Download NH Consent for Medical Surgical Procedures

Consent for Medical/Surgical Interventions
He recibido información sobre mi condición médica, el tratamiento propuesto, las alternativas y riesgos conexos.
Este formulario contiene un breve resumen de esta información. También he recibido una explicación de los
términos con los que no estaba familiarizado y me dieron la oportunidad de hacer preguntas al respecto. Entiendo
que puedo negarme a dar mi consentimiento, y por el presente DOY MI CONSENTIMIENTO FUNDAMENTADO Y
VOLUNTARIO a las intervenciones propuestas y a los demás asuntos indicados a continuación. También consiento a
que me hagan otras intervenciones que, en el transcurso de una intervención determinada, redunden en el mejor de
mis intereses y cuando una demora pudiera perjudicar mi salud.
Si me proponen hacerme una operación exploratoria, he sido informado de las posibles condiciones que podrían
descubrirse, y doy mi consentimiento para que se lleven a cabo las intervenciones que mi médico determine que
son en mi mejor interés.
1. Autorizo al Dr.
, y a los médicos
en entrenamiento y ayudantes por el seleccionados, para tratar mi condición médica, incluyendo la realización
de mas diagnósticos y las intervenciones abajo descritas. Por modio del presente consiento a que me tomen
fotografías, hagan grabaciones de televisión o en videocinta de las condiciones médicas u operaciones
quirúrgicas, y para que se usen dichas fotografías o películas con fines educacionales, sin gasto alguno para mí.
2. Entiendo que la operación a que seré sometido es
3. Mi doctor me explico la(s) operación(es) o tratamiento(s), los beneficios esperados, los riesgos materiales y
demás terapias, así como los riesgos con un alto grado de probabilidad, pero un bajo grado de gravedad, y
aquellos con un grado muy bajo de probabilidad, pero un alto grado de gravedad.
4. También entiendo que puede haber otros riesgos o complicaciones, lesión grave, o incluso la muerte por causas
conocidas y desconocidas. Soy consciente de que la práctica de la medicina y la cirugía no es una ciencia exacta
y reconozco que no me han dado ninguna garantía en relación con los riesgos de la operación.
5. Entiendo y estoy de acuerdo con que las autoridades del hospital se deshagan de cualesquiera tejidos o parias
extirpadas de mi cuerpo, en conformidad con la práctica acostumbrada, con excepción de: __________________
6. Entiendo que tal vez necesite transfusiones de sangre y/o de productos sanguíneos durante la intervención arriba
indicada, y consiento y autorizo voluntariamente a que me hagan dichas transfusiones. Entiendo que no me han dado
ninguna garantía ni seguridad en cuanto al resultado o cura. También admito que puede haber los siguientes riesgos y
peligros en relación con las transfusiones de sangre, incluyendo, aunque sin limitarse a ello: liebre, reacción a la
transfusión, que puede incluir falla de los riñones a anemia, paro cardiaco, hepatitis, VIH y otras infecciones.
Rehusó la transfusión de sangre y/o productos sanguíneos, aunque los resultados pongan mi vida en peligro.
7. Consiento a Operactiones en Serie (llenar cuando corresponda)
Consiento a lo anteriormente expuesto como una serie de la misma intervención durante un periodo de tiempo
desde
/
/
hasta
/
/
8. Presencia de proveedores: (Marear el casillero si corresponde)
Entiendo que durante mi intervención puede estar presente un proveedor o representando de equipos
médicos. Su presencia se limitara a proporcionar información para la coordinación de tratamientos, tal como
consejos o enseñanza sobre las especificaciones de dispositivos médicos y la selección de tamaños apropiados
durante la intervención, así como brindar sus conocimientos leónicas sobre el implante, uso y operación del
equipo de disco proveedor, mediante la utilización de programadores operativos, analizadores y demás equipo
auxiliar bajo la supervisión de mi médico.
NHPWMC
NHHAMC
Consent for Medical/Surgical Interventions
802850
R 03/19/2014
Name / MR # / Label
Consent for Medical/Surgical Interventions
9. Por este medio autorizo la divulgación de mi Numero del Seguro Social al fabricante del dispositivo MEDICO que
voy a recibir, en conformidad con la Sección 519(e) de la Ley Federal sobre Alimentos, Drogas, Cosméticos.
Entiendo, además, que el fabricante tal vez necesite contactarme en relación con mi dispositivo MEDICO, y que
puede usar mi Numero del Seguro Social para localizarme.
10. Para pacientes con Orden de No Resucitar (DNR en inglés): Me han explicado a plenitud la probabilidad de que
durante mi intervención, o cuando este en la sala de recuperación, tal vez necesite resucitación cardiopulmonar
resultados con o sin RCP. Basándome en esta información, pido que mi Orden de No Resucitar (ONR); 1) _____
sea suspendida en el quirófano y en la sala de recuperación; o 2) _____ continúe en efecto en el quirófano y en
la sala de recuperación. Si se suspende la ONR, pido que se vuelva a poner en efecto una vez que me transfieran
de la sala de recuperación.
Certificación del paciente o padre/representante legal:
Con mi firma al pie afirmo que tengo 18 o más años de edad, o que de otro modo estoy autorizado para dar mi
consentimiento. He leído, o me han explicado, el contenido de este formulario. Entiendo la información aquí
contenida y doy mi consentimiento a lo arriba descrito y a lo que me han explicado.
Firma del Paciente:
Fecha:
Hora:
Si el paciente es menor de edad, incompetente o no puede dar su consentimiento:
Firma de la persona responsable:
Fecha:
Hora:
Parentesco con el paciente o autorización legal:
Testimonio del medico
El infrascrito, o un miembro de mi práctica, ha explicado la(s) intervención(es), alternativa(s) y riesgos a la persona o
personas cuya(s) fimia(s) figuran más arriba. El paciente y/o su representante legal me han comunicado
verbalmente quo entienden el contenido de este formulario.
Fecha:
Firma del médico o su designado que obtuvo el consentimiento/No. Del médico
Hora:
Testimonio del interprete (cuando corresponda)
He proporcionado servicios de interpretación a la(s) persona(s) cuya(s) firma(s) aparece(n) arriba.
Fecha:
Hora:
Fecha:
Hora:
Firma del interprete/Numero de la operadora de la línea de idiomas
Firma del testigo del consentimiento telefónico
NHPWMC
NHHAMC
Consent for Medical/Surgical Interventions
802850 R 03/19/2014
Name / MR # / Label