Download Causas, mecanismos, diagnóstico y tratamiento de la cefalea

Problemas y complicaciones
de la anestesia regional central
Alfredo N. Cattaneo
Causas, mecanismos, diagnóstico
y tratamiento de la cefalea
pospunción dural
Definición
La “cefalea espinal” clásica se define como
un dolor severo, sordo, no pulsante, generalmente de localización fronto-occipital, que se
agrava en la posición de pie y disminuye en la
posición supina, y que aparece luego de una
punción dural1. De acuerdo con Choi2, la cefalea pospunción dural (CPPD) es una complicación de la anestesia neuroaxial que resulta
de la punción de la duramadre, cuyos signos
y síntomas son consecuencia de la pérdida de
líquido cefalorraquídeo, con la consiguiente
tracción del contenido craneal y vasodilatación refleja cerebral.
Historia
Karl August Bier (1861-1949), el padre de la
anestesia regional, realizó la primera operación bajo anestesia espinal en el Kiel University Hospital el 16 de Agosto de 1898, procedimiento que denominó “cocainización de la
médula espinal”3. Ese día inyectó 10 a 15 mg
de cocaína en su propio espacio subaracnoideo, en el de su asistente Hildebrandt y en el
de 7 pacientes 4. A la mañana siguiente, él, su
asistente y 4 de los pacientes sufrieron lo que
describió como: “una cefalea intensa al levantarse, notando que se aliviaba al recostarse. El
mismo Bier postuló que esa cefalea se debía a
la pérdida de líquido cefalorraquídeo5.
Causas
En general, se sabe que el desarrollo y las características de una cefalea pospunción dural
dependen mucho del diámetro y diseño de la
punta de la aguja1. En 1951, Whitacre y Hart desarrollaron una aguja punta de lápiz basados
en las observaciones de Greene en 19266-7.
470 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
Médico anestesiólogo y experto en dolor.
Hospital Español de Mendoza
Consideraciones anatómicas
Para llegar al espacio subarcanoideo debemos
atravesar la piel, el tejido celular subcutáneo,
los ligamentos, la grasa peridural, la duramadre, el espacio subdural (virtual) y la aracnoides. La grasa peridural varía en forma directamente proporcional con la grasa del resto
del cuerpo; su distribución no es uniforme y
existen bandas a nivel de los forámenes intervertebrales. El saco dural se extiende desde el
foramen mágnum y termina en fondo de saco,
aproximadamente a nivel de S2. En la mayoría
de los pacientes, ese saco, tapizado interiormente por aracnoides, contiene LCR, la médula espinal y raíces nerviosas hasta el borde
inferior de L1. Pero en cerca de un 30% de los
pacientes termina por debajo de este nivel8;
donde sólo contiene las raíces que constituyen la cauda equina, que flotan libremente en
el LCR y se apoyan, de acuerdo con la gravedad, en la cara más declive del canal medular.
Los vasos del canal medular se encuentran
ubicados a nivel lumbar, principalmente en el
espacio peridural anterior.
La estructura microscópica de las fibras de
colágeno de la superficie aracnoidal de la dura
muestra que algunas fibras están orientadas
longitudinalmente al axis raquídeo, pero hay
otras en varias direcciones, visualizándose
como una red de microfibras9.
En un estudio en el que se usó microscopía
electrónica se vio que, aunque las láminas que
forman la duramadre son concéntricas y paralelas a la superficie de la médula, la orientación
de las fibras es diferente en cada sub-capa, en
contra del conocimiento convencional de que
las fibras de la dura se disponen todas paralelamente al eje longitudinal del raquis10.
El LCR es un líquido isotónico, acuoso y
con una constitución similar a la del líquido
Problemas y complicaciones
de la anestesia regional central
intersticial, que es generado en los plexos coroideos de los ventrículos tercero, cuarto y laterales a una tasa de 0,35 ml/min (500 ml/día).
El volumen de líquido cefalorraquídeo varía
entre 80 y 150 ml11, correspondiendo a la cisterna lumbar, lugar habitual de punción para
el anestesiólogo, el 60% de su volumen total.
La presión del espacio subaracnoideo abierto, en posición lateral, es de 5 a 15 cm de H2O,
mientras que en la posición erecta aumenta a
40 cm de H2O4. Esta importante diferencia de
presión debe considerarse para entender la
fisiopatología de la cefalea pospunción dural.
También debe tenerse en cuenta que la presión del LCR aumenta durante cada contracción uterina, llegando frecuentemente a los 60
cm de H2O (5,7 kPa) en el acmé de una contracción12. A estos cambios habría que agregar
la elevación que se puede llegar a producir a
causa de los pujos maternos.
Punción dural
La punción dural puede ser deliberada, como
en los casos de anestesia subaracanoidea,
punciones diagnósticas y drenajes terapéuticos del LCR; o accidental, durante una técnica anestésica peridural, durante la cirugía de
columna lumbar y en algunos traumas. Las
punciones accidentales durante la técnica peridural pueden ser causadas por la aguja o el
catéter, pudiendo o no ser advertidas por el
anestesiólogo, con consecuencias diferentes
de acuerdo con el caso.
• Técnica subaracnoidea: la punción subaracnoidea se realiza con agujas adecuadas
para la técnica, para la que se han desarrollado diferentes puntas: Quinke, Atraucan,
Gertie Marx, Sprotte, Whitacre, etc., con
desventajas y ventajas acordes a cada uno
de los diseños y calibres.
• Técnica peridural: la punción es accidental,
salvo en los pocos casos en que se decide la
punción deliberada para una técnica suba-
racnoidea contínua con catéter peridural; la
aguja, con calibres generalmente 18 a 16G,
ocasiona grandes orificios en la dura-aracnoides. A pesar de que se ha especulado
acerca de la posición del bisel con respecto
al eje de las fibras de la membrana, son varias las circunstancias que generan las condiciones y características de la CPPD.
Fisiopatología
Se han estudiado exhaustivamente las consecuencias de la punción de la duramadre con diferentes agujas y calibres. Existe una creencia
generalizada de que la causa de la CPPD cuando se utiliza aguja tipo Quincke es el tamaño
de la lesión por corte producida en la superficie
duro-aracnoidea. Sin embargo, Reina y cols.,
en un estudio sobre la microscopía de las lesiones de acuerdo con la posición del bisel13,
encontraron que la lesión duro-aracnoidea causada por la introducción de la aguja con el bisel paralelo al eje del saco dural fue de 0,032
mm2 en la superficie epidural y 0,037 mm2 en la
superficie subaracnoidea del saco dural, y que
cuando dicho bisel se introdujo perpendicular
al eje, el área lesionada fue de 0,042 mm2 para
la superficie externa y 0,033 mm2 para la interna, valores que no presentaron diferencias
con significación estadística. Estos autores
consideran que la menor frecuencia de CPPD
reportada cuando el bisel de la aguja se inserta paralelo al eje medular debería explicarse
por algún otro factor diferente al del tamaño
de la lesión duro-aracnoidea.
En otro trabajo, Reina10, encontró que las
agujas Quincke y Whitacre producen lesiones
en la dura de diferentes morfología y características. Las causadas por la aguja Quincke
resultan en una apertura con un corte limpio
en la dura, mientras que la Whitacre produce
una apertura más traumática, con desgarro
y severa disrupción de las fibras colágenas.
RAA 471
Problemas y complicaciones
de la anestesia regional central
La conclusión es que la menor incidencia de
CPPD con la aguja Whitacre se explicaría, en
parte, por la reacción inflamatoria producida
por el desgarro de las fibras colágenas durante la punción, la cual puede causar un significativo edema que actúa como tapón limitando la pérdida de LCR y disminuyendo así la
presentación de la CPPD.
Al igual que con las agujas espinales, se
han estudiado las lesiones causadas por las
agujas peridurales, con el bisel paralelo o perpendicular al eje longitudinal de la columna
vertebral14. Se encontraron lesiones de diferentes características y hasta casos en que un
pedacito de dura desflecado se ubica taponando parcialmente el orificio y otros restos
que limitan la pérdida de LCR, lo que justificaría los casos en que no hubo CPPD a pesar de
haberse realizado la punción con una aguja de
grueso calibre.
Mokri presentó las imágenes de una mielografía por tomografía con iopamidol en la
que se ve el medio de contraste en el espacio
subaracnoideo alrededor de la médula espinal,
como así también una extensa penetración extradural del contraste, demostrando su pérdida
a través de la dura, como causa de la hipotensión del LCR y de la CPPD15. Turnbull y cols. informan que las pérdidas de LCR a través de un
orificio de punción dural se estiman en un rango que va de 0,084 a 4,5 ml/seg. Si tenemos en
cuenta que la producción de LCR es de 0,006
ml/seg, el resultado será hipotensión, menos
de 4 cm H2O (normal 5-15 cm H2O), lo que generará el cuadro de CPPD4. Por otra parte, Angle estudió en cadáveres la pérdida de LCR a
través de orificios de punción generados por
diferentes agujas peridurales y de diferentes
calibres14. Encontró, como extremos, que por
la lesión causada por una aguja Touhy 20 G
se pierden 100 ml cada 15 minutos, mientras
que con una Touhy 17 G la pérdida es de 405
ml cada 15 minutos, cifras con una importante
diferencia significativa (p = 0,0024).
472 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
De acuerdo con Mokri15, la fisiopatología
de la CPPD se puede resumir en el siguiente
cuadro, que resume los cambios en las imágenes y manifestaciones clínicas resultantes
de la hipovolemia de LCR:
Hipovolemia de LCR
Hundimiento
cerebral
Tracción de nervios
craneales y
raíces cervicales
Compensación
de volumen
Hipervolemia
venosa
Colección de
fluido subdural
Manifestaciones
en nervios
craneales o raíces
cervicales
Engrosamiento
paquimeníngeo
difuso
Incidencia
En los primeros casos relatados por Kart August Bier en 1898, la incidencia de cefalea luego de la inyección subaracnoidea fue del 66%
(6 de 9 pacientes). En 1956, con agujas tipo
Quincke 22 y 24G, la incidencia de CPPD había bajado a un 11%. De 1982 a 1991, con igual
tipo de aguja, pero de calibre 25G, la incidencia se ubicó entre 4 y 5%. En la actualidad, y
aun con agujas biseladas, pero de calibre 29G,
la incidencia se encuentra en menos del 2%.
La situación es muy diferente cuando la
punción es accidental con una aguja peridural, ya que la incidencia de CPPD en estos casos es tan alta como con la aguja Tuohy 16G,
70% 16 o del 52,5% cuando el calibre es 18G.
Causas, mecanismos, diagnóstico y tratamiento de la cefalea pospunción dural
Extrapolando datos de varios estudios de
un metaanálisis realizado por Choi, Gaiser R
nos brinda la siguiente información sobre la
incidencia de CPPD de acuerdo con el tipo y
calibre de aguja5:
TABLA I
Tipo de aguja
Calibre
Incidencia %
Quincke
16
18
Quincke
19
10
Quincke
20
16
Quincke
22
10
Quincke
24
6
Quincke
25
6
Quincke
26
6
Quincke
27
1,5
Punta de lápiz
22
1,6
Punta de lápiz
24
2
Punta de lápiz
25
1,1
Tuohy
18
52,5
Por otra parte, Turnbull D 4 y colaboradores publicaron las siguientes cifras:
TABLA II
Tipo de aguja
Calibre
Incidencia %
Quincke
22
36
Quincke
25
2 – 25
Quincke
26
0,3 – 20
Quincke
27
1,5 - 5,6
Quincke
29
0–2
Quincke
32
0,4
Sprotte
24
0 – 9,6
Whitacre
20
2–5
Whitacre
22
0,63 – 4
Whitacre
25
0 – 14,5
Whitacre
27
0
Atraucan
26
2,5 – 4
Tuohy
16
70
Factores de riesgo
De acuerdo con la literatura, son varios los
factores de riesgo para que un paciente presente un cuadro de CPPD.
• Anestesiólogo inexperto: Gaiser R5 menciona como primer factor de riesgo al anestesiólogo inexperto, ya que seguramente
es el que va a realizar más punciones intentando una subaracnoidea, y quien seguramente va a “pasarse” más veces intentando una peridural.
• Edad: en general, se considera que los adultos jóvenes son los más propensos a padecer CPPD y que los pacientes de edad avanzada no la desarrollan aunque se les punce
la dura con una aguja de grueso calibre, pero
siempre hay excepciones.
• Sexo: se dice que las mujeres son más propensas a presentar cuadros de CPPD, pero
esto no se ha demostrado científicamente.
• Anestesia / analgesia obstétrica: también
se dice que las pacientes obstétricas son
más sensibles. Si bien hay autores que
niegan este factor, es importante recordar
que cuando las pacientes con su dura punzada por una analgesia subaracnoidea o
accidentalmente al intentarse una peridural pujan durante el período expulsivo, el
aumento de presión del LCR generará una
mayor pérdida, con posterior mayor hipotensión y desarrollo del cuadro de CPPD.
De acuerdo con Turnbull D4, la incidencia
de punciones durales accidentales en centros obstétricos en los que se realizan muchas técnicas peridurales va de 0 a 2,6%.
También se asevera que en el grupo de pacientes obstétricas la frecuencia de CPPD
es mayor cuando la técnica de pérdida de
resistencia se realiza con aire4.
• Historia de CPPD previa: evidentemente,
puede ser que la anatomía de un paciente
que sufrió esta complicación no sea de las
más fáciles para realizar un bloqueo central:
puede repetirse la causa, haber repetidas
punciones subaracnoideas o producirse una
punción accidental de la dura en caso de que
se haya decidido por una técnica peridural.
• Aguja Quincke y agujas de gran diámetro:
está demostrado que en ambos casos la
RAA 473
Problemas y complicaciones
de la anestesia regional central
•
frecuencia de presentación de CPPD es más
alta. Hay autores que afirman que es mayor la posibilidad de desarrollar una CPPD
cuando se usan agujas tipo Quincke y se inserta la aguja con el bisel perpendicular al
eje longitudinal del caquis. Esto realmente
no ha sido científicamente comprobado.
Suerte o azar también tienen su participación, ya que se ha demostrado que hay
zonas de la dura con diferente espesor; es
mayor la probabilidad de dejar un goteo
cuando se punzan zonas más delgadas, y
esto realmente depende de la suerte y no
de ninguna técnica de punción.
Síntomas
El síntoma principal del cuadro de cefalea
pospunción dural es el dolor de cabeza, generalmente en el área occipital y/o frontal,
que aparece dentro de los 3 días posteriores en el 90% de los casos, en las primeras
48 horas el 66% de las veces y rara vez dentro de los 5 a 14 días de la punción, aunque
también hay casos en que los síntomas se
manifiestan inmediatamente después de la
punción 4 .
La cefalea tiene un claro componente postural, ya que se alivia cuando el paciente se
acuesta y se mantiene en posición horizontal.
Se presenta frecuentemente acompañada
de náuseas y vómitos y rigidez de cuello, que
puede hacer pensar en una complicación neurológica más severa.
A veces, cuando el cuadro es severo, se
presentan síntomas relacionados con la tracción de pares craneanos, como trastornos
visuales con parálisis óculo-motora, y en casos extremos hasta ceguera cortical. También
pueden aparecer zumbidos y aun pérdida de
audición, especialmente en los rangos de baja
frecuencia de sonido.
Las posibles complicaciones neurológicas
no son solamente las mencionadas, sino que
hay casos reportados de complicaciones más
graves, como convulsiones, hematoma subdural intracraneal, trombosis de senos venosos, herniación del cerebro y hasta muerte de
los pacientes17,18.
474 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
Diagnóstico
Si un paciente presenta un antecedente de
punción dural y cefalea postural, debemos
sospechar firmemente el diagnóstico de cefalea pospunción dural. Para corroborarlo, realmente no se necesita realizar una punción para
obtener LCR, que seguramente presentará un
leve aumento de las proteínas y del recuento
de linfocitos y empeorará el cuadro con esta
nueva punción. Si existieran dudas, especialmente en los cuadros muy severos, realizando
una resonancia magnética se puede observar:
engrosamiento dural difuso, con depresión y
tracción del cerebro, tracción del quiasma y
tronco cerebral, obliteración de la cisterna basilar y hasta agrandamiento de la hipófisis4.
También se puede llegar a ver en la resonancia
líquido en el espacio peridural19.
Diagnóstico diferencial
La CPPD se caracteriza por ser fronto-occipital, pulsante, que cede al acostarse y puede ir
acompañada de dolor interescapular y rigidez
de nuca. Frecuentemente se asocia con mareos, náuseas y vómitos, pudiendo agregarse
trastornos visuales, fotofobia y síntomas auditivos, parálisis de nervios craneales y dolor de
miembros superiores e inferiores, que se exacerban cuando el paciente se sienta o se para.
Otras cefaleas que pueden aparecer luego
de un procedimiento en el que se haya realizado o intentado un bloqueo central son20:
• Cefalea inespecífica coincidente: este tipo
de cefalea no se presenta con las características mencionadas, especialmente las
posturales.
• Preeclampsia-eclampsia: cuando aparece
cefalea en una paciente con preeclampsia,
ésta puede ser pulsante y acompañada con
hipertensión y proteinuria desarrollada durante el embarazo, pudiendo aparecer trastornos focales neurológicos transitorios
tales como amaurosis, afasia y hemiplejía.
Hay que tener siempre presente que estas
pacientes pueden convulsionar.
• Meningitis: es un cuadro que presenta cefalea occipital aguda con rigidez de nuca,
fiebre y fotofobia.
Causas, mecanismos, diagnóstico y tratamiento de la cefalea pospunción dural
•
•
•
•
•
•
Tumor cerebral: si bien es poco frecuente
que no haya sido diagnosticado previamente, el paciente puede debutar con un
cuadro de cefalea profunda, sorda, intermitente, con P.I.C. elevada, mareos, anisocoria, edema de papila, y hasta convulsionar.
Trombosis venosa cerebral: si bien la trombosis venosa cerebral puede ser una complicación grave de una CPPD, no necesariamente se relaciona con el procedimiento, y
se caracteriza por signos y síntomas neurológicos generalizados o focalizados, con
aparición de cefalea en el 80% de los casos,
que se acompaña de náuseas y vómitos.
También pueden aparecer síntomas siquiátricas y hasta alteración de conciencia o
incoordinación cerebelar. Otros signos neurológicos incluyen edema papilar, que puede estar asociado con alteraciones visuales
transitorias y convulsiones focalizadas o generalizadas. La mayoría de los déficits son
motores y sensoriales, generalmente unilaterales, involucrando preferentemente a los
miembros inferiores.
Migraña: se presenta como una cefalea pulsante paroxística que puede acompañarse
de náuseas, vómitos, mareos y trastornos
visuales; generalmente se presenta con
aura y prodromos, escotoma centellante,
cambios en el humor y anorexia.
Hematoma intracerebral: el cuadro se presenta con una cefalea súbita y severa, que
generalmente los pacientes refieren como
“la peor de mi vida”. Se acompaña de debilidad y/o parestesia en un hemi-cuerpo,
dificultades del lenguaje, pérdida de la visión de uno o ambos ojos, visión doble,
mareos, incoordinación, trastorno de conciencia y coma.
Hematoma subdural: se manifiesta como
una cefalea de mediana a severa intensidad, localizada o generalizada, intermitente, con comienzo lento y frecuentemente
con historia de trauma previo. Los cambios
del estado de conciencia son fluctuantes.
Hematoma subaracnoideo: el cuadro es el
de una cefalea occipital severa y constante, de comienzo brusco. Puede presentar
como prodromos dolor en un ojo, ptosis,
disminución del estado de conciencia, vómitos y rigidez de cuello
• Neumoencéfalo: la cefalea por neumoencéfalo puede acompañar a un cuadro de
futura CPPD cuando la técnica peridural se
realiza con pérdida de resistencia con jeringa con aire. La cefalea es inmediata luego
del procedimiento, intensa, fronto-parietal
y no presenta características posturales.
Puede corroborarse el diagnóstico con una
tomografía en la que se apreciará el neumoencéfalo.
Como podemos apreciar, a veces el diagnóstico es muy fácil, pero cuando el cuadro es
severo puede confundirse con cualquiera de
los mencionados diagnósticos diferenciales
que requerirán la interconsulta con un especialista en neurología.
Debemos recordar que el 39% de las puérperas presentan cefaleas no relacionadas con
la punción dural21.
Duración de la cefalea
De acuerdo con Turnbull D, el tiempo estimado de recuperación espontánea de un cuadro
de CPPD es el siguiente4:
TABLA III
Duración
% de recuperación
1 – 2 días
24
3 - 4 días
29
5 – 7 días
19
8 – 14 días
8
3 – 6 semanas
5
3 – 6 meses
2
7 – 12 meses
4
Como puede apreciarse, el 72% de los pacientes se recuperará espontáneamente dentro de la semana, y el 80% dentro de las dos
semanas. Por otro lado, MacArthur C 22 informa
que mujeres que sufrieron una punción dural
accidental, la duración de los síntomas (cefalea
y/o cervicalgia) fue de 9 semanas a 8 años.
RAA 475
Problemas y complicaciones
de la anestesia regional central
Tratamiento
Felicity Reynolds dice “evita la punción dural
accidental, pero trata la CPPD”23. Las posibles
graves complicaciones que pueden acompañar
una CPPD hacen que el cuadro deba ser tenido
muy en cuenta y los pacientes ser seguidos
muy de cerca. Las cefaleas figuran en el tercer lugar, con cerca del 15%, en las demandas
en contra de los anestesiólogos en la práctica
obstétrica, siguiendo a las muertes maternas y
a las lesiones neurológicas del recién nacido24.
Como hemos visto, más del 80% de las CPPD
se resuelven espontáneamente, sin tratamiento
y dentro de las seis semanas; pero como realmente con frecuencia se presenta como una
complicación invalidante, muchos han sido y
son los tratamientos propuestos, que van desde el reposo en cama, hidratación, uso de faja
abdominal, fármacos antinflamatorios, opioides, desmopresina, cafeína, sumatriptan y hasta el parche de sangre. En 1964, Tourtellote W.
reportó la propuesta, por diferentes autores, de
49 tratamientos diferentes25.
Las metas del tratamiento deben ser: reemplazar la pérdida del LCR, sellar el sitio de punción
y controlar la vasodilatación cerebral refleja.
El tratamiento debe comenzar antes de decidir la punción, con la prevención de una punción
accidental, optimizando las condiciones en que
será realizado o utilizando agujas finas para la
punción subaracnoidea, e informando al paciente sobre la posibilidad de esta complicación.
Luego de la punción intencional (subaracnoidea) o accidental (peridural), las posibilidades
en el momento de evaluar un paciente son:
• punción dural sin cefalea
• cefalea mínima ortostática
• cefalea intensa ortostática
• cefalea pospunción complicada.
Punción dural sin cefalea: si la punción es
con una aguja de peridural, NO debemos retirarla del espacio subaracnoideo, y todo lo que
hagamos es para prevenir la aparición de la
CPPD. Con la aguja en el espacio subaracnoideo, pasamos un catéter peridural y continuamos el procedimiento como anestesia subaracnoidea, siempre que la cirugía lo permita.
Inyectamos la solución anestésica y dejamos
el catéter en su lugar por 24 horas. Al día si-
476 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
guiente, retiramos el catéter y continuamos
con las medidas de prevención. Informamos
de la complicación al/la paciente y/o a algún
familiar directo; aseguramos el cuidado del
catéter, en este caso subaracnoideo, evitando
cualquier inyección accidental por el mismo
(lo mejor es hacerle un nudo en su trayecto); indicamos reposo relativo, hidratación
adecuada y cafeína para asegurar una buena
producción de LCR; también faja abdominal,
que al aumentar la presión abdominal eleva
la presión peridural, pudiendo prevenir o aliviar la cefalea; no obstante, como la faja no
es confortable, es generalmente poco utilizada. Dos cosas a discutir son la aplicación de
un parche de sangre “preventivo”, que luego
analizaremos, y el alta del paciente con todas
las indicaciones para continuar con la prevención y comenzar rápidamente el tratamiento
si apareciera cefalea.
Cefalea mínima o intensa ortostática: si el/
la paciente ya presenta cefalea, con características ortostáticas, y llegamos al diagnóstico de CPPD, las medidas adecuadas para el
tratamiento son las siguientes:
Si la cefalea no es muy intensa, debemos
explicar a el/la paciente la complicación e indicar reposo relativo, hidratación, analgésicos
(paracetamol, AINEs, opioides) con cafeína y
ergotamina (anti-jaquecosos) y antieméticos.
De acuerdo con el cuadro clínico y las condiciones de el/la paciente, podemos darle el alta
para control ambulatorio o decidir mantenerlo internado para ver la evolución del cuadro.
La cafeína, estimulante del S.N.C., induce
vasoconstricción y ese sería su mecanismo
de acción. Administrada por vía oral, tiene su
pico de acción a los 30 minutos y una vida media de 3 a 7,5 horas. Se indica tanto por vía
oral como i.v. de 300 a 500 mg cada 12 horas,
una taza de café tiene de 50 a 100 mg, el Cafergot o el Tetralgin, 100 mg por comprimido,
y las bebidas energizantes, como el Red Bull,
tienen 80 mg en 250 ml. En nuestra práctica,
lo que indicamos es un comprimido de un
anti-jaquecoso con ergotamina y cafeína cada
4 horas el primer día y cada 6, 8 y 12 horas el
segundo, tercero y cuarto día, respectivamente, evaluando los resultados diariamente.
Causas, mecanismos, diagnóstico y tratamiento de la cefalea pospunción dural
Otro fármaco que se ha utilizado es el sumatriptan, anti-jaquecoso agonista serotoninérgico que promueve vasoconstricción
cerebral, aunque hay pocos casos descriptos
y los resultados no han demostrado grandes
beneficios.
Si la cefalea es intensa, las medidas terapéuticas deben ser las ya mencionadas, a lo
que se debe agregar la posibilidad de realizar
un parche hemático terapéutico bilateral
Parche hemático
En 1959, Keener E publicó que la cicatrización
de la dura está facilitada por la proliferación fibroblástica del tejido circundante y del coágulo
sanguíneo26. La observación de que la sangre
promueve la cicatrización de la dura concuerda
con la observación original de Gormley respecto a que es menos frecuente que en las punciones “con sangre” se desarrolle CPPD27.
La indicación para la realización de un parche hemático es una CPPD que no cede con
los tratamientos no invasivos en las primeras
24 horas, o que en su inicio se manifieste compromiso neurológico importante. El alto índice
de éxitos y la baja incidencia de complicaciones han hecho que el parche de sangre peridural sea la norma contra la que se evalúan los
métodos alternativos para tratar la CPPD.
Las contraindicaciones para su realización
son4: la no aceptación del tratamiento por parte
de el/la paciente, la presencia de fiebre, sepsis,
infección en el área de punción, coagulopatía
y dificultades técnicas. Una contraindicación
relativa es el paciente oncológico y quizás los
pacientes portadores de HIV, a pesar de que
en varias publicaciones se cita la aceptación
de esta práctica en dichos pacientes.
La técnica del parche hemático se resume en:
• paciente en decúbito lateral
• ubicar espacio peridural
• asepsia quirúrgica
• extraer 25 ml de sangre
• 5 ml para cultivo
• inyectar la sangre lentamente
• mantener al paciente acostado/a durante 2
horas.
Con algunas diferencias, este es el esquema que generalmente se utiliza en todos los
centros. Las mayores controversias se generan respecto al volumen de sangre a inyectar.
Entre los 2 a 3 ml propuestos por Gormley
en 196027, hasta los 60 ml inyectados a un paciente con hipotensión intracraneana espontánea28, es el rango de volumen utilizado en
esta técnica. Loeser E informó en 1978 que 5
a 15 ml son los volúmenes más utilizados29.
En 1993, Tavainen T dijo que más de 10 ml no
son beneficiosos30, mientras que Crawford J
sostiene que 20 a 30 ml son más efectivos31.
Creo que la clave es adecuar el volumen a las
condiciones y características de cada paciente. Nuestra técnica es administrar lentamente
de 14 a 20 ml, hasta que el/la paciente comienza a referir lumbalgia.
¿Qué ocurre cuando inyectamos sangre en
el espacio peridural? Se distribuye en sentido
cefálico y caudal. Si inyectamos 14 ml en el
espacio peridural lumbar, 6 ml van hacia cefálico y 3 ml hacia la región caudal, difundiendo aun hacia el espacio peridural anterior. Se
produce una compresión del saco dural que
dura 3 horas, lo que genera aumento de presión del espacio subaracnoideo. La sangre
también sale por el foramen intervertebral hacia el espacio paravertebral. El coágulo hace
efecto tapón en el orificio de la duramadre. A
las 7 a 13 horas de realizado el procedimiento,
la resonancia muestra un coágulo laminar en
la región dorso-lumbar. En estudios en animales, a los 7 días hay actividad cicatrizal.
Resultados: si el parche se realiza después
de las 24 horas de la punción, el 70 al 98% es
exitoso. Si el primer parche falla, el segundo
tiene iguales porcentajes de éxito. En algunos
pacientes se han reportado hasta 3 y 4 parches 4. De acuerdo con Taivainen30, el 96% de
los parches son efectivos en aliviar inmediatamente la cefalea, y 86 al 89% se mantienen
satisfechos a las 4 semanas.
RAA 477
Problemas y complicaciones
de la anestesia regional central
Complicaciones: la principal es la falla de la
técnica, por lo que se deberá repetir el procedimiento o decidir una infusión continua peridural de solución fisiológica, o una peridural
con dextrán 40 32.
Una complicación que puede aparecer luego del parche de sangre es el síndrome lumbovertebral32, que se manifiesta por dolor pulsante; dura segundos, como si fuese un calambre,
aparece al caminar y se irradia a los miembros
inferiores. Se acompaña de dolor a la palpación
paravertebral de la región lumbar. La flexión
posterior lumbar se encuentra limitada. Este
cuadro responde a fisioterapia y a los AINEs.
Como complicación rara, Reynolds A33 publicó la inyección inadvertida de la sangre del
parche en el espacio subdural, cuadro que se
presentó con cefalea persistente no postural y
falta de confort en los miembros inferiores.
Otras complicaciones poco frecuentes son
el dolor radicular inmediato, el absceso peridural y la temida aracnoiditis, que podría ser
causada por el paso de la sangre al espacio
subaracnoideo, por lo que se aconseja realizar
el parche en un nivel diferente al de la punción
anterior e inyectar la sangre con baja presión
en el émbolo.
Una pregunta que se hace mucha gente es
qué sucede con futuras peridurales en los pacientes que hayan recibido un parche hemático. Hebl J y cols, en un estudio retrospectivo
que duró 12 años34, demostraron que los resultados de la anestesia y analgesia peridurales
no se alteran luego de una punción dural accidental con o sin parche de sangre, ya que se
obtuvieron buenos resultados en más del 96%
de los pacientes.
El parche de sangre puede ser terapéutico,
que es el que se realiza cuando el/la paciente
se presenta ya con su cefalea, o preventivo,
en el caso de tener una punción accidental y
antes de que se presente la cefalea.
Hay quienes informan que no todas las
punciones accidentales desarrollarán CPPD,
que los resultados son menos efectivos, que
se necesita más volumen de sangre y que el
aumento de presión del LCR despegaría el
parche, y en esto se apoyan quienes no están de acuerdo con la decisión de realizar un
478 Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
parche preventivo. La realidad es que hay que
analizar cada caso y proceder de acuerdo con
cada paciente. Al respecto, Angle P publicó35
que el manejo expectante en la CPPD en los
casos obstétricos incrementa la estadía hospitalaria y las visitas a la salas de emergencia.
Informa que las pacientes del grupo control
tuvieron una estadía hospitalaria de 2 a 61
horas, mientras que las pacientes con CPPD
manejadas con conducta expectante estuvieron de 27 a 84 horas en el hospital. Concluye
entonces que no obstante causar la CPPD un
aumento significativo en la estadía hospitalaria y en las visitas a la sala de emergencia, se
necesitan más estudios sobre la decisión de
realizar una terapéutica preventiva.
¿Hasta cuándo se puede realizar un parche
hemático en un paciente que sufra una CPPD
crónica? Klepstad P publicó36 un caso extremo
de un paciente que había recibido dos anestesias espinales doce meses antes, y que al sospecharse una CPPD se decidió realizar un parche
hemático que revirtió totalmente los síntomas.
Por ello se concluye que es posible indicar un
parche hemático en caso de una cefalea crónica que se sospeche como pospunción dural.
Conclusiones
Como conclusiones, podemos citar las aseveraciones de Choi2, que informa que las parturientas tienen aproximadamente 1,5% 95%
de intervalo de confianza (CI) 1,596 a 1,596 de
riesgo de sufrir una punción dural accidental
durante la técnica peridural. De éstas, aproximadamente la mitad (52,196; 95% CI, 51,496 a
52,896) resultarán en CPPD. El riesgo de CPPD
con agujas espinales disminuye cuando son de
menor diámetro y atraumáticas, pero continúa
siendo apreciable (aguja Whitacre 27 G 1,796;
95% CI, 1,696 a 1,896). La CPPD se presenta tan
temprano como en el primer día y tan tarde
como siete días después de la punción dural, y
dura desde 12 horas hasta 7 días.
“La verdad absoluta no existe .... y esto es
absolutamente cierto”
Les Luthiers
Causas, mecanismos, diagnóstico y tratamiento de la cefalea pospunción dural
Referencias Bibliográficas
1. Reid JA, Thorburn J: Headache after spinal anaesthesia. Br J
Anaesth 1991; 67:674-677.
2. Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L,
Lucas S, Tamayo C and Jadad AR:
PDPH is a common complication
of neuroaxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies. Can J Anesth 2003;
50:5,460–469.
3. Bier A: Versuche über Cocainisirung des Rückenmarkes (German). Deutsche Zeitschrift für
Chirugie 1899; 51:361-9.
4. Turnbull D, Shepherd D: Postdural
puncture headache: pathogenesis,
prevention and treatment. Br J
Anaesth 2003; 91:718-29.
5. Gaiser RR: Postdural Puncture Headache: Whose Headache Is It? ASA
2005; vol 33, chapter 8:89-100.
6. Hart JR, Whitacre RG: Pencilpoint needle in prevention of
postspinal headache. JAMA
1951; 1 47:657-658.
7. Greene HM: Lumbar puncture and
the prevention of pospuncture headache. JAMA 1926; 86:391-392.
8. Richardson J, Groen G: Applied
epidural anatomy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical
Care & Pain 2005; 5 (3):98-100.
9. Runza M, Pietrabissa R, Mantero
S, Albani A, Quaglini V and Contro
R: Lumbar dura mater biomechanics: Experimental characterization
and scanning electron microscopy
observations. Anesth Analg 1999;
88:1317–21.
10.Reina MA, de Leon-Casasola OA,
Lopez A, De Andres J, Martin S,
Mora M: An in vitro study of dural
lesions produced by 25-gauge
Quincke and Whitacre needles
evaluated by scanning electron
microscopy. Reg Anesth Pain Med.
2000 Jul-Aug; 25(4):393-402.
11. Liu SS, McDonald SB: Current Issues in spinal anestesia. Anesthesilogy 2001; 94:888-906.
12.Dailland P, Chaussis P, Landru J,
Belkacem H: Epidural anestesia
for labor. Can Anesthesiol 1996;
44:127-143.
13.Reina M, López A, Badorrey V y
cols. Dura-arachnoid lesions produced by 22 gauge Quincke spinal
leedles during a lumbar puncture.
J Neurol Neurosurg Psychiatry
2004; 75:893-97.
14.Angle PJ, Kronberg JE, Thompson
DE, Ackerley C, Salía JP, Duffin J,
Faure P: Dural tissue trauma and
cerebrospinal fluid leak alter epidural needle puncture. Anesthesiology 2003; 99:1376–82.
15. Mokri B: Spontaneous cerebrospinal fluid leaks: from intracranial hypotension to cerebrospinal fluid hypovolemia – evolution of a concept.
Mayo Clin Proc. 1999; 74:1113-1123.
16. Costigan SN, Sprigge JS: Dural
puncture: the patients’ perspectiva. A patient survey of cases at
a DGH maternity unit 1983-1993.
Acta Anaesthesiol Scand 1996;
40(6):710-14.
17. Eerola M, Kaukinen L, Kaukinen S:
Fatal brain lesion following spinal
anaesthesia. Report of a case. Acta
Anaesthesiol Scand 1981; 25:115-16.
18. Edelman J, Wingard DW: Subdural
hematomas after lumbar dural puncture. Anesthesiology 1980; 52:166-7.
19.Vakharia SB, Thomas S, Rosenbaum
A, Wasenko J, and Fellows D.Shermeen: Magnetic resonance imaging
of cerebrospinal fluid leak and tamponade effect of blood patch in
postdural puncture headache. Anesth Analg 1997; 84:585-90.
20.Bleeker CP, Hendriks IM and Booij
LH: Postpartum post-dural puncture headache: is your differential
diagnosis complete? Br J Anaesth
2004; 93(3):461-4644.
21.Stein G, Morton J, Marsh A, et al:
Headaches after childbirth. Acta
Neurol Scand 1984; 69:74-79.
22.MacArthur C, Lewis M, Knox EG:
Accidental dural puncture in obstetric patients and long term symptoms. BMJ 1993; 3,306:883-885.
23.Reynolds F: Dural Puncture and
Headache. BMJ 1993; 306,874-76.
24.Chadwick HS: Obstetric anesthesia closed claims update II. ASA
Newsletter 1999; 63:6.
25.Tourtellotte WW, Haerer GL, et al:
Post-lumbar puncture headaches.
Springfield, IL: Charles C. Thomas,
1964.
26.Keener EB: An experimental study
of reactions of the dura mater to
wounding and loss of substance. J
Neurosurg 1959; 1 6:424-47.
27.Gormley JB: Treatment of postspinal headache. Anesthesiology
1960; 21:565-566.
28.Pleasure SJ, Abosch A, FriedmanJ,
et al: Spontaeous intracraneal hypotension resulting in stupor caused
by diencephalic compresión. Neurology 1998; 50:1854-57.
29.Loeser EA, Hill GE, Bennett GM,
Sedernerg JH: Time vs. success
for epidural blood match. Anesthesiology 1978; 49:147.
30.Taivainen T, Pitkänen M, Yuominen
M, Rosenberg PH: Efficacy of epidural blood match for postdural
puncture headache. Acta Anaesth
Scand 1993; 37(7):702-5.
31.Crawford JS: Experience with epidural blood match. Anaesthesia
1980; 35:513-15.
32.Palmer JH, Wilson DW and Brown
CM: Lumbovertebral syndrome after repeat extradural blood match.
Br J Anaesth 1997; 78:334-336.
33.Reynolds A y cols: Spinal subdural
epiarachnoid hematoma: a complication of a novel epidural blood
patch technique. Anesth Analg
1980; 59: 702-3.
RAA 479
Problemas y complicaciones
de la anestesia regional central
34. Hebl JR, Horlocker TT, Chantigian
RC, and Schroeder DR: Epidural
anestesia and analgesia are not
impaired after dural puncture with
or without epidural blood patch.
Anesth Analg 1999; 89:390-4.
35.Angle P, Tak Tang SL, Thompson
Dand Salía JP: Expectant management of postdural puncture headache increases hospital length of
stay and emergency room visits.
Can J Anesth 2005; 52,4:397–402.
36. Klepstad P: Relief of postural postdural puncture headache by an
epidural blood match 12 months
after dural puncture. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43:964-6.
E-mail: cattaneo@millic.com.ar
480 Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007