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Que es una buena prescripción? USO PRUDENTE DE LOS ANTIMICROBIANOS ____________________________________ Narda María Olarte Escobar, Médico Epidemiólogo, Magíster en infecciones y salud en el trópico.* *Vigilancia Epidemiológica, Hospital El Tunal E.S.E. Correo electrónico: htunalcove@yahoo.com Material de educación continua. La definición de uso razonado de medicamentos se resume en el concepto de Graham Dukes, quien refiere “X” (1) (2) Otros elementos que se deben tener en cuenta son: la efectividad, los efectos adversos y el cumplimiento por parte del paciente. La respuesta a un medicamento en un paciente depende del efecto farmacodinámico propio del fármaco, de la interacción del mismo con otros medicamentos, de la farmacocinética, de las posibles modificaciones derivadas de factores genéticos, la enfermedad de base y la integridad fisiológica del paciente. Agosto de 2007. Contenido: 1.- Generalidades 2.- La contención de la Resistencia en el Hospital El Tunal ESE: 3.- 12 pasos para prevenir la resistencia antimicrobiana en Adultos Hospitalizados 4.- Bibliografía Siempre que se administran medicamentos se corre un riesgo, que depende de las propiedades intrínsecas del mismo, este se ve representado principalmente en las reacciones adversas. Sin embargo de forma particular para los antimicrobianos el riesgo adicional que se genera es la resistencia bacteriana y la coo- resistencia hecho que hace que sea de mayor cuidado su uso, porque no sólo afectara la condición individual sino que se traduce a un efecto sobre la población, tomando dimensiones inimaginables. El uso incorrecto de un medicamento se da cuando: 1.- Generalidades: El objetivo de este documento es entregar a sus lectores algunas consideraciones importantes relacionadas con el buen uso de los antimicrobianos y sobre todo busca generar reflexión en los prescriptores sobre la importancia de una adecuada formulación, para brindar la mejor atención al paciente. Abordar el tema del uso prudente de los antibióticos, nos lleva necesariamente y de forma implícita a hablar de las practicas de adecuada prescripción de los medicamentos y sobre el fenómeno de la resistencia bacteriana . Por este motivo en el documento se abordan consideraciones sobre estos dos tópicos. La prescripción es extravagante, es decir cuando se usa un medicamento mas costoso, generalmente nuevo, cuando otro mas económico y menos nuevo proporcionaría la misma efectividad y seguridad. También corresponde al uso de medicamentos en condiciones no indicadas. La sobre-prescripción se da cuando se utiliza un numero mayor de fármacos del que es necesario, las dosis son mas altas o el tratamiento es mas largo de lo indicado. La subprescripción se da cuando un medicamento necesario no se prescribe, la dosis es sub terapéutica o la duración del tratamiento es insuficiente. (3). La prescripción de los medicamentos del grupo de los antimicrobianos no es ajena a las consideraciones anteriormente descritas y se debe tener en cuenta que de su buen uso depende que realmente cumplan el objetivo de realizar tratamiento etiológico de las patologías infecciosas. ¡ Prevenir es lo primero ! Calle 48 B sur No. 21-98 Telefax: 769 3030/ 3000 ext. 1471 htunalcove@yahoo.com - www.hospitaleltunal.gov.co 1/5 Para hacer una prescripción racional de medicamentos y de antibióticos en particular se requiere que el medico realice un diagnóstico correcto, que se seleccione el mejor fármaco teniendo en cuenta criterios de efectividad, seguridad y costos, y se debe tener en cuenta dosificación y tiempo adecuados, sin olvidar las características individuales de cada paciente y su efecto sobre la población. 1.1 Cronología de la resistencia bacteriana: En 1949 se reportan las primeras cepas de S. aureus resistente a la penicilina. A finales de 1980 en Francia aparecen las primeras cepas de enterococo vancomicino resistente y en 1989 según el NNIS 1 el 0.3% de los enterococos en EEUU eran resistentes a vancomicina. En Julio de 1997 se reporto en Japón una cepa de S. aureus meticilino resistente con sensibilidad disminuida a vancomicina. En Julio del 2002 el MMWR reportó el primer caso de infección por S. aureus vancomicino resistente.(6) TPF Resistencia bacteriana Los primeros esfuerzos por crear antibióticos se remontan a 1909 con los trabajos de Erlich; en 1928 Fleming descubre la penicilina y posteriormente aparecen las sulfonamidas en 1934. Después gracias a los trabajos de Floray y sus colaboradores en el mundo y a gran escala se inicia la era de los antibióticos con la comercialización de la penicilina después de la segunda guerra mundial. Hace 20 años los médicos de países industrializados, creían que las infecciones eran una amenaza del pasado, la mejora de las condiciones de vida de estos países generó una disminución en la mortalidad y morbilidad, la industria farmacéutica dejó de lado la intensa investigación en antimicrobianos y se dedicó a desarrollo de moléculas para otras enfermedades. Desde 1980 el desarrollo se ha dirigido principalmente a los antivirales para el tratamiento del VIH (4). HTU UTH En los Estados Unidos el costo causado por la resistencia bacteriana oscila entre 100 millones y 30 billones de dólares anuales , aproximadamente 14.000 personas mueren cada año tras verse infectadas por microorganismos adquiridos en hospitales y que son farmacorresistentes, nada menos que el 60% de las infecciones nosocomiales son causados por este tipo de agentes. (5) HTU HTU • • • • UTH Según la OMS desde que apareció el primer caso de S aureus resistente, el problema de la resistencia a los antimicrobianos ha crecido como una bola de nieve, para transformarse en una preocupación grave para la salud publica, con consecuencias económicas, sociales y políticas que son de alcance mundial y que cruzan todas las fronteras ambientales y étnicas. En Colombia ya se esta trabajando arduamente en la elaboración de perfiles de sensibilidad / resistencia y en nuestro medio la multirresistencia ya es un hecho. La generación de resistencia es un fenómeno natural e imparable, exacerbado por el abuso, uso excesivo y mal uso de los antimicrobianos en el tratamiento de las enfermedades humanas, en la ganadería, la piscicultura y la agricultura. Según datos de la OMS, el 50% de toda la producción de antibióticos se utiliza para tratar o eliminar microorganismos de alimentos cultivados, animales enfermos, para promover crecimiento de ganado y de aves de corral. (5). H HTU UTH UTH La enfermedad y por consiguiente la resistencia, proliferan en condiciones de conflictos civiles, pobreza, migración en masa y degradación medioambiental, en donde un alto número de personas están expuestas a enfermedad infecciosa disponiendo de una escasa atención básica de salud. Esta es una realidad que se vive en nuestro país a cada paso. Según la OMS resistencia a los antimicrobianos significa que: • FPT Las personas no pueden ser tratadas con eficacia Las personas están más tiempo enfermas Las personas tienen más riesgo de morir Las epidemias se prolongan Otros individuos corren mas riesgo de infección El riesgo que amenaza con volver el reloj atrás , a una época mas oscura en los países mas industrializados y de bloquear los progresos en salud en el mundo en desarrollo es la resistencia a los antimicrobianos. Teniendo en cuenta que el uso indebido de antibióticos provoca cambios importantes en la epidemiología de patógenos, nuestro desafío consiste 1 NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance ¡ Prevenir es lo primero ! TP PT Calle 48 B sur No. 21-98 Telefax: 769 3030/ 3000 ext. 1471 htunalcove@yahoo.com - www.hospitaleltunal.gov.co 2/5 en lograr que sea mas lento el ritmo de aparición de la resistencia (7). pública, también nos hemos acogido a la campaña de prevención de la Organización Mundial de la Salud (OMS). 2. La contención de la Resistencia en el Hospital El Tunal ESE: Además de las medidas incluidas en los doce pasos de la OMS, en el Hospital El Tunal E.S.E. se recomienda: HTU UTH La contención de la resistencia bacteriana es en uno de los temas centrales de trabajo del Comité de Vigilancia epidemiológica del Hospital El Tunal y de su equipo operativo, por esta razón desde el año 2000, se inicio la labor para el uso prudente de los antibióticos en la institución, cuando se instauró un sistema de control de la formulación de los mismos a través de un formato, posteriormente, inició la vigilancia de la formulación de algunas moléculas particulares como la vancomicina y los carbapenem. Posteriormente y teniendo en cuenta las recomendaciones del CDC (8) y de la Society for Healtcare Epidemiology of America and Infectious Disease Society of America(9) , se inicio en unión con el Laboratorio, la descripción del perfil de sensibilidad y de la flora bacteriana aerobia institucional. Es de resaltar que la sección de microbiología institucional realiza identificación microbiológica por método automatizado y bajo las recomendaciones del HTU HTU • Controlar el uso de quinolonas y particularmente de ciprofloxacina, dada la alta resistencia mostrada en la comunidad y en la institución. Evitar al máximo su uso empírico y ajustarlo al reporte del antibiograma. También teniendo en cuenta las condiciones clínicas del paciente hacer su paso a vía oral lo antes posible con el fin de desinvadirlo tempranamente . • No usar Vancomicina profilácticamente. • Prescribir carbapenem bajo reporte microbiológico que muestre sensibilidad solo a este agente o cuando el compromiso infeccioso ponga en inminente riesgo la vida del paciente . • Cuando el reporte de microbiología muestre sensibilidad a un antibiótico de menor espectro antimicrobiano al prescrito cambiar la formulación a este. Esta recomendación es valida también para S. aureus en el caso de iniciar vancomicina y se reporte oxacilino sensible, realizar el cambio a oxacilina . • Por los efectos adversos de los aminoglucósidos verificar siempre función renal antes de iniciarlos y hacer seguimiento a la misma durante el tratamiento. En caso de ser necesarios se debe ajustar la dosis a la depuración de creatinina. • La inclusión de nuevas moléculas antibióticas, debe ser aprobada por el Comité de Vigilancia Epidemiológica y su subcomisión de antibióticos, ésta debe estar precedida de revisión adecuada de literatura objetiva y bajo UTH FPT Con esta información, el comité de vigilancia epidemiológica aportó a la orientación de la terapéutica antibiótica empírica o de primera intención y además inició su participación activa en la elaboración de las guías de manejo de patologías frecuentes en las que se requiriere uso de antibióticos. Adicionalmente se desarrollaron estrategias para contención de la resistencia y en la primera fase disminuyó la formulación de cefalosporinas de tercera generación y continuó el control sobre carbapenems y vancomicina; en una segunda etapa fue estudiado el comportamiento de la flora en el año 2001 e inició el control de la formulación de quinolonas y cefalosporinas de cuarta generación. También se estudió el ingreso de nuevas moléculas al formulario institucional . En la actualidad y como último avance el laboratorio esta confirmando las betalactamasas de espectro extendido por técnica de doble disco. Concientes de las implicaciones que tiene el fenómeno de la resistencia bacteriana en salud 2 Dada la alta prevalencia de betalactamasas de espectro extendido , restringir el uso de todas las cefalosporinas de tercera generación y usarlas solo cuando no hay otra alternativa terapéutica valida para el tratamiento de la enfermedad. UTH NCCLS 2 . TPF • NCCLS: National Committee for clinical Laboratory Standard ¡ Prevenir es lo primero ! TP PT Calle 48 B sur No. 21-98 Telefax: 769 3030/ 3000 ext. 1471 htunalcove@yahoo.com - www.hospitaleltunal.gov.co 3/5 *Uso del catéter correcto *Aplique los protocolos adecuados para inserción y cuidado de catéteres *Remueva el catéter cuando ya no sea necesario los criterios de la medicina basada en la evidencia. • • • Si se quieren probar tratamientos de nuevas moléculas antibióticas donados por casas farmacéuticas, se debe contar con la aprobación del Comité de Vigilancia epidemiológica (COVE) y el producto debe entrar a la farmacia del hospital y desde allí debe ser dispensado. Además el COVE debe informar al Comité de Farmacia y Terapéutica institucional la decisión de inclusión de una nueva molécula. El formato de formulación de antibióticos es de obligatorio diligenciamiento y de no hacerlo la farmacia no despachará el producto. Este es el mecanismo aprobado por el COVE para realizar el control de la prescripción. La dosis antibiótica profiláctica debe ser aplicada 30 minutos antes del procedimiento excepto en cesárea donde se aplicara simultáneamente con el pinzamiento del cordón umbilical. Realice diagnóstico y tratamiento efectivo para la infección. T T Paso 3. Identifique el patógeno *Inicie terapéutica empírica dirigida. *Realice cultivos al paciente. *Establezca la terapéutica definitiva cuando conozca los patógenos. *Optimice régimen, dosis, ruta, y duración del tratamiento *Evalué la respuesta y ajuste el tratamiento cuando sea necesario. T T Paso 4. Acceso a expertos *Consulte a expertos en enfermedades infecciosas cuando el paciente tiene enfermedades serias. Uso adecuado de antibióticos Paso 5. Practique control antimicrobiano • No usar dosis antibióticos. • Realizar una adecuada toma de muestras de microbiología. De esta manera se evita el tratamiento de colonizaciones. • sub-terapéuticas de los Recordar que el comportamiento de las bacterias no es exactamente igual in-vitro e in-vivo. Recordar que el medicamento de ultima generación o el más costoso, no es necesariamente el mejor. 3.- Doce pasos para prevenir la resistencia antimicrobiana en adultos hospitalizados. Prevenir la infección T Paso 1. Vacunación *Suministre vacuna para la influenza. *Recomiende vacuna para influenza y S. pneumoniae para pacientes de alto riesgo después del egreso hospitalario. T T *Comprométase con programas locales de uso apropiado de antimicrobianos Paso 6. Use datos locales *Conozca la sensibilidad y la resistencia bacteriana en su institución. *Conozca su formulario antibiótico institucional. *Conozca su población de pacientes. Paso 7. Trate la infección, no la contaminación *Use apropiada antisepsia para tomar hemocultivos. *Evite cultivar puntas de catéter aisladas *Evite cultivar catéteres periféricos Paso 8. Trate la infección, no la colonización *Trate la neumonía, no el aspirado traqueal *Trate la infección del tracto urinario , no la colonización del catéter. *Trate la bacteremia, no el cultivo de la punta de catéter. *Trate la infección ósea , no la flora de la piel Paso 9. Conozca cuando no usar vancomicina Paso 2. Uso adecuado de catéteres *Use catéteres únicamente cuando sea necesario ¡ Prevenir es lo primero ! T Calle 48 B sur No. 21-98 Telefax: 769 3030/ 3000 ext. 1471 htunalcove@yahoo.com - www.hospitaleltunal.gov.co 4/5 *S aureus meticilino resistente puede ser sensible a otros antimicrobianos. *Trate la infección por Staphylococo , no las contaminaciones o la colonización. Paso 10. Suspenda el tratamiento antibiótico : *Cuando la infección ya está tratada. *Cuando la infección no se ha diagnosticado. *Cuando la infección no es probable 7.Sosa A.. Resistencia a antibióticos Latinoamérica. 1999 APUA, Boston, MA, USA, www.APUA.org en 8. .Public Health Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance. CDC Draft .June 2000. http://www.asm.org/ASM/files/LEFTMARGINHEADER LIST/DOWNLOADFILENAME/0000000137/aractionpl an%5B1%5D.pdf 9.D.Shlaes, D. Gerding et al. Society for Healtcare Epidemiology of America and Infectious Disease Society of America Joint Committee on the prevention of Antimicrobial Resistance: Guideline For the Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospitals. Clinical infectious diseases 1997; 25:584-99. Prevenir la transmisión Paso 11. Aislar el patógeno *Aplicar precauciones de aislamiento. *Evite contacto con fluidos corporales contaminados Paso 12. Corte con la cadena de contagio *Mantenga sus manos limpias. *Sea un ejemplo C:\INFORMACION GENERAL\compartida\epidemiologia\PROVISIONALES\PROVISIONAL ES 07\uso antimicrobianos jul 07.doc 4.- Bibliografía 1. Dukes MNG. Drug Utilization Studies. Methods and uses. WHO regional Publications. European series No. 45. Finlandia, 1993 http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/safe ty_efficacy/Drug%20utilization%20research.pdf 2. Pedro Amariles Utilización correcta de medicamentos. En: El medicamento compendio básico para su utilización correcta. Medellín Colombia 2002. 3. Quick JD, El suministro de medicamentos. Serie PALTEX para ejecutores de Programas de Salud, No. 1. Management sciences for health. Cap VA, p. 426 – 430. Boston, Mass, 1983. 4. Editorial resistencia a los antimicrobianos una amenaza mundial . Boletín de medicamentos esenciales OMS N 28 y 29 año 2000 5. La farmacorresistencia amenaza con malograr los avances de la Medicina. Comunicado de prensa OMS/41 junio 12 2000 6.Staphylococcus aureus Resistant to Vancomycin United States 2002. MMWR. July 5, 2002/vol 51/N° 26. ¡ Prevenir es lo primero ! Calle 48 B sur No. 21-98 Telefax: 769 3030/ 3000 ext. 1471 htunalcove@yahoo.com - www.hospitaleltunal.gov.co 5/5