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USO PRUDENTE DE LOS ANTIBIÓTICOS
Narda María Olarte Escobar, Médico Epidemiólogo, Magíster en Infecciones y Salud en el Trópico♣ Álvaro Javier
Narváez Mejía, Médico Internista Infectólogo* Correo: ajnarvaez1@hotmail.com; Ester Rocío Barrero Barrreto*
esroxibb@yahoo.com.; Ismael Alberto Valderrama Márquez, Enfermero, Especialista en Cardiorrespiratorio♣; Correo:
htunalcove@hospitaleltunal.gov.co htunalcove@yahoo.com
*Hospital El Tunal E.S.E. ♣Vigilancia Epidemiológica Hospital El Tunal E.S.E
Material de educación continua.
Documento dirigido a los integrantes del equipo asistencial del Hospital El Tunal E.S.E (HET).
Octubre de 2014.
1. OBJETIVO
para hacer un uso responsable y razonado de este tipo
de medicamentos.
Brindar información
sobre
la adecuada
prescripción de los antibióticos, con el fin de promover
en el hospital El Tunal el uso prudente de este grupo de
medicamentos.
2. INTRODUCCIÓN
Al finalizar el estudio de este documento el lector estará
en capacidad de:
*Incorporar en su práctica diaria elementos
básicos de la prescripción adecuada de medicamentos,
incluyendo a los antibióticos que hacen parte del grupo
de los antimicrobianos.
*Reconocer el fenómeno de la resistencia a los
antibióticos como un problema de salud pública, de
origen multicausal y que trae como consecuencia la
pérdida de alternativas terapéuticas efectivas,
morbilidad, mortalidad y aumento de los costos en la
atención de salud.
*Identificar cuál es su papel en la contención de
la resistencia a los antimicrobianos, incluyendo los
antibióticos, y cuáles son los elementos fundamentales
Dentro del arsenal terapéutico farmacológico, el
70% de los medicamentos son utilizados como terapia:
paliativa o sintomática; de reemplazo o substitutiva; de
apoyo y restaurativa; y el 30% son empleados para
terapia específica o curativa, siendo aquella en la que el
tratamiento se dirige a la erradicación de uno o más de
los agentes etiológicos o causantes de la enfermedad,
ese efecto curativo únicamente lo ejercen los
antimicrobianos, ello representa para el paciente
infectado la diferencia entre la curación, la
discapacidad crónica o la muerte.
Desafortunadamente, el uso y el abuso de estos
medicamentos, que incluyen a los antibióticos, han
producido una expansión incesante de microorganismos
resistentes, con la consiguiente pérdida de su eficacia, a
tal punto que hoy en día los antibióticos se consideran
recursos sanitarios no renovables, dado que el ritmo de
crecimiento de la resistencia sobrepasa al de la
incorporación de nuevas alternativas farmacológicas.
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
1/8
Mantener la efectividad de los antimicrobianos es
una prioridad mundial, para lograrlo, es necesario
usarlos de forma prudente y prevenir las enfermedades
infecciosas.
Abordar el tema del uso prudente de los
antibióticos, implica hablar de prácticas adecuadas en
prescripción de los medicamentos y sobre la resistencia
a los mismos, por este motivo, en este documento se
hace referencia a estos dos tópicos, con énfasis en los
antibióticos, sin desconocer que es necesario también
hacer el mejor uso de los antimicóticos y los antivirales.
3. USO RAZONADO DE MEDICAMENTOS
Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), por uso racional de los medicamentos se
entiende su uso correcto y apropiado. Para que haya un
uso racional, el paciente tiene que recibir el
medicamento adecuado y la dosis debida, durante un
periodo de tiempo suficiente, al menor costo para él y
para la comunidad. Otros elementos útiles a esta
definición fueron aportados por Graham Dukes, al
considerar que “la prescripción racional se consigue
cuando el profesional bien informado, haciendo uso de
su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento
bien seleccionado, a la dosis adecuada, durante el
periodo de tiempo apropiado y al menor costo posible”
(1) (2)
Otros elementos que se deben tener en cuenta
son: la efectividad, los efectos adversos y el
cumplimiento por parte del paciente. La respuesta a un
medicamento en un paciente depende del efecto
farmacodinámico propio del fármaco, de la interacción
del mismo con otros medicamentos, de la
farmacocinética, de las posibles modificaciones
derivadas de factores genéticos, de la enfermedad de
base y de la integridad fisiológica del paciente. Siempre
que se administran medicamentos se corre un riesgo,
que depende de las propiedades intrínsecas del mismo,
y este se ve representado principalmente en las
reacciones adversas. Sin embargo, de forma particular
para los antimicrobianos el riesgo adicional que se
genera, es la resistencia bacteriana y la co-resistencia,
hecho que hace de mayor cuidado su uso, teniendo en
cuenta que no sólo afecta la condición individual, sino
que se traduce a un efecto sobre la población, tomando
dimensiones inimaginables.
El uso incorrecto de un medicamento se da
cuando: la prescripción es extravagante, es decir,
cuando se usa un medicamento más costoso,
generalmente nuevo, cuando otro más económico, más
antiguo proporcionaría la misma efectividad y
seguridad, también corresponde al uso de
medicamentos en condiciones no indicadas; la sobreprescripción, se da cuando se utiliza un número mayor
de fármacos del que es necesario, las dosis son más
altas o el tratamiento es más largo de lo indicado; y la
sub-prescripción, se da cuando un medicamento
necesario no se prescribe, la dosis es subterapéutica o la
duración del tratamiento es insuficiente. (3).
Para hacer una prescripción prudente de antibióticos:
*Evalúe las características individuales del paciente.
*Realice el diagnóstico correcto.
*Seleccione el mejor fármaco según criterios de efectividad, seguridad y
costos.
*Indique dosificación y tiempo de tratamiento adecuados.
*Recuerde que el uso de antimicrobianos tiene efecto potencial sobre
toda la población.
4. RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
La resistencia a los antimicrobianos, incluyendo
a los antibióticos, es una amenaza cada vez mayor para
la salud pública mundial. Esta se desarrolla cuando un
microorganismo (bacteria, hongos, virus o parásito) ya
no responde a un fármaco, al que originalmente era
sensible. Esto significa que los tratamientos estándar ya
no funcionan, las infecciones son más difíciles o
imposibles de controlar, el riesgo de la propagación de
la infección a otras personas se incrementa, la
enfermedad y estancia hospitalaria se prolongan; con
costos económicos y sociales añadidos; y el riesgo de
muerte es mayor. El problema es tan grave que pone en
peligro los logros de la medicina moderna. Una era posantimicrobianos, en la que las infecciones comunes y
lesiones menores pueden matar, esto es una posibilidad
muy real para el siglo XXI. (4) (5) (6).
Según OMS la resistencia a los antimicrobianos significa que:
Las personas no pueden ser tratadas con eficacia.
Las personas están más tiempo enfermas.
Las personas tienen más riesgo de morir.
Las epidemias se prolongan.
Otros individuos corren más riesgo de infección.
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
2/8
Los antibióticos son comúnmente utilizados
para prevenir, controlar y tratar la enfermedad, en
humanos, pero los productores de alimentos cárnicos
los utilizan para promover el crecimiento de sus
animales, haciendo posible que la cantidad de
antibióticos destinado para este uso, sea aún mayor que
para los humanos (7). El uso de antibióticos es el factor
más importante que lleva a la resistencia, estos se
encuentran entre los medicamentos más comúnmente
utilizados en la medicina humana. Sin embargo, hasta
el 50% de todos los antibióticos prescritos para las
personas, no son necesarios, o no son plenamente
eficaces.
El uso inadecuado e irracional de los
antibióticos crea condiciones favorables a la aparición y
propagación de microorganismos resistentes. Ello
ocurre, por ejemplo, cuando los pacientes no toman el
tratamiento completo con el antibiótico recetado, o
cuando dicho medicamento es de mala calidad.
4.1 Cronología de la resistencia bacteriana:
IDENTIFICACIÓN DE
RESISTENCIA
INTRODUCCIÓN DE
ANTIBIÓTICOS
Staphylococcus R Penicilina 1940*
1943 Penicilina
1950 Tetraciclina
1953 Eritromicina
Shigella R Tetracilina 1959
1960 Meticilina
Staphylococcus R Meticilina 1962
Pneumococcus R Penicilina 1965
Streptococcus R Entromicina1968
1967 Gentamicina
1972 Vancomicina
Enterococcus R Gentamicina 1979
1985 Imipenem y Ceftazidima
Enterobacteriaceae R Ceftazidima 1987
Otros factores que favorecen la aparición de resistencia
son:
Enterococcus R Vancomicina 1988
Pneumococcus R Levofloxacina 1996
Enterobacteriaceae R Imipenem 1998
-Falta de compromiso de los gobiernos con una
respuesta integral y coordinada al problema y escasa
participación de las comunidades.
-Inexistencia o debilidad de los sistemas de
vigilancia.
-Incapacidad de los sistemas para velar por la
calidad y el suministro ininterrumpido de
medicamentos.
-Prácticas deficientes en materia de prevención
y control de las infecciones.
-Escasez
de
medios
de
diagnóstico,
medicamentos y vacunas, así como deficiencias en
materia de investigación y desarrollo de nuevos
productos.
-Transferencia de microorganismos resistentes
del ámbito hospitalario a la comunidad y
viceversa.
Un aspecto adicional que le proporciona un
grado mayor de gravedad al problema de la resistencia,
es que la investigación en el campo de los
antimicrobianos, no es prioritaria para la industria
farmacéutica. En Estados Unidos se requirió en el año
2006 la intervención estatal para estimular el desarrollo
de antibióticos. (8)
Tuberculosis MDR 2000
Staphylococcus R Linezolid 2001
Staphylococcus R Vancomicina 2002
Acinetobacter -Pseudomonas Panresistente 2004
Enterobacteriacea Panresistente y 2009
Neisseria gonorrhoeae R Ceftriaxona
Staphylococcus R Ceftaroline 2011
1996 Levofloxacina
2000 Linezolid
2003 Daptomicina
2010 Ceftaroline
Fuente: Modificado de Antibiotic resistance threats in the United States. CDC.
2013 (7)
*La penicilina fue de uso limitado, antes de que su uso fuera general en la población, en el
año 1943.
Los primeros esfuerzos por crear antibióticos se
remontan a 1909 con los trabajos de Erlich; en 1928
Fleming descubre la penicilina y después gracias a
Floray y colaboradores, en el mundo se inicia la era de
los antibióticos, con la comercialización de la penicilina
en el escenario de la segunda guerra mundial. Después
de esto, se reportan aislamientos resistentes de
diferentes tipos de microorganismos, a la par de la
introducción de nuevos antibióticos. Según la OMS
desde que apareció el primer caso de Staphylococcus
aureus resistente a penicilina, el problema de la
resistencia a los antimicrobianos ha crecido como una
bola de nieve, para transformarse en una preocupación
grave para la salud pública, con consecuencias
económicas, sociales y políticas que son de alcance
mundial y que cruzan todas las fronteras ambientales y
étnicas.
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
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cefalosporinas de tercera generación; y S. aureus
resistente a meticilina, hasta en un 90%.
4.2 Resistencia bacteriana en el mundo
4.3 Resistencia bacteriana en Colombia
Un informe de la OMS publicado en el año
2014, con datos de 114 países, ofrece el panorama más
general que se ha obtenido hasta la fecha, acerca de la
resistencia a los antibióticos (6).
Entre sus hallazgos más relevantes se encuentran:
Para E. coli y K. pneumoniae se reportan altos
porcentajes de resistencia a cefalosporinas de tercera
generación,
de manera
que, el tratamiento de
infecciones por estos microorganismos resistentes, debe
ser con carbapenémicos, antibióticos costosos, que no
están disponibles en entornos hospitalarios con recursos
limitados, y que además, su uso acelera el desarrollo de
resistencia. De hecho, se ha identificado K. pneumoniae
resistente a los carbapenémicos en la mayoría de los
países, con proporciones que alcanzan hasta un 54%.
Para E. coli, la alta resistencia reportada a
fluoroquinolonas implica limitaciones para ofrecer
tratamiento por vía oral. Por ejemplo, en infecciones
del tracto urinario que son frecuentes en la comunidad.
Altos índices de S. aureus resistentes a la
meticilina implica que el tratamiento para la sospecha o
confirmación de infección, por este microorganismo, se
deba realizar con medicamentos de segunda línea, más
costosos y con mayores efectos secundarios.
En todas las regiones del mundo se reporta una
reducción de la susceptibilidad del S. pneumoniae a la
penicilina, incluso superior al 50% en algunos de los
informes. Dado que la enfermedad invasiva por este
microorganismo es común en niños y en personas con
enfermedad avanzada, es urgente vigilar y abordar esta
resistencia.
En 36 países la reducción de la susceptibilidad a
cefalosporinas de tercera generación frente a N.
gonorrhoeae es un problema creciente y tal vez puede
ser mayor, lo que depende de la eficiencia o
ineficiencia de los sistemas de vigilancia, para capturar
el dato.
Se estima que en el mundo,
pero
principalmente en el este de Europa y en Asia Central,
hay tasas muy altas para tuberculosis, el 3.6 % de los
casos nuevos y el 20.2%, de los casos que ya
recibieron un tratamiento previo para la enfermedad,
son resistentes a múltiples fármacos.
En las Américas hay una elevada resistencia de
E. coli a cefalosporinas de tercera generación y a
fluoroquinolonas; K. pneumoniae resistente a
Según un informe del antiguo Ministerio de la
Protección Social- Red Nacional de la Vigilancia de la
Resistencia Bacteriana (9), en Colombia, el estudio de
la resistencia microbiana en general, se ha centrado en
patógenos bacterianos hospitalarios y se ha realizado a
través del trabajo de redes locales de vigilancia
bacteriana como: El Grupo para el Control de la
Resistencia Bacteriana en Bogotá (GREBO), al que
pertenece el Hospital El Tunal E.S.E., el Centro de
Internacional de Entrenamiento e Investigaciones
Médicas (CIDEIM) y el grupo para el Estudio de la
Resistencia a Antibióticos de Medellín (GERMEN). El
análisis de los datos disponibles, muestran que las tasas
de resistencia son muy altas en todos los sitios
estudiados, incluso considerando los hospitales de
ciudades intermedias. Estas tasas suelen ser similares o
más elevadas que las encontradas en Norteamérica o
Europa, y con frecuencia, inferiores a las que se
reportan para India y otros países asiáticos.
El informe refiere las siguientes conclusiones:
Las tasas de resistencia a oxacilina en S. aureus
a nivel hospitalario son mayores del 30% en general y
del 50% en centros de nivel III, en grandes ciudades, y
las encontradas en Staphylococcus coagulasa negativo
son superiores a las de S. aureus.
La resistencia de E. faecium frente a
vancomicina es epidémico y ha sido reportado en
Bogotá, Medellín y Cali.
Las tasas de resistencia de E. coli frente a
ciprofloxacina son cercanas al 25%, para infecciones de
origen en la comunidad.
Las tasas de resistencia de E. coli, productoras
de betalactamasas de espectro extendido (BLEE),
suelen ser inferiores al 10%, pero está en aumento para
las infecciones de origen intrahospitalario. Para el caso
de la K pneumoniae, suelen ser superiores al 25%.
Con relación a P. aeruginosa y A. baumanni la
resistencia a carbapenémicos es grande y puede estar
influenciada por la presencia de brotes, sean estos
detectados o no.
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
4/8
4.4 Vigilancia de la resistencia bacteriana en el
hospital
En el hospital se vigilan los patrones de
susceptibilidad a los antibióticos desde el año 2000.
Este proceso tiene como insumo fundamental la
identificación microbiológica, con la utilización de
método automatizado MicroScan Walk Away plus
system®. El procesamiento se realiza
bajo las
recomendaciones de Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI) y cuenta con controles de calidad. El
seguimiento se hace para la flora general, es decir, la
que corresponde a todos los aislamientos,
independientemente de su procedencia (comunidad,
hospital y de otras instituciones) y de forma específica,
para los microorganismos causales de infección
adquirida en el hospital.
Cronología de la resistencia en Colombia y en el
Hospital El Tunal (HET)
Colombia SAMR AC 2002
Colombia Klebsiella KPC y
HET Entercoccus R Vancomicina2006
HET Klebsiella R Carbapenem
2008
Colombia -HET Klebsiella NDM 1 2011
Con relación a la flora general
se ha
seleccionado un grupo de microorganismos y un
antibiótico marcador. En los cuadros presentados a
continuación se encuentra la información del hospital
para el año 2013 comprada con la reportada por
GREBO (distribución de porcentajes por percentiles), la
cual incluye, aislamientos de pacientes pediátricos y
adultos, provenientes de unidades de cuidado crítico y
hospitalización general. (10)(11)
MARCADOR CUIDADO CRITICO
S. aureus resistente a oxacilina
E. faecium resistente a vancomicina
E. coli resistente a ceftazidima
E. coli resistente a ciprofloxacina
K. pneumoniae resistente a ceftazidima
K. pneumoniae resistente a meropenem
E. cloacae resistente a ceftazidima
P. aeuruginosa resistente a meropenem
A. baumanni resistente meropenem
P=PERCENTIL
AÑO 2013
PORCENTAJE GREBO PORCENTAJE
P10 P25 P50 P75 P90
H. TUNAL
14 20 27 33
42
29
0
0 26 53
86
63
4 10 15 24
28
9
12 18 23 29
34
17
13 29 33 42
51
43
0
6 10 17
23
32
0
9 17 34
43
32
8 12 26 34
41
25
0 19 50 69
78
67
MARCADOR CUIDADO NO CRITICO
S. aureus resistente a oxacilina
E. faecium resistente a vancomicina
E. coli resistente a ceftazidima
E. coli resistente a ciprofloxacina
K. pneumoniae resistente a ceftazidima
K. pneumoniae resistente a meropenem
E. cloacae resistente a ceftazidima
P. aeuruginosa resistente a meropenem
A. baumanni resistente meropenem
P=PERCENTIL
AÑO 2013
PORCENTAJE GREBO PORCENTAJE
P10 P25 P50 P75 P90
H. TUNAL
21 25 38 50
61
37
0
0 20 33
52
57
5 10 14 19
23
8
11 19 24 37
41
15
20 24 32 46
53
29
0
5 10 12.5 21.5
10
11 14 25 33
42
11.5
5 12 24 31
33
56
0
9 43 72 100
50
Al realizar la comparación con lo reportado por
GREBO, los mejores resultados son los considerados al
estar por debajo del percentil 50. Para cuidado crítico
adulto: E coli frente a ceftazidima y ciprofloxacina; y P
aeruginosa frente a meropenem. Para cuidado no
critico: S aureus frente a oxacilina; E. coli frente a
ceftazidima y ciprofloxacina y K pneumoniae frente a
ceftazidima.
Los porcentajes de resistencia más preocupantes
son los considerados al estar por encima del percentil
75 (señalados en rojo). Para cuidado crítico adulto: E.
faecium frente a vancomicina; K. pneumoniae frente a
ceftazidima y meropenem. Para cuidado no critico: E.
faecium frente a vancomicina y P. aeruginosa frente a
meropenem.
Respecto a la flora relacionada con las
infecciones adquiridas en el hospital, se realiza desde
el año 2012, seguimiento de 5 microorganismos y su
resistencia a un antibiótico marcador. Los resultados
para 2013 se resumen en el gráfico con código de
color, que debe interpretarse en las siguientes
proporciones: rojo si la resistencia es mayor al 50%,
amarillo si la resistencia está entre el 20% y el 50% y
verde si la resistencia es menor al 20%.(12)
En los Gram negativos se presenta el principal
problema de resistencia en nuestro hospital. Por
técnicas moleculares, se ha confirmado en algunos de
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
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ellos, la presencia de mecanismos de resistencia como
betalactamasas de espectro extendido como CTX-M-12
(estas enzimas reciben su nombre por su especial
actividad contra cefotaxima, así como otros sustratos
betalactámicos como ceftazidima, ceftriaxona o
cefepime) (13), carbapenemasas incluso del tipo
metalobectalactamasas NDM1 en aislamientos de K.
pneumoniae (14)(15), P. rettgeri y M. morganni. (12)
En conclusión, en el hospital, al igual que en
todo el mundo, circulan bacterias con mecanismos de
resistencia compleja, este hecho implica que los
pacientes infectados por este tipo de microorganismos
tengan un número muy limitado de opciones
terapéuticas y en algunos casos ninguna alternativa
efectiva.
4.5 Contención de la Resistencia en el Hospital
En el hospital se trabaja en el uso prudente de
los antibióticos, desde el año 2000, cuando se instauró
un sistema de control de la formulación de los mismos
y la vigilancia de la formulación de algunas moléculas
particulares,
como
la
vancomicina
y
los
carbapenémicos.
Las medidas tomadas han permitido alcanzar algunos
éxitos como:
Control de las infecciones adquiridas en el
hospital por S. aureus resistente a meticilina, desde el
año 2008.(12)
Mantener la resistencia de P. aeurginosa a
carbapenémicos cerca del 20%, desde el año 2000. (12)
Recuperación de sensibilidad en A. baumanni,
en el acumulado anual 2013, donde mostró una
resistencia a meropenem del 42.86% (9/21), mientras
en el año 2012 fue del 100% (23/23). Durante el mismo
periodo, K. pneumoniae también ganó en sensibilidad
frente al ertapenem, con 22,62% de resistentes (19/84),
en comparación con el año 2012, donde el porcentaje
de resistentes fue de 29.41% (27/98). (12)
En las especialidades pediátricas, no circulan
microorganismos panresistentes ni Gram negativos
resistentes a carbapenémicos, las infecciones por
microorganismos con betalactamasas de espectro
extendido (BLEE) es limitado y en muy pocos casos se
ha documentado la existencia o la transmisión
hospitalaria de S aureus.
En el año 2003, se documentó un ahorro de
$258.000.000 con las estrategias de uso prudente de
antimicrobianos. (16)
En
la institución el uso prudente de los
antibióticos obedece a: un documento marco con
lineamientos generales (17)
está disponible en
www.vigepi.com.co , a las pautas institucionales aquí
contenidas, a la aplicación de los doce pasos
propuestos por OMS y a los lineamientos distritales
sobre uso de antibióticos. (18)
4.6 Pautas institucionales para uso prudente de
antibióticos
La formulación de cualquier antimicrobiano,
debe acompañarse del formato de solicitud del mismo
VE-05-15, para que farmacia realice su entrega.
Aplicar las guías y pautas específicas
institucionales, para instaurar el uso de antibióticos
terapéuticos o profilácticos, acorde al perfil
microbiológico del hospital.
La toma de los cultivos, debe obedecer a un
juicio clínico asertivo y ser tomados con técnicas que
eviten la contaminación de los mismos. Las muestras
deben ser transportadas de forma prioritaria al
laboratorio clínico.
Evaluar los resultados de los cultivos, incluso
los pertenecientes a pacientes dados de alta, antes de
conocer el reporte.
Confirmar con el laboratorio clínico los perfiles
de susceptibilidad inusuales.
Recordar que el comportamiento de las
bacterias no es exactamente igual in vitro que in vivo.
Recordar que el medicamento de última
generación, o el más costoso, no es necesariamente el
mejor.
La dosis antibiótica profiláctica prequirúrgica,
debe ser aplicada 30 minutos antes del procedimiento,
excepto en cesárea, donde se aplicará simultáneamente
con el pinzamiento del cordón umbilical. En casos de
obesidad mórbida ajustar la dosis por el peso del
paciente.
No usar antibióticos a dosis subterapéuticas.
Cuando es requerido, considerar el inicio del
antibiótico como una urgencia, su aplicación oportuna
puede ser un factor decisivo para salvar vidas al evitar
infecciones graves.
La prescripción empírica de antimicrobianos,
debe estar orientada por las condiciones clínicas del
paciente, sus factores de riesgo y la epidemiología
bacteriana local. Una vez se cuente con reportes de
cultivos y el antibiograma, esta terapéutica debe ser
ajustada.
En el caso que las condiciones del paciente lo
permitan, se debe procurar el paso del antimicrobiano a
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
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la vía oral y buscar como alternativas de menor riesgo
microbiológico, hospital día o plan de atención en casa.
En general y de acuerdo a la evidencia científica
actual, no se ha establecido la duración estándar de los
tratamientos con antibióticos, se recomienda monitorear
la evolución clínica del paciente y procurar los cursos
más cortos y efectivos de tratamiento.
Se debe restringir el uso de todas las
cefalosporinas de tercera generación y usarlas sólo
cuando no hay otra alternativa terapéutica válida para el
tratamiento de la enfermedad infecciosa, debido a la
alta prevalencia institucional de microorganismos con
betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
Controlar
el
uso
de
quinolonas
y
particularmente de ciprofloxacina, dada la alta
resistencia mostrada en la comunidad y en la
institución, además por ser inductor de resistencia.
Evitar al máximo su uso empírico y ajustarlo al reporte
del antibiograma.
No usar de rutina vancomicina para profilaxis
prequirúrgica.
Se debe prescribir vancomicina según peso,
tanto en pacientes pediátricos, como en adultos. Su
infusión debe ser lenta (en adultos 1g/hora o su
equivalente, en pacientes pediátricos 2 horas), para
evitar el síndrome del hombre rojo.
En pacientes pediátricos se recomienda evaluar
la necesidad de tomar niveles valle, a la quinta dosis de
tratamiento, para evaluar el mantenimiento de niveles
efectivos.
En pacientes adultos, debido a la alta
probabilidad de fracaso, en bacteriemia producida por
Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR),
con concentración inhibitoria mínima (MIC) de 2
2 µg/mL a vancomicina, se recomienda el uso de
daptomicina.
En pacientes adultos con infección de tejidos
blandos complicada, con sospecha de SAMR, se debe
usar trimetoprim/sulfametoxasol o clindamicina, hasta
confirmar
el
diagnóstico
con
resultados
microbiológicos y ajustar el antibiótico según el
antibiograma.
En pacientes pediátricos, con infección de
tejidos blandos o de origen osteoarticular, en los que se
considere como agente etiológico probable SAMR de
origen
comunitario
iniciar
tratamiento
con
clindamicina, si hay sepsis adicionar vancomicina.
Posteriormente ajustar con resultado de cultivos.
La prescripción empírica de carbapenémicos
debe estar precedida de una juiciosa anamnesis, que
permita identificar factores de riesgo que indiquen que
el paciente probablemente tiene infección por
microorganismo BLEE o AmpC (serin-betalactamasas
pertenecientes al grupo 1 de la clasificación de Bush-JacobyMedeiros), o cuando el compromiso infeccioso ponga en
inminente riesgo la vida del paciente.
Se recomienda evaluar el uso de antibióticos
betalactámicos en infusión continua, cuando sea
requerido (por ejemplo en pacientes con infecciones
graves) y cuando la presentación comercial lo permita
por la estabilidad del producto.
Cuando se inicia tratamiento por sospecha o
confirmación de microorganismos multirresistentes, y
de acuerdo a la condición clínica del paciente, se
recomienda iniciar antibióticos a dosis altas y ajustar
según evolución clínica y reporte de cultivos.
Para el tratamiento de infecciones causadas por
Gram negativos resistentes a carbapenémicos, se
recomienda evaluar estrategias de terapia antibiótica
combinada.
Antes de iniciar los aminoglucósidos, verificar
siempre la función renal del paciente y hacer
seguimiento a la misma durante el tratamiento, debido a
sus efectos adversos. En caso de ser necesario, se debe
ajustar la dosis a la depuración de creatinina.
Notificar a la farmacia y a vigilancia
epidemiológica las reacciones adversas a los
antibióticos y las sospechas de fallo terapéutico.
La inclusión de nuevas moléculas antibióticas
debe ser aprobada por el Comité de Vigilancia
Epidemiológica Institucional (COVE), ésta debe estar
precedida por la revisión juiciosa, sistemática y objetiva
de literatura médico-científica, bajo los criterios de
medicina basada en la evidencia.
5. DOCE PASOS PARAPREVENIR LA
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
1.Vacunación:
*Vacune para la influenza.
*Al egreso recomiende vacuna para influenza y S.
pneumoniae a pacientes de alto riesgo.
2. Uso adecuado de catéteres
*Use catéteres solo cuando sea necesario.
*Use el catéter correcto.
*Aplique protocolos adecuados para inserción y
cuidado de catéteres.
*Retire el catéter cuando ya no sea necesario.
3. Identifique el patógeno
*Inicie terapéutica empírica dirigida.
*Realice cultivos al paciente.
*Establezca la terapéutica definitiva cuando conozca
los patógenos.
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
7/8
*Optimice régimen, dosis, ruta, y duración del
tratamiento.
*Evalué la respuesta y ajuste el tratamiento cuando sea
necesario.
4. Acceso a expertos
*Consulte al infectólogo, cuando el paciente tiene
enfermedades complejas.
5. Practique control antimicrobiano
*Comprométase con programas locales de uso
apropiado de antimicrobianos.
6. Use datos locales
*Conozca la susceptibilidad
bacteriana en su
institución.
*Conozca su formulario antimicrobiano institucional.
*Conozca la población de sus pacientes.
7. Trate la infección, no la contaminación
*Use técnica antiséptica para tomar hemocultivos.
*Evite cultivar puntas de catéter aisladas.
*Evite cultivar catéteres periféricos.
8. Trate la infección, no la colonización
*Trate la neumonía, no el aspirado traqueal.
*Trate la infección del tracto urinario, no la
colonización del catéter.
*Trate la bacteremia, no el cultivo de la punta de
catéter.
*Trate la infección ósea, no la flora de la piel.
9. Conozca cuando no usar vancomicina
*S. aureus meticilino resistente, puede ser sensible a
otros antimicrobianos.
*Trate la infección por Staphylococcus, no las
contaminaciones o la colonización.
10. Suspenda el tratamiento antimicrobiano
*Cuando la infección ya está tratada.
*Cuando la infección no se ha diagnosticado.
*Cuando la infección no es probable.
11. Aislar el patógeno
*Aplicar precauciones de aislamiento por contacto.
*Evite contacto con fluidos corporales contaminados.
12. Corte la cadena de contagio
*Mantenga sus manos limpias.
*Sea siempre un ejemplo.
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