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09 ÉTICA DE LAS RELACIONES INTERPROFESIONALES
FUNDACIÓN
Dra. Marisa Rubio
Ortega-Marañón
Fundación José Ortega y Gasset y Gregorio Marañón
09 ÉTICA DE LAS RELACIONES INTERPROFESIONALES
Dra. Marisa Rubio
Dra. Marisa Rubio
Ante todo soy médico de familia de vocación asistencial, ejerzo en el Centro de
Atención Primaria Montilivi de Girona desde hace más de 15 años. Soy tutora de médicos
de familia desde hace 20 años, serlo ha sido y es, un motor único para mantener mi
aspiración al trabajo bien hecho, nunca agradeceré bastante lo que he podido aprender
de la mano de los residentes y espero haberles dado las herramientas que les permitan
mantener la ilusión, aún en las más difíciles circunstancias.
Desde hace 10 colaboro en el Grup d'Ètica de la CAMFiC, gracias a ellos he podido
compartir preocupaciones, perspectivas y reflexiones sobre el quehacer de cada día.
Hace 3 años me animé a completar mi formación en bioética cursando el Máster
Interuniversitario de Bioética, que fue una experiencia inolvidable en la que forjé
amistades que aún me ayudan a mejorar como persona y como profesional de la
medicina. Desde entonces trabajo en un proyecto de investigación sobre aspectos éticos
de las relaciones interprofesionales en al ámbito de la sanidad.
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Dra. Marisa Rubio
índice
Introducción (ser profesional)
4
Altruismo profesional
5
Amenazas al altruismo:
la gestión de los conflictos de interés
6
Altruismo y prescripción farmacéutica
6
Responsabilidad de la formación continuada
7
Respeto
9
Respeto a la diferencia de opinión (tolerancia)
10
Respeto y límites competenciales
11
Principio de no interferencia
12
Respeto a la jerarquía
13
Respeto en el trato
14
Lealtad
Lealtad al paciente
15
15
Las solicitudes de cambio de médico
15
La gestión de la segunda opinión médica
15
Lealtad al colega
16
Cooperar en los planes de cuidado
16
Compartir información
17
El médico con facultades menoscabadas:
la lealtad bien entendida
19
Lealtad a la institución
Participación en la organización para hacerla de calidad
Bibliografía
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23
Bibliografía esencial
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Bibliografía optativa
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Página web recomendada
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Dra. Marisa Rubio
Introducción (ser profesional)
La reflexión ética sobre el funcionamiento del trabajo en equipo se debe dirigir hacia su
objetivo prioritario, la atención sanitaria de calidad donde es necesario explorar los
valores que los profesionales manifiestan en su interacción, lo cual se convierten en la
clave para que los pacientes reciban el mejor cuidado posible.
La profesión médica se define por la complejidad de los conocimientos necesarios para
su ejercicio, la vocación de servicio, el compromiso con unos elevados valores éticos y la
autonomía de regulación. Ser profesional significa manifestar en la práctica diaria la
interiorización del altruismo, la dedicación plena al servicio de los pacientes y el respeto
a la persona como actitud fundamental.
Reinders, en una reflexión sobre los cambios del concepto de profesión, sostiene que
la profesionalidad debe ser entendida como el compromiso de un cuerpo de
conocimientos y habilidades con un conjunto particular de valores. La diferencia entre los
técnicos y los profesionales radica en este compromiso. Hagamos una referencia a
Aristóteles recordando que la técnica (techné) tiene su meta en el producto resultante de
la actividad, mientras que la práctica (praxis) se orienta hacia el porqué de la misma. Es
decir, nos interesa la calidad asistencial como resultado, pero como profesionales
adoptamos y compartimos unos valores que nos hacen mejorar para procurar hacer un
trabajo excelente.
La capacidad para atender eficazmente a los pacientes depende en buena medida de
la capacitación de los profesionales para tratase entre sí con integridad, honestidad y
respeto. La relación entre profesionales es una cuestión que atraviesa toda la estructura
deontológica de la profesión; se podría decir que uno no puede ser un buen médico si no
entiende su pertenencia al grupo, interioriza el valor del respeto mutuo, y lo exhibe en su
práctica cotidiana. La realidad del día a día pone a prueba nuestros valores como
profesionales de manera especial cuando se trabaja en instituciones complejas y de
grandes dimensiones, que en su seno integran servicios tan distintos como son la
atención aguda hospitalaria, la atención primaria, o las redes socio-sanitarias. El trabajo
en estas instituciones fragmenta las responsabilidades en el cuidado del paciente, a
menudo promueve la desvinculación y puede cambiar o distorsionar en los profesionales
el concepto de salud y enfermedad, en función de su realidad cotidiana.
Tanta es la distancia física y cultural de los médicos de diferentes especialidades y
ámbitos asistenciales que el concepto tradicional de profesión como colectivo está en
peligro. El distanciamiento entre el significado tradicional y el ejercicio en la práctica
reclama una reconstrucción del sentido de la profesión para reforzar su dimensión ética,
adaptándola a las necesidades actuales.
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Dra. Marisa Rubio
Aceptemos los peligros y amenazas que los cambios sociales, los del entorno de
ejercicio y la influencia que la actual crisis económica pueda suponer, sea en instituciones
públicas o en el ámbito de la medicina privada. Aprovechemos el momento para ahondar
en el significado de profesión médica, los valores que la mueven y su aplicación en las
relaciones entre colegas. Puede ser el momento de verlo como oportunidad, no sólo para
afrontar el reto social de dar la atención de calidad que los pacientes requieren, sino
también para salir renovados como colectivo profesional.
El Código de Deontología (CD) recoge el ideario profesional, las normas de conducta
y los consejos para conseguir la excelencia profesional. Entre los valores que propone
como motor y guía de las normas de conducta cita: el altruismo, la dedicación, la
honradez, la veracidad, la empatía y el respeto. Para enfocar el presente estudio hemos
priorizado: el altruismo, la dedicación y el respeto. Son tres valores fundamentales que
articulan la pertenencia a un colectivo profesional, sirviendo al mismo tiempo como guías
para solucionar los problemas de interrelación entre colegas.
Altruismo profesional
“La profesión médica está al servicio del ser humano y de la sociedad. La principal
lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de éste debe anteponerse a
cualquier otra conveniencia”(Art. 5). El altruismo es el valor que genera las actitudes y
comportamientos propios de la vocación de servicio.
La vulnerabilidad del ser humano es la realidad que justifica nuestra existencia como
profesionales. La relación médico-paciente nace del instintivo grito de ayuda ante la
presencia de un daño, una enfermedad, o una necesidad en la salud. Este hecho
condiciona una asimetría radical en la relación, de ahí la necesidad de asegurar que se
actuará anteponiendo los intereses del paciente a los propios. Los médicos, en el acto de
colegiación, hacen público su compromiso de prestar una asistencia sanitaria de calidad
humana y científica donde la prioridad es el paciente.
Esto significará a menudo aparcar nuestra comodidad, digerir el amor propio, o superar
barreras organizativas y estructurales, con el objetivo de procurar una atención de calidad a
nuestros pacientes. Es a veces algo tan sencillo como dejar de hacer otras cosas para llamar
por teléfono a un paciente que pasa un mal momento. Otras veces puede suponer renunciar
a un viaje promocional porque compromete nuestra independencia en la prescripción.
Antiguamente, cuando el ejercicio de la medicina era estrictamente liberal, el altruismo
se expresaba en la obligación de atender a las personas sin recursos. Sin embargo,
nuestra sociedad ha cambiado y la protección a la salud se ha convertido en un derecho
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fundamental. En respuesta a este derecho los Estados del Bienestar han organizado la
provisión y administración de los servicios de salud. La sostenibilidad de estos servicios
plantea el reto de compaginar el beneficio del paciente individual con la responsabilidad
social en la utilización de recursos públicos. La exigencia de unos usuarios conocedores
de sus derechos, con escasa percepción de las posibilidades reales de los servicios de
salud en un momento dado, añade un punto de complicación. Esta conflictividad debe
superarse desde la reconstrucción del significado de altruismo, más allá de su dimensión
individual, planteando también responsabilidades ante la colectividad.
Amenazas al altruismo:
la gestión de los conflictos de interés
Definimos el conflicto de interés como la situación originada cuando el juicio de
una persona puede ser distorsionado de un modo no razonable por un interés
diferente al que está obligado a perseguir por su rol. En el caso de los profesionales
sanitarios el primer deber es el bienestar de los pacientes, siendo intereses
secundarios las ventajas personales que se puedan obtener.
El interés secundario puede ser financiero, o no. A veces nos movemos por dinero,
pero también puede ser el prestigio, o el afán de aparecer en publicaciones científicas
lo que nos desvía de nuestra primera obligación planteando el conflicto. El núcleo de
la cuestión es cómo estos intereses personales afectan a la atención del paciente.
Altruismo y prescripción farmacéutica
La utilización de medicamentos constituye un ejemplo paradigmático de cómo
la independencia del juicio profesional es amenazada por agentes externos.
Cuando se pregunta a los profesionales sobre las fuentes de conflictos de
interés en la práctica diaria en los discursos surgen con fuerza dos agentes: la
institución y la industria farmacéutica. Ambos operan con intereses diferentes y de
distinto modo según el entorno asistencial.
La divergencia se traslada a los profesionales promoviendo estilos de conducta
a menudo contradictorios. Las discrepancias, unidas al desconocimiento mutuo,
dificultan la relación entre colegas y perjudican al paciente
Las instituciones sanitarias promueven estrategias destinadas a racionalizar el
gasto farmacéutico avalados por la medicina basada en la evidencia, estimulan
estilos de prescripción conservadora, alientan el uso de genéricos y otros
fármacos de larga experiencia, al tiempo que penalizan las innovaciones
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terapéuticas. Sin embargo, estas estrategias sólo se implementan en atención
primaria de modo que se refuerzan estilos diferentes, y a menudo encontrados
entre los diferentes niveles asistenciales
A la industria farmacéutica le interesa introducir sus novedades, para ello utiliza
un amplio abanico de técnicas de marketing, desde la participación en estudios de
investigación al patrocinio de la formación médica. Su interés se centra
especialmente en los profesionales de prestigio reconocido en el colectivo médico,
sea por su especial formación o por sus cualidades de liderazgo. La distancia, física
y contextual, la falta de información y comunicación sobre los argumentos que
sostienen las decisiones clínicas crean en ocasiones situaciones de recelo donde
se tiende a interpretar la actuación ajena como secundaria a un conflicto de interés.
Los profesionales perciben estas discrepacias como una fuente importante de
fustración en el ejercicio diario cuando se procede a cambios en la prescripción
poco argumentados, sea en la atención especializada cuando el médico de
familia sustituye un medicamento de marca por un genérico o en la primaria
cuando el especialista opta por una novedad terapéutica en el lugar de un
fármaco de larga esperiencia clínica.
La comunicación y el conocimiento mutuo son las herramientas necesarias
para romper la barrera de la desconfianza que el ejercicio en organizaciones
complejas ha producido en los profesionales.
Responsabilidad de la formación continuada
Uno de los pilares que sostienen el concepto de profesión es la formación
superior necesaria para su ejercicio. Esta formación se sostiene en cuatro
dimensiones básicas: el conocimiento (aprender a conocer), la praxis (aprender a
hacer), la ética (aprender a ser) y la relación con otros (aprender a convivir).
La confianza de la población, ya sea en el médico a título individual o en la
profesión en conjunto, depende del grado de integridad y validez de las
credenciales que garantizan la competencia profesional.
En el ámbito de la responsabilidad de la formación, conviene ahondar en las
relaciones establecidas entre médicos docentes, médicos residentes y
estudiantes de medicina. Ser médico implica el deber de compartir conocimientos
con colegas, discípulos y pacientes. Cuando se trata de situaciones de manifiesto
desequilibrio, como las que existe entre médico titular, residente o estudiante es
precisa una reflexión explícita.
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El trato debe ser guiado por el respeto, la empatía y la compasión. No es
correcto delegar la atención de pacientes a nadie, incluido otro médico, que no
esté adecuadamente cualificado y experimentado. La delegación debe ser
gradual y bajo una supervisión adecuada.
La obtención del título nos acredita para el ejercicio de la medicina. Sin
embargo, la experiencia demuestra que un médico que ha recibido sus
credenciales en un momento determinado de su carrera profesional no
necesariamente mantiene sus conocimientos y habilidades actualizados a lo largo
de su vida.
“La formación médica continuada es un deber ético, un derecho y una
responsabilidad de todos los médicos a lo largo de su vida profesional” (Art 7.3)
Del compromiso de la profesión con la competencia profesional dependerá el
grado de autorregulación que la sociedad nos permita gestionar.
La inercia clínica, entendida como la aceptación práctica sin sentido crítico de
conceptos anticuados o la resistencia a reconsiderar cambios de criterio
utilizando argumentos de escaso fundamento científico debe ser combatida
desde el seno de la profesión. En el ejercicio institucional no hay una delegación
de la responsabilidad sobre la propia formación, pero si hay una obligación de
organizar el tiempo de la jornada laboral de modo que el médico disponga de un
espacio para la actualización de los conocimientos, así como para la docencia y
la investigación (Art 46.1).
Dos aspectos relacionados con la formación médica afectan a la relación
entre compañeros:la independencia de los contenidos y la financiación de las
actividades formativas. En la formación continuada los profesionales
establecen un vínculo especial, unos adoptan el papel de expertos y docentes,
y otros el de discípulos; la confianza, de unos en otros, depende de la
honestidad de los expertos. La independencia de los contenidos sólo puede
ser evaluada si existe transparencia en el caso de existir patrocinio. Hacer
explícita la vinculación entre docentes, organizadores, y patrocinadores es una
necesidad para poder juzgar la imparcialidad de los contenidos y la libertad de
los ponentes (Art 23.7). Buscar fuentes docentes con criterio independiente y
reconocida validez es responsabilidad de cada profesional. Tan importante es
el estudio como la evaluación crítica de la validez en contenidos de las fuentes
de docencia. En este sentido, la selección de cursos, seminarios o reuniones
científicas avaladas por sistemas de acreditación en formación médica
continuada son una garantía de calidad.
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En nuestro sistema organizativo, las sociedades científicas asumen el núcleo
esencial de lo que una profesión representa: definir los contenidos técnicos y
científicos de las especialidades que conforman el colectivo profesional. Definir
estos contenidos es al tiempo definir sus límites y su proyección de futuro. Las
sociedades científicas ofrecen un contexto de colaboración donde los más
capaces innovan, arriesgan y logran avances para el colectivo; definen y dotan de
contenidos al área competencial de la especialidad, organizan la formación
continuada del colectivo, favoreciendo la transmisión del conocimiento entre los
miembros en un ambiente de colaboración entre iguales. Las sociedades deben
afrontar dos grandes amenazas, la independencia de criterio, prueba de fuego
cuando dependen de agentes externos para subsistir, y la atomización del
conocimiento tanto por el aislamiento frente a otras Sociedades como por la
subdivisión de la especialidad fruto de grupos de trabajo que acaben por definirse
como áreas competenciales independientes.
La Organización Médica Colegial tiene el reto de ejercer el liderazgo de un
sistema de garantías para que los médicos puedan recibir formación
independiente, veraz, y actualizada de la mano de colegas, sean de la misma
especialidad o de especialidades diferentes. De este modo se responde a la
exigencia deontológica de compartir conocimientos científicos entre colegas, al
tiempo que se reforzaría la percepción social de ser un colectivo ejemplar.
Respeto
El respeto obliga a ver en cada paciente, y también en cada colega, a un ser humano
de valor inconmensurable. Se traduce en la relación con el paciente en la delicadeza con
que nos aproximamos a su intimidad, el celo que ponemos en su protección y el esfuerzo
que invertimos en informar tanto sobre su estado de salud como sobre las posibilidades
terapéuticas que la ciencia nos permite. El deber de respeto hacia las personas, por ser
éste el núcleo de la relación clínica, nos obliga más allá de la Ley. Sin respeto no hay
confianza y sin ésta nuestro trabajo acaba perdiendo su sentido como relación de ayuda.
Para definir la relación entre colegas el CD utiliza el término confraternidad, un término que
requeriría profundización. Es dudoso que sea una obligación moral que exija establecer
relación de amistad entre colegas. Sin embargo, sí parece que la norma deontológica nos
invita a evitar las rivalidades y exige resolver los conflictos personales de un modo tal que no
repercuta negativamente en los pacientes ni en la imagen pública de la profesión.
Esta relación “amistosa” entre colegas se debe traducir en la práctica en un clima de
tolerancia, reconocimiento (competencial y jerárquico) y trato respetuoso.
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Respeto a la diferencia de opinión
(tolerancia)
La acepción de tolerancia que aquí nos interesa es el respeto a las ideas, creencias
o prácticas de los demás cuando son diferentes o contrarias a las propias. El respeto
por los colegas da sentido a la condescendencia, superando diferencias de opinión,
cuando no entran en juego cuestiones fundamentales de ciencia o conciencia.
Cuando un profesional tiene objeciones éticas importantes ante una orden debería
mediar un dialogo en profundidad. En este sentido el CD hace referencia explícita la
responsabilidad de los directores de equipo en procurar un ambiente de tolerancia
para la diversidad de opiniones profesionales (Art 40.3) y el deber de mantener buenas
relaciones con el resto de profesionales sanitarios, considerando oportunamente sus
opiniones acerca del cuidado de los pacientes. (Art 41). Las organizaciones
asistenciales, en colaboración con el Colegio, deberían contar con mecanismos para
solucionar las diferencias de opinión entre los integrantes del equipo.
Sin embargo, en la práctica, las discrepancias entre colegas parecen inevitables.
De hecho, son identificadas por los profesionales de atención primaria como la
causa más importante (por su frecuencia y dificultad de resolución) de dilemas
éticos en la práctica cotidiana.
Los estudios sobre la coordinación entre niveles asistenciales centran los
desacuerdos en las derivaciones al especialista hospitalario y la prescripción delegada.
Las derivaciones al ámbito hospitalario tienen, en muchas ocasiones, que pasar
por el filtro de los servicios de urgencias. Las discrepancias de criterio diagnóstico,
tanto en la orientación del mismo como en las pruebas diagnósticas a realizar,
suponen una fuente de frustación tanto de los profesionales de atención primaria
como de los que atienden urgencias hospitalarias. Los discursos de los
profesionales atribuyen a la falta de información, tanto clínica como de expectativas
profesionales, la causa de los malos entendidos. La comunicación personal,
generalmente telefónica, suele ser un mecanismo útil para que los profesionales
traten sus diferencias, al compartir tanto información sobre el paciente como
preocupaciones personales o profesionales. La dificultad de poder utilizar el teléfono
como medio de comunicación personal, por falta de tiempo o dificultad de
localización mutua, hacen de este medio tan personal algo poco práctico.
Las limitaciones en la comunicación personal de los profesionales ponen de
manifiesto que los límites compentenciales son algo dinámico, que si bien tiene un
componente teórico marcado por los programas de cada especialidad, tienen una
amplia zona de intersección donde el contexto asistencial, el compromiso personal
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y las habilidades de cada profesional marcan los límites de actuación. La
comunicación y el conocimiento personal son claves para evitar tanto la interferencia
como los perjuicios al paciente derivados de las visiones personales.
Respeto y límites competenciales
La especialización supone una fragmentación necesaria en la disciplina médica
paralela al incremento de conocimientos científicos. Las instituciones establecen
delimitaciones discrecionales justificadas por la necesaria distribución de tareas.
Existe poca regulación jurídica sobre el ejercicio de las profesiones. La Ley
44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias aborda la necesidad de articular
el ejercicio en función de criterios de conocimientos, competencia y en su caso de
titulación. El título es exigido como garantía remota de competencia. Quien ejerce sin
título incurre en una conducta dolosa, intencionada: el delito es tipificado en el
Código Penal de 1995, en su Artículo 403, como intrusismo. Sin embargo, quien es
poseedor del título de médico puede dañar por imprudencia o negligencia siendo
este el tipo legal que se le aplica, pero es inmune al delito de intrusismo.
En el Art.42.e de los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial se
incluyen entre los derechos de los colegiados, el de “no ser limitados en el ejercicio de
la profesión, siempre que tal ejercicio discurra por los cauces deontológicos
establecidos”. El cauce deontológico para establecer los límites internos del ejercicio
profesional viene definido por la competencia [link 1]. El nuevo CD, en su Artículo 24,
reconoce la reserva de algunos actos médicos a los médicos especialistas que posean
el título correspondiente, sin perjuicio de que un médico con la suficiente destreza y
conocimientos pudiera realizar tales actos en beneficio del paciente. Esta novedad
incluida en el CD es un reconocimiento de una necesidad emergente, la de crear un
nuevo sistema de formación que dé respuesta a los progresivos avances de la
medicina. Es previsible que en los próximos años se precise, cada vez más, de
expertos en áreas muy concretas del conocimiento médico. Pero es una fantasía
pensar que todos los profesionales tendrán que ser “especialistas”; unos pocos
deberán especializarse (superespecialistas), pero otros deberán ser generalistas con
un abanico de posibilidades polivalentes pudiendo adquirir capacitaciones especiales.
Estas necesidades podrían cubrirse con un sistema de formación funcional y flexible,
creando áreas de capacitación que deberán complementarse con sistemas de
evaluación que legitimen las competencias adquiridas.
En la práctica el reconocimiento de los límites de la propia competencia se
manifiesta con la consulta a colegas cuando, la complejidad o la gravedad de, una
situación así lo requieran. (Art 39.2)
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El reconocimiento de la competencia ajena se manifiesta en la confianza hacia las
exploraciones y pruebas complementarias realizadas por un colega. La repetición de
las mismas sin una justificación clínica clara no sólo es un gasto superfluo sino que
somete, innecesariamente, al paciente al riesgo de reacciones adversas.
El principio de no interferencia
El principio de no interferencia nos insta a no inmiscuirnos en la asistencia que
otro colega está prestando, a excepción de una situación de urgencia o cuando
tiene lugar la libre consulta del paciente a otro médico (Art 39.1). Sin embargo, su
sentido, cuando el proceso asistencial requiere de profesionales de diferentes
ámbitos de atención, precisa de aclaraciones conceptuales. El principio de no
interferencia nos reclama un respeto por las pautas de control y seguimiento
planteadas por un colega. Los ingresos hospitalarios y la continuidad de los
cuidados en el ámbito del domicilio son ocasiones donde poner en práctica el
respeto profesional y aplicar adecuadamente el principio de no interferencia.
EL proceso de derivación hacia el hospital obliga a informar de las
circunstancias relevantes que rodean la solicitud de ingreso, desde los motivos de
consulta (la gravedad o complejidad del proceso) a las circunstancias concretas
del paciente (patologías concomitantes, aspectos personales, familiares, sociales
o culturales que puedan modificar las actuaciones profesionales…). En el
momento del alta hospitalaria es necesario informar tanto de las actuaciones que
han tenido lugar en ingreso, como razonar los planes de seguimiento propuestos.
Actuar como si nuestra responsabilidad se limitase a nuestro ámbito competencial
es peligroso para la seguridad de nuestros pacientes. Cuando la única
información sobre la atención recibida en el nivel secundario es una receta, la
incomprensión de los planes de cuidados es casi inevitable. Del mismo modo
cuando la información sobre los motivos de una consulta es casi inexistente, la
repetición de pruebas con la dilapidación de recursos que supone, está a la orden
del día. Todo ello es actualmente un serio problema de nuestra organización
sanitaria cuyas raíces se encuentran más allá de los meros problemas
organizativos, en la dimensión ética de la profesión. Del cumplimiento de las
responsabilidades profesionales en el ejercicio de las interconsultas no nos libera
la organización, pues ser profesional significa, también, hacer un buen uso de los
recursos. De la calidad de la información en los procesos de atención compartida
depende la rentabilidad de las pruebas complementarias.
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Respeto a la jerarquía
En las últimas décadas la medicina ha tenido un funcionamiento jerárquico, sobre
todo en el ámbito hospitalario. Por el contrario los equipos de atención primaria han
sido más horizontales. Ambos modelos planteas problemas éticos. Necesitamos
liderar nuevos estilos de gestión más centrados en el compromiso y la asunción de
responsabilidades.
Se impone una reformulación del trabajo en equipo, conformado por un conjunto
de profesionales que según la situación del paciente tienen un papel más activo en
el proceso y donde se trabaje por proyectos de corresponsabilidad sistema-paciente
con una ciudadanía más exigente, informada y con mayores expectativas.
El papel de la jerarquía, dentro de los equipos, se debe interpretar como
responsabilidad en el liderazgo, obligación de mantener la exigencia ética y
tolerancia para la diversidad de opiniones más que instrumento de dominio o
exaltación personal. (Art 40.1)
En el ejercicio dentro de las instituciones la jerarquía entre colegas tiene una
dimensión muy concreta: la relación de los clínicos con los gestores. No es infrecuente
oír hablar de la “visión del clínico” en oposición a la “visión del gestor” aún cuando
ambos son médicos y trabajan con un objetivo común: ofrecer servicios de calidad.
La relación entre médicos clínicos y médicos gestores se rige con las mismas
reglas que la del trato entre colegas. Superar la brecha abierta entre las posiciones
de unos y otros es imprescindible para conseguir una atención de calidad en un
sistema que debe perdurar aún en los tiempos más duros de crisis económica.
Para ello clínicos y gestores deberían asumir una serie de cuestiones relacionadas
tanto con el compromiso profesional, como con el desarrollo y actualización de
competencias profesionales, sean técnicas, de gestión del conocimiento, de
comunicación o valores como la confianza, la empatía y la humildad.
El clínico debe entender que su papel no sólo es la aplicación de conocimientos
científico-técnicos para atender los problemas de la salud. Esto es sólo un
planteamiento de mínimos. La organización del equipo, de la consulta, la accesibilidad,
los costes, la satisfacción de los paciente, el trato etc., son elementos que forman parte
de las competencias profesionales que deben desarrollarse, mantenerse y practicar día
a día. Los profesionales deben estar dispuestos a participar activamente en los cambios
organizativos, incorporando fórmulas que aumenten su responsabilidad y capacidad de
gestionar su propio trabajo. Es preciso huir de la cultura de la queja donde la culpa
siempre es de “ellos” y las soluciones deben venir de fuera.
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El gestor debe entender que su papel está al servicio de los profesionales
asistenciales. Para ello es preciso que conozca los equipos y profesionales que
están realizando los servicios, sus dificultades, orientando sus esfuerzos y facilitarles
su labor. La prioridad del gestor es garantizar los medios necesarios para que los
clínicos desarrollen su trabajo y puedan ofrecer un servicio de calidad. Es preciso
romper elementos de desconfianza hacia el profesional asistencial (validar recetas,
limitar el acceso a pruebas complementarias…) y sustituirlos por mecanismos de
evaluación y mejora continua.
Probablemente el punto final de esta búsqueda del espacio común sea aumentar
la prevalencia de las personas con “doble función”. Actualmente sólo los Directores
de los equipos de atención primaria y los Jefes de servicio de hospital son a la vez
clínicos y gestores (y no siempre). Considero aconsejable que existan más gestores
que dediquen una parte de su tiempo a la actividad clínica, que no dejen totalmente
la asistencia cuando acceden a un cargo de gestión. A la vez, es importante que
algunos clínicos asuman responsabilidades de forma delegada en algunas áreas de
actividad de sus Directores, Distritos o Servicios, en aquellos aspectos en los que
sus conocimientos y/o habilidades así lo hacen aconsejable.
Respeto en el trato
El trato respetuoso comienza con la cortesía y amabilidad con la que nos
dirigimos a un colega, sea cual sea la relación que nos una (Art 37.2). Y termina con
una abstención de la crítica despectiva, máxime en presencia de pacientes,
familiares o terceros (Art. 38.3)
Las diferencias de opinión se deben tratar en privado, y si una conversación no
soluciona el problema estamos obligados a buscar el ámbito adecuado para dirimir
las diferencias que el CD establece que se resuelvan dentro del ámbito profesional
o colegial (Art.38.3) En este sentido el Colegio es el marco idóneo para resolver
conflictos en un clima de confianza y confidencialidad, exponiendo puntos de vista,
argumentando modos de actuación y buscando puntos de encuentro con la ayuda
de otros colegas
La crítica entre colegas, cuando se hace en público o foros inadecuados, nos
perjudica como colectivo, fomenta la desconfianza social y, en el caso de pacientes
concretos les expone innecesariamente a la tesitura de tener que elegir entre dos
opiniones de un modo conflictivo, con el resultado de pérdida de confianza en un
profesional y en ocasiones con deterioro de su prestigio público.
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Lealtad
Lealtad hacia el paciente
Dos cuestiones relacionadas con el respeto a las decisiones del paciente afectan
a la relación entre profesionales.
Las solicitudes para cambiar de médico
La relación médico-paciente se asienta en la mutua confianza. La ruptura de este
vínculo cristaliza en la solicitud de cambio de médico. La ley y la deontología
reconocen este derecho que debe ejercerse en función de las previsiones y
necesidades de la ordenación sanitaria. El ejercicio del derecho al cambio de médico
no exime al médico del deber de cuidar actitudes, lenguaje, formas y en general
conductas que favorezcan una relación de plena confianza. Tampoco nos exime del
deber de dar un trato equitativo a nuestros pacientes, en particular con aquellos que
bien por cuestiones culturales, de extracción social o carácter nos resultan
especialmente difíciles en trato. No resulta adecuado ni para con el paciente, a quien
se puede llegar a poner en una situación de abandono, ni para con los compañeros,
provocar directa o indirectamente los cambios de médico, sin una previa reflexión y
justificación. La capacitación en competencias comunicativas y en cualidades
humanas forma parte del desarrollo profesional exigible a cualquier médico, en ellas
está la fuente de soluciones para manejar relaciones clínicas difíciles.
Hay pacientes difíciles, con independencia del médico que les atienda, lo cual
cuestiona que la solución de una relación conflictiva sea propiciar un cambio de
médico, aunque se pueden dar casos donde sea recomendable el cambio,
pensando en el bien del paciente. Pero indudablemente ésta es una cuestión ética
relevante que suscita dilemas que pueden ser objeto de análisis en un equipo de
consulta a un comité de ética.
la gestión de la segunda opinión
La mayor preocupación social por la salud, la accesibilidad a la información
sanitaria, facilitada por la emergencia de las tecnologías de la información y
comunicación (TIC) han promovido la consideración de una segunda opinión
médica como un derecho del ciudadano.
La necesidad de una segunda opinión puede surgir del profesional, del
paciente o de una tercera persona y suele tener por objeto disipar dudas. No
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siempre se acompaña de una visita presencial y es deontológicamente aceptable
la utilización del correo electrónico y de la telemedicina siempre que se asegure
la identificación mutua y la intimidad del paciente (Art 26.4).
La consulta a los compañeros debe estar guiada por una necesidad asistencial.
Si un paciente pide una derivación en una situación que el médico no cree
indicada este debe examinar el razonamiento del paciente, identificar sus
preocupaciones y crear un plan de acción consensuado. Hacerlo así es tanto una
cuestión relacionada con el principio de justicia como con el de no maleficencia.
Desde la perspectiva social una segunda opinión gestionada inadecuadamente
genera ineficiencia en el sistema sanitario, uso inadecuado de pruebas
complementarias, e, incluso, iatrogenia. Renunciar a la función de filtro, ejercido
en atención primaria, es renunciar al valor que la revisión de la información previa
da a las pruebas complementarias. La capacidad resolutiva y la atención
integrada en determinados pacientes y patologías entre nivel hospitalario y
atención primaria debería ser una preocupación relevante para gestores y
clínicos. En el ejercicio institucional esta preocupación debería traducirse en el
diseño de protocolos y guías de actuación ajustados en cada zona según los
problemas que planteen mayores retos y los recursos disponibles.
El ejercicio de una segunda opinión médica entraña el riesgo de deterioro de
la relación cuando las opiniones entre colegas son dispares o cuando, la falta de
tacto y consideración genera recelo. Si este deterioro es insalvable y el paciente
decidiera seguir el dictamen del consultor el médico que venía tratando al
paciente queda liberado de continuar su asistencia (Art 39.2).
Es un deber deontológico facilitar la segunda opinión cuando el caso reúne los
requisitos razonables, proporcionando copia de informes y pruebas que eviten
gastos y molestias. Aunque en ocasiones puede herir el amor propio hay que
procurar que el paciente no sienta el temor de molestar al médico cuyo criterio se
quiere contrastar.
La lealtad al colega
Cooperar en los planes de cuidado
Cooperar en los planes de cuidados exige un sistema que promueva la
apertura interdisciplinaria, aprender a valorar las competencias de los colegas con
especialidades distintas, valorar las actuaciones de otros trabajadores de la salud
y, ser conscientes de los objetivos de la colaboración.
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Dra. Marisa Rubio
La competencia en el trabajo en equipo incluye la capacidad para presentar y
defender las propias opiniones, analizar situaciones complejas, elaborar planes
de atención e intervención, dar la opinión sobre el comportamiento de los demás,
manejar conflictos y diferencias de opinión y, planificar actividades conjuntas.
En la coordinación, para superar las diferencias, es preciso interiorizar la
importancia de argumentar cada una de las decisiones que se toman sobre la
atención al paciente y la de comunicarlas, bien al resto del equipo más inmediato
(compañeros de servicio), bien a los profesionales que continuarán la atención del
paciente más allá del entorno en el que nos movemos (compañeros de distinto
ámbito asistencial). Hacerlo no sólo es una cuestión de respeto a los colegas sino
una cuestión de lealtad al paciente, es por su seguridad, para que tenga la calidad
asistencial que espera y merece que haremos todos los esfuerzos posibles para que
los planes de cuidados consigan los mejores resultados en salud posibles [link].
Algunas revisiones sistemáticas apuntan que los programas de cooperación
acortan los tiempos de hospitalización, mejoran la utilización de recursos por
parte de los profesionales, amplían el tiempo entre ingresos, mejoran la
adherencia de los pacientes a los programas de seguimiento y, en general, se
incrementa la satisfacción de los pacientes [link].
En situaciones clínicas complejas, donde intervienen múltiples consultores,
surge, necesariamente, la figura del médico responsable que garantice lo mejor
para el paciente. El médico responsable es el encargado de gestionar las
actuaciones de cada uno de los profesionales implicados en la asistencia,
liderando los procesos de coordinación y comunicación. El médico de atención
primaria por la continuidad en el trato con el paciente está en una posición óptima
para asumir esta responsabilidad. Dentro del ámbito hospitalario la figura del
médico internista hace este papel en beneficio del paciente.
La cooperación entre los profesionales, de distintas especialidades o ámbitos
de atención es una manifestación del interés colectivo por el bien del paciente.
Esta cooperación debe constituir una recíproca fuente de inspiración y una
estrategia para promover la competencia profesional, la corresponsabilidad y la
pronta asistencia de los pacientes.
Compartir información
La responsabilidad asistencial compartida (Art 38.2) implica la necesidad de
compartir la información necesaria para asegurar una buena atención. Existen
pruebas que demuestran la conciencia de los profesionales sobre la
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Dra. Marisa Rubio
importancia de los déficits en la información [link]. La aplicación de la TIC es un
elemento estructural imprescindible para conseguir la transmisión de
información que potencie enfoques integrales, evite repetición innecesaria de
exploraciones, disminuya los errores por cambios inadecuados de tratamientos
y mejore los conflictos interprofesionales.
La implantación de la historia clínica electrónica permitirá a los profesionales,
acceder y compartir de forma inmediata la información relevante sobre los
pacientes para poder prestar una mejor asistencia desde cualquier centro de
atención primaria y hospitalaria, favoreciendo la continuidad asistencial. La
confidencialidad de los datos debe estar siempre garantizada, no es admisible
un soporte que no la garantice (Art 19.9). El reto para las organizaciones es
asegurar la seguridad de la base de datos. El reto para los profesionales
interiorizar los accesos legítimos a la misma.
Los profesionales debemos interiorizar que es la asistencia sanitaria al
paciente concreto lo que nos legitima para acceder a su historia clinica, no el
hecho en sí de ser médicos. El interés personal por conocidos, colegas, amigos
o familiares nos reclama conctactar personalmente y aceptar la información que
sobre el estado de salud nos quieran revelar, en ningún caso nos legitima para
acceder a la historia clínica, o solicitar información a los médicos responsables
de la asistencia. Abstenernos de preguntar a un colega sobre el estado de salud
de quien no somos responsables es un acto de delicadeza que manifiesta tanto
sensibilidad por la privacidad ajena como por el deber de secreto profesional.
Los principios que regulan la información que todo médico tiene el derecho y
obligación de constatar (Art 19.2) son:
- El principio de sobriedad (pertinencia)
- El principio de transparencia
- El principio de responsabilidad
- El principio de protección universal
Los profesionales deben recabar y registrar lo estrictamente necesario para
asegurar una atención médica de calidad. La transparencia nos alienta a
compartir con el paciente el tipo de información que sobre su persona está
recogido, así como quién y bajo qué condiciones se puede acceder a ella. Los
profesionales han de ser cuidadosos en la introducción de datos en las
historias procediendo, cuando sea necesario, a su actualización y rectificación;
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Dra. Marisa Rubio
la veracidad de los datos puede determinar la calidad de la asistencia en un
momento determinado. Las medidas de seguridad implican a cada uno de los
profesionales que pueden acceder al contenido de las historias clínicas. Ser
médicos no nos autoriza a indagar en el contenido de las historias clínicas de
familiares o conocidos, es la necesidad en la atención sanitaria la que marca la
legitimidad del acceso a las historias. La investigación, la docencia, la gestión
y los controles de calidad son motivos legítimos de acceso a los datos, siempre
y cuando este acceso se haga de forma disociada de los datos de
identificación personal.
El médico con facultades menoscabadas:
la lealtad bien entendida
La salud y bienestar del profesional son cuestiones importantes para
garantizar la praxis de calidad. Las presiones que reciben los médicos (sean de
los usuarios o las organizaciones en que trabaja) unidos al compromiso
profesional, son un factor de riesgo para la aparición de trastornos relacionados
con el estrés y las adicciones.
Es un hecho que los profesionales de la medicina, cuando sufren problemas
de salud, se comportan de manera diferente de la que recomiendan a sus
pacientes. En general, sus comportamientos y actitudes son contradictorios,
tanto cuando son pacientes, como cuando hacen de terapeutas de médicos
enfermos. La reacción más característica es la negación o minimización de su
problema de salud o, frecuentemente, la ocultación, como si tener un problema
de salud fuese una debilidad, una vulnerabilidad imposible de asumir. Otra
característica destacable es que les resulta muy difícil establecer una relación
médico paciente normal y seguir el proceso habitual: cita programada en la
agenda, espera previa a la consulta, pruebas diagnósticas siguiendo los
protocolos, historia clínica abierta y actualizada, etc. Les resulta especialmente
difícil seguir las indicaciones terapéuticas que se les prescriben. La mayoría de
estudios sobre utilización de servicios de salud por parte de médicos ponen de
manifiesto que la opción más frecuente es la consulta informal a compañeros de
trabajo y la autoprescripción. Entre los fármacos más utilizados para el propio
consumo están los antibióticos, los analgésicos y los hipnóticos. [Link]
La incorporación al sistema sanitario como médico residente supone una
etapa de especial riesgo para sufrir problemas de salud, en especial
relacionadas con el ámbito de la salud mental. Los residentes se encuentran en
una etapa profesional en la que deben consolidar sus competencias para llegar
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09 ÉTICA DE LAS RELACIONES INTERPROFESIONALES
Dra. Marisa Rubio
a ser unos buenos médicos especialistas. La práctica comporta trabajar en
entornos laborales complejos caracterizados, numerosas veces, por la
presencia de una importante presión asistencial, la incorporación a las guardias,
la posible falta de soporte y de horas de sueño, la aparición de dilemas éticos y
morales, una interacción intensa con los pacientes y los familiares, la vivencia
de situaciones emocionales impactantes (dolor, muerte…). En definitiva,
situaciones que podrían definirse como estresantes. La falta de reconocimiento
por parte del tutor/superior y la inadecuada progresión en la asunción de
responsabilidades pueden ser factores precipitantes de malestar psicológico y
conductas adictivas. [Link]
Cuando el problema de salud es mental y/o adictivo, la ocultación es casi
sistemática, y es posible que si continúan ejerciendo puedan poner en riesgo la
salud de sus pacientes, la relación con los compañeros y la vida privada. Aún
siendo conscientes de este perjuicio, el miedo, el sentimiento de culpa y la
estigmatización social de la propia enfermedad hacen que los médicos y
profesionales de la salud acostumbremos a negarla y ocultarla.
La falta de iniciativa y decisión para afrontar el problema empeora el
pronóstico. Cuando un médico renuncia a buscar soluciones eficaces a su
problema, esta conducta supera el ámbito de lo estrictamente personal. En este
sentido el CD en su Art 7.5 dice textualmente “Siendo el sistema sanitario el
instrumento principal de la sociedad para la atención y promoción de la salud, los
médicos han de velar para que en él se den los requisitos de calidad, suficiencia
asistencial y mantenimiento de los principios éticos. Están obligados a denunciar
las deficiencias, en tanto puedan afectar a la correcta atención de los pacientes.”
Y el Art. 22 reclama al médico que cuando siente su capacidad de juicio o
habilidad técnica menoscabada, sea por razón de edad, enfermedad u otras
causas, deberá pedir consejo a un compañero de confianza para que le ayude a
decidir si se debe suspender o modificar su actividad profesional. Cuando el
médico no fuera consciente de tales deficiencias el compañero que las advierta
deberá comunicárselo, primero a él y en caso necesario al Colegio de Médicos.
En 1998 se crea, por primera vez en Europa, desde el Colegio de Médicos de
Barcelona (COMB) con el apoyo de la administración sanitaria pública,
Departamento de Sanidad de la Generalitat de Cataluña, el primer programa de
abordaje global de los problemas de salud de los médicos, especialmente los
mentales o relacionados con las adicciones, el Programa de Atención Integral al
Médico Enfermo (PAIME). Desde entonces la Organización Médica Colegial ha
promovido su instauración en todas las Autonomias del Estado Español.
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Los objetivos de este programa son:
1- Ayudar al mayor número posible de médicos enfermos.
2- Asegurar que reciban la asistencia especializada necesaria.
3- Favorecer la rehabilitación de los profesionales
4- Procurar que la medicina se haga en las mejores condiciones posibles para
la salud de los ciudadanos
El PAIME se desarrolla como un modelo de atención integral al médico
enfermo, cumpliendo un doble objetivo. Por una parte, conseguir que el
facultativo se sienta respaldado y, por otra, ofrecer una garantía de protección y
de buena praxis a los pacientes.
El éxito de este programa sólo se puede conseguir si cuenta con el apoyo
mayoritario de la propia profesión médica. Los profesionales deben cambiar la actitud
ante un compañero con las facultades disminuidas. No es leal ni para con el paciente
ni para con el compañero participar en la ocultación del problema, ni alentar con la
conducta personal el miedo a la estigmatización o a la pérdida de reputación y
credibilidad. El CD (Art. 38.4) nos insta, en el caso de que la actuación de un colega
nos parezca contraria a las reglas de la ética médica o de la práctica profesional ha
hablarlo, primero con el interesado. El modo de hacerlo precisa del despliegue tanto
de habilidades de comunicación como de valores como la empatía y la compasión.
Entre ignorar el problema y difamar al colega con un problema la solución es el
acercamiento comprensivo, el acompañamiento discreto hacia programas
terapéuticos que ya han demostrado su eficacia en el tratamiento y rehabilitación de
médicos con problemas de adicción o enfermedades mentales.
El sistema sanitario debe cooperar garantizando a los profesionales de la salud
la misma accesibilidad que a la población general a una atención de calidad
asegurando la confidencialidad.
Cuando el problema de la calidad asistencial deriva de una falta de
actualización de las competencias, sean de conocimiento o habilidades la
obligación de lealtad ante los pacientes nos insta a colaborar con el colega para
que supere las deficiencias y adecue su práctica clínica a la buena praxis.
La American College of Phisicians propone como una estrategia para garantizar la
buena praxis médica la revisión entre colegas de los casos en los que haya sospecha
de mala praxis. Ante una actuación sospechosa de malpraxis, sobre todo si hay riesgo
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Dra. Marisa Rubio
para un paciente concreto se propone la evaluación de esta actuación por otro colega
(revisión por pares). Este mecanismo, propuesto como de obligación moral, aportaría
un punto de confianza a los pacientes y la sociedad en general. Se trata de poner en
práctica la auditoria entre iguales como barrera a las auditorias externas promovidas
desde otros ámbitos como pudiera ser el judicial. La honestidad y transparencia del
proceso actuarían como garantía social de supervisión de la práctica.
Lealtad a la institución
Participación en la organización para hacerla de calidad
La incorporación de la tecnología médica ha sido creciente e imparable en la
atención sanitaria. Ha supuesto para las instituciones y organizaciones sanitarias
una creciente complejidad, se ha pasado de realizar una prestación de servicios
sencilla, basada en la autoridad del médico a una prestación compleja donde
intervienen muchos actores, al tiempo que se disparan los costes sanitarios. La
racionalidad del gasto es un imperativo para la sostenibilidad social de los
sistemas y forma parte de la dimensión social de la profesión médica.
La medicina en el entorno de instituciones y organizaciones supone el reto de
argumentar las actuaciones profesionales. La protocolización, y desde los años
90 la medicina basada en la evidencia, ha sido la manera en la que profesionales
y organizaciones han tratado de afrontar esta situación de conflicto.
En la medida en que se aprenda a argumentar, en especial el uso de la
tecnología más avanzada y costosa, incluyendo en las alegaciones tanto
elementos casuísticos (centrados en el paciente concreto) como normativos, se
podrá mantener la autonomía que le identifica como profesional.
El reto, en organizaciones que integran servicios que abarcan tanto redes de
hospitales de agudos, redes de salud mental, asistencia sociosanitaria o atención
primaria, es conseguir guías de actuación que coordinen a todos los
profesionales implicados en la atención del paciente en cualquiera de los puestos
de asistencia que le ofrece la organización, de modo que la percepción sea de
sintonía. Pero siendo conscientes de que ni las guías ni la sintonía serán eficaces
sin una actitud profesional de colaboración con raíces éticas.
Esta sintonía tiene un significado tanto desde la perspectiva de la satisfacción
del paciente como de la eficiencia del sistema. La falta de coordinación ocasiona,
con cierta frecuencia, desconocimiento de la labor que han realizado otros
compañeros con la consiguiente repetición innecesaria de pruebas y el
22
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Dra. Marisa Rubio
consiguiente gasto que conlleva. El Código nos advierte de la importancia de
procurar el trabajo eficiente (Art 7) y de la importancia de evitar el exceso de
actuaciones médicas cuando se ejerce la medicina en equipo (Art 40.1). La
organización, y los profesionales, están obligados a procurar que el acceso de las
actuaciones realizadas y el resultado de las mismas lleguen adecuadamente a los
profesionales que tendrán responsabilidades clínicas sobre el paciente; el interés
es tanto la seguridad del paciente concreto como la sostenibilidad del sistema.
Bibliografía
Bibliografía esencial
Comisión Central de Deontología. Las fronteras internas del ejercicio profesional.
[Monografía en Internet] 05/07. Disponible en:
http://www.comisiondeontologica.cgcom.es
Comisión Central de Deontología. Ética y deontología de la segunda opinión
médica. [Monografía en Internet] 12/05. Disponible en: http://www.cgcom.org.es
Bibliografía optativa
American College of Phisicians. Ethics Manual. Philadelphia.2005 [acceso 23 de
septiembre 2011]. Disponible en:
http://www.acponline.org/running_practice/ethics/
Fernández Lis E, Luque Merllado J. Revisión sistemática sobre coordinación
terapéutica entre atención primaria y atención especializada. Aten Primaria.
2007;39:15-21.
Smith SM, Allwright S, O’Dowd T. Efectividad de la atención compartida en el punto
de enlace entre la atención primaria y especializada en el tratamiento de
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Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
Grimshaw JM, Winkens RAG, Shirran L, Cunningham C, Mayhew A, Thomas R,
Fraser C. Intervenciones para mejorar las derivaciones de pacientes ambulatorios
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23
09 ÉTICA DE LAS RELACIONES INTERPROFESIONALES
Dra. Marisa Rubio
Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library,
2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
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investigación sobre la salud de los profesionales sanitarios y sus condicionantes,
como de guías para la promoción de la salud y prevención de riesgos laborales en
los profesionales sanitarios.
Salud, estilos de vida y condiciones de trabajo de los médicos y médicas de
Cataluña. Publicación de la Fundación Galatea
Estudio sobre la salud de los residentes de Cataluña. Publicación de la Fundación
Galatea
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