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Weill Cornell Community Clinic
Forma de Identificación del Paciente
Información de Identificación
Fecha de hoy: _____/_____/_________
Nombre: (apellido) ________________ (nombre) ______________ (segundo nombre) ___________
Fecha de nacimiento (mes/día/año): ______/______/____________
Domicilio:
(calle) __________________________________
(ciudad) _____________ (estado) _____ (código) _______
Número de teléfono: _________________________________________
Correo electrónico:
__________________________________________________
Nombre de su Madre: _________________________________________________
Nombre de su Padre: __________________________________________________
Contacto de emergencia / otra forma para comunicarnos con usted: ________________________
________________________________________________________________
Alergias: ________________________________________________________
Medicamentos que está tomando actualmente: __________________________________________
La WCCC distribuye un boletín por correo electrónico que se trata de temas importantes de la salud y
acceso a servicios de salud, escrito y distribuido por los estudiantes de medicina de Weill Cornell. ¿Le
gustaría recibir el boletín por correo electrónico?
Sí / No
*Favor notar: Todos los servicios proveídos por la WCCC son gratuitos. Sin embargo, como todos
los pacientes de la WCCC son registrados en el sistema de NewYork Presbyterian Hospital, de vez en
cuando una factura se genera equivocadamente por uno de los pacientes. Si usted recibe una
factura, comuníquese con la clínica por teléfono o correo electrónico para que arreglemos la
situación. Gracias por su paciencia mientras buscamos una solución permanente a este problema.
Last updated on 08/03/2008
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Cuestionario del Paciente
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Fecha
Le agradecemos su cooperación al llenar este cuestionario. La información que usted nos
proporcione nos servirá para aprender un poco más acerca de la población que hace uso de
nuestra clínica. Toda esta información es completamente confidencial.
GENERAL Y SALUD
1. ¿Como se enteró usted acerca de la WCCC?
! Página de Internet
! Amigo(a)
! Panfleto de propaganda
! Otro (por favor especifique)______________
2. ¿Cuál es su género?:
! Masculino
! Femenino
! Otro (por favor especifique)______________
3. ¿Año de nacimiento?
______________________
8. ¿Cuándo fue la última vez que se hizo la prueba
de colesterol en la sangre?
5. ¿Cuándo fue su ultimo examen físico?
!
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!
!
!
!
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No se
Nunca me he hecho uno
Hace menos de un año
Hace 1 o 2 años
Hace 2 o 3 años
Hace 3 o 4 años
Hace más de 4 años
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¿Hace cuánto tiempo?
! No se
! Nunca me la he hecho
! Hace menos de un año
! Hace 1 o 2 años
! Hace 2 o 3 años
! Hace 3 o 4 años
! Hace más de 4 años
7. ¿Cuándo fue la última vez que le midieron la
presión de la sangre?
! No se
! Nunca me la han medido
! Hace menos de un año
! Hace 1 o 2 años
! Hace 2 o 3 años
! Hace 3 o 4 años
! Hace más de 4 años
4. Si no nació en los EEUU, ¿cuánto tiempo ha
estado viviendo en este país?
! Menos de 6 meses
! Al menos 6 meses
! Entre 1 y 2 años
! Entre 2 y 4 años
! 4 años o más
! Nací en los EEUU
!
!
!
!
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6. ¿Se ha hecho alguna vez la prueba del HIV/
SIDA?
! Si
! No
!
No se
Nunca me la he hecho
Hace menos de un año
Hace 1 o 2 años
Hace 2 o 3 años
Hace 3 o 4 años
Hace más de 4 años
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9. ¿Cuándo fue la última vez que se hizo la prueba
de tuberculosis en la piel (PPD)?
! No se
! Nunca me la he hecho
! Hace menos de un año
! Hace 1 o 2 años
! Hace 2 o 3 años
! Hace 3 o 4 años
! Hace más de 4 años
10. ¿Cuándo fue su última colonoscopía?
! No se
! Nunca me la he hecho
! Hace menos de un año
! Hace 1 o 2 años
! Hace 2 o 3 años
! Hace 3 o 4 años
! Hace más de 4 años
11. (Hombres solamente) ¿Cuándo fue su último
examen de la próstata?
! No se
! Nunca me lo he hecho
! Hace menos de un año
! Hace 1 o 2 años
! Hace 2 o 3 años
! Hace 3 o 4 años
! Hace más de 4 años
12. ¿Cuándo fue su último examen visual?
!
!
!
!
!
!
!
No se
Nunca me lo he hecho
Hace menos de un año
Hace 1 o 2 años
Hace 2 o 3 años
Hace 3 o 4 años
Hace más de 4 años
13. (Mujeres solamente) ¿Se hecho una mamografía
alguna vez?
! Sí ! No
¿Hace cuánto tiempo?
! No se
! Nunca me la he hecho
! Hace menos de un año
! Hace 1 o 2 años
! Hace 2 o 3 años
! Hace 3 o 4 años
! Hace más de 4 años
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14. (Mujeres solamente) ¿Se ha hecho un
papanicolaou alguna vez?
! Sí ! No
¿Hace cuánto tiempo?
! No se
! Nunca me lo he hecho
! Hace menos de un año
! Hace 1 o 2 años
! Hace 2 o 3 años
! Hace 3 o 4 años
! Hace más de 4 años
15. Si usted toma (o ha tomado en el pasado año)
alguna medicina recetada, ¿cómo la pagó?
Seleccione todas aquellas que apliquen.
! Del bolsillo
! Seguro privado
! Seguro del gobierno
! Muestras del doctor
! Gratis por un programa especial
! Otra (por favor especifique)
_____________________
16. ¿Cuántas veces a la semana (en promedio) hace
usted ejercicio por un mínimo de 20 minutos?
(e.g. caminando y trabajando en el jardín)
! Nunca
! Menos de una vez a la semana
! Una vez a la semana
! Dos veces a las semana
! Tres veces a las semana
! Más de tres veces a la semana
17. ¿Cuál es el mayor impedimento para hacer
ejercicio regularmente? Por favor seleccione
uno.
! Ningún lugar a donde ir
! No es seguro
! Peso demasiado
! No tengo tiempo/ demasiado ocupado(a)
! No me gusta hacer ejercicio
! Los gimnasios privados son muy caros
! No hay gimnasios en mi comunidad
! Otra (por favor especifique)
_____________________________
18. ¿Habla usted inglés en su hogar?
! Sí ! No
¿Si no, cuál es su primer idioma?
_____________
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19. ¿Cuales idiomas domina usted?
________________________________
________________________________
20. a. Por favor describa su estado de ciudadanía.
! Ciudadano de los EEUU
! Residente extranjero
! Ciudadano no-americano
20. b ¿Cómo describiría usted su identidad étnica?
! Hispano/latino
! No hispano/latino
20. c. ¿Cómo describiría su origen racial primario?
! Indígena de America o nativo de Alaska
! Asiático
! Negro o afroamericano
! Nativo de Hawaii o otro isleño del Océano
Pacífico
! Blanco
! Otro (por favor especifique) _____________
21. ¿Ha usted designado a un representante en
cuestiones de actuación médica? Esta persona
está legalmente autorizada para hacer
decisiones de salud en su nombre, en caso de
que usted se encuentre incapacitado(a) para
hacer decisiones por sí mismo(a).
! Sí
! No
Si es así, ¿quién es su representante? (Por favor
indique su parentesco, e.g. amigo, miembro de la
familia).
______________________
22. ¿Ha llenado usted un testamento vital? Un
testamento vital es un documento legal que
indica las medidas de salud que usted desea que
se tomen en el caso de que usted se encuentre
incapacitado(a) para tomar decisiones.
! Sí
! No
24. ¿Cuál es su estado civil?
! Sortero(a)
! Casado(a)
! Divorciado(a)
! Viudo(a)
! Separado(a)
! Conviviente
25. ¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha
completado? Por favor escoja una.
! Menos de la secundaria.
! Parte de la secundaria
! Graduado de la secundaria o GED
! Instituto profesional
! Parte de la universidad
! Graduado(a) de la universidad
! Escuela graduada
26. Por favor describa su situación en el hogar.
Escoja solo una.
! Alquilado
! Casa propia.
! Vivienda pública
! Refugio
! Hogar de transición o de grupo.
! Desamparado
27. Incluyéndose a si mismo(a), ¿cuántas personas
viven en su hogar:
Menores de 18? ___________
Entre las edades de 18-64? ________________
Mayores de 65? __________________________
28. ¿Está usted actualmente: (Por favor escoja una).
! Empleado a tiempo completo?
! Empleado a tiempo parcial?
! Auto-empleado?
! Sin trabajo por más de un año?
! Sin trabajo por menos de un año?
! Ama de casa?
! Un estudiante?
! Retirado?
! Incapacitado para trabajar?
HOGAR Y EMPLEO
23. ¿Cuál es su código postal? _______________
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29. Si usted está empleado, ¿cuál es su campo de
trabajo? Por favor escoja uno.
! Negocios
! Gobierno/publico
! Salud
! Hotelería/Restaurante/Servicio
! Información tecnológica
! Manufactura
! Militar
! Organización sin fines de lucro
! Ventas
! Telecomunicaciones
! Leyes
! Otro (por favor especifique)
__________________
35. ¿Está usted recibiendo algún tipo de asistencia
gubernamental?
! Si
! No
Si es así, por favor especifique todas las que
apliquen:
! Welfare (Asistencia Pública)
! Medicaid
! Medicare
! Disability (Beneficios por Incapacidad)
! Seguro Social
! Cupones
! WIC
! Otro (por favor especifique)
________________________
30. Si usted está empleado, ¿cuánto tiempo ha
estado usted en esa posición?
! Menos de 1 año a 1 año
! 2 años
! 3 años
! 4 años
! más de 4 años
ACCESO A SERVICIOS DE SALUD
36. ¿Cómo se enteró usted de nuestra clínica? Por
favor escoja una.
! Organización en su comunidad
Por favor indique cual: _______________
____________________________________
! Internet
! Por algún familiar/amigo
! Feria de Salud
! Referido del New York Presbyterian Hospital
! Referido de otra clínica
! Otra_____________________
31. Si usted esta empleado, ¿cuán grande es la
compañía donde usted trabaja?
! Auto-empleado
! Menos de 25 empleados
! Menos de 50 empleados
! Menos de 100 empleados
! 100 empleados o más
32. ¿Cuántos trabajos ha tenido usted en el año
transcurrido?
! Ninguno
! Uno
! Dos
! Tres
! Cuatro
! Más de cuatro
37. ¿Por qué decidió venir a la Weill Cornell
Community Clinic? Por favor escoja una.
! Proximidad a la clínica
! Cuidado gratis
! Facilidad de hacer cita
! Reputación en la comunidad
! Otra ________________________
33. Si está desempleado, por favor especifique su
situación actual:
! Buscando un trabajo de tiempo completo.
! Buscando un trabajo de tiempo parcial.
! No estoy buscando trabajo.
34. ¿Cuál es su ingreso anual total, incluyendo todas
las fuentes de ingreso?
! $0 - $10,000
! $10,001 - $20,000
! $20,001 - $30,000
! $30,001 - $50,000
! Más de $50,000
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38. ¿Cuál fue el mayor obstáculo para obtener
cuidado médico? Por favor escoja uno.
! Costo
! Barrera lingüística
! Encontrar una clínica que abriera en los fines
de semana
! Encontrar una clínica que abriera en las
tardes
! Barreras culturales o étnicas
! Otro :___________________________
39. ¿Ha tenido seguro de salud alguna vez?
! Sí
! No
Si es así, ¿hace cuánto se terminó?
! Menos de 6 meses
! Entre 6 meses y 1 año
! Entre 1 y 2 años
! Entre 2 y 4 años
! 4 años o más
¿Por qué se terminó su seguro social? Por favor
escoja una.
! Nunca lo tuve
! Perdí mi trabajo
! Me gradué de la universidad
! Me mudé
! Mi nuevo trabajo no ofrece seguro
! El seguro era demasiado caro
! Otra razón (Por favor especifique)
___________________________
40. ¿Has tenido la necesidad de cuidado médico en
los pasados 12 meses, pero no pudiste recibirlo?
! Sí
! No
Si es así, ¿cuál fue la razón principal por la que
no lo recibió? Por favor escoja una.
! Costo
! Distancia
! La oficina no abría cuando yo podía ir
! La espera era demasiado larga para la cita
! La espera en la sala de espera era
demasiado larga
! Falta de cuidado de niños
! Falta de transportación
! Falta de acceso para personas incapacitadas
! Mi proveedor de atención médica no hablaba
mi idioma
! Otra (por favor especifique):
__________________________
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41. ¿Ha tenido que ir a la sala de emergencias
porque no podía pagar otro cuidado médico?
! Sí
! No
¿Si es así, cuál es el año más reciente en el que
esto le ocurrió?
____________________
42. ¿Ha recibido algún tratamiento de medicina
alternativa?
! No
! Sí (por favor especifique)
______________________
43. ¿Antes de venir a esta clínica, donde recibía
usted servicios médicos? Marque todas las que
apliquen.
! Oficina de médico privada
! Otra clínica gratuita
! Hospital Público
! Sala de emergencias
! Otra (por favor especifique)
__________________
44. ¿Cuál es su mayor fuente de información de
salud? Por favor escoja una.
TV
!
Radio
!
! Internet
! Libro/Revista
! Amigo/Familiar
! Profesor que da clases de salud
! Doctor o Profesional en medicina alternativa
! Otra (por favor especifique)
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