ancianos. Si el catéter permanece colocado, se estima una tasa de
colonización de hasta un 5% diario.
Así, la duración de la cateterización es el factor de riesgo más importante para el
desarrollo de la bacteriuria; también son influyentes la técnica de colocación, el
cuidado del circuito cerrado y el antecedente de diabetes. Es oportuno remarcar que
la bacteriuria del paciente sondado crónico NO es sinónimo de ITU. Se considerará
infectado a aquel paciente con bacteriuria asociada a piuria persistente o
determinados síntomas (fiebre, dolor hipogástrico o lumbar o pirogenemia sin otro
foco)
La bacteriuria en estos enfermos se considerará significativa incluso en recuentos de
102 UFC/mL.
Para el manejo ambulatorio de estos pacientes se recomienda el uso inicial empírico
de quinolonas durante 10 días hasta contar con información del urocultivo. En caso
de que el mismo sea positivo para Candida spp, se recomienda el recambio o
remoción del catéter y el tratamiento con fluconazol durante 14 días
La paciente embarazada
La ITU es la complicación infecciosa más frecuente durante la gestación. Durante el
embarazo se producen cambios fisiológicos que debilitan las barreras anatómicas
habituales que protegen contra las ITUs (dilatación ureteral, mayor volumen
miccional, menor tono vesical, mayor estasia urinaria y mayor prevalencia de
proteinuria).
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Por otro lado, se conoce desde antaño que las ITUs no tratadas durante el
embarazo conllevan alto riesgo de mortalidad fetal, prematurez y nacidos con bajo
peso.
Además de las ya descriptas formas de presentación clásica (cistitis o ITU baja y
PNF o ITU alta), debemos destacar que el embarazo representa una de las pocas
condiciones en la práctica diaria en que la bacteriuria asintomática es tratada tal
como si se tratara de una infección sintomática.
Tabla 3. – Propuesta de tratamiento ambulatorio en ITU y embarazo
(*) Sólo utilizable en el 2do trimestre
CUARTA PARTE: BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Se denomina bacteriuria asintomática (BA) a la presencia de un número específico
de bacterias en la orina correctamente recogida de una persona sin síntomas
compatibles con ITU.
Si bien en condiciones normales la vía urinaria es estéril, con la excepción e la uretra
distal, este fenómeno es relativamente frecuente y se asocia con distintos factores,
entre ellos la edad, las enfermedades neurológicas, la presencia de sondas
vesicales o stents urinarios y la incontinencia fecal. Muchas veces en las llamadas
«orinas de chequeo» puede documentarse BA (es prudente recordar que las Guías
de control periódico de salud en pacientes sanos no contemplan la realización de
exámenes de orina de modo rutinario).
La microbiología habitual de las BA se asemeja sensiblemente a la de las ITUs y
debe destacarse que la presencia de piuria en estos enfermos no constituye
diagnóstico de infección.
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Se ha debatido enormemente cuales son los grupos poblaciones en los que la
detección y tratamiento de la BA resultarían costo efectivos. En líneas generales,
puede considerarse que SE INDICA la búsqueda y tratamiento de BA en:
¾ Embarazadas
¾ Pacientes que serán sometidos a cirugía urológica
¾ Pacientes que serán sometidos a cirugías limpias vasculares o con colocación
de prótesis
Se acepta que NO SE BENEFICIAN con la detección y tratamiento de la BA los
siguientes grupos de enfermos:
¾
¾
¾
¾
Mujeres jóvenes premenopáusicas
Diabéticos
Ancianos sanos, institucionalizados o no
Pacientes sondados a corto o largo plazo
Existe un grupo de pacientes en quienes no es clara la evidencia para establecer
una recomendación en un sentido o en el otro, a saber:
¾ Transplantados renales
¾ Pacientes seropositivos para VIH
¾ Transplantados de otros órganos sólidos
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
¾ Consenso Intersociedades para el Manejo de la Infección del Tracto Urinario.
Argentina, diciembre de 2006. Disponible en http://www.sadi.org.ar
¾ Up-to-Date Versión 15.2 en inglés. Abril de 2007
¾ Hooton, TM, Besser, R, Foxman, B, et al. Acute uncomplicated cystitis in an
era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical
therapy. Clin Infect Dis 2004; 39:75.
¾ Stamm, WE, Hooton, TM. Management of urinary tract infections in adults. N
Engl J Med 1993; 329:1328.
¾ Bent, S, Nallamothu, BK, Simel, DL, et al. Does this woman have an acute
uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002; 287:2701.
¾ Hooton, TM, Stamm, WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary
tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:551.
¾ Nicolle, LE. A practical guide to the management of complicated urinary tract
infection. Drugs 1997; 53:583.