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V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR
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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARALA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN
LAS UNIDADES DEL DOLOR
G. J. Llorca Díez
Unidad de salud Mental. Hospital Provincial. Castellón
En la actualidad, debemos evaluar la dinámica médica del nuevo siglo para entender la importancia del término “calidad de vida”. La desaparición de los síntomas no es un criterio suficiente
para valorar la actuación del médico y menos aún la eficacia de
una terapéutica. (López-Ibor Aliño, 1996). La visión holística de
la salud ya era anticipada por la Organización Mundial de la Salud, en 1948, al definirla como: “Un estado de completo bienestar
físico, mental y social y no únicamente la ausencia de enfermedad” (OMS, 1948). El modelo bio-psico-social nos sirve de encuadre para incluir el concepto de calidad de vida que entendemos
en la actualidad, en el cual, la salud no es sólo ausencia de síntomas, y la curación no es sólo desaparición de los mismos.
La aceptación en el Index Medicus en 1977 del término “calidad de vida” representa la incorporación del sistema de valores
del paciente, que se traduce en la redefinición del concepto de
enfermedad como la suma de la patología y de la experiencia
que de ella y de su terapéutica tiene el enfermo, la familia y la
comunidad. (Bobes, Bousoño y González, 1996).
La Organización Mundial de la Salud, define la calidad de vida, como: “La percepción del individuo de su situación en la vida,
dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación
con sus objetivos, expectativas, valores e intereses”. Se trata de un
concepto amplio, complejo, afectado por una serie de factores de
la vida del sujeto tales como la salud física, el estado psicológico,
el nivel de independencia, las relaciones sociales, la relación con
los hechos más sobresalientes de su entorno y la espiritualidad, religión y creencias personales (WHOQOLGroup, 1994).
Desde esta complejidad conceptual del término “calidad de
vida”, Joyce (1988), hace referencia a las siguientes áreas de
consenso: Física (physical), cognitiva (cognitive), afectiva (af fective), social (social) y económica (economic), que dieron lugar al modelo de calidad de vida: PCASE, posteriormente revisado por Bech, que incluyó las funciones del ego (Ego
functions): PCASEE. Las 6 dimensiones que constituyen este
modelo se corresponden con los sistemas multiaxiales de la CIE
(OMS) y del DSM (APA) (Bobes, Bousoño y González, 1996).
Por su parte, el grupo de trabajo de la OMS ha identificado, a
través de un estudio universal, los 10 factores que más influyen
en el nivel global de calidad de vida de un individuo: sentimientos positivos, actividades de la vida diaria, energía y fatiga, sentimientos negativos, capacidad de trabajo, autoestima, actividades de ocio, relaciones personales, dolor y disconfort, sueño y
descanso.
Sin embargo, el intento más conocido de modelo dinámico de
calidad de vida es del propuesto por Michalos (1990), conocido
como la Teoría de las Diferencias Múltiples. Considera que el
nivel de satisfacción de un individuo está determinado por tres
tipos de comparaciones: pasado y presente, situación que percibe en los demás, y lo que ha obtenido y lo que quería conseguir
(Baca, Giner y Leal, 1996).
La calidad de vida, por tanto, es una interpretación subjetiva
del paciente de su satisfacción vital, de la repercusión de la enfermedad en su dinámica de vida, y de los efectos secundarios que
conlleva su tratamiento. Así, los estudios indican que, en pacien-
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tes con dolor crónico, es frecuente la presencia de distorsiones
cognitivas, básicamente similares a las de pacientes deprimidos
(Lefebvre, 1981; Smith, Aberger, Follick y Ahern, 1986; Bradley,
1988). El miedo al dolor y los pensamientos catastróficos producirán conductas de escape y una hipervigilancia general de la
sintomatología álgica (Eccleston y Crombez, 1999). Por otra parte, las creencias en torno a la existencia de enfermedad, su duración y persistencia, parecen influir tanto sobre la intensidad percibida del dolor como sobre los niveles de actividad, satisfacción y
cumplimento del paciente con el tratamiento recibido (Schwartz,
De Good y Shutty, 1985; Williams y Thorn, 1989).
En suma, el dolor crónico afecta a nivel psicológico fundamentalmente en el mundo de las emociones, generando ansiedad
y desesperanza, en la propia interpretación y evaluación del dolor, en la motivación de la conducta y en la aparición de pautas
aprendidas, y todo ello afecta a la calidad de vida.
Para comprobar la afectación de la calidad de vida en pacientes
con dolor crónico, realizamos una investigación en la Unidad del
Dolor del Hospital Clínico Universitario de Salamanca (Llorca,
Muriel y Santos, 2002). La muestra está compuesta por 100 pacientes con dolor crónico. Los resultados descriptivos evidencian
que un 70% de los pacientes tienen una calidad de vida deficiente y
un 23% confirman niveles de muy mala calidad de vida.
Tras realizar análisis inferenciales de comparación de medias
(t de student), comprobamos que precisamente son los sujetos
que percibían su dolor máximo como más intenso los que manifestaban una peor calidad de vida (t (99) = 23,16; pa = 0,0001).
También, hemos comprobado que la calidad de vida influye
en síntomas clásicamente definidos en pacientes con dolor crónico: depresión y ansiedad estado. Al categorizar las puntuaciones obtenidas en calidad de vida en: alta, media y baja, y tras realizar análisis de varianza de un factor de efectos fijos, hemos
apreciado que a medida que disminuye la calidad de vida aumentan los niveles de depresión (F(2,98) = 36.90, pa = 0,0001),
y ansiedad (F(2,94) = 30,12, pa = 0,0001).
Para comprobar qué grado de relevancia podría tener la calidad de vida en la explicación de la sintomatología depresiva y
ansiosa, realizamos análisis de regresión paso a paso. Los resultados indican que sólo tres variables entran en la ecuación de regresión sobre depresión, que explican el 61,6% de la varianza
total, son: la calidad de vida explicando un 52%; la expectativa
de suerte, que explica el 6,2%; y por último el pensamiento anticipatorio negativo, un 3,4%.
Una nueva regresión paso a paso sobre la ansiedad estado,
evidencia que de nuevo tres variables explican el 61% de la varianza total: la calidad de vida un 50%; la ansiedad rasgo el 6%;
y por último, la autoestima explicando un 5%.
Estos datos evidencian la importancia de la labor psicológica
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estableciendo las estrategias de intervención más adecuadas hacia la mejora en la calidad de vida de los pacientes con dolor
crónico, para evitar la psicopatología asociada.
En el marco sanitario y en una persona con un padecimiento de
dolor crónico, la meta de alcanzar una mejor calidad de vida comienza con un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz para
su dolencia, el objetivo de alcanzar una mejor calidad de vida es
parte integral del espectro del cuidado de salud (Pagán Santini,
2002). El alivio del dolor y los avances médicos que aumentan la
supervivencia en las enfermedades deben de completarse procurando un bienestar psicológico y social.
En este sentido, es importante, la adaptación del profesional a
las características del paciente que pueden influir en su percepción del dolor, así como en el significado que para ellos tienen
variables como: edad, sexo, estado civil, cultura, situación laboral, nivel socioeconómico,... Por ello es importante:
—Identificar y cambiar las actitudes o creencias no adaptativas,
y modificar las respuestas que mantienen o incrementan el dolor.
—Evaluar su red de apoyo social y familiar, y reestructurarla
de forma sistémica.
—Informar al paciente de la enfermedad, expectativas, limitaciones, intervención médica y los efectos secundarios de la
medicación contra el dolor.
—Enseñar habilidades de afrontamiento adaptativas y el control de estrategias no eficaces. El procedimiento habitual es la
inoculación de estrés al dolor crónico (Turk, 1978; Turk et al.,
1983 y 1992), y las estrategias de afrontamiento o coping.
—Fomentar el desarrollo de expectativas de autoeficacia y
sentimiento de control.
—Identificar y corregir pautas motoras, respuestas fisiológicas o hábitos relacionados con temores debido al cuadro álgico.
—Intervención física, estimulación cutánea: masaje, aplicación de frío o calor, estimulación eléctrica transcutánea (TENS),
acupuntura, acupresión, etc.
—Las intervenciones psicológicas más frecuentes son: distracción: visual, auditiva, táctil, cognitiva; respiración lenta y
rítmica; masaje y respiración lenta y rítmica; imaginación guiada; hipnosis; relajación e imagen guiada; biorretroalimentación
(biofeedback).
En resumen, dada la evolución del concepto dolor como enfermedad y la aceptación de las variables psicosociales, es necesario un acercamiento multidisciplinar en el tratamiento del dolor que incluya aspectos médicos y psicológicos. Por ello, en la
actualidad se debería ofrecer un servicio sanitario donde se incluyan dentro de las necesidades del equipo de las Unidades del
Dolor, personal cualificado para realizar una valoración e intervención psicológica adecuada.
DOLOR CERVICAL Y PERSONALIDAD
F. J. Vaz Leal
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Unidad de Trastornos Alimentarios.
Facultad de Medicina. Badajoz
INTRODUCCIÓN
La revisión de la bibliografía pone de manifiesto que las relaciones entre dolor y personalidad han sido objeto de interés para
muchos clínicos y, por ello, objeto de estudio en numerosas investigaciones. Dentro de este contexto, posiblemente sea el neuroticismo una de las dimensiones clínicas asociadas a la personalidad que más ha sido estudiada en los últimos años. Incorporado