Download Compañía de su seguro segundario

Ramon F. Ledon, M.D.
Kunal Grover, M.D.
Patrick G. Tempera, M.D.
Ellen C. Ebert, M.D.
Rajesh Dhirmalani, D.O.
Michael J. Viksjo, M.D.
Guida St. George, M.S., PA-C
INFORMACIÓN
Apellido:
Número de Seguro
Social:
❑F
Afroamericano
Asiático
Caucásico
Hispáno
Nombre Segundo:
Estados Matrimonial:
Fecha de Nacimiento:
❑ Casado ❑ Soltero ❑ Divociado ❑
Viudo
Raza:
❑
❑
❑
❑
PACIENTE
Nombre:
Sexo:
❑M
DEL
❑ Pacifico Islendero
❑ Nativoamericanos
❑ Otro
__________________
Grupo Étnico/
Nacionalidad:
Lenguaje Primario:
❑ Español
❑ Inglés
❑ Português
❑ Other:
______________________
Dirección de su Casa:
Apt:
Ciudad:
Teléfono de Casa:
Teléfono del Trabajo:
Estado:
Código
Postal:
Teléfono Celular:
Médico Primario y Numero Telefonico:
Nombre, Dirección, y Teléfono de Farmacia de su
Preferencia:
Nombre y numero telefonico de su Cardiologo:
¿Quién lo refirió a nuestra práctica?:
Cual es su Correo Electronico:
INFORMACIÓN
DEL
SEGURO
Compañía de su seguro primario:
Compañía de su seguro segundario:
¿A nombre de quien está el seguro?:
¿Cual es la fecha de nacimiento del asegurado?:
❑ Propio ❑ Otro
____________________________________
¿Cual es su relación?:
¿Cual es el Numero de Seguro Social del asegurado? :
CONFIDENCIALIDAD
DEL
PACIENTE
La confidencialidad de nuestros pacientes es muy importante para nuestra oficina. Por favor indique en este
formulario las personas cuales podremos comunicar sobre su salud, sus medicamentos, sus resultados, etcétera
Nombre:
Relación:
Numero de Teléfono:
Nombre:
¿Se le puede llamar al
trabajo?
Ramon F. Ledon, M.D.
Kunal Grover, M.D.
Patrick G. Tempera, M.D.
Ellen C. Ebert, M.D.
Rajesh Dhirmalani, D.O.
Michael J. Viksjo, M.D.
Relación:
❑ Sí
Guida St. George, M.S., PA-C
❑ No
CONSENTIMIENTO
Numero de Teléfono:
¿Se le puede dejar un
mensaje?
DEL
❑ Si ❑ No
PACIENTE
Si alguna información sobre su seguro es inadecuada o es omitida causando la reducción o el rechazo de pago de
su seguro, la obigacción de este pago sera transferida al paciente. Yo autorizo divulgar cualquier informacción
medica para poder procesar los cobros del seguro. Yo autorizo qúe los beneficios médicos y/o quirúrgicos a los
cuales tengo derecho sean assignados directamente a Advanced Gastroenterology Group. Esta autorización
permanecerá en efecto hasta personalmente ser revocada por escritó. La copia de este documento es considerada
con igual validez qúe el documento original.
Firma del Paciente: _______________________________________________________________ Fecha:
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