Download MANEJO DE HIPERCALCEMIA EN URGENCIAS – Dr. Luis Felipe

Felipe Fierro Maya, MD, MSc
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Definición e importancia clínica
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Laboratorio clínico en el diagnostico
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Causas de hipercalcemia y enfoque en
urgencias
Tratamiento en urgencias
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Hipercalcemia: Hallazgo de Calcio serico elevado por encima
del límite superior (Ca Total >10,4mg/dL o Calcio Ionizado
>1,4mmol/L)
Prevalencia: 0,7 a 7% de los pacientes que acuden a urgencias
(Medición rutinaria de calcio en menos del 20% de las
consultas)
La mayoría de las veces es un hallazgo incidental
(asintomática)
En urgencias, casi la mitad de los casos están asociados a
cáncer y el 20% asociados a hiperparatiroidismo (primario o
terciario)
Factor de riesgo independiente para mortalidad, HR 1.88
(1.18 - 2.98) p<0.01
Sauter TC et al. PLoS One. 2015; 10(7): e0132788
Royer AM et al. Am Surg. 2014;80(8):732-5.
Lindner G et al. Am J Emerg Med. 2013;31(4):657-60
Renales :
Neuromusculares:
 Trastornos de la concentración y la
 Nefrolitiasis
memoria
 Diabetes insípida nefrogénica
 Confusión, estupor, coma
 Deshidración
En urgencias:
 Fatiga/Debilidad muscular
 Nefrocalcinosis
74% Asintomáticos
Cardiovasculares
Oseas
 Hipertensión arterial
 Artralgias
26% Síntomas:
 Acortamiento intervalo QT
 Osteoporosis
Debilidad muscular
 Arritmia cardíaca
 Osteítis fibrosa quística /tumores
 Calcificación vascular
Nauseas
pardos (Hiperparatirodismo)
Otros
Somnolencia
Gastrointestinales
 Prurito
 Queratitis, conjuntivitis, calcificación
Desorientación
 Náuseas, vómitos
corneal
 Anorexia, pérdida de peso
 Estreñimiento
 Dolor abdominal
 Pancreatitis
 Enfermedad ulcerosa péptica
Ahmad S, et al. Am J Med. 2015;128(3):239-45
Los síntomas y signos clínicos
de hipercalcemia dependen de
•Severidad
•Velocidad de instauración
Hipercalcemia leve
Calcio sérico total:
10,5 a 12 mg/dL
Calcio ionizado
1,4 a 2,0 mmol/L
Hipercalcemia
Moderada:
Calcio sérico total:
12.1 a 14mg/dL
Calcio ionizado:
2,1 a 2,5mmol/L
Hipercalcemia
Severa:
Calcio sérico total:
Mayor a 14mg/dL
Calcio ionizado:
Mayor a 2,5mmol/L
Ahmad S, et al. Am J Med. 2015;128(3):239-45
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Mujer de 67 años que ingresa a urgencias con historia de nauseas,
hiporexia y debilidad muscular de 2 meses de evolución, y de 2 días
atrás confusión mental.
Examen físico: peso 57k talla 1,54m, signos vitales no alterados,
mucosa oral seca, edema grado 1 de extremidades. Resto descrito
como normal.
Paraclínicos al ingreso:
Calcio total 11,6mg/dl (VR 8,6 – 10.4), albúmina 2,2g/dl (VR 3,5 –
4,5) fósforo 2,3mg/dl (VR 2,5 – 4,5), creatinina 1,3mg/dl (VR 0,5 –
0,9), BUN 29mg/dl (7-20),
Hb 13g/dl Hematocrito 39% leucocitos y plaquetas normales, Sodio
y potasio normales, Uroanálisis normal, gases arteriales normales
¿Qué grado de hipercalcemia tiene esta paciente?
A.
B.
C.
Leve
Moderada
Severa
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Calcio sérico (55% unido a proteínas y complejos iónicos y 45%
ionizado o libre)
Calcio total (Método colorimétrico, vr 8,4 -10,4)
◦ Corrección con Albúmina plasmática
◦ (1g de albumina liga 0,8mg/dl de calcio):
◦ Fórmula de calcio corregido en hipoalbuminemia:
 [(4-albumina)x0.8] + Calcio total medido
 En el caso clínico (Ca 11,6 y Albúmina 2,2):
 [(4-2,2) X 0,8 = 1,44] + 11.6 = 13,04mg/d
◦ Menos costoso
◦ Más estandarizado
◦ Pero:
 La acidemia disminuye la unión a la albúmina (Aumento del calcio
ionizado en 0,05mmol/l por cada 0,1 de disminución de pH)
 Citrato se une al calcio y disminuye la fracción ionizada (Variación no
predecible)
Calvi LM, J Am Soc Nephrol 2008;19: 1257–126
Calcio ionizado
 Método: Electrodo de ión selectivo (ISE) VR: 1.10 a 1.35 mmol/L
 Factores a tener en cuenta:
◦ Costo mayor
◦ Requiere mantenimiento de equipo y cambio frecuente de electrodos
◦ La estandarización del método es insuficiente.
◦ Usualmente requiere remisión de la muestra a laboratorios de
referencia: POCO UTIL EN URGENCIAS
 El calcio ionizado es superior en los siguientes pacientes:
◦ Etapas avanzadas de enfermedad renal crónica (ERC) (Variaciones no
predecibles, usualmente sobrediagnóstico de hipercalcemia)
◦ Hiperparatirodismo primario: subestimación de hipercalcemia
◦ Pacientes críticamente enfermos (Subdiagnóstico de hipocalcemia)
◦ Transfusiones de sangre o hemofiltraciones:Citrato (variaciones no
predecibles)
Renal
Distal
Tubule
Kidney
Marx S, Nejm 2000; 343 (25): 1863
Calcio total mayor 10,5mg/dl o Ionizado mayor 1,4mmol/l
Buscar características clínicas de hipercalcemia /severidad
Suspender suplementos Calcio o Vitamina D
Otros medicamentos implicados (Tiazidas, Vitamina A, Litio)
Historia/signos de enfermedades causantes
Medir PTH
Suprimida
(Menor 20pg/ml)
PTHrp elevado: Neoplasia secretora PTHrp
F Alc elevada + Metástasis óseas líticas: Ca mama,
Mieloma múltiple
1,25 (OH)2 vit D elevado: Linfoma, Enf
Granulomatosas
Otras endocrinopatías:
Hipertiroidismo
Hipocortisolismo
Acromegalia
Normal o elevada
(Mayor de 20pg/ml)
Medir Calcio en orina 24h
Bajo
Menor 100mg/24h
Normal o alto
100mg/24h o más
Hipercalcemia
Hipocalciurica
Familiar
Hiperparatirodismo
Primario o terciario
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A.
B.
C.
D.
A la paciente mencionada se le administró solución salina normal
en un bolo de 300cc y se continuó a 60 cc hora y se repitieron
laboratorios a las 2 horas (Calcio 11,2mg/dl, albúmina 2,2g/dl,
calcio corregido 12,6mg/dl creatinina 1,22mg/dl BUN 26mg/dl)
¿Qué conducta adicional realizaría?
Aumentaría el flujo i.v. de solución salina, más furosemida
dosis altas en infusión i.v.
Aumentaría el flujo de solución salina con adición de
furosemida a dosis usuales, sólo si aparecen signos de
sobrecarga de volumen
Administra Ácido Zolendrónico 4mg en infusión lenta i.v.
ByC
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Objetivos de la terapia:
◦ Corrección de la deshidratación
 Líquidos endovenosos
◦ Reducción de los niveles de calcio (<12mg/dl)
 Aumento de la excreción renal de calcio
 Aumento del volumen circulante (líquidos IV)
 Disminución de la resorción ósea
 Bifosfonatos
 Otros
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Protocolo Hipercalcemia maligna www.cancer.gov.co
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Corrección de la deshidratación/ aumento de la
excreción renal de calcio
◦ Evaluar si hay falla cardiaca/renal que limiten el
volumen a administrar o que predigan la necesidad de
diurético (furosemida)
◦ Solución isotónica endovenosa 1 litro en bolo
◦ Mantenimiento:
 Casos severos sin comorbilidades: 4 a 6 litros en las
primeras 24h
 Casos moderados o con comorbilidades 2 a 3 litros en las
primeras 24h
◦ Mantener hidratación por 48 a 72 horas
◦ Garantizar un gasto urinario de 100cc/hora o 2cc/k/h
◦ Eficacia: Reducción calcemia 2mg/dl
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Disminución de la resorción ósea (con valores de calcio > 12mg/dl)
◦ Ácido Zoledrónico 4mg (Zometa®) en infusión iv (15min)
 Inicio del efecto terapéutico 2-4 días
 Pico máximo entre el día 4 y 7
 Eficacia: 60-90% de los pacientes logran niveles normales de
calcio sérico.
 Se puede repetir la dosis después de 3 semanas.
 En caso de no respuesta puede usarse 8mg iv cada 6 semanas
 No usar si depuración creatinina (luego de hidratación) es
menor 30ml/min
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farmacovigilancia.invima.gov.co
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Disminución de la resorción ósea (con valores
de calcio > 12mg/dl)
Acido ibandronico 6mg (Bondronat®,Droniban®, Bandro®)
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Denosumab 120mg (Xgeva)
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Sin aprobacion Invima para esta indicación), pero si FDA y EMEA
120mg subcutaneos los días 1, 8, 15, y 30, luego cada mes
No requiere ajuste de dosis en falla renal
Cinacalcet tabletas 60 y 90mg: (Mimpara®)
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Indicación Invima en hipercalcemia maligna
Hipercalcemia moderada: 2mg; Severa: 4mg infusion en 1 hora
No usar si depuracion de creatinina menor 30ml/min
Indicación Invima en hipercalcemia por HPTH primario/carcinoma de paratiroides no
operables
Dosis 60 a 180mg una vez al dia
Calcitonina (Miacalcic®)100 U.I Ampollas
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Aprobación Invima en hipercalcemia
Rapido inicio de acción, Eficacia de corta duración
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