Download DOLOR CRóNICO EVALUACIóN INTERDISCIPLINARIA

Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr. 2007 13 (1) 25-32
Dolor crónico:
Evaluación interdisciplinaria
D r. J u l i o H . P u e y r r e d ó n , D r. F e r n a n d o S a l v a t
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Centro Integral
del
Dolor. Departamento
FLENI
de
Neurología
Dirección de contacto: hpueyrredon@fleni.org.ar
E
Resumen
l dolor crónico es definido como aquella
sensación emocional desagradable o displacentera asociada a un daño tisular real o potencial
o descrita en términos de dicho daño.
El dolor crónico es un fenómeno complejo de
alta prevalencia en la población general, que modifica la calidad de vida de los pacientes Es un
fenómeno multidimensional que involucra las esferas funcional, emocional y social.
En este trabajo describimos la población y la
evaluación interdisciplinaria de los pacientes con
dolor crónico asistidos en el Centro Integral de
Dolor de Fleni (CIDF)
Conclusiones
Observamos una prevalencia en el sexo femenino 2 a 1, 77% en actividad relacionados en su
mayoría con trastornos de la columna vertebral
(79%), 75% con algún trastorno de la personalidad, 64% deprimidos, 59,5% con ansiedad. Con
un grado de discapacidad lumbar del 36,5%, 57
% con dificultad moderada a severa para el desempeño de las AVD y 61% presentaron trastornos
de sobrepeso, generando una disminución de la
calidad de vida global del 68,6%
Nuestro trabajo confirma el compromiso multidimensional ocasionado por el dolor crónico en
la calidad de vida.
La evaluación interdisciplinaria refleja la complejidad del dolor crónico.
El análisis de los distintos factores involucrados en el dolor crónico permitiría diseñar un programa de tratamiento interdisciplinario enfocado
en objetivos comunes.
Introducción
El dolor es un síntoma frecuente del ser humano, que produce sufrimiento, discapacidad y disminución en la calidad de vida 15, 13, 27, 26
Presenta una alta incidencia en la población
general (53,7%) 3,26, 51. Se calcula que una de
cada cinco personas padece de dolor crónico 9,
16
ocasionando graves pérdidas económicas a la
sociedad debido al elevado consumo de recursos
sanitarios y al ausentismo laboral. 26, 34, 36, 40
En pacientes con dolor crónico, independientemente de la etiología, el dolor constituye el síntoma
principal que obliga al paciente a buscar atención
médica 28, 18,24, 34, siendo uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica médica. 28, 26, 34
El Centro Integral de Dolor Fleni (CIDF)
ha desarrollado una evaluación interdisciplinaria
para evaluar los distintos aspectos involucrados
en el dolor crónico.
El objetivo de este trabajo es describir la población y la metodología de evaluación empleada
25
Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr. 2007 13 (1) 25-32
en pacientes con dolor crónico asistidos en este
Centro.
Material
y
narios contestada por el paciente y puede medir
parámetros significativos para el análisis del programa más conveniente.
Metodos
Se analizó la población tratada en el CIDF,
sede Escobar durante el período comprendido
entre enero de 2004 y diciembre de 2005 con
dolor crónico, que cumplieron los criterios de
inclusión que se describen en la tabla1.
La evaluación interdisciplinaria comienza una
vez que el médico del CIDF diagnostica un sindrome de dolor crónico. Explica al paciente las
características del dolor crónico y la necesidad
de efectuar una evaluación interdisciplinaria, los
alcances, duración, costos e inclusión de la entrevista de devolución (dentro de las 2 semanas
posteriores a la evaluación ID) con el médico del
CIDF que la solicita. Entrega la batería de evaluación interdisciplinaria, explica el consentimiento
informado y la necesidad de su firma para la realización de la evaluación.
Confecciona un resumen de historia clínica
para el equipo de evaluación del CIDF.
Un profesional de cada área del CIDF tiene
una entrevista con el paciente derivado para la
evaluación donde se revisa la batería de cuestio-
Instrumentos
utilizados
• Cuestionario para trastornos de personalidad SCIDII 19
• Escala de depresión de BECK 7, 12, 54
• Calidad de vida SF36 1, 2, 6, 11, 37, 52
• Cuestionario para ansiedad STAI 39, 47, 48
• Nivel de dolor Escala Visual Análoga
(EVA) 10, 42.
• Discapacidad lumbar Oswestry Disability
Index (ODI). 20, 31, 41, 43, 44.
• Disfunción física para las actividades de
la vida diaria (AVD) HAQ 20. 14, 17, 23
• Indice de masa corporal BMI. 21, 32, 38
Resultados
Se evaluaron 525 pacientes de los cuales 194
reunieron los criterios de inclusión: 129 de sexo
femenino (66,49%) y 65 de sexo masculino (33,5%).
La edad mínima fue de 18 y la máxima de 85 años,
el 77% activos (trabajando) y el 23% jubilados.
En relación a las patologías, la mayoría correspondieron al diagnóstico de lumbalgia cró-
Tabla 1: Criterios de inclusión
26
1
Pacientes mayores de edad (21 años) con dolor crónico.
2
Dolor refractario a tratamientos convencionales (FKT, medicación, etc).
3
Firmar el consentimiento informado
4
No presentar diagnósticos psiquiátrico de psicosis o trastornos de personalidad grave.
5
No deben presentar patología psiquiátrica que implique riesgo para si o los demás.
6
Aceptar ser admitido por el lapso de tiempo propuesto.
7
Presentar capacidad cognitiva, para lograr beneficiarse con los componentes del programa.
8
Aceptar la modificación de la medicación (analgésicos narcóticos, relajantes musculares, etc.) en caso
de que esto se considere necesario para obtener una mejor respuesta al tratamiento.
9
Completar los estudios e interconsultas que se crean necesarios para el diagnóstico de la patología
que afecta a cada paciente (laboratorio, TAC; RNM, EMG, etc).
10
El paciente debe estar médicamente estable.
11
No debe presentar fracasos en tratamientos interdisciplinarios anteriores.
12
No debe estar en juicio laboral por circunstancias relacionadas con el dolor. 13
No estar bajo los efectos de abuso de sustancias (alcohol, drogas), al momento de realizar el programa.
14
Poder acceder al programa (en forma particular, cobertura médica, estatal, etc.)
Pueyrredón, JH; Salvat, F. Dolor crónico: Evaluación interdisciplinaria
personalidad y 39,45% puntuaron para más de un
trastorno.
Escala de depresión de BECK
De los pacientes evaluados, 64% presentaron
criterio de trastorno depresivo, de los cuales
32% presentaban síntomas de trastorno depresivo
leve, 23% síntomas moderados y 10% síntomas
graves.
Calidad de vida. SF36
El gráfico 3 muestra el porcentaje de calidad
de vida que presentan los pacientes de dolor crónico evaluados. Promedio general de 42, 39 %.
Gráfico 1: distribución de patologías con dolor crónico
nica(65%), teniendo el 14 % de los pacientes el
diagnóstico de cervicalgia, y el 3 % de cefalea.
El resto (18 %) de los pacientes tuvieron otros
diagnósticos (artrosis, artritis, fibromialgia etc)
grá­fico 1.
Nivel de dolor EVA
El nivel de dolor registrado por los pacientes
promedió 5,75mm en la escala visual analógica
Trastornos de personalidad SCID II
En el gráfico 2 se observa la distribución de
los trastornos de personalidad según el SCID
II. 24,8% no tuvieron ningún trastorno de personalidad, 35,6% presentaron 1 trastorno de
Cuestionario para ansiedad STAI
41% no presentaron rasgos de ansiedad, 30,5%
ansiedad estado, 29% ansiedad rasgo
Discapacidad lumbar ODI
Grado de discapacidad lumbar 36,5%
Disfunción física para las actividades de la vida
diaria (AVD) HAQ 20
Sobre 40 pacientes analizados los resultados
son :
• 43% leve a moderada dificultad en el desempeño de AVD.
• 52% moderada a severa dificultad en el
desempeño de AVD.
• 5% severa dificultad a discapacidad
grave.
Gráfico 2 distribución de trastornos de personalidad encontrados en los pacientes con dolor crónico
27
Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr. 2007 13 (1) 25-32
Gráfico 3 calidad de vida según SF36: nótese la variación en los distintos dominios en pacientes con dolor crónico.
Indice de masa corporal BMI
Normopeso 39%, sobrepeso 41%, obesos 20%
Discusión
El dolor es una experiencia subjetiva desagradable 9, 35, 51, que no sólo modifica y perjudica
la calidad de vida de quien la padece9 sino que
además afecta su entorno social, laboral, familiar
y económico.26
El dolor es “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular
actual o potencial o descrito en términos de dicho
daño, según la Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP). Se entiende por dolor
crónico a aquel que persiste más allá del curso
usual de una enfermedad aguda o luego de un
tiempo razonable para que ésta se cure. 10, 42
El dolor crónico puede estar producido u ocasionado por la estimulación contínua de nociceptores
en el área de la lesión (Ej.:dolor crónico secundario
a osteoartrosis) 34. En otras oportunidades el dolor
28
crónico persiste luego de que el daño tisular se ha
resuelto y en algunos pacientes el dolor crónico
se presenta sin poder identificar daño de tejidos
o antecedente de lesión relacionada.10 Y Muchos
pacientes con dolor crónico padecen de sindromes
para los cuales no hay datos serológicos de laboratorio confirmatorios y que son diagnosticados
en base a la clínica que presentan. Dentro de estos
síndromes de dolor crónico se incluyen la lumbalgia crónica, cefalea, dolor miofacial, fibromialgia,
dolor neuropático, dolor de miembro fantasma y el
dolor central. El conocimiento de la fisiopatología
de la mayoría de estos trastornos es limitado.27, 10
El dolor de origen musculoesquelético es uno
los principales exponentes del dolor crónico
(cervicalgia, lumbalgia, dolor crónico articular y
dolor difuso muscular).18, 3, 34
La consulta médica por dolor crónico está relacionada con distintos factores como la intensidad
y percepción del dolor, síntomas depresivos, nivel
socioeconómico, raza y edad.26, 3
El dolor crónico responde parcialmente a los
tratamientos comúnmente utilizados, su abordaje
Pueyrredón, JH; Salvat, F. Dolor crónico: Evaluación interdisciplinaria
requiere de equipos interdisciplinarios integrados
por neurólogos, anestesiólogos, traumatólogos,
psicólogos, psiquiatras, kinesiólogos, nutricionistas, terapistas ocupacionales, enfermeras y
trabajadoras sociales especializados en el manejo
del dolor. 5, 9, 33, 42, 50
En este primer trabajo investigamos la población con dolor crónico derivada para tratamiento en el Centro Integral de Dolor de FLENI
sede Escobar. Siendo este centro único por sus
características, los resultados no representan a
la población con dolor crónico de la República
Argentina.
Nuestros pacientes presentan diferentes patologías donde el dolor crónico es un denominador
común (gráfico 1).
El dolor crónico se evaluó en sus diferentes
dimensiones: funcional, comportamiento social
y psicológica.
Utilizamos la Escala Visual Análoga para
registrar el nivel de dolor informado por los
pacientes por ser ampliamente usada hoy en
día, fácil de aplicar y de clara comprensión para
todos los pacientes. Esta escala permite medir la
Intensidad del Dolor en un rango de 0 a 10 (0100 milímetros), correspondiendo a los valores
representados a la derecha “el máximo dolor
imaginable” y a los valores a la izquierda, “no
dolor”. 10, 42
Para valorar los aspectos de la personalidad se
eligió el Scid II que es un cuestionario que permite evaluar trastornos de personalidad. Se basa en
criterios del eje II del DSM IV y esta ampliamente validada y utilizada. 19
Los distintos trastornos de personalidad (evitativo, paranoide, obsesivo compulsivo, esquizotípico, esquizoide, depresivo, histriónico, narcisista, borderline y antisocial) pueden ser evaluados
con esta escala de preguntas en las que el paciente
y un familiar responden por sí o por no a las preguntas sobre rasgos de personalidad previos al
cuadro de dolor.19
En Argentina se realizó la adaptación cultural por la Fundación Oncológica Argentina
FUNDONAR, La Plata, provincia de Buenos
Aires.
Como escala para valorar la calidad de vida se
eligió el SF-36 por ser ampliamente utilizado y
validado 1, 2, 6, 11, 37. Es un cuestionario de calidad
de vida que se desarrolló a partir de una extensa
batería de cuestionarios utilizados en el Estudio
de los Resultados Médicos (Medical Outcomes
Study –MOS-). El test detecta cambios en la
“calidad de vida” de las personas, tanto estados
positivos de salud, como negativos. El contenido
de los ítems se centra en el estado funcional y en
el bienestar emocional. Su ámbito de aplicación
abarca población general y pacientes y se emplea
en estudios descriptivos y de evaluación.
La evaluación psicológica se complementó
con la escala de depresión de Beck 7, que evalúa
síntomas de depresión. Tiene en cuenta aspectos
fisiológicos, cognitivos y conductuales de la
depresión (estado de ánimo, ideación depresiva,
volición, sueño, apetito y vida sexual).1,7,12, 54 y
el cuestionario de ansiedad STAI por ser simple
para ser contestado por el paciente, otorgando un
valor numérico final único. Discrimina la ansiedad rasgo (AR) de la ansiedad estado (AE) del
paciente en el momento de ser evaluado y diferencia la puntuación final según sexo. 39, 47, 48
La evaluación física se complementó con el
Oswestry Disability Index. 20, 44, 41. y con el HAQ20 (The Health Assessment Questionnaire),14, 17,
23
por considerar la columna vertebral como eje
central del cuerpo (involucrada directa o indirectamente con cualquier movimiento).
El Oswestry Disability Index (ODI) es un
cuestionario que evalúa el Grado de Discapacidad
Lumbar en pacientes con dolor lumbar de cualquier origen. Evalúa 10 dominios que miden separadamente intensidad del dolor, cuidado personal,
levantamiento de pesos, capacidad de marcha,
estar sentado, estar parado, viajar, sueño, vida
sexual y vida social. Varios estudios han demostrado su validez, confiabilidad y adecuada correlación con otros parámetros clínicos.20, 31, 41, 43,44.
El HAQ- 20 es un instrumento que evalúa la
disfunción física para las actividades de la vida
diaria (AVD). Contiene ocho categorías: vestido y arreglo personal, levantarse, comer, caminar, higienizarse, alcanzar, agarrar y otras AVD.
Asimismo, describe si se requieren regularmente
en el desempeño de las mismas, ayuda de otra
persona o uso de adaptaciones. 14, 17, 23
29
Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr. 2007 13 (1) 25-32
El puntaje final del mismo es de 0 a 3 donde:
• puntajes hasta 1: leve a moderada dificultad en el desempeño de AVD.
• puntajes hasta 2: moderada a severa dificultad en el desempeño de AVD.
• puntajes hasta 3: severa dificultad a
discapacidad grave en el desempeño de
AVD.
Los valores de SF-36 que encontramos en la
lumbalgia crónica fueron similares a los hallados
por otros estudios.25, 29, 30
Fue utilizado en poblaciones con Artritis reumatoidea y otras patologías reumáticas, osteoartritis, lupus, artritis soriática, espondilitis anquilosante, fibromialgias.14, 17
El 59,28% presentó rasgos o trastornos de
ansiedad.
Encontramos que el dolor informado por los
pacientes promedió 5,75 mm en la escala visual
analógica.
El 76% de los pacientes presentó uno o más
trastornos de personalidad, siendo el más frecuente el trastorno obsesivo compulsivo (59,7%).
Analizando la población con lumbalgia crónica
(62%): el 48,9 % reunieron rasgos de personalidad
obsesivo ; el 23,4% rasgos narcisistas, y un 17 %
presentó rasgos de personalidad borderline. Los
rasgos evitativo, depresivo y pasivo agresivo estuvieron presentes en el 10,6 % de los pacientes. Un
12,7 % presentaron rasgos paranoides de personalidad, un 4,2 % rasgos esquizoides e histriónico
y un 8,5 % características esquizotípicas. Ningún
paciente de la muestra tuvo características de
personalidad dependiente ni antisocial. Los rasgos
de personalidad más frecuentemente asociados
fueron aquellos correspondientes a personalidades
narcisistas y borderline, seguidos por la asociación
narcisista-borderline-obsesivo compulsivo.
Los trastornos de personalidad observados en
este trabajo sólo se utilizaron para caracterizar la
población.
Nuestro trabajo confirma el compromiso multidimensional que ocasiona el dolor crónico en
la calidad de vida de los pacientes 46, 22. Esta disminución en la calidad de vida de los pacientes
con dolor crónico (observamos un promedio general de 42, 39 % en el SF36) es mayor o igual
que la presentada en pacientes con enfermedades cardiopulmonares severas o depresión mayor. 1, 4, 49, 52,53.
30
Los niveles de depresión observados son similares a otros estudios donde se registra un 50% de
niveles significativos de depresión en pacientes
con dolor crónico. 17, 29, 45, 46.
La discapacidad lumbar fue de un 40% según
el análisis del Oswestry (ODI) coincidiendo con
otros trabajos, 20, 43, 31 y las actividades de la vida
diaria (AVD) presentaron un 57% de dificultad
moderada a severa
El dolor crónico también se ve relacionado
con el exceso de peso, el cual favorece la disminución del estado funcional y la calidad de
vida 21, 32, 38.. En nuestra muestra, un 61% de los
pacientes presentaron problemas de sobrepeso u
obesidad.
Conclusiones
Observamos una prevalencia en el sexo femenino 2 a 1, 77% trabajando (activos) relacionados en su mayoría con trastornos de la columna
vertebral (79%), 75% con algún trastorno de
la personalidad, 64% deprimidos, 59,5% con
ansiedad. Con un grado de discapacidad lumbar del 36,5%, 57 % con dificultad moderada
a severa para el desempeño de las AVD y 61%
presentaron trastornos de sobrepeso generando
una disminución de la calidad de vida global del
68,6%
Nuestro trabajo confirma el compromiso multidimensional ocasionado por el dolor crónico en
la calidad de vida.
La evaluación interdisciplinaria refleja la complejidad del dolor crónico.
El análisis de los distintos factores involucrados en el dolor crónico permitiría diseñar un programa de tratamiento interdisciplinario enfocado
en objetivos comunes
Pueyrredón, JH; Salvat, F. Dolor crónico: Evaluación interdisciplinaria
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