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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Gin-43
Evaluación y Seguimiento de la Función Tiroidea
Año 2011 - Revisión: 0
Dra. Ana Talarico
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Introducción
La disfunción tiroidea es un problema frecuente en el adulto y puede tener consecuencias
clínicas de importancia; tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden ser
diagnosticados en forma confiable con las técnicas actuales de laboratorio y su
tratamiento resulta simple.
El núcleo de esta Guía de Práctica Clínica será el hipotiroidismo, no sólo por ser
sensiblemente más frecuente, sino porque el papel del médico es muy importante a la
hora de la sospecha diagnóstica y del seguimiento posterior.
Conceptos Fundamentales
El hipotiroidismo es una afección frecuente. Su fisiopatología consiste en una insuficiencia
en la secreción de hormonas por parte de la glándula tiroidea, con el consecuente menor
aporte a los tejidos periféricos y la ralentización de los procesos fisiológicos.
En un 95% de los casos, la falla se encuentra en la propia glándula y recibe el nombre de
hipotiroidismo primario, cuya causa más común es la tiroiditis autoinmune crónica,
caracterizada por la presencia de anticuerpos antitiroideos (fundamentalmente
antifracción microsomal [AFM] y antiperoxidasa [ATPO]) y niveles variables de disfunción
tiroidea. Esta entidad tiene clínicamente 2 formas: una atrófica y la otra con bocio. Ambas
formas se diferencian por la extensión de la infiltración linfocitaria, el grado de fibrosis y la
hiperplasia celular folicular tiroidea, pero no en su fisiopatología que es similar. Es más
frecuente en el sexo femenino y su incidencia aumenta con la edad (1% de las mujeres en
edad fértil, 3% en mujeres ancianas).
Resultan mucho menos frecuentes las formas de hipotiroidismo central (secundario por
falta de estimulación hipofisaria y terciario por falla hipotalámica). Menos del 1% de los
pacientes con hipotiroidismo presentan alguna de estas formas.
La resistencia generalizada a hormonas tiroideas (GRTH) merece una mención especial.
Es una enfermedad rara (1/50 mil nacidos vivos), usualmente heredada de forma
autosómica recesiva, causado por una mutación en el gen del receptor nuclear (TR-beta)
de las hormonas tiroideas. Esta entidad está incluida entre las causas raras de tirotrofina
(TSH) ligeramente elevada con triyodotironina libre (T3L) y tiroxina libre (T4L) también
elevadas, porque en unos pocos pacientes pueden encontrarse signos que indican la
presencia de hipotiroidismo, sobre todo en la infancia.
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Patricia Giráldez
Firma
Fecha
21/08
05/09
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Causas Principales de Hipotiroidismo Primario
Tiroiditis crónica autoinmune
Iatrogénica: tiroidectomía, yodoterapia, radiaciones ionizantes
Exceso o déficit de yodo
Drogas: antitiroideos, litio, amiodarona, interferón, interleuquina 2, perclorato
Enfermedades infiltrativas: hemocromatosis, tiroiditis fibrosa, sarcoidosis
Hipotiroidismos transitorios: tiroiditis linfocitaria subaguda (indolora), tiroiditis
granulomatosa subaguda, tiroiditis posparto, tiroidectomia subtotal, posttratamiento con
radioyodo por enfermedad de Graves, retiro de dosis supresivas de hormona tiroidea en
enfermos eutiroideos
Agenesia congénita de tiroides; disgenesia o defectos en la síntesis de hormona tiroidea
Causas Principales de Hipotiroidismo Central
Déficit de TSH: masa hipofisaria; irradiación o cirugía hipofisaria; infarto hipofisario
(síndrome de Sheeham); síndrome de silla turca vacía; trastornos genéticos
Déficit de TRH: masa hipotalámicas (craneofaringiomas o metástasis), radioterapia del
sistema nervioso central, enfermedades infiltrativas, neurotrauma, meningitis tuberculosa
Causas Genéticas
Resistencia generalizada a las hormonas tiroideas
Principales Aspectos Clínicos y Bioquímicos
En pacientes con síntomas o hallazgos de laboratorio sugestivos de hipotiroidismo,
deberán indagarse:
Antecedentes Personales
Disfunción tiroidea previa
Bocio
Cirugía o radioterapia sobre la tiroides
Diabetes mellitus
Vitíligo
Anemia perniciosa
Residencia en áreas endémicas (Noroeste Argentino fundamentalmente)
Drogas: litio, amiodarona, contrastes, tratamientos no convencionales (homeopáticos,
etc.)
Antecedentes Familiares
Patología tiroidea
Diabetes mellitus
Anemia perniciosa
Enfermedad de Addison
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Síntomas generales
Peso corporal
Temperatura
Piel
Cabello
Conducta
Sueño
Locomotor
Presión arterial
Partes blandas
Ritmo cardiaco
Ritmo evacuatorio
Ciclo menstrual
Libido y fertilidad
Síntomas clínicos
Hipotiroidismo
Fatiga, astenia, adinamia
Aumento de peso
Intolerancia al frío
Xerodermia
Tricoestesia, alopecia
Depresión, demencia
Hipersomnia
Calambres y mialgias
Hipertensión diastólica
Edemas fríos y duros
Bradicardia
Constipación
Oligomenorrea e
hipomenorrea
Disminuidas
Hipertiroidismo
Fatiga, astenia, adinamia
Disminución de peso
Intolerancia al calor
Hiperhidrosis
Tricoestesia
Irritabilidad, euforia
Insomnio
Debilidad muscular
Hipertensión sistólica
Tendencia a la hipovolemia
Palpitaciones, taquiarritmias
Hiperdefecación
Polimenorrea e
hipermenorrea
Disminuidas
Aspectos bioquímicos de la enfermedad tiroidea
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
- Hipercolesterolemia
- Hipercalcemia
Química,
- Hiponatremia
- Aumento de fosfatasa alcalina
electrolitos
- Anemia (macrocítica o de - Aumento de transaminasas
y
trastornos crónicos)
- Anemia (ferropénica por
hematología
- Hiperprolactinemia
aumento de pérdidas o de
- Elevación de la creatina
trastornos crónicos)
quinasa [CPK] transitoria,
hiperhomocisteinemia.
Ante sospecha de hipotiroidismo, se interrogan antecedentes de autoinmunidad propia y
en el grupo familiar (hasta el 50% de los parientes de primer grado de los enfermos con
tiroiditis autoinmune crónica tienen anticuerpos positivos). Al examen físico se investiga:
Bocio o atrofia glandular(por
palpación tiroidea)
Presencia de edemas
Xerodermia
Derrame pleural
Bradisfigmia(pulso lento con
ó sin bradicardia)
Enlentecimiento de la fase
de relajación de los reflejos
osteotendinosos
Hipertensión arterial
Derrame pericárdico
Madarosis
Mioedema (cuero cabelludo,
rodete bicipital)
Vitiligo
Sobrepeso
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Screening de Disfunción Tiroidea en Adultos
Se concibe como screening (pesquisa) a la aplicación de una prueba para detectar una
enfermedad posible en un sujeto que no tiene ni signos ni síntomas atribuibles a esa
afección en el momento de la realización de la prueba.
Este tema es objeto de controversias en la bibliografía sobre hipotiroidismo. No existe un
consenso universal al respecto, por lo que NO es recomendable el rastreo con TSH en los
pacientes ASINTOMÁTICOS independientemente del grupo etario. Sin embargo, se
propone la búsqueda de casos en pacientes con riesgo elevado, sobre todo mujeres
posmenopáusicas con síntomas compatibles.
En determinados grupos poblacionales (ancianos, mujeres puérperas, personas con
síndrome de Down) se recomienda un particular alerta, ya que existe una prevalencia
mayor de enfermedad tiroidea oligosintomática, por lo cual debe mantenerse un bajo
umbral para la evaluación diagnóstica (recomendación grado C de la actualización de la
US Preventive Services Task Force). En la misma línea y con igual nivel de evidencia, en
la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination se recomienda un alto índice
de sospecha en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas incluso ante síntomas
vagos, a partir de los 40 años.
Por el momento no hay una idea unánime acerca de qué población debe ser sometida a
screening.
Laboratorio
Ante la sospecha de hipotiroidismo, la prueba de laboratorio a ser solicitada es la
determinación de TSH plasmática, con la cual puede realizarse diagnóstico de la
enfermedad en pacientes ambulatorios, junto con la medición de T4L y AFM.
En pacientes con estado tiroideo estable y función hipotálamo-hipofisaria intacta, la
determinación de TSH es más sensible para detectar excesos ó deficiencias leves. En
pacientes con estado tiroideo inestable, la determinación de T4L es un indicador más
confiable del estado tiroideo que la TSH (como por ejemplo, los 2 ó 3 primeros meses del
tratamiento del hipotiroidismo). En la actualidad la determinación de TSH sérica es el
indicador más confiable del estado tiroideo a nivel tisular.
La presencia de AFM es de ayuda para confirmar el origen autoinmune de la enfermedad,
y resultan para ello de gran sensibilidad. Los ATPO se describieron inicialmente como
AFM, ya que se vio que reaccionaban con preparaciones crudas de membranas de
células tiroideas; más tarde el antígeno microsomal se describió como TPO. Si bien es
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cierto que los ATPO son mucho más específicos, su costo es marcadamente superior a
los AFM y se reserva su medición para el mínimo grupo de pacientes con tiroiditis
autoinmune con AFM negativos (es muy importante en estos casos el índice de
sospecha).
La prevalencia de autoanticuerpos tiroideos aumenta cuando los pacientes tienen
enfermedades autoinmunes no tiroideas asociadas (diabetes tipo 1, anemia perniciosa).
Existen pacientes eutiroideos con anticuerpos positivos («autoinmunidad circulante»);
algunos estudios longitudinales sugieren que estos anticuerpos pueden ser un factor de
riesgo para futura disfunción tiroidea.
Prevalencia de Anticuerpos en Distintas Afecciones
Anticuerpo
Anticuerpo anti
Anticuerpo anti
Grupo poblacional antirreceptor de TSH tiroglobulina (Anti–Tg
tiroperoxidasa
(Anti–TSHr Ab)
Ab)
(ATPO)
Población general
0%
5% a 20%
8% a 27%
Enfermedad de
80% a 95%
50% a 70%
50% a 80%
Graves
Tiroiditis autoinmune
10% a 20%
80% a 90%
90% a 100%
Familiares de
pacientes con
0%
30% a 50%
30% a 50%
tiroiditis autoinmune
Diabetes tipo 1
0%
30% a 40%
30% a 40%
Embarazadas
0%
Cerca de 14%
Cerca de 14%
Gran parte de la T4 circulante se encuentra ligada a albúmina, prealbúmina y proteína
transportadora de hormona tiroidea (TBG). En ciertos casos puntuales, la concentración
sérica de esta proteína se encuentra alterada, por lo cual se recomienda la medición de
T4L (estados de hiperestrogenemia [embarazo, anticonceptivos orales, tratamiento de
reemplazo hormonal], uso de ciertas drogas [corticoides, tamoxifeno, fluorouracilo y
andrógenos fundamentalmente], desnutrición). Conviene no olvidar que muchos
tratamientos «alternativos» (homeopatía, medicinas no tradicionales) suelen contener en
su fórmula extractos tiroideos, T4 o TRIAC, por lo cual el interrogatorio es de fundamental
importancia.
La medición de T3 suele ser absolutamente innecesaria, salvo en pacientes que tienen
inhibida la conversión periférica de T4 (medicación con corticoides, amiodarona o
propranolol).
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Imágenes
Es recomendable solicitar una ecografía tiroidea de inicio a toda paciente en quien se
diagnostica hipotiroidismo, ya que determinará con exactitud el tamaño, simetría y la
presencia de nódulos. Los métodos actuales permiten detectar estructuras desde los 2
mm de diámetro.
Tratamiento
La droga indicada para el tratamiento es la T4 ingerida por vía oral en ayunas por la
mañana. Si bien la dosis debe ser individualizada en cada paciente, se estima que la
dosis final de reemplazo es del orden de los 1.6 [g/Kg./día. La vida media de la droga es
de 7 días. No se recomienda en la práctica clínica el uso de T3 o de preparados
combinados.
Para una mejor absorción del comprimido se recomienda ingerirlo en ayunas, evitando su
administración con alimentos que contengan salvado, centeno, fibras, frutas, jugo de
cítricos y ciertos medicamentos (sales de hierro, sucralfato, hidróxido de aluminio,
antiácidos). Es prudente sugerir a la paciente que, si debe consumir alguno de ellos, lo
haga 4 a 5 h después de la toma de la T4 para no alterar su absorción.
En adultos jóvenes, es recomendable iniciar el tratamiento con 50 [g diarios, titulando
semanalmente la medicación hasta alcanzar la dosis deseada. En ancianas y pacientes
con enfermedad coronaria, es atinado el comienzo con cantidades menores (25 a 50 [g)
con aumentos progresivos cada 4 a 6 semanas hasta alcanzar una TSH plasmática
normal.
Un nivel de TSH sérica entre 0.5 y 2 mUI/L se considera el nivel terapéutico óptimo para
una dosis estándar de reemplazo con T4 en hipotiroidismo primario. Obtenido el rango
adecuado de dosis y/o TSH, el control será con una medición anual o bienal, salvo
necesidad de cambio de dosis (se chequearán TSH y T4 en 60 a 90 días).
Los efectos adversos de la T4, sobre todo en ancianos, son las palpitaciones y las
arritmias (en especial la fibrilación auricular), la cefalea y el desarrollo de osteopenia u
osteoporosis.
Causas de potenciales elevaciones de TSH en pacientes tratados con T4
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Dosis subóptimas
Falta de adhesión
Error de venta
Progresión de la enfermedad
Tiroiditis autoinmune
Irradiación tiroidea previa
Reducción de la absorción de T4 por interacción con drogas
Sales de hierro
Carbonato de calcio
Colestiramina
Hidróxido de aluminio
Sucralfato
Soja y fibras dietarias
Reducción de la absorción de T4 por condiciones comórbidas
Cirugía previa de intestino delgado
Síndromes de malabsorción
Aumento del clearance de T4 por interacción con drogas
Fenitoína
Carbamacepina
Rifampicina
Fenobarbital
Aumento del clearance de T4 por otras condiciones clínicas
Embarazo
Terapia de reemplazo hormonal
Síndrome nefrótico
Enfermedades sistémicas
Prescripción incorrecta
En ciertos grupos de pacientes se puede requerir un aumento de la dosis habitual. El
ejemplo fundamental a recordar es el embarazo, cuando los requerimientos pueden
aumentar entre 25% y 50%. Este fenómeno ocurre en menor medida en los pacientes con
síndromes malabsortivos y en aquellos que utilizan fármacos que alteran la absorción
(colestiramina, sucralfato, sales de hierro) o la conversión periférica de T4 (rifampicina,
carbamacepina, amiodarona, corticoides, propranolol)
Hipotiroidismo Subclínico
Se incluyen aquellos pacientes con TSH elevada mínimamente y niveles de T4 y T3
normales, generalmente identificados en un screening o en la investigación de síntomas
inespecíficos.
A pesar de ser un problema frecuente, su enfoque es aún controvertido. Su prevalencia
varía entre 3% y 15% dependiendo de la edad (aumenta con ella) y el sexo (es más
frecuente en la mujer).
Las causas y su probabilidad de progresar a hipotiroidismo clínico aparecen en la
siguiente tabla:
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Causa
Autoinmune
Probablemente
progresará
Causa
La progresión está directamente
relacionada con la edad y con el
nivel de TSH:
• TSH >10 mUI/ml (7% anual)
• TSH >12 mUI/ml (63% a 10
años)
• TSH >19 mUI/ml (30% a 3
años)
• TSH > 20 mUI/ml y >60 años
(100% a 4 años)
Post I131
Dependiendo de la dosis
administrada.
Postiroidectomía
subtotal
Por insuficiencia del parénquima
tiroideo restante
Postiroiditis silente,
postparto, subaguda.
Farmacológica
Probablemente Posthemitiroidectomía
remitirá
Hipotiroidismo
subclínico con
anticuerpos
antitiroideos
negativos
En pacientes con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos positivos, existe un riesgo del 5%
anual de evolución al hipotiroidismo definido (la presencia de una u otra condición por
separado arroja un riesgo del 2.5%). La utilidad de la prueba TRH–TSH en esta población
es francamente discutible.
La decisión de tratar o no tratar a estos individuos depende de distintos factores y no
siempre es definitiva. Es claro que aquellos enfermos con una TSH > 10 [UI/ml tienen
mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo y deberían ser tratados. Lo mismo ocurre en las
embarazadas, donde la indicación de tratamiento es absoluta para preservar el desarrollo
vital y neurocognitivo del feto.
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Aunque teóricamente el tratamiento puede prevenir la progresión a hipotiroidismo clínico y
mejorar el perfil lipídico (y en consecuencia la mortalidad cardiovascular) y los síntomas,
no todos los pacientes se benefician. La progresión es mayor en mujeres con TSH
elevada y anticuerpos antitiroideos presentes. En pacientes con TSH entre 3 y 10 [UI/ml y
ciertas comorbilidades (bocio, dislipidemia, infertilidad), debería optarse por el tratamiento.
TSH > 3 mU/l
El tratamiento con T4 es adecuado cuando consigue niveles hormonales de TSH de entre
0.5 y 2 mUI/L. No se recomiendan dosis supresivas. En los casos de sospecha de
hipotiroidismo transitorio se propone intentar la retirada paulatina de la medicación al cabo
de 6 a 12 meses. En el resto de los pacientes, teniendo en cuenta que el hipotiroidismo
subclínico no siempre es permanente, se podría considerar también en un lapso
prudencial la suspensión del tratamiento y revaloración del estado tiroideo del paciente.
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