Download Presentación de PowerPoint - HOSPITAL DE CLÍNICAS "Dr. Manuel

Terceras Jornadas de Psicogeriatría
El anciano psicogeriátrico complejo.
Problemas frecuentes en la larga estadía y la comunidad
Junio 2016
Pgdo. de Psiquiatría Dra. Ma Eugenia La Cava
Prof. Adj. de Geriatría Dr. Gustavo López

Trastorno neurocomportamental, expresión de una
disfunción cerebral aguda y difusa, fluctuante,
generalmente reversible, que obedece a una noxa.

Con especial afectación de la atención y la conciencia

Mayor estado de alteración de conciencia en vigilia.





Es uno de los grandes Síndromes Geriátricos
Es una urgencia médica
Debe ser detectado precozmente
Marcador de mal pronóstico:
↑mortalidad
internaciones mas prolongadas,
˃declinación funcional y cognitiva,
↑institucionalización
Puede ser prevenible
- Preventing delirium: should non-pharmacological, multicomponent interventions be used? A sistematic
review and meta-analysis of the Literature. 2015. Age and Ageing
- Clinical Practice Guideline for Postoperative Delirium in Older Adults. 2014.
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY
PREVALENCIA, INCIDENCIA y DESENLACES, según subpoblación
Sharon K Inouye.
“Delirium in elderly
people”
Lancet 2014

DSM-IV: Delirium, Demencia, Trastornos Amnésicos
y otros Trastornos cognoscitivos

DSM V: Trastornos neurocognitivos
Dominios neurocognitivos:
Atención compleja
Función ejecutiva
Aprendizaje y memoria
Lenguaje
Habilidades perceptuales motoras
Reconocimiento social

Clínico
40% infra-diagnosticado
 En la Emergencia - 76% infra-diagnosticado
Tiene mayor asociación con el Delirium hipoactivo,
porque la ausencia de comportamientos disruptivos
y/o lesivos, dificulta su reconocimiento.


Deberían pesquizarse FACTORES de RIESGO en
todo anciano internado, por medio de un test
cognitivo breve como MMSE
Delirium or Acute Mental Status Change in the Older Patient. Sharon K. Inouye. Goldman-Cecil Medicine, 2016;
Delirium: prevention, diagnosis and management Clinical guideline.Published: NICE Guideline 2010;
Delirium y estados confusionales . Tratado de Psiquiatria Vallejo-Ruiloba,2012
CAM (1980-1990)
DSM IV - TR
DSM V
1. Inicio brusco
Curso fluctuante
Alteración de la conciencia
(disminución de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la
atención)
A. Alteración de la atención
(capacidad reducida para
dirigir, centrar, mantener o
desviar la atención) y la
conciencia (orientación
reducida al entorno)
2. Falta de atención
Cambio func. cognoscitivas
(memoria, desorientación,
lenguaje) o alt. perceptiva
B. La alteración aparece en
poco tiempo (hs o días) y
fluctúa en el día.
3. Pensamiento
desorganizado
Se presenta en un corto período de C. Una alteración cognitiva
tiempo y fluctúa en el día
adicional (déficit memoria,
orientación, lenguaje,
capac. visoespacial o de la
percepción).
4. Alteración del nivel de
conciencia
Consecuencia del efecto fisiológico
de una enfermedad médica.
D. No otra alteraciones
neurocognitivas
preexistente, no coma.
The Confusion Assessment Method: a systematic review of current usage.
JAGS 2008
Desarrollado para su uso por no psiquiatras. Mínimo entrenamiento
Diagnostico en base a la valoración clínica y necesidad de una valoración estructurada
breve del estado mental: MMSE
Se trata de una escala que consta de 2 partes.
La primera parte evalúa deterioro cognitivo general y consta de los siguientes ítems:
1.
2.
3.
4.
Inicio agudo y curso fluctuante
Inatención
Pensamiento desorganizado
Alteración del nivel de conciencia
5.
6.
7.
8.
9.
Desorientación espacio/temporal
Alteración de la memoria
Alteración de la percepción ( alucinación, confusión o ilusión)
Agitación psicomotriz-Enlentecimiento psicomotriz
Alteración del ciclo vigilia-sueño
La segunda parte sólo incluye los primeros cuatro ítems que son los que demostraron
mayor habilidad para diferenciar delirium o confusión mental de otros tipos de deterioro
cognitivo
The Confusion Assessment Method: a systematic review of current usage.
JAGS 2008
Sensibilidad 94 %
Especificidad 89 %
Valor predictivo positivo 91 a 94 %
Valor predictivo negativo 90 a 100 %
Diagnóstico: ITEM 1 y 2
más 3 ó 4
Instrument for Detection of Delirium in General Hospitals: Adaptation of the Confusion Assessment
Method. Psychosomatics 2004








Alteraciones afectivas : ansiedad, temor, irritabilidad, depresión,
euforia, apatía, labilidad afectiva.
Alteración/inversión del ciclo sueño- vigilia
Alteraciones conductuales
Alteraciones perceptivas (ilusiones, falsos reconocimientos,
delirio onírico a temática laboral, daño y perjuicio, terroríficas,
alucinaciones visuales).
Otras alteraciones cognoscitivas (disnomias, disgrafias)
Funciones ejecutivas prefrontales (perseverancia, distraibilidad)
Alteraciones neurológicas: temblor, mioclonias, asterixis,
cambios en los reflejos y tono muscular)
Es imprescindible la entrevista con terceros
Delirium y estados confusionales. Tratado de Psiquiatria Vallejo-Ruiloba. 2012
FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES PRECIPITANTES
Edad avanzada
Polifarmacia (sust. psicoactivas, sedativos)
Demencia y/o encefalopatía previa
(ACV)
Infecciones
Deprivación sensorial (visual, acústico)
Deshidratación
Antecedentes de Delirium
Hipoxia
Comorbilidades o enf. graves
Causas metabólicas
(alterac. hidroelectrolíticas y/o glucÍdica).
Acidosis/Alcalosis metabólica.
Depresión
Malnutrición
Abuso de alcohol
Inmovilidad (funcional o por medidas
físicas)
Uso de sonda vesical y catéteres
Abuso o abstinencia de sustancias
Cirugía mayor
Traumatismos graves
Coma
Sharon K Inouye “Delirium in elderly people” Lancet 2014
Risk factors for delirium from validated predictive models.
Delirium in elderly people. Lancet 2014
Fármacos asociados al delirium

Hiperactivo: actividad psicomotora
humor lábil
agitación o rechazo a cooperar

Hipoactivo: actividad psicomotora
lentitud, letargo o estupor

Mixto: actividad psicomotora normal o fluctuante
atención y percepción alteradas
CLINICA
DELIRIUM
DEMENCIA
DEPRESION
ESQUIZOFRENIA
Inicio
Agudo
Insidioso
Variable
Variable
Curso
Fluctuante
Progresivo
Variación diurna
Variable
Conciencia y
orientación
Obnubilado,
desorientado
Se afecta
tardíamente
Sin deterioro
Sin deterioro,
perplejidad
ocasional
Atención y
memoria
Desatento, falla
memoria a corto
plazo
Atento, perdida
memoria a corto
plazo
Atención escasa
sin deterioro
memoria
Atención escasa,
memoria normal
Psicosis
Frecuente
Menos frecuente
Ocasional y
congruente E. A.
Frecuente
EEG
Enlentecimiento
difuso 80-90%
Enlentecimiento
difuso 80-90%
Normal
Normal
Vallejo – Ruiloba 2012
Neurotransmisores y biomarcadores en el Delirium
 Prevenir factores de riesgo.
 Corregir factores ambientales.
 Identificar y tratar los factores precipitantes.
 Controlar y garantizar la seguridad del paciente
(suicidio, caídas, auto y heteroagresividad).
 Educar al paciente y su familia.
Las intervenciones especificas se refieren:
 Estimulación cognitiva,
 Disminuir deprivación sensorial
 Adecuación del entorno
 Evitar la deshidratación
 Soporte nutricional
 Revisión de fármacos
 Promover un buen patrón de sueno
 Movilización precoz
 Educación del staff y la familia
 NICE. Delirium: prevention, diagnosis and management,
Clinical guideline. 2010
- Intervención Multicomponente
 “Interventions for preventing deliriumin hospitalised
non-ICU patients (Review)” Cochrane Database of
Systematic Reviews 2016
Las intervenciones multicomponentes reducen el
riesgo relativo de Delirium incidente en un 30 % (RR 0.69,
95% CI 0.59 a 0.81)
Pharmacological interventions for preventing delirium in the elderly. Maturitas (2015)
 NICE. Delirium: prevention, diagnosis and management,
Clinical guideline. 2010
No hay evidencia para realizar fármacos en forma preventiva
 AMERICAN GERIATRICS SOCIETY “Clinical Practice Guideline
for Postoperative Delirium in Older Adults” October 10, 2014
 No hay evidencia suficiente que apoye el uso antipsicóticos
como preventivo
 Manejo óptimo del dolor
 Evitar medicación de alto riesgo
 Evitar Antisicóticos y Bdz en Delirium hipoactivo
 No debe utilizarse anti- Ach como prevención ni trat.
 Antipsychotic Medication for Prevention and
Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A
Systematic Review and Meta-Analysis.
J Am Geriatr Soc. 2016.
La evidencia no apoya el uso de antisicóticos en la
prevención y tratamiento del Delirium
 “Interventions for preventing delirium in
hospitalised non-ICU patients (Review)” Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
 No hay una clara evidencia de que los
antipsicóticos, inhibidores de la colinesterasa o
melatonina reduzcan la incidencia de Delirium
 Existe evidencia que el control en el grado de
profundidad de anestesia gral. disminuye el riesgo de
Delirium postoperatorio
 Delirium Clinical Guidelines Expert Working Group. Australian
Health Ministers’ Advisory Council (AHMAC) - 2006
Medicación antipsicótica está indicada para el tratamiento de los
trastornos conductuales y/o emocionales en el Delirium cuando:
Provocan malestar significativo al paciente (ej: paciente inhibido)
Existe riesgo para si o para terceros
Frente a la dificultad en la evaluación diagnóstica o en el
tratamiento
Los síntomas no pueden ser manejados con medidas no
farmacológicas






Antisicóticos - pueden calmar la ansiedad, miedo y
alucinaciones asociadas al Delirium. Tienen un efecto sedativo
que permite a la persona descansar y encontrarse más receptiva
a los cuidados necesarios
 PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With
Delirium. American Psychiatric Association. 2010
Dependiendo de la situación clínica:
 Haloperidol - a dosis menores que las habituales: 0.25mg
- 0.50 mg, c/4hs según sea necesario.
 El uso de BZD debe ser reservado para intox/abst. sustancias
 Antisicóticos Atípicos no tienen suficiente evidencia
Haloperidol i/v menos efectos extrapiramidales.
No aprobado por FDA* para esta indicación
Uso de antisicóticos - ECG: QTc > 450ms o más de 25% del valor basal, justificaría
consulta cardiológica / reducción o suspensión de medicación antisicótica
*Uruguay, (FTM) 2011 MSP acepta uso Haloperidol v/o, i/m e i/v.
Precauciones(i/v): (ECG) - Disionías (K↓ ; Mg↓) - Medicamentos que prolongan QT
Enfermedad cardíaca subyacente - Hpotiroidismo - Sindrome QT largo congénito
 American Geriatrics Society “Clinical Practice Guideline for


Postoperative Delirium in Older Adults” 2014
No hay evidencia suficiente del uso antipsicóticos .
Antisicóticos disminuyen incidencia Delirium en post operatorio
ortopédico
 Antipsychotic Medication for Prevention and Treatment


of Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review and
Meta-analysis. JAGS 2016.
La evidencia no apoya el uso rutinario de antisicóticos en el
tratamiento ni en la prevención
Los antisicóticos no se asocian a disminución en incidencia,
duración, gravedad, estadía hosp., ni mortalidad a 30 días
 Schrijver et al. “Efficacy and safety of haloperidol for in-




hospital delirium prevention and treatment: A systematic
review of current evidence”. European Journal of Internal
Medicine - 2016
Probable eficacia de Haloperidol en disminuir incidencia de
Delirium postoperatorio de pacientes en UCI - Estudio de
baja calidad
Resultados contradictorios en la profilaxis del Delirium
postoperatorio (en duración y gravedad) y de escasa
relevancia clínica
No se evidenció aumento de efectos adversos ni mortalidad
vinculado al Haloperidol ( sub-registro?/ pocos estudios)
No hay fuerte evidencia que soporte el amplio uso actual del
Haloperidol para Delirium en hospitalizados
La evidencia que apoya la eficacia
de los Antipsicóticos en el tratamiento del Delirium
es limitada
Cual fármaco es el de elección?
What Do We Really Know About the Treatment of Delirium with Antipsychotics? Ten Key Issues for Delirium
Pharmacotherapy. Am J Geriatr Psychiatry 2013
 Luego de la recuperación, el recuerdo de lo sucedido es
•
•
distinto para cada paciente:
pérdida abrupta o gradual del recuerdo de la experiencia
delirante.
persistencia de recuerdos vivaces y terroríficos.
 Tras la recuperación del delirium, todos los pacientes deben
ser informados de la etiología.
 Puede producir daño cerebral permanente con deterioro
cognitivo irreversible.
 Guideline
La duración
de los ofsíntomas
deDelirium.
delirium
puedenPsychiatric
ir desde
1
Practice
for the Treatment
Patients With
2010 American
Association.
Delirium in elderly people: Review Article, 2012. Frontiers in Neurology.
semana hasta más 2 meses.
 El Delirium es predictor de mal pronóstico
 Incrementa las complicaciones médicas:
Internaciones mas prolongadas
Infecciones intrahospitalaria
Aspiraciones bronquiales
Ulceras de decúbito, etc
 Al alta: mayor demanda de enfermería
declive del funcionamiento general.
peor pronóstico
 Mayor morbimortalidad 15 - 30%.
1) Neufeld K, Yue J, Robinson T, Inouye S, Needham D. “Antipsychotic Medication for
Prevention and Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review and
Meta-Analysis” J Am Geriatr Soc 64:705–714, 2016.
2) E.J.M. Schrijver et al. “Efficacy and safety of haloperidol for in-hospital delirium
prevention and treatment: A systematic review of current evidence”. European Journal of
Internal Medicine 27 (2016) 14–23
3) Siddiqi N, Harrison JK, Clegg A, et al. “Interventions for preventing deliriumin
hospitalised non-ICU patients (Review)” Cochrane Database of Systematic Reviews 2016,
Issue 3. www.cochranelibrary.com
4) Martinez F, Tobar C, Hill N. “Preventing delirium: should non-pharmacological,
multicomponent interventions be used? A systematic review and meta-analysis of the
Literatura”. Age and Ageing 2015; 44: 196–204
5) Fong T, Davis D, Growdon M, Albuquerque A, Inouye S “The interface between delirium
and dementia in elderly adults” www.thelancet.com/neurology Published online June 30,
2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(15)00101-5
6) Fok M, Sepehry A, Frisch L, Sztramko R, Borger van der Burg B, Vochteloo A, Chan P “Do
antipsychotics prevent postoperative delirium? A systematic review and meta-analysis” Int
J Geriatr Psychiatry 2015; 30: 333–344
7) Ford A, Osvaldo P. “Pharmacological interventions for preventing delirium in the
elderly” Maturitas 81 (2015) 287–292
8) Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. “Delirium in elderly people” Lancet 2014; 383:
911–22
9) Inouye SK, Marcantonio E, Metzger E. “Doing damage in delirium: the hazards of
antipsychotic treatment in elderly people” Lancet Psychiatry 2014; 1:312–15
10) American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults
“Clinical Practice Guideline for Postoperative Delirium in Older Adults” October 10, 2014
11) Trzepacz P, Breitbart W, Franklin J, Levenson J, Richard Martini D, Wang P “PRACTICE
GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Delirium” American Psychiatric
Association. 2010
12) NICE. Delirium: prevention, diagnosis and management Clinical guideline. July 2010.
nice.org.uk/guidance/cg103
13) Clinical Practice Guidelines for the Management of Delirium in Older People. The
Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit, Melbourne Health in
collaboration with the Delirium Clinical Guidelines Expert Working Group. Commissioned
on behalf of the Australian Health Ministers’ Advisory Council (AHMAC), by the AHMAC
Health Care of Older Australians Standing Committee (HCOASC). October 2006
14) Inouye SK. The Confusion Assessment Method (CAM): Training Manual and Coding
Guide. 2003; New Haven: Yale University School of Medicine.
15) Inouye SK, VanDyck CH, Alessi CA et al. Clarifying confusion: The Confusion Assessment
Method. A new method for detecting delirium. Ann Intern Med. 1990; 113:941-8.