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Florida Institute for Reproductive Medicine
NEW PATIENT MEDICAL INFORMATION
INFORMACIÓN MÉDICA DE PACIENTES NUEVOS
Date (Fecha): __________________________
Wife’s (Esposa) Name: ________________ Husband’s (Esposo) Name: ________________
The Florida Institute for Reproductive Medicine welcomes you as our new patient. In order to give you the best
medical care, please provide us with your medical history below: (Los médicos y el personal del Florida
Institute for Reproductive Medicine le dan la bienvenida como nuevo paciente. Para brindarle la mejor atención
médica es importante que contemos con sus antecedentes médicos en nuestros registros. Tenga a bien contestar
las siguientes preguntas):
Do you have Advanced Directives? ___ Yes ___ No If so, please provide a copy for your record
¿Tiene Directivas anticipadas? ___ Sí ___ No Si es así, envíe/traiga una copia para su historia clínica.
PAST MEDICAL HISTORY
WIFE (Esposa)
Husband (Esposo)
WIFE (Esposa)
Husband (Esposo)
WIFE (Esposa)
Husband (Esposo)
Chronic medical conditions
(Enfermedades médicas crónicas)
Surgeries – pelvic/abdominal
(Cirugías: pelvianas/abdominales)
Significant injuries
(Lesiones de importancia)
Current medications
(Medicamentos actuales)
Allergies to medications/food
(Alergias a medicamentos/comida)
SOCIAL HISTORY
Employment
(Empleo)
Tobacco (# of cigarettes/day)
Tabaquismo (nº de cigarrillos/día)
Alcohol (# of drinks/week)
Alcohol (nº de tragos/semana)
Recreational drugs
Drogas recreativas
Exercise (hours/week)
Ejercicio (horas/semana)
FAMILY MEDICAL HISTORY
Mother (Madre)
Father (Padre)
Brother(s) (Hermano/s)
Sister(s) (Hermana/s)