Download ley de paridad en los servicios de salud mental de california

LEY DE PARIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD
MENTAL DE CALIFORNIA: UNA MANERA DE
EXPANDIR LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL
PARA NIÑOS Y JÓVENES
Las leyes de paridad en los servicios de salud mental1 se aplican tanto a niños como a
adultos. Requieren que los planes de seguros ofrezcan igualdad de cobertura para problemas de
salud físicos y mentales, y se crearon en respuesta a la desigualdad en la cobertura y la
discriminación que históricamente habían existido.
California aprobó la Ley de Paridad en los Servicios de Salud Mental (CMHPA) en 1999. Se
aplica a los planes de salud que regula el estado (planes individuales y de grupos pequeños,
además de planes de grupos grandes “completamente asegurados”). No incluye los planes que
se “autofinancian” y que tienen muchos grandes empleadores y sindicatos; tampoco incluye los
programas de atención médica federales como Medicare, los programas de la Veterans
Administration o Medi-Cal. La CMHPA cubre a aquellos adultos que tienen una “enfermedad
mental grave”, la cual se define como que tiene uno de nueve diagnósticos.2 Sin embargo, en el
caso de los niños y jóvenes menores de 18 años de edad, la CMHPA requiere que tengan graves
problemas emocionales (SED).
La asamblea legislativa adoptó la definición de SED contenida en la Sección 5660.3(a)(2) del
Código de Bienestar e Instituciones. El niño debe ser menor de 18 años de edad y tener uno o
más trastornos mentales según se definan en la edición más reciente del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales, aparte de un trastorno primario de consumo de
sustancias o un trastorno del desarrollo, que resulte en una conducta inapropiada para la edad del
niño conforme a las normas de desarrollo esperadas. El niño deberá satisfacer asimismo uno o
más de estos requisitos:
1
Esta ficha técnica se enfoca específicamente en la ley de California, no en la ley federal.
El diagnóstico incluye esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor, trastorno del
pánico, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno generalizado del desarrollo o autismo, anorexia nervosa y bulimia nervosa.
2
February 2015
• Debido al trastorno mental el menor tiene una discapacidad sustancial en cuando menos
dos de estas áreas: cuidado personal, funcionamiento en la escuela, relaciones familiares o
habilidad para funcionar en la comunidad, y si ocurre una de las siguientes situaciones:
o El niño está expuesto al riesgo de que lo saquen de casa o ya se la ha sacado de
casa.
o El trastorno mental y las discapacidades han estado presentes más de seis meses o
es probable que continúen durante más de un año si no se recibe tratamiento.
• El menor presenta una de estas condiciones: características psicóticas, riesgo de suicidio o
riesgo de violencia como consecuencia de un trastorno mental.
• El niño satisface requisitos de elegibilidad para educación especial conforme al Capítulo
26.5 (a partir de la Sección 7570) de la División 7 del Título 1 del Código de Gobierno.3
La CMHPA se aplica tanto como una orden de cobertura como un requisito de paridad en los
servicios. Entre los beneficios requeridos se incluyen servicios para pacientes externos, servicios
hospitalarios para pacientes internos, servicios hospitalarios parciales y medicamentos con
receta, si el plan incluye medicamentos con receta para problemas médicos físicos. El plan debe
cubrir también todo el tratamiento "médicamente necesario" para el menor con SED conforme a
los mismos términos que se aplican a las enfermedades físicas. Dos tribunales de apelación (el
Tribunal de Apelaciones del 9º Circuito4 y el Segundo Distrito de Apelaciones del Tribunal de
Apelaciones de California5) han rechazado la idea de que la paridad significa una equivalencia
estricta entre el tratamiento de salud mental y el tratamiento de salud física. En su lugar
reconocen que los tratamientos de salud mental son únicos y no se pueden restringir a aquéllos
que son idénticos para el tratamiento de salud física, es decir, el tratamiento de un paciente
externo para cáncer no es igual que un tratamiento de un paciente externo para la depresión.
¿Qué significa esto para Anthony que tiene 13 años de edad y se le ha diagnosticado
trastorno bipolar? No está teniendo éxito en la escuela y tiene problemas para convivir con sus
compañeros. Se queja de que le hostigan. Se le ha hospitalizado 3 veces este año, una vez por un
intento de suicidio. Debido a que sus padres no pueden controlar su comportamiento, le han
referido a child welfare (bienestar infantil) y corre el riesgo de que lo saquen de su casa.
También ha intentado suicidarse.
Para prevenir que lo saquen de su casa, su psiquiatra ha recomendado servicios de apoyo a
domicilio intensivos, los cuales son un servicio para pacientes externos. Tienen cobertura con la
póliza de seguro de su madre, la cual regula el estado. La aseguradora se niega a cubrir este
servicio manifestando que no prestan este servicio exacto para problemas médicos físicos y, por
3
Se derogó esta disposición en el 2012.
Harlick v Blue Shield of California, 686 F. 3d 699 (2012).
5
Rea v Blue Shield of California, No BC468900 (Cal. Ct. App, 10 de junio de 2014).
4
2
lo tanto, CMHPA no requiere que se los presten a Anthony. La decisión Rea dispone una base
para retar la decisión de la aseguradora de no pagar por los servicios a domicilio intensivos
recomendados.
Primero, Anthony encaja en la definición de SED conforme a la CMHPA y, por lo tanto,
estas disposiciones se aplican en su caso. Es menor de 18 años de edad y tiene un diagnóstico
del DSM de ser bipolar. Tiene una discapacidad sustancial para funcionar en la escuela, en su
habilidad para funcionar en la comunidad y en sus relaciones con su familia. Su conducta le ha
puesto en riesgo de que le saquen de su casa. También ha intentado suicidarse.
El siguiente paso es determinar si la CMHPA regula el plan de seguro de la madre. Se puede
obtener esta información en la Evidencia de Cobertura (EOC). En este caso el plan está regulado
por el Departamento de Seguros de California y presta servicios para pacientes externos para
problemas médicos físicos. Los servicios a domicilio intensivos que ha recomendado el
psiquiatra de Anthony se reconocen como una intervención basada en pruebas y que corregirá el
comportamiento e incrementará sus habilidades para funcionar en la escuela, su comunidad y su
familia. Aunque no existe un tratamiento equivalente a los servicios a domicilio intensivos para
problemas médicos físicos, el tribunal en el caso Rea dejó claro que "la paridad requiere en su
lugar un tratamiento de una enfermedad mental que sea suficiente para alcanzar la misma
calidad en la atención que se consigue para una enfermedad física.”6 En este caso la madre de
Anthony debería apelar la decisión de la aseguradora.
Si desea información adicional sobre este tema, comuníquese con una de las siguientes agencias.
Esta información se presta por medio del esfuerzo combinado de estas organizaciones:
Disability Rights California
(916) 504-5800/(800) 776-5746
Legal Aid Society of San Diego
(877) 534-2524
Mental Health Advocacy Project
(408) 293-4790
Mental Health Advocacy Services
(213) 389-2077
Esperamos recibir comentarios suyos. Después de leer esta ficha técnica, tome esta pequeña
encuesta y denos sus comentarios: http://www.mhas-la.org/FactSheetSurvey.htm.
La Autoridad de Servicios de Salud Mental de California (CalMHSA, California Mental
Health Services Authority) es una organización formada por las entidades gubernamentales de
los condados que trabaja para mejorar los resultados en materia de salud mental de las
personas, familias y comunidades. Los programas de prevención y de intervención temprana
implementados por CalMHSA están financiados por los condados a través de la Ley de
6
Rea, pág. 32.
3
Servicios de Salud Mental (Proposición 63) (Mental Health Services Act [Prop 63]), que fue
aprobada por los votantes. La Proposición 63 proporciona el financiamiento y el marco legal
necesarios para ampliar los servicios de salud mental a las poblaciones desatendidas y a todas
las diversas comunidades de California.
4