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Que es una buena prescripción?
USO PRUDENTE DE LOS ANTIMICROBIANOS
____________________________________
Narda María Olarte Escobar, Médico Epidemiólogo,
Magíster en infecciones y salud en el trópico.*
*Vigilancia Epidemiológica, Hospital El Tunal E.S.E.
Correo electrónico: htunalcove@yahoo.com
Material de educación continua.
La definición de uso razonado de medicamentos se
resume en el concepto de Graham Dukes, quien
refiere “X” (1) (2)
Otros elementos que se deben tener en cuenta son:
la efectividad, los efectos adversos y el cumplimiento
por parte del paciente.
La respuesta a un medicamento en un paciente
depende del efecto farmacodinámico propio del
fármaco, de la interacción del mismo con otros
medicamentos, de la farmacocinética, de las posibles
modificaciones derivadas de factores genéticos, la
enfermedad de base y la integridad fisiológica del
paciente.
Agosto de 2007.
Contenido:
1.- Generalidades
2.- La contención de la Resistencia en el Hospital El
Tunal ESE:
3.- 12 pasos para prevenir la resistencia
antimicrobiana en Adultos Hospitalizados
4.- Bibliografía
Siempre que se administran medicamentos se corre
un riesgo, que depende de las propiedades
intrínsecas del mismo, este se ve representado
principalmente en las reacciones adversas. Sin
embargo de forma particular para los antimicrobianos
el riesgo adicional que se genera es la resistencia
bacteriana y la coo- resistencia hecho que hace que
sea de mayor cuidado su uso, porque no sólo afectara
la condición individual sino que se traduce a un efecto
sobre
la
población,
tomando
dimensiones
inimaginables.
El uso incorrecto de un medicamento se da cuando:
1.- Generalidades:
El objetivo de este documento es entregar a sus
lectores
algunas
consideraciones
importantes
relacionadas con el buen uso de los antimicrobianos y
sobre todo busca generar reflexión
en los
prescriptores sobre la importancia de una adecuada
formulación, para brindar la mejor atención al
paciente.
Abordar el tema del uso prudente de los antibióticos,
nos lleva necesariamente y de forma implícita a
hablar de las practicas de adecuada prescripción de
los medicamentos y sobre el fenómeno de
la
resistencia bacteriana . Por este motivo en el
documento se abordan consideraciones sobre estos
dos tópicos.
La prescripción es extravagante, es decir cuando se
usa un medicamento mas costoso, generalmente
nuevo, cuando otro mas económico y menos nuevo
proporcionaría la misma efectividad y seguridad.
También corresponde al uso de medicamentos en
condiciones no indicadas. La sobre-prescripción se da
cuando se utiliza un numero mayor de fármacos del
que es necesario, las dosis son mas altas o el
tratamiento es mas largo de lo indicado. La subprescripción se da cuando un medicamento necesario
no se prescribe, la dosis es sub terapéutica o la
duración del tratamiento es insuficiente. (3).
La prescripción de los medicamentos del grupo de los
antimicrobianos no es ajena a las consideraciones
anteriormente descritas y se debe tener en cuenta que
de su buen uso depende que realmente cumplan el
objetivo de realizar tratamiento etiológico de las
patologías infecciosas.
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1/5
Para
hacer
una
prescripción
racional
de
medicamentos y de antibióticos en particular se
requiere que el
medico realice un diagnóstico
correcto, que se seleccione el mejor fármaco teniendo
en cuenta criterios de efectividad, seguridad y costos,
y se debe tener en cuenta dosificación y tiempo
adecuados, sin olvidar las características individuales
de cada paciente y su efecto sobre la población.
1.1 Cronología de la resistencia bacteriana:
En 1949 se reportan las primeras cepas de S. aureus
resistente a la penicilina. A finales de 1980 en Francia
aparecen las primeras cepas de
enterococo
vancomicino resistente y en 1989 según el NNIS 1 el
0.3% de los enterococos en EEUU eran resistentes a
vancomicina. En Julio de 1997 se reporto en Japón
una cepa de S. aureus meticilino resistente con
sensibilidad disminuida a vancomicina. En Julio del
2002 el MMWR reportó el primer caso de infección por
S. aureus vancomicino resistente.(6)
TPF
Resistencia bacteriana
Los primeros esfuerzos por crear antibióticos se
remontan a 1909 con los trabajos de Erlich; en 1928
Fleming descubre la penicilina y posteriormente
aparecen las sulfonamidas en 1934. Después gracias
a los trabajos de Floray y sus colaboradores en el
mundo y a gran escala se inicia la era de los
antibióticos con la comercialización de la penicilina
después de la segunda guerra mundial.
Hace 20 años los médicos de países industrializados,
creían que las infecciones eran una amenaza del
pasado, la mejora de las condiciones de vida de estos
países generó una disminución en la mortalidad y
morbilidad, la industria farmacéutica dejó de lado la
intensa investigación en antimicrobianos y se dedicó
a desarrollo de moléculas para otras enfermedades.
Desde 1980 el desarrollo se ha dirigido principalmente
a los antivirales para el tratamiento del VIH (4).
HTU
UTH
En los Estados Unidos el costo causado por la
resistencia bacteriana oscila entre 100 millones y 30
billones de dólares anuales , aproximadamente 14.000
personas mueren cada año tras verse infectadas por
microorganismos adquiridos en hospitales y que son
farmacorresistentes, nada menos que el 60% de las
infecciones nosocomiales son causados por este tipo
de agentes. (5)
HTU
HTU
•
•
•
•
UTH
Según la OMS desde que apareció el primer caso de
S aureus resistente, el problema de la resistencia a
los antimicrobianos ha crecido como una bola de
nieve, para transformarse en una preocupación grave
para la salud publica, con consecuencias económicas,
sociales y políticas que son de alcance mundial y que
cruzan todas las fronteras ambientales y étnicas.
En Colombia ya se esta trabajando arduamente en la
elaboración de perfiles de sensibilidad / resistencia y
en nuestro medio la multirresistencia ya es un hecho.
La generación de resistencia es un fenómeno natural
e imparable, exacerbado por el abuso, uso excesivo y
mal uso de los antimicrobianos en el tratamiento de
las enfermedades humanas, en la ganadería, la
piscicultura y la agricultura. Según datos de la OMS,
el 50% de toda la producción de antibióticos se utiliza
para tratar o eliminar microorganismos de alimentos
cultivados, animales enfermos, para promover
crecimiento de ganado y de aves de corral. (5).
H
HTU
UTH
UTH
La enfermedad y por consiguiente la resistencia,
proliferan en condiciones de conflictos civiles,
pobreza, migración en masa y degradación
medioambiental, en donde un alto número de
personas están expuestas a enfermedad infecciosa
disponiendo de una escasa atención básica de salud.
Esta es una realidad que se vive en nuestro país a
cada paso.
Según la OMS resistencia a los antimicrobianos
significa que:
•
FPT
Las personas no pueden ser tratadas con
eficacia
Las personas están más tiempo enfermas
Las personas tienen más riesgo de morir
Las epidemias se prolongan
Otros individuos corren mas riesgo de
infección
El riesgo que amenaza con volver el reloj atrás , a una
época mas oscura en los países mas industrializados
y de bloquear los progresos en salud en el mundo en
desarrollo es la resistencia a los antimicrobianos.
Teniendo en cuenta que
el uso indebido de
antibióticos provoca cambios importantes en la
epidemiología de patógenos, nuestro desafío consiste
1
NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance
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en lograr que sea mas lento el ritmo de aparición de la
resistencia (7).
pública, también nos hemos acogido a la campaña de
prevención de la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
2. La contención de la Resistencia en el Hospital El
Tunal ESE:
Además de las medidas incluidas en los doce pasos
de la OMS, en el Hospital El Tunal E.S.E. se
recomienda:
HTU
UTH
La contención de la resistencia bacteriana es en uno
de los temas centrales de trabajo del Comité de
Vigilancia epidemiológica del Hospital El Tunal y de su
equipo operativo, por esta razón desde el año 2000,
se inicio la labor para el uso prudente de los
antibióticos en la institución, cuando se instauró un
sistema de control
de
la formulación de los
mismos a través de un formato, posteriormente, inició
la vigilancia de la formulación de algunas moléculas
particulares como la vancomicina y los carbapenem.
Posteriormente
y
teniendo
en
cuenta
las
recomendaciones del CDC (8) y de la Society for
Healtcare Epidemiology of America and Infectious
Disease Society of America(9) , se inicio en unión con
el Laboratorio, la descripción del perfil de sensibilidad
y de la flora bacteriana aerobia institucional. Es de
resaltar que la sección de microbiología institucional
realiza identificación microbiológica por método
automatizado y bajo las recomendaciones del
HTU
HTU
•
Controlar
el
uso
de
quinolonas
y
particularmente de ciprofloxacina, dada la
alta resistencia mostrada en la comunidad y
en la institución. Evitar al máximo su uso
empírico y ajustarlo al reporte del
antibiograma. También teniendo en cuenta las
condiciones clínicas del paciente hacer su
paso a vía oral lo antes posible con el fin de
desinvadirlo tempranamente .
•
No usar Vancomicina profilácticamente.
•
Prescribir
carbapenem bajo reporte
microbiológico que muestre sensibilidad solo
a este agente o cuando el compromiso
infeccioso ponga en inminente riesgo la vida
del paciente .
•
Cuando el reporte de microbiología muestre
sensibilidad a un antibiótico de menor
espectro antimicrobiano al prescrito cambiar
la formulación a este. Esta recomendación es
valida también para S. aureus en el caso de
iniciar vancomicina y se reporte oxacilino
sensible, realizar el cambio a oxacilina .
•
Por
los
efectos
adversos
de
los
aminoglucósidos verificar siempre función
renal antes de iniciarlos y hacer seguimiento a
la misma durante el tratamiento. En caso de
ser necesarios se debe ajustar la dosis a la
depuración de creatinina.
•
La inclusión de nuevas moléculas antibióticas,
debe ser aprobada por el Comité de Vigilancia
Epidemiológica y su
subcomisión de
antibióticos, ésta debe estar precedida de
revisión adecuada de literatura objetiva y bajo
UTH
FPT
Con esta información, el comité de vigilancia
epidemiológica
aportó a
la orientación de la
terapéutica antibiótica empírica o de primera intención
y además
inició su participación activa en la
elaboración de las guías de manejo de patologías
frecuentes en las que se requiriere
uso de
antibióticos. Adicionalmente
se desarrollaron
estrategias para contención de la resistencia y en la
primera fase
disminuyó la formulación de
cefalosporinas de tercera generación y continuó el
control sobre carbapenems y vancomicina; en una
segunda etapa fue estudiado el comportamiento de
la flora en el año 2001 e inició el control de la
formulación de quinolonas y cefalosporinas de cuarta
generación. También se estudió el ingreso de nuevas
moléculas al formulario institucional . En la actualidad
y como último avance el laboratorio
esta
confirmando las
betalactamasas de espectro
extendido por técnica de doble disco.
Concientes de las implicaciones que tiene el
fenómeno de la resistencia bacteriana en salud
2
Dada la alta prevalencia de betalactamasas
de espectro extendido , restringir el uso de
todas
las
cefalosporinas
de
tercera
generación y usarlas solo cuando no hay otra
alternativa terapéutica valida para el
tratamiento de la enfermedad.
UTH
NCCLS 2 .
TPF
•
NCCLS: National Committee for clinical Laboratory
Standard
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*Uso del catéter correcto
*Aplique los protocolos adecuados para inserción y
cuidado de catéteres
*Remueva el catéter cuando ya no sea necesario
los criterios de la medicina basada en la
evidencia.
•
•
•
Si se quieren probar tratamientos de nuevas
moléculas antibióticas donados por casas
farmacéuticas, se debe contar con la
aprobación del Comité de Vigilancia
epidemiológica (COVE) y el producto debe
entrar a la farmacia del hospital y desde allí
debe ser dispensado. Además el COVE debe
informar al Comité de Farmacia y Terapéutica
institucional la decisión de inclusión de una
nueva molécula.
El formato de formulación de antibióticos es
de obligatorio diligenciamiento y de no hacerlo
la farmacia no despachará el producto. Este
es el mecanismo aprobado por el COVE para
realizar el control de la prescripción.
La dosis antibiótica profiláctica debe ser
aplicada 30 minutos antes del procedimiento
excepto en cesárea donde se aplicara
simultáneamente con el
pinzamiento del
cordón umbilical.
Realice diagnóstico y tratamiento efectivo para la
infección.
T
T
Paso 3. Identifique el patógeno
*Inicie terapéutica empírica dirigida.
*Realice cultivos al paciente.
*Establezca la terapéutica definitiva cuando conozca
los patógenos.
*Optimice régimen, dosis, ruta, y duración del
tratamiento
*Evalué la respuesta y ajuste el tratamiento cuando
sea necesario.
T
T
Paso 4. Acceso a expertos
*Consulte a expertos en enfermedades infecciosas
cuando el paciente tiene enfermedades serias.
Uso adecuado de antibióticos
Paso 5. Practique control antimicrobiano
•
No usar dosis
antibióticos.
•
Realizar una adecuada toma de muestras de
microbiología. De esta manera se evita el
tratamiento de colonizaciones.
•
sub-terapéuticas
de
los
Recordar que el comportamiento de las
bacterias no es exactamente igual in-vitro e
in-vivo.
Recordar que el medicamento de ultima generación o
el más costoso, no es necesariamente el mejor.
3.- Doce pasos para prevenir la resistencia
antimicrobiana en adultos hospitalizados.
Prevenir la infección
T
Paso 1. Vacunación
*Suministre vacuna para la influenza.
*Recomiende vacuna para influenza y S.
pneumoniae para pacientes de alto riesgo después
del egreso hospitalario.
T
T
*Comprométase con programas locales de uso
apropiado de antimicrobianos
Paso 6. Use datos locales
*Conozca la sensibilidad y la resistencia bacteriana en
su institución.
*Conozca su formulario antibiótico institucional.
*Conozca su población de pacientes.
Paso 7. Trate la infección, no la contaminación
*Use apropiada antisepsia para tomar hemocultivos.
*Evite cultivar puntas de catéter aisladas
*Evite cultivar catéteres periféricos
Paso 8. Trate la infección, no la colonización
*Trate la neumonía, no el aspirado traqueal
*Trate la infección del tracto urinario , no la
colonización del catéter.
*Trate la bacteremia, no el cultivo de la punta de
catéter.
*Trate la infección ósea , no la flora de la piel
Paso 9. Conozca cuando no usar vancomicina
Paso 2. Uso adecuado de catéteres
*Use catéteres únicamente cuando sea necesario
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T
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*S aureus meticilino resistente puede ser sensible
a otros antimicrobianos.
*Trate la infección por Staphylococo , no las
contaminaciones o la colonización.
Paso 10. Suspenda el tratamiento antibiótico :
*Cuando la infección ya está tratada.
*Cuando la infección no se ha diagnosticado.
*Cuando la infección no es probable
7.Sosa
A..
Resistencia
a
antibióticos
Latinoamérica. 1999 APUA, Boston, MA, USA,
www.APUA.org
en
8. .Public Health Action Plan to Combat Antimicrobial
Resistance. CDC Draft .June 2000.
http://www.asm.org/ASM/files/LEFTMARGINHEADER
LIST/DOWNLOADFILENAME/0000000137/aractionpl
an%5B1%5D.pdf
9.D.Shlaes, D. Gerding et al. Society for Healtcare
Epidemiology of America and Infectious Disease
Society of America Joint Committee on the prevention
of Antimicrobial Resistance: Guideline For the
Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospitals.
Clinical infectious diseases 1997; 25:584-99.
Prevenir la transmisión
Paso 11. Aislar el patógeno
*Aplicar precauciones de aislamiento.
*Evite contacto con fluidos corporales contaminados
Paso 12. Corte con la cadena de contagio
*Mantenga sus manos limpias.
*Sea un ejemplo
C:\INFORMACION
GENERAL\compartida\epidemiologia\PROVISIONALES\PROVISIONAL
ES 07\uso antimicrobianos jul 07.doc
4.- Bibliografía
1. Dukes MNG. Drug Utilization Studies. Methods and
uses. WHO regional Publications. European series No.
45. Finlandia, 1993
http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/safe
ty_efficacy/Drug%20utilization%20research.pdf
2. Pedro Amariles Utilización correcta de
medicamentos. En: El medicamento compendio básico
para su utilización correcta. Medellín Colombia 2002.
3. Quick JD, El suministro de medicamentos. Serie
PALTEX para ejecutores de Programas de Salud, No.
1. Management sciences for health. Cap VA, p. 426 –
430. Boston, Mass, 1983.
4. Editorial resistencia a los antimicrobianos una
amenaza mundial . Boletín de medicamentos
esenciales OMS N 28 y 29 año 2000
5. La farmacorresistencia amenaza con malograr los
avances de la Medicina. Comunicado de prensa
OMS/41 junio 12 2000
6.Staphylococcus aureus Resistant to Vancomycin
United States 2002. MMWR. July 5, 2002/vol 51/N° 26.
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