Download 02. Lopez Alvarez - Revista de la Sociedad Española del Dolor

402
ORIGINAL
Rev. Soc. Esp. Dolor
10: 402-410, 2003
Comparación de dos pautas analgésicas para el
tratamiento del dolor postoperatorio tras
reconstrucción de los ligamentos de la rodilla en
programas de cirugía mayor ambulatoria
S. López-Álvarez1, C. Bonome1, M. C. González-Nisarre2 y J. M. Cobián 3
López-Álvarez S, Bonome C, González-Nisarre MC,
and Cobián JM. Comparison between two analgesic regimes for the management of postoperative pain after
reconstruction of knee ligaments in programs of major
outpatient surgery. Rev Soc Esp Dolor 2003; 10: 402410.
SUMMARY
Introduction:
Over the past decade, the number, diversity and complexity of the interventions performed as MOS have increased, with the standard analgesic techniques failing to
achieve optimum postoperative analgesia. Between 30 and
40 per cent of patients discharged from a MOS unit may
present moderate or severe pain. The most frequent complication in reconstructive surgery of knee ligaments
through the arthroscopic route is severe pain. So, in order
to successfully perform these procedures in programs of
major outpatient surgery, an effective postoperative analgesia must be guaranteed.
Objective:
The aim of this study is to determine the effectiveness
and efficacy of postoperative analgesia, its side effects and
the degree of satisfaction in a MOS program with the administration of continuous intravenous analgesia through elastomeric infusion pumps, compared to standard oral therapy.
Material and method:
Patients were randomised to two groups according to the type of postoperative analgesia administered. Group A: intrave-
1
2
3
nous metamizol through continuous infusion 2 ml.h-1, 6 g.day-1.
Group B: oral metamizol 575 mg each 6 hours. All the patients
received instructions prior to hospital discharge and pain severity
was assessed at home during the first 48 hours at 6-hour intervals, along with side effects, sleep disorders, need of rescue analgesia and degree of satisfaction.
Results:
Fifty patients were randomised to the two treatment
groups. In both groups, the most severe postoperative pain
was reported in T2 and T3 (24 and 32 hours), but there
were only significant differences between T1 and T3 /16
and 24 hours). Thirty four per cent of patients did not reported postoperative pain, the difference being significant
between group A (44%) and group B (24%). Fifty two per
cent reported slight pain and 14%, moderate pain. In
group B, 12% had episodes of night awakening associated
to pain, and the need of rescue treatment and the incidence of nausea and/or vomiting were significantly greater.
The degree of satisfaction was similar in both groups.
Conclusion:
None of the two analgesic regimes provided appropriate
analgesia to all the patients (20% of patients required rescue treatment), but the administration of analgesia through
elastomeric infusion pumps is a safe and effective method
that provides more comfort to the patient (better management of pain, less need of rescue treatment and more
hours of sleep) with less side effects. Further research is
needed in order to demonstrate the benefits of these analgesic techniques in MOS. © 2003 Sociedad Española del
Dolor. Published by Arán Ediciones, S.L.
Key words: Arthroscopic surgery. Outpatient surgery.
Postoperative pain. Multimodal analgesia. Elastomeric infusion pumps.
Médico Adjunto
Enfermera Supervisora de la Unidad
Coordinador de la Unidad
RESUMEN
Unidad de Cirugía sin Ingreso del Hospital Abente y Lago. Complexo
Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña.
Introducción:
Recibido: 31-01-03.
Aceptado: 11-08-03.
Durante la última década la CMA aumentó el número, la
diversidad y la complejidad de las intervenciones realiza24
COMPARACIÓN DE PAUTAS ANALGÉSICAS PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO
TRAS RECONSTRUCCIÓN DE LIGAMENTOS DE RODILLA EN PROGRAMAS DE CMA
das, fracasando las técnicas analgésicas convencionales en
el objetivo de conseguir una analgesia postoperatoria óptima. Un 30-40% de los pacientes dados de alta en una unidad de CMA pueden tener dolor de moderado a severo. La
complicación más frecuente en cirugía de reconstrucción
de los ligamentos de la rodilla, vía artroscópica, es el dolor
severo, por lo que para realizar con éxito estas intervenciones en programas de CMA, debemos garantizar una buena
analgesia postoperatoria.
403
Palabras clave: Cirugía artroscópica. Cirugía ambulatoria. Dolor postoperatorio. Analgesia multimodal. Infusores
elastoméricos.
Objetivo:
El objetivo de este estudio es valorar la eficacia y efectividad de la analgesia postoperatoria, los efectos secundarios y el grado de satisfacción en un programa de CMA, de
la administración de analgesia endovenosa continua, mediante infusores tipo elastoméricos, frente al método convencional de tratamiento vía oral.
Material y método:
Estudio prospectivo, randomizado de 50 pacientes, programados para cirugía de reconstrucción de ligamentos de
la rodilla, vía artroscópica. En todos se realiza un manejo
multimodal del dolor postoperatorio (AINE, anestésicos locales y opiáceos) y se emplea una técnica anestésica similar.
Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria en
dos grupos en función del tipo de analgesia postoperatoria
administrada. Grupo A: metamizol endovenoso mediante
infusor continuo a 2 ml.h -1, 6 g.día -1. Grupo B: metamizol
vía oral 575 mg cada 6 horas. Todos recibieron instrucciones previas al alta hospitalaria y en su domicilio evalúan la
intensidad del dolor en las primeras 48 horas en 6 intervalos de tiempo diferentes, efectos adversos, alteraciones del
patrón de sueño, requerimientos de analgésicos de rescate
y grado de satisfacción.
Resultados:
Se incluyen 50 pacientes distribuidos en dos grupos de
tratamiento. En ambos grupos el dolor postoperatorio más
elevado fue en T2 y T3 (24 y 32 h), sin embargo sólo existen diferencias significativas en T1 y T3 (16 y 24 h). El
34% de los pacientes no presentó dolor postoperatorio,
siendo significativa la diferencia entre el grupo A (44%) y el
B (24%); el 52% refirió un dolor leve y el 14% presentó
dolor moderado. En el grupo B, un 12% presenta episodios de despertar nocturno asociados a dolor, y la necesidad de tratamiento de rescate e incidencia de náuseas y/o
vómitos fue significativamente superior. El grado de satisfacción fue similar en ambos grupos.
Conclusión:
Ninguna de las dos pautas analgésicas proporciona
analgesia adecuada a todos los pacientes (20% de pacientes requieren tratamiento de rescate), pero la administración de analgesia mediante infusores elastoméricos es un
método seguro y eficaz que proporciona más confort al paciente (mejor control del dolor, menores necesidades de
tratamiento de rescate y más horas de sueño) con un número de efectos secundarios menor. Son necesarios más
estudios, para demostrar los beneficios de estas técnicas
analgésicas en el contexto de la CMA. © 2003 Sociedad
Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.L.
25
INTRODUCCIÓN
El dolor postoperatorio (DP) es la causa médica
más frecuente de demoras en el alta en una unidad de
Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), y junto con las
náuseas y/o vómitos postoperatorios (NVPO) es el
principal motivo de ingreso hospitalario (1-3). Uno
de los retos más importantes para los profesionales
que trabajan en CMA, es conseguir una analgesia
postoperatoria óptima para sus pacientes. Aproximadamente el 30-40% de los pacientes dados de alta en
una unidad de CMA, pueden tener dolor de moderado a severo durante las primeras 24-48 horas del periodo postoperatorio y un 20% refieren problemas de
sueño durante la primera noche debido a dolor severo (4-11).
El DP, de la mayoría de los procedimientos realizados en CMA, puede ser controlado mediante la administración de analgésicos por vía oral; sin embargo, cada día se incorporan procedimientos más
complejos y dolorosos a estos programas (reconstrucción de rodilla y hombro, hemorroidectomía, cirugía ortopédica del pie), que ponen en evidencia el
fracaso de las técnicas analgésicas convencionales en
este tipo de intervenciones (4-8).
La complicación más frecuente de la cirugía de
reconstrucción de los ligamentos de la rodilla, vía
artroscópica, es el dolor severo, por lo que habitualmente este procedimiento se realiza en programas convencionales de cirugía con ingreso. Muchos pacientes intervenidos de rodilla, presentan
un DP de moderado a severo cuando se emplean
tratamientos analgésicos convencionales por vía
oral, con numerosos efectos secundarios (4-8); por
tanto, los bloqueos regionales deben proporcionar
analgesia residual, para reducir al mínimo la necesidad de analgésicos por vía oral. El empleo de
anestésicos locales y opiáceos intraarticulares, según diferentes estudios, permitirán este doble objetivo (12-14).
A pesar del intenso DP, la cirugía reconstructiva
de rodilla vía artroscópica, es un procedimiento óptimo para realizar en programas de CMA, si garantiza-
404
S. LÓPEZ-ÁLVAREZ ET AL.
mos una buena analgesia postoperatoria. Es importante informar al paciente del grado de dolor esperado y de las alternativas de las que disponemos para
tratarlo, basadas en el concepto de analgesia multimodal, combinando técnicas y fármacos analgésicos
que actúan a distintos niveles nociceptivos con el fin
de obtener un efecto sinérgico (15-18). En la actualidad disponemos de técnicas y métodos eficientes y
seguros para garantizar la consecución de analgesia
en el periodo postoperatorio (analgesia continua mediante sistemas de infusión elastoméricos) (19-25).
El objetivo de este estudio era comparar la eficacia, efectividad, efectos secundarios y satisfacción
del metamizol administrado de forma continua, vía
endovenosa, mediante infusores tipo elastoméricos
durante las 48 primeras horas del postoperatorio en
cirugía de reconstrucción de ligamentos, frente al
método convencional de tratamiento vía oral del dolor postoperatorio en programas de CMA.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, randomizado,
comparando la analgesia postoperatoria con metamizol intravenoso (mediante infusor elastomérico)
frente al metamizol por vía oral en pacientes intervenidos de reconstrucción de ligamentos de rodilla, vía
artroscópica, bajo anestesia subaracnoidea en programa de CMA. Se incluyeron 50 pacientes, habiendo manifestado su consentimiento respecto a la técnica de analgesia postoperatoria y a su inclusión en
el estudio; estado físico ASA I-II, con edades comprendidas entre 14-60 años ambos inclusive y un peso corporal ≤ 20% del peso ideal.
Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes
que rechazaron la técnica, los que presentaron posibles alergias a los fármacos empleados, antecedentes
de enolismo, drogadicción y/o enfermedad psiquiátrica.
Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos en función del tipo de analgesia
postoperatoria utilizada:
—Grupo A: metamizol i.v. (Baxter C1075 de 2 ml.h-1,
6 g.24 h-1).
—Grupo B: metamizol v.o. (575 mg.6 h -1).
En quirófano se les monitorizó con electrocardiografía en las derivaciones II y V5, presión arterial no
invasiva y pulsioximetría. Previa venoclisis y administración de forma estandarizada de 500 ml de suero
ringer lactado, fue practicada anestesia subaracnoidea con aguja punta de lápiz (Sprotte G 25). Todas
las punciones fueron realizadas a nivel de L3-L4 en
Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, N.º 7, Octubre 2003
posición sentada, por vía medial y con las medidas
habituales de higiene y asepsia, administrándose bupivacaína hiperbara al 0,5% (10-12 mg) para conseguir un bloqueo aproximado a D10.
El manejo del DP, mediante analgesia multimodal,
se inició al finalizar la cirugía con ketorolaco intravenoso (60 mg) y bupivacaína al 0,25% (20 ml) más
morfina (5 mg) intraarticular a través del artroscopio. Posteriormente los pacientes pasaron a la Unidad de Recuperación Post-Anestésica (URPA), donde se les valoró el dolor mediante la escala analógica
visual (Visual Analogue Scale, VAS de 0-10), considerando en CMA valores aceptables de 3. Se midieron valores cada hora, en reposo y movimiento; en
caso de dolor moderado o severo (VAS >3) se les administró tramadol intravenoso (100 mg).
Cuando eran dados de alta a su domicilio, el personal de enfermería de la unidad proporcionaba el informe de alta y la medicación analgésica pautada: 75
mg de diclofenaco/12 horas, más metamizol endovenoso u oral, según el grupo al que pertenecían; así
mismo facilitaban la analgesia de rescate (50 mg de
tramadol v.o.). En el grupo de tratamiento con sistema infusor revisaban su correcto funcionamiento e
instruían a los pacientes y/o familiares en el manejo
del mismo.
Las valoraciones se realizaron en seis tiempos, según las instrucciones que previamente recibieron los
pacientes antes de su alta hospitalaria: T0 (a las 8 horas después de la intervención), T1, T2, T3, T4 y T5
(16, 24, 32, 40 y 48 horas después de finalizar la cirugía). Asimismo, se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, ASA, duración de la cirugía y tiempo de estancia en la unidad de CMA.
En T0, T1, T2, T3, T4 y T5 se registraron: intensidad del dolor evaluado por los pacientes según la escala VAS, cuantificable de 0 (sin dolor) a 10 (máximo dolor tolerable), efectos indeseables (náuseas,
vómitos), alteraciones del patrón de sueño (número
de horas de sueño, despertar nocturno), requerimientos de analgesia de rescate y grado de satisfacción
del paciente valorado según una escala verbal (muy
bueno, bueno, regular o malo).
El seguimiento domiciliario se realizó vía telefónica durante las primeras 48 horas del postoperatorio, posteriormente los pacientes acudían a la unidad
para revisión y retirada del dispositivo infusor si lo
llevaban, valorando su grado de aceptación y satisfacción con el mismo.
El análisis estadístico se realizó utilizando análisis
de varianza (ANOVA) para observaciones repetidas
con las variables cuantitativas y la prueba del Chi
cuadrado con la corrección de Yates para variables
26
COMPARACIÓN DE PAUTAS ANALGÉSICAS PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO
TRAS RECONSTRUCCIÓN DE LIGAMENTOS DE RODILLA EN PROGRAMAS DE CMA
cualitativas. Los datos se expresaron como error estándar o número de casos respectivamente. El nivel
de significación propuesto fue un valor p < 0,05.
RESULTADOS
Se evaluaron un total de 50 pacientes divididos en
dos grupos, ambos resultaron ser homogéneos. En la
Tabla I se describen las características demográficas,
ASA, duración de la intervención y tiempo de estancia en la unidad, que aunque fue superior en el grupo
A (metamizol i.v.) no se hallaron diferencias estadísticamente significativas.
Todos los pacientes fueron dados de alta, de la unidad
de CMA, con un VAS inferior a 3. En la Tabla II se registra la intensidad del dolor, en cada tiempo, durante las 48
horas del estudio. Los valores más altos se registraron en
T2 y T3, en ambos grupos. La diferencia en la intensidad
del dolor en T1 y T3 fue estadísticamente significativamente entre ambos grupos. El 34% de los pacientes no
presentó dolor postoperatorio, siendo significativa la diferencia entre el grupo A (44%) y el B (24%); el 52% refirieron un dolor leve y el 14% presentaron dolor moderado.
El número de horas de sueño, en la primera noche de postoperatorio, fue mayor en el grupo A, mientras que en el B
un 12% presentaron episodios de despertar nocturno asociado a dolor. La necesidad de analgesia de rescate fue
significativamente superior en el grupo B, así como la
incidencia de náuseas y/o vómitos (Tabla III). La analgesia continua endovenosa redujo un 25% las necesidades
de analgésicos opiáceos de rescate, no analizando en el estudio el consumo medio de dosis de rescate en cada grupo.
El 86% de los pacientes no presentó ningún efecto adverso, siendo las náuseas y/o vómitos el más frecuente, ni
tampoco se registraron incidencias secundarias al sistema
de infusión. El grado de aceptación del sistema de infusión continua fue muy bueno tanto por parte del paciente
como de la enfermería, aunque el grado de satisfacción
global fue similar en ambos grupos.
TABLA I. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS, DURACIÓN DE LA CIRUGÍA Y TIEMPO EN
LA UNIDAD
Edad
Sexo (H, M)
ASA I, II
Duración cirugía
Alta a domicilio
Grupo A (n=25)
Grupo B (n=25)
31 ± 10
19/6
17/ 8
91 ± 16
240 ± 45
32 ± 9
18/7
15/10
94 ± 14
230 ± 42
Valores expresados como media ± DE.
p = ns
27
405
TABLA II. VALORES MEDIOS DE DOLOR POSTOPERATORIO EN DIFERENTES TIEMPOS SEGÚN
VAS EN AMBOS GRUPOS
T0
T1*
T2
T3*
T4
T5
Grupo A (n=25)
Grupo B (n=25)
1,2 ± 0,8
1,4 ± 0,7
2,7 ± 0,8
2,5 ± 0,9
1,3 ± 0,9
0,9 ± 0,8
1,3 ± 0,8
1,9 ± 0,9
2,9 ± 0,8
2,9 ± 0,9
1,5 ± 0,9
1,1 ± 0,9
Valores expresados como media ± DE.
* p < 0,05
TABLA III. INCIDENCIA DE DP, NECESIDADES
DE TRATAMIENTO DE RESCATE, EFECTOS ADVERSOS Y GRADO DE SATISFACCIÓN
Ausencia dolor* (34%)
Dolor leve (52%)
Dolor moderado* (14%)
Horas sueño
Despertar nocturno
Tratamiento rescate*
NVPO*
Grado de satisfacción
(muy bueno, bueno)
Grupo A (n=25)
Grupo B (n=25)
11 (44%)
12 (48%)
2 (8%)
7 ± 1,8
0
2 (8%)
2 (8%)
6 (24%)
14 (56%)
5 (20%)
6 ± 1,5
3 (12%)
8 (32%)
5 (20%)
97%
95%
Valores expresados como porcentajes.
* p < 0,05
DISCUSIÓN
La mayoría de los procedimientos realizados en
CMA producen escaso DP, que puede controlarse fácilmente con fármacos analgésicos administrados por
vía oral (4,11,15). La incorporación de intervenciones más complejas y dolorosas en los programas de
CMA, nos obliga como anestesiólogos, al empleo de
pautas analgésicas que permitan de una forma segura
y eficaz un adecuado control del dolor, sin ocasionar
retrasos en el alta hospitalaria, permitiendo la realización de vías rápidas en CMA (16-26).
Las causas que determinan la severidad del dolor
después de cirugía ambulatoria son multifactoriales:
tipo de anestesia y fármacos administrados en el intraoperatorio, procedimiento quirúrgico, historia analgésica (tolerancia), factores demográficos del paciente y
respuesta emocional y fisiológica del paciente al dolor
(5-7).
La efectividad de cualquier técnica analgésica depende tanto de la disminución del dolor que proporciona, como de los efectos secundarios y complica-
406
S. LÓPEZ-ÁLVAREZ ET AL.
ciones que ocasiona, permitiendo una rápida incorporación del paciente a su actividad normal. Debemos pautar analgésicos de acuerdo a la severidad del
dolor asociado al procedimiento, y suplementos analgésicos adicionales para cubrir cualquier actividad
dolorosa. Los pacientes deben ser informados de los
efectos adversos que produce el dolor, la necesidad
de cumplir el tratamiento analgésico pautado y de las
diferentes posibilidades de obtener analgesia postoperatoria (7).
Las técnicas analgésicas en CMA deben ser efectivas, seguras, fácilmente manejables y con mínimos
efectos secundarios (26). La combinación de diferentes fármacos analgésicos, con sus diferentes mecanismos de acción, produce un sinergismo que nos
permite reducir las dosis y la incidencia de efectos
secundarios. Los pacientes de ambos grupos recibieron analgesia multimodal para el control del DP, que
se ha demostrado eficaz en diferentes trabajos (1518), que incluía anestesia regional para el procedimiento, analgesia intraarticular, antiinflamatorios
(metamizol y diclofenaco) y opiáceos (tramadol).
La anestesia espinal es adecuada para múltiples
intervenciones de traumatología, ya que se trata de
una técnica segura, fiable y sencilla, que permite
ofrecer a pacientes y traumatólogos buenas condiciones para la intervención quirúrgica, sin embargo, no
esta exenta de riesgos en procedimientos ambulatorios (27). Una de las principales complicaciones es la
cefalea postpunción dural (CPPD), cuya incidencia
se relaciona con múltiples factores (28,29). En nuestro estudio, utilizando agujas atraumáticas no hubo
ningún caso de cefalea, pero el tamaño de la muestra
es pequeño. La utilización de agujas de pequeño calibre y con punta cónica atraumática (punta lápiz) permite disminuir su incidencia, favoreciendo la utilización de esta técnica en gente joven y en cirugía
ambulatoria (30). Con agujas tipo Sprotte o Whitacre, la incidencia de CPPD es significativamente menor que con agujas tipo Quincke, sin embargo, para
observar diferencias con agujas atraumáticas de diferentes calibres se necesitan series muy grandes de
pacientes. Tradicionalmente las diferencias entre los
dos tipos de punta, se explican sobre la base de que
la punta lápiz produce una menor lesión de las fibras
de la duramadre. Trabajos recientes con microscopia
electrónica demuestran que es poco probable que una
aguja, independientemente del diseño de su punta,
pueda atravesarlas sin dañarlas, por lo que debemos
buscar otras explicaciones (31).
El paracetamol y los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son los fármacos más empleados para el
control del DP en CMA; aunque durante los últimos
Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, N.º 7, Octubre 2003
años diferentes unidades incorporaron el tramadol, pese a los detractores del uso de opiáceos en CMA debido a los efectos secundarios que producen (1,32). El
paracetamol es el analgésico de elección para el tratamiento del dolor leve o moderado. Los escasos efectos
indeseables asociados a su uso, ausencia de efectos a
nivel gastrointestinal, renal o sobre la agregación plaquetaria, lo hacen especialmente recomendado cuando
se precisa un analgésico puro o como alternativa a los
AINE en pacientes que presentan contraindicaciones a
los mismos. Los AINE son fármacos muy utilizados
para tratar el DP en CMA, pero resultan insuficientes
en procedimientos que producen DP de intensidad
moderada-severa (4,5,26).
El DP tras cirugía de reconstrucción de ligamentos
de rodilla, vía artroscópica, es de moderado a intenso. Puede tratarse adecuadamente en programas de
CMA con la asociación de opiáceos a fármacos analgésicos-antiinflamatorios (4-9,12-14). La efectividad
de los opiáceos en el tratamiento del DP es conocida,
pero su uso en CMA es controvertido por los efectos
secundarios que producen (32). El efecto emetizante
de los diferentes opiáceos es similar y su uso incrementa la probabilidad de sufrir NVPO; sin embargo,
el dolor por sí mismo es una causa importante de
náuseas y vómitos. En este estudio existen diferencias significativas (8 frente 20%) en la incidencia de
NVPO entre los grupos y los resultados son comparables con otros estudios (2,4,7,9).
Los procedimientos incluidos en CMA deben clasificarse según la intensidad del DP que producen.
La introducción de técnicas analgésicas invasivas, en
el ámbito domiciliario, posibilita un control del DP
severo y permite la incorporación de nuevos procedimientos a los programas de CMA (19-25).
Rawall, en 1998, fue el primero que utilizó los sistemas de infusión elastoméricos con anestésicos locales para analgesia postoperatoria después de cirugía ambulatoria (19). Posteriormente publicó dos
series de 70 y 149 pacientes, sometidos a diversas intervenciones en régimen ambulatorio, en los que utilizó sistemas de infusión elastoméricos tipo PCA conectado a un catéter peridural multiperforado
colocado en diferentes localizaciones (subcutáneo en
la herida quirúrgica, en la vaina del plexo braquial e
incluso intraarticular). Los pacientes se autoadministraban bolos e incluso fueron entrenados para la retirada del catéter domiciliario. El control, por personal
especializado, se realiza diariamente por vía telefónica. En ambas series la analgesia obtenida fue buena o
excelente en más del 85% de los pacientes y la satisfacción con el sistema fue alta. Goldtein describió el
empleo de un sistema de PCA domiciliaria con mor28
COMPARACIÓN DE PAUTAS ANALGÉSICAS PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO
TRAS RECONSTRUCCIÓN DE LIGAMENTOS DE RODILLA EN PROGRAMAS DE CMA
fina subcutánea para el tratamiento del DP de
hemorroidectomía con resultados satisfactorios y sin
un incremento del número de efectos secundarios
(33). Klein utiliza el bloqueo continuo de nervios
periféricos (plexo lumbar y nervio ciático) en cirugía
de reconstrucción de rodilla multiligamentosa, como
método alternativo de control del DP, y así evita muchos de los efectos secundarios de la analgesia con
opiáceos; sin embargo estos sistemas, actualmente,
son poco utilizados en CMA (34,35). La infusión
continua de anestésicos locales a nivel intraarticular
proporciona una excelente analgesia postoperatoria y
su uso se está incrementado (14,36).
Estos estudios demuestran la posibilidad de utilizar
técnicas analgésicas invasivas domiciliarias; pero debemos definir claramente qué procedimientos ambulatorios son los que más se benefician de este sistema de
administración de analgésicos. Las pautas analgésicas
que incluyen la administración de fármacos por sistemas de infusión son seguras, eficaces, cómodas, bien
aceptadas por los pacientes, permiten el control del DP
severo, facilitan altas precoces, disminuyen los costes
y amplían el tipo de patologías subsidiarias de cirugía
en régimen ambulatorio (19-25).
Basándonos en esta filosofía realizamos el estudio, utilizando fármacos con diferentes mecanismos
de acción y diferentes vías de administración. Los
AINE son fármacos muy usados en el tratamiento del
DP en CMA y actúan inhibiendo reversiblemente la
ciclooxigenasa (COX) (4,37-41). Todos ellos tienen
actividad analgésica, antiinflamatoria y antiplaquetaria aumentando el tiempo de sangrado. Cuando decidamos su utilización debemos tener presentes sus
contraindicaciones y valorar de un modo individual
la relación riesgo-beneficio (37-45). Los AINE poseen un “techo analgésico” claramente inferior al de
los opiáceos, por lo que un incremento de la dosificación aumentará los efectos secundarios, sin mejorar los resultados; esto limita su utilización al dolor
de intensidad moderada. Actualmente se acepta que
la acción analgésica de los AINE tiene lugar tanto en
los tejidos periféricos como en el SNC. A nivel periférico, mediante la inhibición de la síntesis de las
prostaglandinas producidas, por ambas isoformas de
la COX, en respuesta a una agresión o lesión tisular. A
nivel del SNC, el efecto analgésico parece depender
de la inhibición preferentemente de la COX-2, de las
modificaciones en la viscosidad de la membrana plasmática, interfiriendo en la generación de las señales
de transducción dependientes de la proteína G y la activación de vías serotoninérgicas descendentes que
participan en la inhibición de la información dolorosa en el asta posterior de la médula espinal. El keto29
407
rolaco tiene un potente efecto analgésico y la administración intravenosa facilita el control rápido del
dolor en el postoperatorio inmediato lo que le confiere una utilidad práctica en el periodo postoperatorio
inmediato, sin embargo su administración durante
varios días está controvertida por la posibilidad de
aumento de la hemorragia postoperatoria. El diclofenaco es un potente antiinflamatorio y analgésico que
se absorve bien por vía oral, se fija de forma importante a las proteínas plasmáticas y llega bien al líquido sinovial. El metamizol es un potente analgésico
con escasa capacidad antiinflamatoria, que a dosis
altas, puede igualar el efecto obtenido con dosis bajas de opiáceos, siendo su toxicidad gastroduodenal
menor a la de otros AINE. Presenta buena absorción
oral, alcanzando el nivel plasmático máximo a los 90
minutos de su administración y tiene una vida media
de aproximadamente 6 horas.
El mecanismo de acción de los opiáceos consiste
en la unión a receptores farmacológicos específicos
situados a nivel periférico, espinal y supraespinal
(46,47). Son de elección en el tratamiento del DP intenso intrahospitalario; sin embargo, debido a sus
efectos secundarios (náuseas, vómitos y sedación)
son poco utilizados en régimen domiciliario (32). En
este ámbito, cuando el dolor es de intensidad moderada, los más utilizados son tramadol y codeína. El
tramadol es un opioide sintético que posee un mecanismo de acción central (agonista puro) uniéndose a
los receptores mu, y una acción, no opioide, a nivel
espinal inhibiendo la recaptación neuronal de norepinefrina, 5-hidroxitriptamina y serotonina, en las terminaciones nerviosas serotoninérgicas y noradrenérgicas. Ambos mecanismos tienen una acción de
refuerzo y de potenciación del poder analgésico, por
lo que es muy útil en el tratamiento del DP moderado-severo. La administración de codeína o tramadol
oral para tratar el dolor post-artroscopia en el domicilio es un método seguro y económico con una mínima morbilidad (48).
La mayoría de los estudios existentes actualmente
utilizando sistemas de infusión tipo elastoméricos,
utilizan anestésicos locales a través de catéteres insertados en diferentes localizaciones, pero sólo existe una referencia bibliográfica de infusión endovenosa continua en el ámbito domiciliario (49).
En este estudio, de cirugía traumatológica de rodilla en programas de CMA, se evalúa la eficacia de la
asociación de diclofenaco y metamizol dentro de un
plan analgésico multimodal (anestesia regional y
analgesia intraarticular con bupivacaína y morfina).
La asociación de dos AINE puede incrementar el
riesgo potencial de sus efectos indeseables, aumen-
408
S. LÓPEZ-ÁLVAREZ ET AL.
tando poco la eficacia analgésica “efecto antiálgico
techo”, sin embargo, al ser un grupo de fármacos
muy heterogéneos, su efecto antiinflamatorio y analgésico será muy variable en función del principio activo que se trate (50-53). Desde el punto de vista farmacológico es discutible la asociación de dos
fármacos que actúen por el mismo mecanismo de acción, aunque la actividad analgésica no guarda relación con su acción antiinflamatoria y varios estudios
sugieren que la combinación de AINE tiene una mayor efectividad para el tratamiento del DP, sin embargo todavía no se ha demostrado si esta efectividad
era por un aumento en la dosificación o por una combinación sinérgica (50-53). En base a ello, nosotros
utilizamos el diclofenaco por su elevada eficacia antiinflamatoria y los escasos efectos sobre la coagulación y el metamizol como analgésico.
Tras experiencias previas con infusores elastoméricos en cirugía de corta estancia, decidimos realizar
en pacientes ambulatorios que presentan DP intenso
este estudio, administrando el metamizol por diferentes vías de administración. Los resultados muestran que la administración continua mediante sistemas elastoméricos disminuye las necesidades de
tratamiento de rescate con opiáceos y los efectos secundarios (náuseas y/o vómitos). Asimismo el número de pacientes libres de dolor es significativamente
menor (24 vs 44%). Sin embargo, ninguna de las dos
pautas analgésicas proporciona analgesia adecuada a
todos los pacientes (20% de pacientes requieren tratamiento de rescate), aunque no analizamos el consumo medio de dosis de rescate en cada grupo de tratamiento. La probabilidad de consumir medicación de
rescate fue cuatro veces superior en el grupo de pauta analgésica vía oral.
Los resultados de nuestro estudio pueden estar
sesgados debido a que la vía de administración es diferente y también la dosis total de metamizol (54).
Uno de los motivos de una mayor eficacia analgesia
de la administración intravenosa es por una dosificación superior debido a que la administración continua mantiene unos niveles plasmáticos más estables
sin existir “picos y valles” en las concentraciones
plasmáticas. Si las mismas dosis fuesen administradas vía oral nos encontraríamos con picos plasmáticos de estos fármacos que podrían generar efectos
secundarios indeseables. Es probable que dosificaciones similares obtengan una misma respuesta, aunque el efecto psicológico de la administración elastomérica puede alterar de forma positiva los resultados
a favor de este mismo.
En resumen, en este estudio las técnicas invasivas
proporcionan mejor analgesia, menor número de
Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, N.º 7, Octubre 2003
efectos secundarios y un elevado grado de aceptación por parte de los pacientes. Son un método seguro, eficaz y viable que proporciona más confort al
paciente (mejor control del dolor, menor consumo de
opiáceos y más horas de sueño) con un número de
efectos secundarios inferior (menor incidencia de
náuseas o vómitos) a las pautas orales.
Son necesarios nuevos estudios para determinar
vía de administración y asociaciones de fármacos
analgésicos más eficaces para proporcionar analgesia
postoperatoria óptima y con escasos efectos secundarios, en cirugía de reconstrucción ligamentosa de rodilla vía artroscópica, para poder incorporar este procedimiento a todos los programas de CMA.
CORRESPONDENCIA:
S. López Álvarez
Unidad de Cirugía sin Ingreso del Hospital Abente y Lago.
Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
C/ Sir John Moore, s/n.
15001 A Coruña
e-mail: slopezal@mundo-r.com
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tong D, Chung F. Postoperative pain control in ambulatory surgery. Surgical Clinics of North America
1999; 79: 401-30.
Pavlin DJ, Chen C, Penaloza DA, et al. Pain as a factor complicating recovery and discharge after ambulatory surgery. Anesth Analg 2002; 95: 627-34.
Pavlin DJ, Rapp SE, Polissar NL, et al. Factors affecting discharge time in adult outpatients. Anesth Analg
1998; 87: 816-26.
Rawal N. Analgesia for day-case surgery. Br J Anesth
2001; 87: 73-87.
Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 85: 808-16.
Beauregard L, Pomp A, Choiniere M. Severity and
impact of pain after day-surgery. Can J Anaesth 1998;
45: 304-11.
Rawal N, Hylander J, Nydahl PA, et al. Survery of
postoperative analgesia following ambulatory surgery. Acta Anesthesiol Scand 1997; 41: 1017-22.
Kokki A, Ahonen R. Pain and activity disturbance after
paediatric day case adenoidectomy. Paediatr Anaesth
1997; 7: 227-31.
Rawal N, Allvin R, Amilon A, et al. Postoperative
analgesia at home after ambulatory hand surgery: a
controlled comparison of tramadol, metamizol and
paracetamol. Anesth Analg 2001; 92: 347-51.
Kotinieme LH, Ryhanen PT, Valanne J, et al. Postoperative symptoms at home following day-case sur30
COMPARACIÓN DE PAUTAS ANALGÉSICAS PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO
TRAS RECONSTRUCCIÓN DE LIGAMENTOS DE RODILLA EN PROGRAMAS DE CMA
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
31
gery in children: a multicenter survey of 551 children. Anaesthesia 1997; 52: 963-9.
Jenkins K, Grady D, Wong J, et al. Post-operative recovery: day surgery patients preferences. Br J Anaesth 2001; 86: 272-4.
Stein C, Comisel K, Haimerl E, et al. Analgesic effect
of intraarticular morphine after arthroscopy knee surgery. N Engl J Med 1991; 325: 1123-6.
Khoury GF, Chen ACN, Garland DE, et al. Intraarticular morphine, bupivacaine, and morphine/bupivacaine for pain control after knee videoarthroscopy.
Anesthesiology 1992; 77: 263-6.
Reuben SS, Sklar J, El-Mansouri M. The preemptive
analgesic effect of intraarticular bupivacaine morphine after ambulatory arthroscopy knee surgery. Anesth
Analg 2001; 92: 923-6.
Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and
cuantitative systematic review of premptive analgesia
for postoperative pain relief: the role of timing of
analgesia. Anesthesiology 2002; 96: 725-41.
Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative
multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesh Analg
1996; 82: 44-51.
White PF. Ambulatory anesthesia advances into the
new millenium. Anesth Analg 2000; 90: 1234-5.
Khelet H, Dahl J. The value of “multimodal” or “balanced analgesia” in postoperative pain treatment.
Anesth Analg 1993; 77: 1048-56.
Rawal N, Axelsson K, Hylander J, et al. Postoperative
patient-controlled local anesthetic administration at
home. Anesth Analg 1998; 86: 86-9.
Ganapathy C, Amendola A, Lichfield R, et al. Elastomeric pumps for ambulatory patient controlled regional analgesia Canadian Journal of Anesthesia 2000;
47: 897-902.
Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK. The delivery rate
accurancy of portable infusion pumps used for continuous regional analgesia. Anesh Analg 2002; 95: 1331-6.
Maurer K, Ekatodramis G, Hodler J, et al. Bilateral
continuous interescale block of brachial plexus for
analgesia after bilateral shoulder arthroplasty. Anesthesiology 2002; 96: 762-4.
Ilfeld BM, Enneking FK. A portable mechanical
pump providing over four days of patient-controlled
analgesia by perineural infusion at home. Reg Anesth
Pain Med 2002; 27: 100-4.
Savoie FH, Field LD, Jenkins RN, et al. The pain
control infusion pump for postoperative pain control
in shoulder surgery. Arthroscopy 2000; 16: 339-42.
Kein SM, Greengrass RA, Gleason DH, et al. Major
ambulatory surgery with continuosus regional anesthesia and a disposable infusion pump. Anesthesiology 1999; 91: 563-5.
White PF. The role of non-opioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory surgery. Anesth Analg 2002; 94: 577-85.
Aguilar JL. El bloqueo subaracnoideo en cirugía ambulatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 261-2.
Gielen M. Post dural puncture headache (PDPH): a
review. Reg Anaesth 1989; 14: 101-6.
Lambert DH, Hurley RJ, Hertwing L, et al. Role of
needle gauge and tip configuration in the production
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
409
of lumbar puncture headache. Reg Anaesth 1997; 22:
66-72.
Geurts JW, Haanschoten MC, van Wiijk RM, et al.
Post-dural puncture headache in young patients. A
comparative study between the use of 0.52 mm (25
gauge) and 0.33 (29 gauge) spinal needles. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34: 350-3.
Reina MA, de Leon-Casasola O, López-García A, et
al. An in vitro study of dural lesions produced by 25gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by
scanning electron microscopy. Reg Anesth Pain Med
2000; 25: 393-402.
Duthie DJR, Nimmo WS. Adverse effects of opioid
analgesia drug. Br J Anesth 1987; 59: 61-77.
Goldtein ET. Subcutaneous morphine pump for postoperative hemorrhoidectomy pain management. Dis
Colon Rectum 1993; 36: 439-46.
Kein SM, Greengrass RA, Grant SA, et al. Interescale
brachial plexus block with a continuous catheter system and a disposable infusion pump. Anesth Analg
2000; 91: 1473-8.
Kein SM, Grant SA, Greengrass RA, et al. Ambulatory surgery for multi-ligament knee reconstruction
with continuous dual catheter peripheral nerve blockade. Can J Anesth 2001; 48: 375-8.
Moiniche S, Mikkeelsen S, Wetterslev J, et al. A systemic review of intra-articular local anesthesia for
postoperative pain relief after arthroscopic knee surgery. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 430-7.
Cashman J, McAnulty G. Nonesteroidal anti-inflamatory drugs in perisurgical pain manegement. Mechanisms of action and rationale for optimum use. Drugs
1995; 49: 51-70.
Dahl JB, Kehlet H. Non-steroidal anti-inflamatory
drugs: rationale for use in severe postoperative pain.
Br J Anesth 1991; 66: 703-2.
Jonzean J-Y, Terlain B, Abid A, et al. Ciclo-oxygenase isoenzymes: how recent findingss affect thinking
about nonsteroidal antiinflamatory drugs. Drugs
1997; 53: 563-82.
Rudkin GE. Pain management in the adult day surgery patient. In: Practical Anaesthesia and Analgesia
for Day Surgery. Oxford: BIOS Scientific Publishers,
1997. p. 207-10.
McLoughlin C, McKinney MS, Fee JPH, et al. Diclofenac for day-case arthroscopy surgery: comparison with
a standar opioid therapy. Br J Anesth 1990; 65: 620-3.
Vuilleumier H, Halkic N. Ruptured subcapsular
hematoma after laparoscopic cholecystectomy attributed to ketorolac-induced coagulopathy. Surg Endosc 2003; 17: 659-71.
Sharma S, Chang DW, Koutz C, et al. Incidence of hematoma associated with ketorolac after TRAM flap breast
reconstruction. Plast Reconstr Surg 2001; 107: 352-5.
RuDusky BM. Severe postoperative hemorrhage attributed to single-dose parenteral ketorolac-induced
coagulopathy. Angiology 2000; 51: 999-1002.
Rowbotham DJ. Advances in pain. Br J Anesth 2001;
87: 1-2.
Bud K, Langford R. Tramadol reviseted. Br J Anesth
1999; 42: 493-5.
Dayer P, Collart L, Desmenles J. The pharmacology
of tramadol. Drugs 1994; 43: 3-7.
410
48.
49.
50.
51.
S. LÓPEZ-ÁLVAREZ ET AL.
Aronowitz ER, Kleinbart FA. Outpatient ACL reconstruction using intraoperative local analgesia and oral postoperative pain medication. Orthopedics 1998; 21: 781-4.
Boada S, Recasens J, Papaccit J, et al. Use of elastomeric pumps for continuous intravenous analgesia
administration in ambulatory surgery pain management. J Ambulatory Surgery 2002; 10: 3-7.
Pickering AE, Bridge HS, Nolan J, et al. Double-blind,
placebo-controlled analgesic study of ibuprofen or rofecoxib in combination with paracetamol for tonsillectomy in children. Br J Anaesth 2002; 88: 72-7.
Montgomery JE, Sutherland CJ, Kestin IG, et al.
Morphine consumption in patients receiving rectal
paracetamol and diclofenac alone and in combina-
Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, N.º 7, Octubre 2003
52.
53.
54.
tion. Br J Anaesth 1996; 77: 445-7.
Fletcher D, Negre I, Barbin C, et al. Postoperative
analgesia with iv propacetamol and ketoprofen combination after disc surgery. Can J Anaesth 1997; 44:
479-85.
Hyllested M, Jones S, Pedersen L, et al. Comparative
effect of paracetamol, NSAIDs or their combination
in postoperative pain management: a qualitative review. Br J Anaesth 2002; 88: 199-226.
Artaza MA, Puerta JL, Ortiz P, et al. Bioavalabity of
two metamizole (dypirone) solutions as single doses
of 2 g versus metamizole capsules. International J of
Clinical Pharmacology and Therapeutics 2002; 40:
322-6.
32