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2010
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La r e v i s ta i n te r n a c i o n a l p a r a e l v e te r i n a r i o d e a n i m a l e s d e c o m p a ñ í a
Veterinary Focus se publica en Inglés, Francés,
Alemán, Italiano, Español, Japonés, Chino,
Griego, Portugués, Ruso y Polaco.
EDITORIAL
La endocrinología puede ser un tema fascinante, aunque también frustrante, para el veterinario de hoy en día. Las reacciones
químicas, la interrelación entre los diferentes órganos y los efectos de las hormonas han constituido un desafío para todos los
que trabajan con nuestros animales de compañía. Dado el detalle y precisión de los que dependemos para emitir un diagnóstico y el avance de la farmacología para tratar muchas enfermedades endocrinas, cabría postular que el estudio de las alteraciones hormonales es una nueva rama de la medicina. Pero esto es erróneo ya que en China, hace ya unos dos mil años se reconoció la diabetes mellitus en el hombre, que no sólo fue documentada, sino también tratada con cierto éxito en el año 1000
a.c..Así mismo, la palabra hormona procede del griego antiguo, significando ímpetu o puesta en marcha.
La complejidad del sistema endocrino puede atraer al científico y al filósofo; la elegancia de las vías de feed back negativo
homeostático y la implicación vinculada de las neurohormonas y las hormonas tróficas (las sustancias químicas del hipotálamo y de la hipófisis que
controlan la producción de otras hormonas en otras partes del organismo) pueden parecer un microcosomos del sistema con un control perfecto.
Sin embargo, la endocrinología puede ser engañosamente sencilla. Cuanto más ahondamos en ella, más compleja se vuelve, y esto resulta especialmente cierto cuando uno de estos sistemas de control se estropea. La propia naturaleza de las hormonas, que afecta a tantos elementos del funcionamiento diario de un animal, implica que la presentación clínica es frecuentemente variable y engañosa, la etiología es normalmente oscura y difícil de descifrar, y el mantenimiento de un tratamiento satisfactorio suele ser un reto. En las páginas siguientes el lector encontrará mucha de la información más actualizada que han aportado algunos de los mejores autores en el campo. Si este número de la revista Veterinary FOCUS cumple su
propósito, y hace que el lector adquiera más conocimiento sobre la endocrinología, quizá pueda decirse que la propia revista es como una hormona,
que motiva y da ímpetu al veterinario clínico.
Ewan McNeill
Editor en Jefe
CONTENIDO
Hipotiroidismo canino
p. 02
Victor Castillo
Diabetes mellitus felina
p. 09
Claudia Reusch
Epidemiología de la diabetes mellitus felina
p. 17
Elizabeth Lund
Cómo abordar... La enfermedad de Addison en el perro
p. 19
Catharine Scott-Moncrieff
Hipercalcemia: diagnóstico y tratamiento en el perro y el gato
p. 27
Joao Felipe de Brito Galvao, Dennis Chew y Patricia Schenck
Endocrinopatías caninas y felinas poco frecuentes
p. 35
Ghita Benchekroun y Dan Rosenberg
Alopecia endocrina en perros
p. 40
Fabia Scarampella
Guía para recortar y guardar... Diagnóstico y tratamiento del hiperadrenocorticismo canino
p. 47
Sara Galac
Veterinary Focus, Vol 21 n°1 - 2011
Puede encontrar los números más recientes de Veterinary Focus en la página web de IVIS: www.ivis.org
Comité editorial
• Dr. Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD,
Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN, Health & Nutrional
Sciences Director, Royal Canin, Francia
• Dr. Philippe Marniquet, DVM, Scientific
Communication Manager, Royal Canin, Francia
• Dr. Pauline Devlin, BSc, PhD, Scientific
Communications and External Affairs,
Royal Canin, Reino Unido
• Dr. Franziska Conrad, DVM, Scientific
Communications, Royal Canin, Alemania
• Dr. Laura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific
Communications, Royal Canin, Argentina
• Dr. María Elena Fernández, DVM Scientific
Communications, Royal Canin, España
• Hervé Marc, Global Corporate Affairs
Manager, Royal Canin, Francia
• Giulio Giannotti, BSc, Product Manager,
Royal Canin, Italia
Control de traducción
• Dr. Imke Engelke, DVM (Alemán)
• Dr. Noemi Del Castillo, PhD (Español)
• Dr. Carla Teixeira e Dr. Inês Barbosa
(Portugués)
• Dr. Giulio Giannotti, DVM (Italiano)
• Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (Francés)
• Dr. Matthias Ma, DVM (Chino)
• Dr. Ben Albalas, DVM (Griego)
• Dr. Atsushi Yamamoto, DVM (Japonés)
• Dr. Boris Shulyak, PhD (Ruso)
Editor
• Ewan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS
Secretaría de redacción
• Laurent Cathalan
lcathalan@buena-media.fr
• Olivia Amos
Material gráfico
• Youri Xerri
Publicado por Royal Canin
Publicado por: Buena Media Plus
Jefe ejecutivo y editor: Bernardo Gallitelli
Dirección: 85, avenue Pierre Grenier
92100 Boulogne – France
Teléfono: +33 (0) 1 72 44 62 00
Impreso en la Unión Europea.
ISSN 0965-4577
Circulación: 80.000 copias
Depósito legal: Febrero 2011
Los arreglos de licencia de los agentes terapéuticos propuestos para uso en especies de pequeños animales varían mucho a nivel mundial.
En ausencia de una licencia específica, debe considerarse advertir sobre los posibles efectos secundarios, antes de la administración del medicamento.
Hipotiroidismo
canino
Víctor Castillo, PhD
Medicina Interna de Pequeños
Animales,Universidad de Buenos
Aires, Argentina
El Dr. Castillo se licenció en veterinaria
por la Universidad de Buenos Aires
(UBA) en 1988 y realizó el doctorado
sobre las Enfermedades Tiroideas y del Desarrollo Óseo.
Reconocido como especialista en Endocrinología por la
Sociedad Argentina de Endocrinología y del Metabolismo,
en la actualidad es Profesor Asociado de Medicina Interna de
Pequeños Animales en la Universidad de Buenos Aires,
donde dirige la Unidad de Endocrinología del Hospital
Veterinario. Sus temas de principal interés son los adenomas
productores de ACTH, el hiperadrenocorticismo y el carcinoma tiroideo canino.
Introducción
El hipotiroidismo es la endocrinopatía canina más
frecuente. La mayoría de los casos se dan en perros
mayores de un año, aunque quizá el 10% puede afectar
a los animales más jóvenes. Un pequeño número de
casos (~ 3%) son congénitos, mientras que el resto
están relacionados con una enfermedad adquirida
durante el crecimiento.
La glándula tiroides canina está localizada lateral a la
tráquea, en la región de los anillos traqueales
proximales (1). Desde el punto de vista histológico, la
PUNTOS CLAVE
El hipotiroidismo es la endocrinopatía canina más
frecuente.
Se reconocen dos formas: juvenil y del adulto.
Conocer las bases del desarrollo y de la endocrinología,
ayuda a la comprensión de esta enfermedad.
Los signos clínicos pueden variar y no siempre son, los
típicos descritos en libros de texto como la obesidad,
letargia y la mala calidad del pelo.
2 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
unidad funcional es el folículo tiroideo, compuesto por
células foliculares (tirocitos) y sustancia coloide. Cada
glándula contiene folículos grandes (en reposo) y
folículos pequeños (activos) (Figura 1). La embriogénesis y la maduración del eje tiroideo fetal pueden
dividirse en tres períodos:
- El primer período corresponde a la embriogénesis de
la glándula. La glándula tiroides se forma en las bolsas
faríngeas 3ª y 4ª, debajo de las cuales aparecerá la
lengua. La migración de la glándula tiroides hacia la
tráquea y el comienzo de su función fisiológica están
regulados por factores de la transcripción. El TSH-R
(receptor de la hormona estimulante de tiroides o
tirotropina (TSH)) se expresa al final del desarrollo
embrionario de la glándula, con el comienzo de la
captación de iodo en la glándula tiroidea fetal (2).
Durante esta etapa, el 100% de la tiroxina es de origen
materno y es esencial para el correcto desarrollo del
sistema nervioso y de otros tejidos embrionarios.
- El segundo período corresponde a la maduración del
eje tiroideo fetal y comienza cuando la glándula
tiroides alcanza su localización anatómica. En esta
fase, el hipotálamo empieza a liberar la hormona
liberadora de tirotropina o tiroliberina (TRH),
comenzando así la síntesis y liberación de TSH, la
captación de iodo por la glándula tiroidea fetal y la
síntesis de T4. Obsérvese que una gran proporción de
T4 experimenta la desionización en el feto hacia la
forma de triyodotironina (rT3). Durante este período,
el 50% de la T4 es de origen materno, pero este
porcentaje disminuye gradualmente hasta el 20% al
final del periodo de gestación. Esta contribución
materna es esencial para el crecimiento fetal y el
mantenimiento del estado eutiroideo en el cachorro
recién nacido durante sus primeras 24 horas de vida.
- El tercer período corresponde al intervalo posterior al
nacimiento y culmina con la maduración anatómica de
la glándula tiroides (2). En el cachorro recién nacido,
todavía los folículos tiroideos no están completamente
desarrollados. Los primeros folículos maduros se
HIPOTIROIDISMO CANINO
observan a las 48-72 horas después del parto y la
glándula tiroidea es histológica y anatómicamente
madura una semana después. Esta maduración está
relacionada a su vez con la acción de la TSH y la T4 en
el animal recién nacido. A las 48 horas del parto aumenta
la TSH mientras disminuye la T4, permitiendo así la
maduración del folículo y el consecuente posterior
aumento de los niveles de T4 (Figura 2).
a
b
Figura 1.
Localización anatómica de la glándula tiroides (a) e imagen
histológica (b).
a - L: laringe, T: tráquea, MES: músculo esternocefálico. Los
lóbulos están perfilados por las líneas de puntos.
b - 1: folículos en reposo (los más grandes y con numerosas
vacuolas) y 2: folículos activos (de menor tamaño).
La transformación de T4 en T3 está regulada por la
enzima deiodinasa. Se encuentran isómeros de esta
enzima en el torrente sanguíneo y en el interior de las
células, donde las necesidades de los tejidos determinan
cuánta T4 se convierte en T3. Nótese que los niveles de
T3 y T4 varían en función del tejido (2,4). Estas
diferencias sugieren que algunos tejidos pueden ser más
sensibles que otros a presentar hipotiroidismo a pesar de
mantener unos niveles adecuados de HT en el torrente
sanguíneo (4), lo que a su vez puede explicar por qué
puede observarse un hipotiroidismo clínicamente
manifiesto pese a la presencia de niveles normales de
hormonas tiroideas en la sangre. Se considera que las
células tirotrópicas hipofisarias son las primeras células
en volverse hipotiróticas. Su capacidad para detectar la
T4 (μg/dl)
TSH (ng/ml)
6
0,6
4
0,4
2
0,2
0
NN 0d
24h 48h 72h
5d
7d
15d 30d
0
E DA D
T4
TSH NN: Neonato
Od: 0 días
Figura 2.
Maduración anatómica de la glándula tiroidea en el cachorro recién nacido (izquierda). Los cambios pueden observarse desde el
primer día, con un desarrollo escaso del folículo, mientras que a las 48 horas los folículos empiezan a desarrollarse, coincidiendo
con el pico de TSH y la disminución de T4. Después de una semana, la glándula está madura. Cambios en la TSH y la T4 desde el
nacimiento hasta los 30 días de edad (derecha).
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 3
© Victor Castillo
Es esencial conocer las diversas hormonas tiroideas
(HT). La glándula tiroides sintetiza fundamentalmente
T4, y en menor proporción T3 (1). En la glándula
tiroides, la TSH se une a los receptores y activa una serie
de acontecimientos que culminan en la liberación de T3
y T4 al torrente sanguíneo. Estas hormonas se unen a
proteínas plasmáticas transportadoras (99,9%) que
actúan como reservorios de hormonas tiroideas. Sólo el
0,1% corresponde a la fracción de T4 libre (FT4), que es
la hormona biodisponible (1,3). Esta fracción determina
el estado tiroideo del individuo, ya que es la forma de la
hormona disponible para su captación por las células del
organismo. Al contrario que la fracción de T4 ligada a
proteínas, la concentración de T4 libre se mantiene
constante (incluso en el cachorro) independientemente
de las fluctuaciones existentes en las proteínas
plasmáticas transportadoras. La cantidad de proteínas
puede variar por causas fisiológicas (aumentan con el
celo y la gestación) o patológicas (aumentan en la
obesidad y disminuyen en las hepatopatías, trastornos
digestivos y nefropatías) (2). En el perro, la semivida de
la T4 circulante es de 12 horas, aunque se prolonga
hasta 24 horas en el caso de la hormona intracelular
(1,3).
© Victor Castillo
Síntesis y función de las
hormonas tiroideas
disminución precoz de los niveles de T4 diarios, provoca
un aumento en la secreción de TSH (4,5).
Regulación del eje tiroideo
La regulación del eje tiroideo depende de la síntesis y
secreción diaria de T4. En el hipotálamo y en la hipófisis,
la T4 inhibe respectivamente la síntesis de TRH y de TSH.
Si se reduce la síntesis T4, no se inhiben ni las células del
hipotálamo ni las células tirotrópicas, y aumentan tanto
la TRH como la TSH. A la inversa, cuando aumenta la
síntesis de T4, tiene lugar una mayor conversión de T4 a
T3, con la inhibición consiguiente de la TRH y la TSH
(4,5). Al contrario que en el hombre, los perros
eutiroideos no muestran marcadas variaciones diurnas
en los niveles de TSH y T4 (6).
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo se define como la acción deficiente de
la hormona tiroidea sobre sus órganos diana, que es
secundaria a la secreción insuficiente de T4 y T3, a
defectos en los receptores nucleares (resistencia a la
hormona) o a defectos moleculares o secretores de la
TSH (2). Las formas juvenil y del adulto de la
enfermedad son diferentes desde el punto de vista
clínico y etiológico.
Hipotiroidismo en perros adultos
La principal causa de hipotiroidismo en el perro adulto
es de origen autoinmune (en el 60% de todos los casos)
provocando, con el paso del tiempo, una atrofia de la
glándula tiroidea, aunque inicialmente la enfermedad
se caracteriza por bocio (aumento de ligero a significativo del volumen de la glándula) (1). Dependiendo
del curso y de la sintomatología, el hipotiroidismo
puede ser subclínico o clínico. Nótese que el término
"subclínico" no implica la ausencia de manifestaciones
clínicas, sino que se refiere más bien a la presencia de
signos de leves a moderados no característicos de la
enfermedad, pero que sugieren la existencia de
hipotiroidismo (5). Dependiendo de los resultados
bioquímicos endocrinos (alteración de la TSH y de las
hormonas tiroideas), la enfermedad se clasifica en
cuatro estadios (Tabla 1) (5,7).
Hipotiroidismo subclínico
El hipotiroidismo subclínico es la primera fase de la
enfermedad y representa aproximadamente el 25% de
todos los casos (5,7). Se caracteriza por un aumento en
la concentración de TSH con niveles de T4 (fracción
libre o total) dentro del rango de referencia. A medida
que la glándula tiroidea se va afectando, disminuye la
secreción diaria de T4, pero las concentraciones
sanguíneas se mantienen dentro del rango normal de
referencia, aunque cerca del límite inferior. En este
punto, los diferentes tejidos empiezan a experimentar
la falta de T4. Estas variaciones en los niveles de T4 se
detectan en la hipófisis y en el hipotálamo, provocando
la menor conversión de T4 a T3. El sistema responde
con un aumento de la sensibilidad de las células
tirotrópicas a la estimulación de la TRH. A medida que
avanza la enfermedad y se deteriora cada vez más la
secreción de T4, la hipófisis responde con un aumento
de la TSH para forzar la producción de T4 y mantener
así el estado eutiroideo (5,7). Los primeros cambios se
observan en el metabolismo lipídico (aumento en la
fracción de colesterol-LDL), el sistema reproductivo e
inmune y en la piel (con infecciones recurrentes). La
manifestación clínica o bioquímica de estas funciones
alteradas proporcionará pistas sobre la existencia de un
hipotiroidismo subclínico.
Hipotiroidismo clínico
Esta fase de la enfermedad se caracteriza por signos
clínicos obvios que pueden ser característicos del
hipotiroidismo. En este punto, la secreción diaria de T4
se ve gravemente afectada.
Tabla 1.
Clasificación del hipotiroidismo en función de sus manifestaciones clínicas y los parámetros bioquímicos
endocrinos (adaptado de la bibliografía 7).
Estímulo TRH-TSH
TSH
T4 (total o libre)
T3
Estadio 1
Hiperrespuesta
Normal
Normal
Normal
Estadio 2
Imposible
Aumentada
Normal
Normal
Estadio 3
Imposible
Aumentada
Disminuida
Normal
Estadio 4
Imposible
Aumentada
Disminuida
Disminuida
Hipotiroidismo subclínico
Hipotiroidismo clínico
4 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
Figura 3a.
© Victor Castillo
© Victor Castillo
HIPOTIROIDISMO CANINO
Figura 3b.
Golden Retriever con hipotiroidismo: nótese la escasa longitud
del pelo y la denominada “cola de ratón”.
Boxer que acudió a la consulta por “piodermatitis facial con
recaídas”; el resto del pelo mostraba un aspecto seco.
•A menudo se hace demasiado énfasis en la presentación clínica dermatológica del hipotiroidismo. Esta
presentación aparece en los estadios más tardíos de la
enfermedad. La mayoría de los perros con hipotiroidismo no muestran una caída generalizada del
pelo (20%). Por el contrario, es común observar una
seborrea seca, seborrea grasa, y/o la denominada
“cola de ratón” (Figura 3).
es atribuible a defectos en el desarrollo de la glándula
tiroidea (fracaso de la migración o del crecimiento
celular) o a la falta de la enzima peroxidasa tiroidea (1,2).
Un defecto en la secreción de TSH (por ejemplo por
insuficiencia adenohipofisaria) es una causa menos
frecuente. En contraste con el hipotiroidismo fetal causado por la hipotiroxinemia materna (que afecta a todos
los fetos), el hipotiroidismo congénito se da exclusivamente en los cachorros portadores de la mutación que
provoca la enfermedad glandular. Durante la fase de
crecimiento, el cachorro puede desarrollar hipotiroidismo de la misma forma que el animal adulto (2,5).
• Con frecuencia se observa un exceso de peso corporal
y obesidad (30%), pero muchos perros pueden
presentar un peso normal o incluso pérdida de peso.
Esto se debe a la deficiente digestión y malabsorción
de los nutrientes como consecuencia de la alteración
de la motilidad del intestino delgado y a una menor
secreción biliar (5,8).
• Dada la importancia de las hormonas tiroideas en la
función del sistema nervioso, se observan alteraciones neurológicas tanto centrales como periféricas
(9,10). La disminución del consumo de glucosa
provoca letargia y mayor somnolencia, aunque algunos
perros pueden volverse agresivos (Figura 4) (11).
En el hipotiroidismo congénito, la deficiencia de
hormonas tiroideas en el feto y en el animal recién
nacido provoca un deterioro en el desarrollo del sistema
nervioso central (SNC) y del esqueleto (1,9,11,12). El
hipotiroidismo congénito y el hipotiroidismo juvenil
deben diferenciarse de otras patologías que causan retraso
del crecimiento, como la deficiencia de la hormona de
crecimiento, raquitismo, malnutrición, cardiopatías
congénitas, shunt portacava y megaesófago.
Por lo tanto, es importante no suponer que el hipotiroidismo siempre se manifiesta con obesidad, letargia y
alopecia seborreica bilateral. Es necesario considerar la
variedad de signos, algunos menos obvios, o que pueden
sugerir la existencia de alguna otra enfermedad.
Hipotiroidismo congénito y juvenil
El hipotiroidismo en el cachorro puede ser congénito o
juvenil, es decir, adquirido durante el periodo de
crecimiento (Figuras 5 y 6). El hipotiroidismo congénito
Figura 4.
Husky Siberiano con hipotiroidismo clínico. Nótese la pérdida de
pelo y el bocio (destacado en la esquina inferior derecha). El
comportamiento agresivo hizo necesaria la utilización de un bozal.
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 5
© Victor Castillo
• La función reproductora se ve gravemente afectada
(anestro en las hembras y oligo/azoospermia, y
ausencia de libido en machos). En muy raras ocasiones
puede observarse galactorrea, incluso en machos (1,2).
© Victor Castillo
Figura 5.
Cachorro mestizo de 30 días (izquierda). Además de la alopecia severa, nótese el aspecto somnoliento. La fontanela craneana
seguía abierta. El mismo cachorro, activo y con ganas de jugar junto a su hermano tras 20 días de tratamiento (derecha).
Diagnóstico de hipotiroidismo
Para el diagnóstico del hipotiroidismo en cualquiera
de sus fases, el autor realiza tres evaluaciones.
• Exploración clínica mediante palpación
- Con la cabeza del animal elevada, el veterinario se
coloca detrás del perro y utiliza ambas manos para
palpar suavemente la zona de la laringe/tráquea con
un movimiento ascendente/descendente hasta
detectar ambas glándulas.
• Diagnóstico por imagen
© Victor Castillo
- La ecografía tiroidea (Figura 7) es la técnica de
elección para evaluar la morfología de la glándula
tiroides. Permite el diagnóstico de hipertorfia, atrofia
glandular y la sospecha de carcinoma tiroideo.
En los cachorros con sospecha de hipotiroidismo
congénito, la ecografía puede determinar el tamaño
de la glándula y su localización anatómica. También
puede determinarse el volumen tiroideo total (VTT)
(13).
- La gammagrafía tiroidea permite evaluar la funcionalidad de la glándula. Junto con la ecografía, la
gammagrafía está indicada para la evaluación del
hipotiroidismo congénito, ya que puede detectar
tejido tiroideo ectópico o atrófico, así como la
disminución de la captación de marcadores radioactivos por la glándula. Esto es importante, ya que
la ausencia de migración de la glándula tiroides,
el deficiente desarrollo de la glándula o la ausencia
de marcadores, puede indicar alteraciones genéticas
que podrían haberse heredado de los progenitores.
• Bioquímica
- Evaluación del perfil de lípidos: el 30-40% de todos
los perros con hipotiroidismo se presenta con una
elevación del colesterol total (1,14). Es importante
Figura 6.
Pastor Alemán de 7 meses. Nótese el escaso crecimiento del pelo. El animal estaba letárgico y tenía dificultades para caminar
(izquierda). Las radiografías mostraron una maduración ósea muy retrasada y una leve osteopenia en el carpo y las vértebras
(centro). El mismo cachorro después de un año de tratamiento con levotiroxina (derecha).
6 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
HIPOTIROIDISMO CANINO
- Evaluación de la TSH y HTs (T4 y FT4): la TSH es el
mejor parámetro para estimar el eje de la glándula
tiroidea y es el marcador más sensible para evaluar la
funcionalidad de la glándula tiroides. Valores elevados
de TSH per se son diagnósticos de hipotiroidismo,
independientemente de los valores de T4 (3,5,7).
Con respecto a las HTs, la FT4 es la fracción que mejor
refleja el estado tiroideo periférico y es la primera en
verse afectada (3,5,15,16). Una disminución de la FT4
indica hipotiroidismo y, según la experiencia del autor,
de todos los perros diagnosticados de hipotiroidismo
clínico, un 30% muestra niveles de T4 ligada a proteínas
próximos al límite inferior del rango normal, pero con
la FT4 disminuida TSH aumentada, y alteraciones
morfológicas de la glándula y signos clínicos. Sin
embargo, el mejor método para evaluar la T4 libre es
debatible ya que, aunque la diálisis de equilibrio está
ampliamente aceptada como el método de referencia, su
elevado coste y escasa disponibilidad la hace prácticamente inaccesible. Se ha demostrado que las técnicas
de radioinmunoanálisis y quimioluminiscencia más
modernas permiten medir con eficacia la T4 libre sin
error y de una manera fiable (16,17). Los cachorros no
muestran variaciones en la T4 libre. Por el contrario, los
niveles de T4 ligada a proteínas son comparativamente
mayores entre los 1 y 6 meses de edad (18) y, por lo
tanto, la determinación de TSH y de FT4, junto con el
perfil lipídico y los resultados de la ecografía, constituyen
el mejor método diagnóstico de la enfermedad tiroidea.
Si la TSH y la FT4 (o la T4 total si se ha medido) están
en el intervalo normal, pero cerca de los valores límite
(superior e inferior, respectivamente), y si hay una
firme sospecha de la enfermedad (imagen alterada de
glándula tiroidea, presencia cómo mínimo de un signo
clínico compatible con hipotiroidismo), la confirmación
diagnóstica de la enfermedad se obtiene mediante la
prueba de estimulación con TRH (6,7,16). No tiene
sentido realizar esta prueba si la TSH ya está elevada.
La prueba consiste en obtener una muestra basal de
TSH, administrar TRH mediante inyección intravenosa
y obtener una segunda muestra de TSH transcurridos
de 15 a 20 minutos. Se asume un hipotiroidismo
subclínico (HoS) cuando la TSH supera los 0,50 ng/ml
o cuando su valor ha sufrido un cambio > 0,2 (ΔTSH:
TSH 15 minutos – TSH basal) (7).
1
2
Figura 7.
1 – Un lóbulo tiroideo (marcado) en un perro adulto (con
hipotiroidismo subclínico) con márgenes irregulares y áreas
hipoecogénicas.
2 – Gammagrafía de un perro adulto con hipotiroidismo clínico;
nótese las zonas hiperecogénicas (flechas) por la presencia de
múltiples nódulos.
Cuando se sospecha de un hipotiroidismo congénito, y
pueden recogerse 1-2 ml de sangre entre el día 7 y 20 de
edad, está indicada la evaluación directa de TSH y de
FT4. Si la muestra obtenida es insuficiente para evaluar
ambas hormonas, la atención debe centrarse en la FT4
(2,5).
- Títulos de anticuerpos antitiroglobulina (AcTg) y antiTPO (AcTPO): aproximadamente el 40-50% de todos
los perros estudiados muestran elevaciones de estos
anticuerpos (19). Sin embargo, la ausencia de dicha
elevación no descarta la posibilidad de una tiroiditis
autoinmune (TAI). Su aumento sólo es diagnóstico de
tiroiditis autoinmune, pudiendo aparecer niveles
normales de TSH y de T4 libre incluso tras la prueba de
estímulo o provocación. Por consiguiente, sólo sirve
como complemento para el diagnóstico.
Tratamiento del hipotiroidismo
El objetivo del tratamiento es normalizar el eje tiroideo
y los niveles de T4 circulante. Se aconseja la
administración de dosis de reposición de levotiroxina
con el propósito de restaurar el estado eutiroideo sin
suprimir el eje. Lo ideal es normalizar la TSH y la T4. En
el caso de esta última, es importante que su valor este
próximo al límite superior para evitar períodos de
niveles bajos de T4 entre dosis.
El autor recomienda tener en cuenta lo siguiente:
• Hipotiroidismo subclínico frente a hipotiroidismo
clínico: administración de dosis menores en el
hipotiroidismo subclínico.
• La edad del perro: administración de dosis menores
en los animales más mayores.
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 7
© Victor Castillo
medir el colesterol-LDL, ya que un aumento en la
relación con el colesterol HDL puede indicar una
deficiencia tiroidea (14).
HIPOTIROIDISMO CANINO
• Presencia de insuficiencia cardiaca o enfermedad
renal: administración de dosis menores para no
sobrecargar los órganos afectados.
• Gestación o proximidad del apareamiento: administración de dosis más elevadas (entre el 25% y el 50%)
para asegurar una buena ovulación o espermatogénesis y evitar las muertes o reabsorciones
embrionarias y fetales.
• Perros con neoplasias o infecciones crónicas en las
que esté indicado el reposo metabólico: administración de dosis menores.
La dosis recomendada en el hipotiroidismo clínico es
de 11-22 μg/kg, empezando por la dosis menor y
aumentándola gradualmente hasta alcanzar la
concentración deseada. Para el hipotiroidismo subclínico
se recomienda una dosis inferior, de entre 3 y 10 μg/kg.
Algunas autoridades aconsejan la administración inicial
de levotiroxina cada 12 horas, progresando a su
administración una vez al día (16,20), pero, dado que la
semivida intracelular de la T4 es de 24 horas, y que los
tejidos desionizan la cantidad de T4 que necesitan, el
tratamiento puede iniciarse con una dosis diaria (20).
En el caso de hipotiroidismo congénito, el tratamiento
debe iniciarse lo antes posible para evitar el daño
irreparable del sistema nervioso central. De hecho, se
recomienda el tratamiento inmediato para el hipo-
tiroidismo congénito desde su sospecha clínica en los
casos en los que no sea posible realizar pruebas
diagnósticas o que éstas deban retrasarse por cualquier
razón. En los cachorros con hipotiroidismo congénito o
hipotiroidismo juvenil, la dosis es de 5-20 μg/kg.
La eficacia del tratamiento debe evaluarse cada 2 meses
obteniendo las muestras de sangre de 3 a 4 horas
después de la toma de levotiroxina. Dependiendo de los
resultados, se ajusta gradualmente la dosis de la
hormona (en incrementos del 25% al 50%) hasta
alcanzar el nivel deseado de T4. A continuación pueden
realizarse nuevas evaluaciones cada 6 a 12 meses (20).
El veterinario puede considerar también la posibilidad
de repetir la ecografía de tiroides para determinar si se
ha normalizado el tamaño de la glándula (si es que
previamente estaba aumentado).
Conclusión
El hipotiroidismo es la patología endocrina más
frecuente en el perro, pero su diagnóstico puede resultar
difícil dada la naturaleza de la enfermedad, la posibilidad de una presentación subclínica y la variabilidad
en las determinaciones bioquímicas y hormonales.
La simplificación excesiva del problema puede ser
engañosa y el veterinario debe tener en cuenta que no
se trata de una simple enfermedad de perros mayores
y con una presentación clínica uniforme.
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8 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
Diabetes mellitus
felina
Claudia Reusch, DVM,
Dipl. ECVIM-CA
Clínica de Medicina Interna de
Pequeños Animales, Facultad de
Veterinaria de la Universidad de
Zurich, Suiza
La Dra. Reusch, tras licenciarse en
Veterinaria por la Universidad Justus-Liebig de Giessen en
Alemania, trabajó durante varios años en clínicas privadas de
Pequeños Animales. Posteriormente se trasladó a la
Universidad de Munich donde completó su formación sobre
las Nefropatías diabéticas caninas y felinas. En 1993 fue
elegida profesora de Medicina Interna de Pequeños Animales
en la Universidad de Munich. En 1996 aceptó la cátedra de
Medicina Interna de Pequeños Animales y la dirección del
Departamento en la Universidad de Zurich. Después de haber
obtenido su diploma ECVIM-CA en 1997, fue presidenta del
colegio entre 2003 y 2006. Es miembro fundador de la
Sociedad Europea de Endocrinología Veterinaria (ESVE) y
asumió su presidencia entre 2001 y 2003.
Introducción
La diabetes mellitus es una endocrinopatía frecuente en
los gatos. La incidencia de la enfermedad está
aumentando, probablemente debido al aumento de los
factores de riesgo, como la obesidad, la inactividad física
y la edad avanzada. Las cifras exactas son difíciles de
PUNTOS CLAVE
La mayoría de los gatos con diabetes desarrollan un tipo de
diabetes similar a la diabetes de tipo 2 humana.
El diagnóstico se basa en los signos clínicos y en la
hiperglucemia / glucosuria persistente. En la evaluación
inicial no sólo se debe aclarar la gravedad de la enfermedad,
sino que también se debe buscar cualquier enfermedad
concomitante u otros factores implicados.
El tratamiento debe iniciarse inmediatamente tras el
diagnóstico. La administración de insulina y de una dieta
apropiada, son las piedras angulares del tratamiento.
La mayoría de los gatos pueden estabilizarse
adecuadamente en los 3 primeros meses de tratamiento. Si
los signos clínicos persisten a pesar del tratamiento, se
recomienda su estudio de forma ordenada y sistemática.
conseguir y aunque los casos no registrados son
ciertamente elevados, en un reciente estudio sobre una
población de gatos del Reino Unido se indicó una
prevalencia del 0,43% (1).
Tipos de diabetes
Tradicionalmente la clasificación de la diabetes mellitus
en gatos ha seguido más o menos el esquema utilizado
en Medicina Humana. No todos los mecanismos
etiopatogénicos pueden ser idénticos, pero este enfoque
es útil para proporcionar una guía que permita la
identificación y la diferenciación de las diversas formas
de la enfermedad. La diabetes humana se clasifica en
diabetes tipo 1, tipo 2, otros tipos específicos y diabetes
gestacional. En los gatos, la diabetes tipo 1 parece ser
extremadamente rara. Actualmente se supone que la
gran mayoría (es decir, el 80%) de la diabetes felina es
de tipo 2, siendo una enfermedad heterogénea en la que
se combina la alteración en la acción de la insulina
(resistencia a la insulina) y la insuficiencia de las células
β. Para que ambos defectos aparezcan desempeñan un
importante papel, los factores ambientales y genéticos.
Estos últimos no se han caracterizado todavía en el gato,
pero la evidencia de los factores genéticos procede de
los estudios realizados en la raza Burmés, en la cual se ha
demostrado que los casos de diabetes son varias veces
superiores respecto a los gatos domésticos (1,2). Otros
factores de riesgo son la edad avanzada, el sexo
masculino, la esterilización, la inactividad física, la
administración de glucocorticoides y progestina, y la
obesidad. Al igual que en el hombre, el factor de riesgo
más importante es la obesidad y se ha demostrado que
los gatos obesos tienen una probabilidad 3,9 veces
mayor, de desarrollar diabetes, que los gatos en su
peso óptimo. Es importante observar que, aunque la
obesidad induce la resistencia a la insulina, no todos los
gatos obesos desarrollan diabetes. Cuando las células ‚
están sanas, la respuesta adaptativa a la obesidad y a la
resistencia a la insulina consiste en un aumento de la
secreción de insulina, de manera que la tolerancia a la
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 9
Figura 2.
Islote pancreático en un gato con diabetes mellitus; nótese el
depósito de amiloide de moderado a severo de color rosa.
Gato obeso con diabetes mellitus.
glucosa se mantiene dentro de la normalidad. Sin
embargo, cuando hay disfunción de las células β hay una
alteración en la tolerancia a la glucosa y finalmente se
desarrolla la diabetes tipo 2. Hasta ahora no se conocen
los factores responsables de la reducción de la secreción
de insulina y de la progresión hacia diabetes, pero se han
sugerido los depósitos de amiloide, la glucotoxicidad y la
lipotoxicidad.
Otros tipos específicos de diabetes en el gato (antes
denominada diabetes secundaria) representan aproximadamente el 20% de los casos y son la pancreatitis, neoplasia pancreática, hiperadrenocorticismo (HAC), hipersomatotropismo (acromegalia) y la administración de
fármacos diabetógenos (progestinas, glucocorticoides).
La diabetes gestacional es de poca relevancia en gatos.
• El amiloide de los islotes procede de la amilina (o
polipéptido amiloide del islote), que es una hormona
que se secreta por las células‚ junto con la insulina. Los
gatos son una de las pocas especies en las cuales la
amilina tiende a plegarse en láminas que se depositan
como amiloide en los islotes provocando la pérdida de
las células β (Figura 1).
La diabetes aparece normalmente en los gatos de
mediana edad y mayores. Hay una fuerte predilección
sexual, ya que aproximadamente el 70% de los gatos
diabéticos son machos. En torno al 60% de los gatos
diabéticos tienen sobrepeso, el 35% tienen un peso
normal y el 5% están por debajo del peso normal
(Figura 2) (4). La mayoría de los gatos diabéticos
muestran los signos clásicos de la diabetes, como son la
poliuria/polidipsia, polifagia y pérdida de peso. Cerca
del 10% de los gatos diabéticos presentan signos de
neuropatía diabética que consisten en debilidad de las
extremidades posteriores, menor capacidad para saltar y
postura plantígrada (Figura 3). En raras ocasiones
puede observarse también debilidad de las extremidades anteriores. A menudo también se aprecia un
pelaje seco y desaliñado, letargia y la exploración
física puede revelar hepatomegalia. En gatos con otra
enfermedad concomitante o subyacente pueden aparecer más signos clínicos. Los gatos con diabetes complicada (cetoacidosis diabética, síndrome no-cetósico hiperosmolar) presentan letargia, anorexia, menor ingesta de
agua y vómitos.
Manifestaciones clínicas
• La toxicidad de la glucosa, explica la reducción de la
secreción de insulina por hiperglucemia. Esto se ha
demostrado en gatos sanos en los que la secreción de
insulina se detiene tras 3-5 días con glucemia elevada
(3). Inicialmente la supresión de la secreción de
insulina es reversible, pero con el tiempo la lesión de
las células β se vuelve permanente.
• La lipotoxicidad es un acontecimiento análogo
que implica niveles elevados de ácidos grasos. Sin
embargo, no se ha demostrado lesión en las células β
de una manera tan convincente como en la situación
de hiperglucemia.
Es importante entender estos conceptos, ya que el
tratamiento inmediato de la diabetes puede revertir los
efectos negativos de la toxicidad de la glucosa y
aumentar la posibilidad de remisión.
10 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
Procedimiento diagnóstico
La diabetes se diagnostica en función de los síntomas
clínicos, y la hiperglucemia y glucosuria persistentes. La
© Prof. Thomas Lutz, Zurich.
© Clinic of small animal internal medicine, Zurich.
Figura 1.
DIABETES MELLITUS FELINA
La determinación de la fructosamina sérica es un medio
de diagnóstico alternativo. La concentración de fructosamina refleja la concentración media de glucosa en
sangre durante la semana o las dos semanas precedentes.
Los rangos de referencia difieren ligeramente de unos
laboratorios a otros, pero normalmente están en
torno a 200-360 μmol/l. En la gran mayoría de los gatos
diabéticos recién diagnosticados, los niveles de
fructosamina son superiores a 400 μmol/l y pueden
llegar a ser de hasta 1500 μmol/l. La fructosamina no se
ve afectada por los aumentos de la glucemia a corto
plazo, y por tanto su concentración suele ser normal en
gatos con hiperglucemia por estrés (5). Sin embargo, la
fructosamina puede ser normal en gatos con diabetes
incipiente y en gatos con hipertiroidismo o con hipoproteinemia simultáneos.
Cualquier enfermedad concomitante puede empeorar la
resistencia a la insulina impidiendo el éxito del tratamiento. Por consiguiente, debe realizarse de manera
sistemática el hemograma completo, bioquímica sérica,
urianálisis completo y urocultivo. Las posibles alteraciones
hematológicas y bioquímicas características de los gatos
con diabetes son la anemia ligera, leucograma de estrés,
hipercolesterolemia y niveles elevados de ALP/ALT. En
la mayoría de los gatos, la densidad de la orina es >
1,020 y esporádicamente pueden encontrarse cuerpos
cetónicos, incluso en los casos no complicados. La
proteinuria está presente en aproximadamente el 50%
de los casos y suele ser de leve a moderada, con un
cociente de proteína:creatinina en orina < 2,0. En
ocasiones puede existir infección bacteriana de las
vías urinarias por lo que siempre debe realizarse un
urocultivo. Dependiendo de los resultados, pueden estar
indicados otros procedimientos diagnósticos (radiografías, ecocardiografía, ecografía abdominal).
La pancreatitis se asocia con frecuencia a la diabetes,
pero la relación causa-efecto aún se desconoce. El
diagnóstico es difícil, ya que los signos clínicos suelen ser
vagos e inespecíficos y los niveles séricos de la amilasa y
la lipasa son de poco valor diagnóstico (6).
La determinación de la concentración plasmática de
insulina no es útil para identificar el tipo de diabetes ni
para predecir si queda suficiente función residual de las
células β como para permitir la remisión. En los casos
con sospecha de HAC o hipersomatotropismo los
procedimientos diagnósticos específicos deberán
retrasarse hasta conseguir la estabilización con
insulinoterapia.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar los síntomas,
prevenir las complicaciones a corto plazo (hipoglucemia,
cetoacidosis) y permitir así una buena calidad de vida. Al
contrario de lo que ocurre en perros, los gatos diabéticos
tienen una posibilidad relativamente elevada de
remisión con el tratamiento apropiado. La remisión se
define como la normalización de la glucemia y de los
niveles de fructosamina, junto con la resolución de los
signos clínicos y de la glucosuria sin necesidad posterior
de tratamiento, y puede darse en hasta el 50% de los
gatos, normalmente durante los 3 primeros meses de
tratamiento. Un buen control de la glucemia revierte el
Figura 3.
Gato con postura plantígrada por neuropatía diabética.
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 11
©Clinic of small animal internal medicine, Zurich.
mayoría de los gatos no se presentan en la clínica hasta
que la glucemia supera la capacidad renal de reabsorción de la glucosa (~ 15mmol/l ó 270 mg/dl), ya que
normalmente es en esta etapa de la enfermedad cuando
los signos clínicos se manifiestan. La glucosuria por sí
sola es insuficiente para diagnosticar la diabetes, ya que
puede aparecer también en determinadas patologías
renales, con la administración de determinados fármacos y bajo situaciones de estrés. La hiperglucemia
inducida por el estrés puede ser difícil de diferenciar de
la hiperglucemia diabética. El aumento de la glucemia
debido al estrés suele ser de leve a moderado, aunque
pueden aparecer concentraciones de glucosa en sangre
superiores a 15 mmol/l ó 270 mg/dl. En estos casos
también puede haber glucosuria. La hiperglucemia por
estrés puede diagnosticarse mediante determinaciones
seriadas de la glucemia y la demostración de niveles
normalizados de glucosa. Algunos gatos, sin embargo,
se mantienen estresados durante la hospitalización y los
niveles de glucosa se mantienen elevados.
Tabla 1.
Protocolo de manejo de los gatos con diabetes mellitus en la Clínica de Medicina Interna de Pequeños Animales de
la Universidad de Zurich.
Presentación inicial
• Diagnóstico de diabetes mellitus (hiperglucemia, glucosuria, aumento de la fructosamina)
• Evaluación laboratorial sistemática (hemograma completo, bioquímica sérica, análisis y cultivo de orina)
• Radiografía, ecografía abdominal, fPLI si estuviese indicado
• Cese de los fármacos diabetógenos
• Comienzo de la insulina de acción intermedia o de acción larga (1-2 UI/gato 2 veces al día, dependiendo del peso corporal, la
severidad de los signos clínicos y el grado de hiperglucemia)
• Comienzo del tratamiento de los problemas concomitantes (por ejemplo, la infección de las vías urinarias, la estomatitis)
• Prescripción de un tratamiento nutricional; dietas de alto contenido proteico y bajo en carbohidratos (siempre que no haya otras
enfermedades prioritarias sobre la diabetes mellitus) a 45-60 kcal/kg/día; si hay sobrepeso, el objetivo es la pérdida del 1-2% del
peso por semana
• Instrucciones para el propietario en la consulta (requiere al menos una hora) y por escrito
Revisión 1 semana después del diagnóstico
• Administración de insulina y alimento en casa y traer al gato a la clínica lo antes posible
• Anamnesis, exploración física, peso corporal
• Determinación de la glucosa cada 1-2 horas durante el resto del día junto con una muestra de fructosamina.
• Ajuste de la dosis de insulina si es necesario: 0,5-1,0 Ul/inyección. En caso de efecto de Somogyi o de hipoglucemia manifiesta,
reducción de la dosis como mínimo en un 50%
Revisión 3 semanas después del diagnóstico
• Repetir todos los procedimientos realizados en la primera revisión
• Introducción del control doméstico e instrucciones sobre todos los aspectos técnicos relevantes (requiere como mínimo 30 minutos)
• El propietario debe medir la glucemia en ayunas 2 veces por semana y elaborar una concentración de glucemia (curva de glucemia) una
vez al mes
Revisión 6 a 8 semanas después del diagnóstico
• Repetir todos los procedimientos realizados en la primera revisión
• Quizá no sea necesaria la elaboración de una curva de glucemia si el gato está clínicamente bien, la glucemia medida cerca del
momento de administración de la insulina es de 10-15 mmol/l ó 180-270 mg/dl y la fructosamina de 350-450 µmol/l
• Si se realiza control doméstico debe evaluarse la técnica del propietario. Comprobar si existe enfermedad subyacente cuando
aparezcan signos compatibles
Revisión 10-12 semanas después del diagnóstico y luego cada 4 meses
• Repetir todos los procedimientos realizados 6 a 8 semanas después del diagnóstico
Objetivos del tratamiento
• Signos clínicos: resolución de la poliuria/polidipsia y la polifagia, peso corporal normal
• Glucemia: idealmente entre 15 mmol/l ó 270 mg/dl (antes de la administración de la insulina) y 5 mmol/l ó 90 mg/dl (durante el
nadir de la insulina)
• Concentración de fructosamina: idealmente entre 350 y 450 µmol/l (nota: la concentración de fructosamina es la variable menos
importante para la evaluación del control metabólico)
efecto de la toxicidad de la glucosa. Las posibilidades de
remisión aumentan cuando el tratamiento se inicia nada
más establecerse el diagnóstico.
sea necesario. El tratamiento debe seguir un protocolo
preciso y exhaustivo (Tabla 1) y proporcionar las pautas
por escrito es de gran valor.
Los signos clínicos se controlan bien cuando la glucemia
se mantiene entre 5-15 mmol/l ó 90-270 mg/dl durante
todo el día. A los propietarios les puede resultar difícil
tratar a sus gatos, siendo fundamental proporcionarles
información detallada sobre todos los aspectos técnicos
y asegurarles el fácil acceso al veterinario siempre que
Hipoglucemiantes orales
12 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
Dado que el 80% de los gatos presenta diabetes tipo 2, en
teoría, el uso de estos fármacos estaría indicado. En la
actualidad, existen 7 clases distintas de hipoglucemiantes
orales, pero o bien no se han investigado otros distintos a
las sulfonilureas o han demostrado una eficacia limitada
DIABETES MELLITUS FELINA
en gatos. Las sulfonilureas, de las cuales la glipizida es la
más utilizada en gatos, estimulan la secreción de
insulina, por lo que se requiere cierta funcionalidad de
las células β para que sea eficaz. La glipizida debe
utilizarse únicamente en pacientes diabéticos con buen
estado físico, sin cetoacidosis y con síntomas de intensidad
moderada. La dosis incial es de 2,5 mg/gato, 2 veces al
día, que puede aumentarse hasta 5 mg/gato, 2 veces al
día, si a las 2 semanas de tratamiento no se observan
efectos adversos y sigue existiendo hiperglucemia. Sin
embargo, el éxito del tratamiento es tan sólo del 30% y
puede afectar de manera negativa a los islotes, provocando
la pérdida acelerada de las células β restantes. Dado que
la glipizida no ofrece ventajas médicas respecto a la
insulina, sólo deberá utilizarse en los casos en los que el
propietario no sea capaz de inyectar insulina.
Insulinoterapia
La administración de insulina y el manejo nutricional son
las piedras angulares del tratamiento en los gatos
diabéticos. Las insulinas de primera elección en los gatos
con diabetes no complicada son los compuestos de acción
intermedia. La disponibilidad de las preparaciones varía,
pero en muchos países se ha autorizado la insulina lente
derivada del cerdo para su uso en gatos. Nótese que, en
algunos gatos, la acción de esta insulina dura menos de
12 horas y, de hecho este problema de la corta acción, es
bien reconocido en gatos y se aplica no sólo a la insulina
lente, sino también a otros tipos de insulina. Además, la
absorción de la insulina puede ser inconstante, provocando concentraciones erráticas de la glucosa sanguínea.
En la diabetes humana, existe el mismo problema, lo que
recientemente ha llevado al desarrollo de análogos de la
insulina. En la actualidad, el compuesto utilizado con
más frecuencia es una sustancia conocida como insulina
glargina. Últimamente este fármaco ha ganado una gran
popularidad entre los propietarios de gatos diabéticos. Su
acción es de duración más prolongada que las de tipo
lente, pero normalmente es inferior a 24 horas, por lo que
para un mayor control es mejor inyectarla 2 veces al día
en lugar de una. La glargina puede ser una alternativa
adecuada para los gatos en los que la insulina de tipo lente
es de acción demasiado corta como para conseguir un
control metabólico. Se ha postulado una tasa de remisión
superior en gatos tratados con glargina en comparación
con otros tipos de insulina (7). Sin embargo, el número
de casos publicados sigue siendo reducido y, por
consiguiente, no es posible una conclusión definitiva.
La autora prefiere comenzar el tratamiento con una
insulina lente o con glargina, aunque la insulina-PZI
(protamina-zinc) es también una buena opción (8). Este
preparado es difícil de obtener en muchos países. La
frecuencia de administración es siempre de 2 veces al
día. La dosis inicial en gatos de peso < 4 kg es de 1 UI/gato
2 veces al día, y en gatos > 4 kg suele ser de 1,5 - 2,0
UI/gato 2 veces al día. En gatos con una glucemia < 20
mmol/l ó 360 mg/dl en el momento del diagnóstico, no
se administra más de 1UI/gato 2 veces al día, independientemente de su peso corporal.
En el momento del diagnóstico, el gato puede hospitalizarse durante 1 ó 2 días para completar el estudio
diagnóstico. Durante este tiempo, debe medirse la
glucemia 3 a 4 veces al día y reducirse la dosis de insulina
si se detecta hipoglucemia (< 5 mmol/l ó 90 mg/dl). Si la
glucemia sigue elevada, la dosis no debe ajustarse
inmediatamente, ya que se tarda unos cuantos días en
conseguir una acción completa de la insulina (el
denominado equilibrado). Los ajustes en la dosis se
realizan durante las evaluaciones posteriores. Los estudios diagnósticos iniciales y el comienzo del tratamiento
también pueden hacerse de forma ambulatoria. Uno de
los momentos más importantes es cuando el veterinario
comenta los aspectos técnicos del tratamiento al
propietario. El propietario debe ser capaz de mezclar
correctamente la insulina (girar suavemente el frasco,
evitando agitarlo; se debe tener en cuenta que la glargina
es una solución transparente que no necesita mezcla),
cargar la jeringa sin burbujas de aire e inyectar la insulina
por vía subcutánea en la pared lateral del tórax. El
propietario debe entender los posibles problemas (dolor,
sangrado, inyección en el pelo o intradérmica), saber
cómo abordar estos problemas y saber cuándo acudir a la
clínica (signos de hipoglucemia, recaída de poliuria/
polidipsia, síntomas de cetoacidosis diabética). Debe
aconsejarse al propietario que no caliente ni congele la
insulina; aunque la insulina no se inactiva a temperatura
ambiente, debe conservarse en el frigorífico. Según la
experiencia de la autora, la insulina mantiene su actividad
durante varios meses cuando se maneja correctamente y
sólo debe sustituirse el frasco cuando se observa un
empeoramiento inexplicable del control de la glucemia. El
propietario debe entender también las diferencias entre
las insulinas de 40 UI/ml y 100UI/ml, y que el uso de la
jeringuilla correcta es fundamental. Se debe evitar
emplear las jeringas que no corresponden ya que el
riesgo de confusión es elevado.
Manejo nutricional
El gato es un carnívoro estricto, lo que le distingue
claramente del perro que es omnívoro. La dieta natural
de los felinos salvajes, por ejemplo, ratones y pájaros,
contiene menos del 10% de hidratos de carbono por
materia seca. Esto es muy diferente a la concentración
de muchos alimentos comerciales para gatos, ya que
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 13
mg/dl
Glucosa
mmol/l
Figura 4.
Ejemplos de curvas de glucemia obtenidas a lo largo de 12 horas
en gatos tratados con una insulina de acción intermedia 2 veces al día:
Área gris: intervalo deseado de la concentración de glucosa en sangre.
A: curva ideal.
B: duración breve del efecto de la insulina.
C: fenómeno de Somogyi con contrarregulación posterior a una
disminución rápida de la glucemia.
D: mala respuesta debida a problemas técnicos, fase contrarreguladora del fenómeno de Somogyi, resistencia a la insulina
o mala absorción.
tienen un porcentaje más elevado de hidratos de
carbono. En varios estudios se ha indicado que la
utilización de una dieta alta en proteínas y baja en
carbohidratos da lugar a un mejor control clínico y
aumenta la tasa de remisión de la diabetes (9,10). Estos
resultados coinciden con las directrices de la AAHA
sobre la diabetes mellitus (11), que recomiendan el
empleo de una dieta alta en proteínas (> 45% de energía
metabolizable proteica) y con la menor cantidad posible
de hidratos de carbono. Los alimentos enlatados o
húmedos pueden ser preferibles respecto al alimento
seco por sus menores niveles de carbohidratos y menor
densidad calórica. Esto permite también un fácil control
de la ración y favorece el consumo adicional de agua
(11). Dado que la resistencia a la insulina inducida por la
obesidad es casi completamente reversible, y que la
pérdida de peso aunque sea ligera o moderada mejora el
control metabólico, debe fomentarse la reducción de
peso en gatos con sobrepeso (aproximadamente una
pérdida del 1% semanal). El veterinario siempre debe
evaluar el contenido nutricional del alimento en función
de las calorías (g/1000 kcal), ya que ni todos los
alimentos húmedos son bajos en carbohidratos, ni todos
los secos tienen un elevado contenido de éstos. Además,
algunos alimentos altos en proteínas y con bajo contenido
en hidratos de carbono pueden tener también una
elevada densidad energética, lo que puede ser contraproducente para el control del peso. En un estudio
14 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
reciente (12) se ha observado que la falta de actividad
física y el modo de vida interior, pueden ser factores de
riesgo independientes para la aparición de diabetes en
gatos. El momento de la alimentación en relación a la
administración de la insulina no parece ser fundamental.
El control metabólico en gatos que reciben la inyección de
insulina a la vez que su ración de alimento no difiere con
respecto a los gatos alimentados 45 minutos después de
la administración de la insulina (13).
Las revisiones son fundamentales para el control a largo
plazo. En los gatos, la estrecha supervisión es particularmente importante durante los primeros meses ya que es
posible la remisión de la diabetes. Si la remisión pasa
desapercibida y se sigue administrando la insulina,
puede producirse una hipoglucemia grave. La mayoría
de los gatos entran en remisión durante los 3 primeros
meses de tratamiento; sin embargo, también son posibles
remisiones después de un año o de más tiempo.
Control a largo plazo
Las revisiones se programan inicialmente a intervalos
cortos (Tabla 1) y consisten en la valoración de las
observaciones del propietario con respecto a los
signos clínicos, determinación del peso corporal y de las
concentraciones séricas de glucosa y fructosamina. Las
concentraciones de fructosamina aumentan cuando
empeora el control de la glucemia y disminuyen cuando
mejora dicho control. Dado que, incluso los gatos diabéticos bien controlados están de ligera a moderadamente
hiperglucémicos durante todo el día, lo habitual es que la
fructosamina no se normalice por completo durante el
tratamiento. Por el contrario, un nivel de fructosamina
normal (en especial si la cifra se encuentra en la mitad
inferior del intervalo de referencia) debe plantear dudas
sobre la presencia de períodos prolongados de hipoglucemia, por ejemplo, debido a remisión de la diabetes.
Los niveles de fructosamina comprendidos entre 350 y
450 μmol/l normalmente sugieren un buen control ; los
niveles comprendidos entre 450 y 550 μmol/l un control
moderado y los niveles superiores a > 550-600 μmol/l
un mal control metabólico. Las determinaciones
aisladas de la glucosa no suelen ser suficientes para
evaluar el control metabólico y se recomienda la
elaboración de curvas de glucemia mediante la
obtención de medidas cada 2 horas a lo largo de unas
12 horas. Normalmente la insulina y el alimento se
administran en casa y las curvas de glucemia se
inician (en casa o en la clínica) lo antes posible. Los
parámetros más importantes que se evalúan con una
curva de glucemia son la concentración mínima de la
glucosa y la duración del efecto (Figura 4).
Figura 6.
Obtención de muestras de sangre capilar de la parte interior de
la oreja con un dispositivo de punción humano.
Determinación de la glucemia realizada con un medidor portátil
de glucemia previamente validado para su uso en gatos.
• Lo ideal es que el nivel de glucosa más bajo (nadir de
glucosa) oscile entre 5-8 mmol/l ó 90-144 mg/dl. Puede
observarse un nadir inferior en casos de sobredosis de
insulina, solapamiento excesivo de las acciones de la
insulina, falta de ingesta de alimentos o ejercicio
extenuante. Si el nadir es > 9 mmol/l ó 162mg/dl, debe
sospecharse una infradosis de insulina, estrés o la fase de
rebote del fenómeno Somogyi, así como problemas
técnicos. Si el gato está recibiendo ya dosis elevadas de
insulina, también es posible una resistencia a la insulina.
Es muy importante identificar la causa exacta, porque
las decisiones relativas al tratamiento variarán dependiendo de ésta.
ello. En un estudio reciente, todos los propietarios apuntaban a que el control doméstico había aumentado su
autoconfianza con respecto a su capacidad para controlar
la enfermedad en sus mascotas (14). Nótese que también
puede observarse cierta variabilidad en las curvas de
glucemia realizadas en casa y, por consiguiente, una sola
curva puede ser engañosa. En los casos complicados,
puede realizarse más de una curva antes de tomar alguna
decisión sobre el tratamiento (15,16).
• La duración del efecto se define como el tiempo
transcurrido desde la inyección de la insulina pasando
por el nadir hasta que la glucemia supere los 12-15
mmol/l ó 216-270 mg/dl. Si la duración es inferior a 810 horas, los animales suelen mostrar signos clínicos de
diabetes. Si la duración es mayor de 14 horas, aumenta
el riesgo de aparición de hipoglucemia o del fenómeno
de Somogyi. La duración de la acción puede mejorarse
con el control de la dieta, pero, si no es así, está indicado
el cambio a una insulina con un perfil de acción
diferente.
La hiperglucemia por estrés puede dificultar la interpretación de la curva de glucemia. Esto puede superarse si
el propietario elabora la curva en casa, lo que a veces se
denomina control doméstico (Figuras 5 y 6). Se enseña al
propietario cómo realizar el control doméstico aproximadamente 3 semanas después de iniciar el tratamiento,
determinando la glucemia en ayunas 2 veces a la semana
(obtención de muestras de sangre e identificación de
hipoglucemia) y se recomienda una curva al menos una
vez al mes. Muchos propietarios son capaces de realizar
un control doméstico a largo plazo, y están dispuestos a
©Clinic of small animal internal medicine, Zurich.
Figura 5.
©Clinic of small animal internal medicine, Zurich.
DIABETES MELLITUS FELINA
Dificultades asociadas a la
regulación de la diabetes
La mayoría de los gatos se estabilizan adecuadamente en
los 3 primeros meses de tratamiento. Sin embargo, es
normal que después de esta fase sean necesarios ajustes,
por ejemplo, por una posterior pérdida de células β o por
un cambio en la sensibilidad a la insulina debido a una
enfermedad concomitante. En los casos en los que
persistan los signos clínicos a pesar de haberse instaurado un tratamiento, se recomienda un abordaje gradual
del problema.
1. Asegurarse de que el estudio diagnóstico y el tratamiento previo se han hecho de acuerdo al protocolo.
Aumentar la dosis de insulina cada 5 a 7 días hasta que
el gato reciba una dosis de 1,0-1,5 UI/kg 2 veces al día
(insulina lente).
2. Comprobar si la insulina utilizada por el propietario
está caducada, se ha agitado, diluido, congelado o
calentado, y verificar si se han utilizado las jeringas
adecuadas. Comprobar el método de mezcla, manejo e
inyección de la insulina por parte del propietario, y
revisar la dieta. Suele omitirse esta parte del protocolo
de solución de problemas, pero los errores técnicos son
a menudo el origen de un mal control de la diabetes.
3. Realizar curvas de glucemia para identificar cualquier
fenómeno de Somogyi o una duración breve del efecto
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 15
DIABETES MELLITUS FELINA
bucal o de las vías urinarias, enfermedad renal
crónica o la obesidad.
©Clinic of small animal internal medicine, Zurich.
El HAC y el hipersomatotropismo (Figura 7) tienen el
potencial de causar la resistencia más severa a la insulina.
Los signos clínicos pueden ser de leves a severos y la
enfermedad concomitante quizá no se sospeche hasta que
se ponga de manifiesto que la diabetes es difícil de regular.
Conclusión
Figura 7.
Gato con diabetes mellitus y acromegalia. Un signo típico de la
acromegalia es el prognatismo inferior.
de una insulina. Debe considerarse el control doméstico, que permite la obtención frecuente de muestras
sin el estrés de la visita a la clínica.
4. Si no se identifica ningún problema, debe iniciarse un
estudio diagnóstico de enfermedades que provoquen
resistencia a la insulina. En principio, cualquier otra
enfermedad simultánea (inflamatoria, infecciosa, o
neoplásica) puede provocar resistencia a la insulina.
Los problemas más relevantes son la pancreatitis,
la neoplasia pancreática, hiperadrenocorticismo
(HAC), hipersomatotropismo, infección de la cavidad
Un diagnóstico rápido de la diabetes felina debe permitir
el tratamiento satisfactorio del paciente en la mayoría de
los casos. Sin embargo, la evaluación inicial no sólo debe
aclarar la gravedad de la enfermedad (por ejemplo,
cetoacidosis), sino que debe buscar cualquier enfermedad concomitante así como otros factores contribuyentes (por ejemplo, obesidad, fármacos diabetógenos).
El tratamiento debe iniciarse inmediatamente en
el momento del diagnóstico y la mayoría de los
gatos pueden estabilizarse de manera adecuada en
los 3 primeros meses de tratamiento, y puede producirse
la remisión en hasta el 50% de los gatos. Las revisiones
periódicas son fundamentales y deben consistir en la
valoración de los signos clínicos y el peso corporal, la
elaboración de una curva de glucemia y la determinación
de la fructosamina. Si persisten los signos clínicos a
pesar del tratamiento, se recomienda un estudio
diagnóstico sistemático y ordenado.
BIBLIOGRAFÍA
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Epidemiología de la
diabetes mellitus felina
Elizabeth Lund,
Nota del editor
DVM, MPH, PhD
Banfield, Pet Hospital, Portland,
Oregon, EE.UU.
La Dra. Lund se incorporó a Banfield
en 2006 como Directora “Senior” de
Investigación del equipo de investigación Banfield Applied Research & Knowledge. Como
epidemióloga, la experiencia profesional de la Dra.
Lund en los últimos 22 años incluye la investigación en los
ámbitos académico, industrial y de la salud pública.
Además de su licenciatura, la Dra Lund también realizó un
Máster en Salud Pública y un doctorado en Epidemiología/Informática.
L
a diabetes mellitus, es una endocrinopatía
frecuente en gatos y que puede resultar difícil
de manejar. El diagnóstico y el tratamiento
precoz, permite un control óptimo. Conocer la
epidemiología de la enfermedad, ayuda a reconocer
mejor a los animales en situación de riesgo e informar a
sus propietarios. Este artículo recopila la información
sobre la epidemiología de la diabetes en la población
felina de The Pet Hospital en Banfield, utilizando los
datos registrados informáticamente en PetWare.
Método
Se ha estimado la prevalencia por año y región en los
Estados Unidos de Norteamérica a partir del número
Estamos encantados de continuar con esta sección del
Veterinary FOCUS. Gracias a la información obtenida de
la base de datos informática Banfield, The Pet Hospital
se analizan los extensos registros generados por los
veterinarios de Banfield para estudiar gran variedad de
parámetros dentro de la población de los animales de
compañía. En este número ofrecemos un breve resumen
sobre la epidemiología de la diabetes felina y algunos de
los marcadores típicos de la enfermedad.
de casos individuales de gatos diagnosticados de
diabetes mellitus (DM) o cetoacidosis diabética (DKA,
diabetic ketoacidosis), dividido por el número total de
gatos atendidos por año o región. Para el análisis
descriptivo (edad, género, raza), se seleccionó el año
2008 y los casos de diabetes felina se identificaron en
función del diagnóstico inicial de DM o DKA, así
como de los resultados positivos para la detección de
glucosa en el urianálisis.
En cuanto a la identificación de los factores que
aumentan el riesgo de diabetes, se controló la edad
como un posible origen de confusión y se seleccionó
el correspondiente grupo control de gatos de la
Adulto joven (1-3 años)
Adulto maduro (3-10 años)
n=367.714
n=321.782
n=289.479
n=273.167
n=251.316
n=230.773
n=216.236
Prevalencia
Adulto geriátrico (> 10 años)
Figura 1.
Prevalencia (en 10.000 gatos) de diabetes felina y cetoacidosis
diabética, por año.
Figura 2.
Diabetes mellitus felina por edades.
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 17
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS FELINA
Tabla 1.
Tabla 2.
Prevalencia de diabetes mellitus y cetoacidosis
diabética por sexo (2008).
Prevalencia de diabetes mellitus y cetoacidosis
diabética en razas felinas frecuentes (2008).
Género
Gatos con
Gatos sin diabetes
diabetes (n=604)
(n=604)
Raza
Macho castrado
60,8%
48,7%
Maine Coon
Hembra esterilizada
35,9%
47,2%
Doméstico de pelo largo
Macho entero
1,6%
1,7%
Azul Ruso
Hembra entera
1,7%
2,4%
Siamés
misma edad sin DM, ni DKA, ni glucosuria positiva.
Las categorías de edad seleccionadas fueron < 1 año,
de 1 a 3 años, de 3 a 10 años ó > de 10 años. Se evaluó
también la media de edad y de peso. Se utilizó un
programa informático estadístico para estimar las
frecuencias y proporciones (1).
Recuento de
la población de
2008
Prevalencia
por 10.000
4.760
123,9
36.105
82,8
1.635
73,4
14.027
72,7
Doméstico de pelo corto
238.577
67,0
Doméstico de pelo medio
47.633
63,0
Himalayo
4.268
60,9
Persa
6.411
42,1
Ragdoll
2.012
29,8
Bengalí
1.849
21,6
Resultados
La prevalencia de diabetes aumentó desde el 40,3
hasta el 67,8 en 10.000 gatos entre 2002 y 2008
(Figura 1) y se observó regionalmente una variación
desde la baja prevalencia en el noroeste del país (63,5
por 10.000) hasta una elevada prevalencia en la
región sur central (68,9 por 10.000). En 2008, se
identificaron un total de 604 gatos diabéticos, el 95%
de los cuales fueron diagnosticados de DM y el 5% de
DKA. La edad media, mostrada en la Figura 2, fue de
10,1 años, con un peso medio de 5,6 kg. La edad
media de la población control fue de 10 años con un
peso medio de 4,95 kg. En el grupo estaban sobrerepresentados los machos castrados, en comparación
con el correspondiente control de la misma edad
(Tabla 1). Las razas con una mayor prevalencia de
diabetes mellitus en comparación con la población
general son: Maine Coon, Doméstico de Pelo Largo,
Azul Ruso, Siamés y Doméstico de Pelo Corto (Tabla 2).
Discusión
Ha habido un aumento lineal de hasta el 70%, en la
prevalencia de la diabetes felina diagnosticada en la
población de Banfield desde 2002 hasta 2008. El
análisis indica que los gatos con diabetes mellitus son
geriátricos (10 años y mayores), de mayor peso y es más
probable que sean machos castrados, con predominio
de ciertas razas. Las características de la población
aquí descrita son compatibles con lo que se ha publicado previamente (2,3). También se ha comunicado un
aumento con el tiempo, de la prevalencia de la diabetes
en un estudio de la población felina remitida a los
hospitales universitarios veterinarios (2). Sin embargo,
hay que tener en cuenta que los gatos diabéticos, es
más probable que se remitan a los hospitales universitarios para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. El aumento de la prevalencia en la población
de Banfield en los últimos años pueden reflejar el
envejecimiento de la población de gatos a medida
que ha crecido el hospital de Banfield, es mayor la
longevidad de los gatos con diabetes, ha mejorado
el estado de salud de los gatos en general o los
veterinarios reconocen mejor la enfermedad.
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CÓMO ABORDAR…
La enfermedad de Addison
en el perro
Catharine
Scott-Moncrieff
MA, Vet MB, MS, DACVIM,
DSAM, DECVIM
Dpto. de Ciencias Clínicas
Veterinarias, Facultad de
Medicina Veterinaria, Universidad
de Purdue, Indiana, EE.UU.
La Dra. Scott-Moncrieff se licenció en Veterinaria por la
Universidad de Cambridge en 1985. Realizó un internado
en Medicina y Cirugía de Pequeños Animales en la
Universidad de Saskatchewan (Canadá), y posteriormente
una residencia y máster en Medicina Interna en la
Universidad Purdue. En 1989 se incorporó como docente
en la Universidad de Purdue, donde en la actualidad es
profesora de Medicina Interna de Pequeños Animales y
Directora de los Programas Internacionales.
Introducción
La enfermedad de Addison, o hipoadrenocorticismo, es
una deficiencia de la secreción de corticoesteroides por las
glándulas adrenales. En los perros, la causa más frecuente
es la insuficiencia adrenal primaria, que normalmente da
lugar a la falta de glucocorticoides (principalmente cortisol)
y mineralocorticoides (principalmente aldosterona). Una
causa menos frecuente de hipoadrenocorticismo es la
disfunción hipofisaria, que provoca una disminución o
falta de la secreción de ACTH y una insuficiencia adrenal
secundaria.
PUNTOS CLAVE
Los signos clínicos de la enfermedad de Addison,
pueden ser extremadamente vagos e inespecíficos, y
la enfermedad puede parecerse a muchas otras
patologías.
El diagnóstico y tratamiento precoz de los perros
afectados es vital.
La prueba de estimulación con ACTH es la prueba clave
para el diagnóstico.
Con el diagnóstico y el tratamiento apropiado, los
animales afectados pueden tener una buena calidad y
una esperanza de vida normal.
¿Qué necesito saber sobre la
fisiología adrenal?
Es importante entender la fisiología adrenal básica para
diagnosticar y tratar adecuadamente a los pacientes con
enfermedad de Addison (Figura 1). El eje hipotálamohipófisis-adrenal regula la síntesis y secreción de cortisol
por parte de las glándulas adrenales. La síntesis y secreción
de aldosterona se regula por el eje renina-angiotensina, la
concentración plasmática de potasio y (en menor medida)
la concentración plasmática de sodio y de ACTH. Los corticoesteroides tienen una variedad de efectos que los hacen
cruciales para la supervivencia. Estimulan la gluconeogénesis hepática y la glucogénesis, potencian el catabolismo
de proteínas y grasas y tienen un importante papel en el
mantenimiento de la tensión arterial normal y contrarrestan
los efectos del estrés. Los mineralocorticoides aumentan la
absorción de sodio y la secreción de potasio por los riñones,
glándulas sudoríparas, salivales y células del epitelio
intestinal, siendo fundamentales para conservar el sodio.
¿Cuáles son las causas más
frecuentes de la enfermedad de
Addison?
Se cree que la mayoría de los casos de enfermedad de
Addison canina tienen un origen inmunomediado. Esto es
importante porque significa que, con el diagnóstico y el
tratamiento apropiados, los perros con enfermedad de
Addison pueden tener una buena calidad de vida y una
esperanza de vida normal. Otras causas menos frecuentes
de destrucción de las glándulas adrenales son la infección
por hongos, infarto hemorrágico, amiloidosis, necrosis y
neoplasias. La rápida retirada de la administración
exógena de glucocorticoides es la causa más frecuente de
hipoadrenocorticismo secundario. El hipoadrenocorticismo
secundario espontáneo es poco frecuente y puede estar
causado por la deficiencia idiopática de ACTH, o por
lesiones destructivas del hipotálamo o hipófisis.
¿Cuáles son las razas de perros
afectadas con más frecuencia?
La enfermedad de Addison se transmite como un rasgo
autosómico recesivo en el Caniche, Perro de Aguas
Portugués y Retriever de Nueva Escocia. También es una
Vol 21 No 1 / / 2011/ / Veterinary Focus / / 19
CÓMO ABORDAR…
HIPOTÁLAMO
CRH
Feed back
negativo
HIPÓFISIS
ANTERIOR
ACTH
ARTERIOLA
Cortisol
Vasoconstricción
Corteza
adrenal
Angiotensina II
Hiperpotasemia
Aldosterona
Enzima conversora
de la angiotensina
Angiotensina I
Renina
Angiotensinógeno
HÍGADO
RIÑÓN
Figura 1.
Eje hipotalámico - hipófisis - adrenal.
Tabla 1.
Indicadores de la enfermedad de Addison en el perro
Historia clínica
Exploración física
Anorexia
Pobre condición corporal
Vómitos/diarrea
Letargia, debilidad
Letargia/debilidad
Deshidratación
Agitación/estremecimientos Dolor abdominal
Poliuria/polidipsia
Bradicardia
Dolor abdominal
Pulso débil
Convulsiones (hipoglucemia)
Hipotermia
Hemorragia
gastrointestinal
Aumento del tiempo de
llenado capilar
Shock hipovolémico
Calambres musculares
episódicos
Shock hipovolémico
Melena o hematoquecia
enfermedad hereditaria en el Bearded Collie (1-4), aunque
hay otras razas predispuestas (5). En la población general
de perros, aproximadamente el 70% de los afectados son
hembras, sin embargo, en el caso del Perro de Aguas
Portugués, el Caniche y el Bearded Collie, los machos y las
hembras se ven afectados por igual. La enfermedad de
Addison se diagnostica con mucha más frecuencia en los
20 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
perros jóvenes o de mediana edad (media de 4 años), pero
puede diagnosticarse en perros de tan sólo 4 meses o de
hasta 14 años (6).
¿Cuáles son los signos clínicos
más comunes?
Es importante tener en cuenta que los signos clínicos en los
perros con enfermedad de Addison son extremadamente
vagos e inespecíficos (6-8). El veterinario debe sospechar
de esta patología en todo aquel perro que muestre signos
vagos de enfermedad. Los signos clínicos pueden comenzar
tanto de forma aguda como gradual, su intensidad puede
aumentar y disminuir, e incluso en ocasiones, pueden
desencadenarse por una situación de estrés. Los propietarios de los perros afectados quizá no sepan cuánto tiempo
llevaban enfermos sus perros, hasta que con el tratamiento
y la consecuente mejoría, descubren el nivel de actividad
normal de su perro. Un historial de alguna enfermedad
episódica anterior o de malestar gastrointestinal que
mejora con el tratamiento sintomático debe alertar al
veterinario sobre la posibilidad de enfermedad de Addison.
La variedad de signos clínicos observados se muestra
en la Tabla 1. Es importante recordar que la mayoría de
los signos clínicos pueden estar causados únicamente
por la deficiencia de glucocorticoides, aunque el schock
hipovolémico y el colapso suelen observarse en perros con
falta de glucocorticoides y de mineralocorticoides.
¿Qué cambios en las pruebas
diagnósticas deben alertarme?
En la Tabla 2 se muestran las alteraciones que pueden
observarse en el hemograma completo, panel bioquímico
y urianálisis de perros con hipoadrenocorticismo. Es
importante tener en cuenta que las alteraciones observadas
pueden imitar a otras patologías como la insuficiencia
hepática, fallo renal, insulinoma y enteropatía perdedora
de proteínas (9,10).
Hematología: la alteración hematológica más frecuente es
la ausencia de un leucograma de estrés (aumento de
neutrófilos sin desviación a la izquierda y disminución de
linfocitos y eosinófilos como consecuencia del estrés
sistémico), lo que supone un resultado atípico cuando hay
una enfermedad sistémica.
Alteraciones séricas de los electrolitos: los hallazgos que
se observan en la bioquímica sérica con más frecuencia son
la hiperpotasemia y la hiponatremia. Sin embargo, en
hasta el 30% de los perros con enfermedad de Addison no
se muestran estas alteraciones clásicas de los electrolitos
(3,11,12). En estos casos se denomina enfermedad de
Addison « atípica » o « con deficiencia de glucocorticoides »
LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO
y puede deberse a un hipoadrenocorticismo secundario
(deficiencia de ACTH), a enfermedades concomitantes
como el hipotiroidismo o una enfermedad gastrointestinal
y a la destrucción selectiva de las zonas secretoras de cortisol
(zona fasciculata y reticularis) de la corteza adrenal.
Algunos casos de Addison se presentan inicialmente sólo
con deficiencia de glucocorticoides perdiendo la capacidad
de secretar mineralocorticoides algunos meses más tarde.
Sin embargo, no todos los casos de enfermedad de Addison
con deficiencia de glucocorticoides progresan hacia una
completa insuficiencia adrenocortical.
El cociente Na:K suele ser bajo (< 24) en perros con
hipoadrenocorticismo. Un cociente bajo puede aumentar
el grado de sospecha de enfermedad de Addison mientras
se esperan los resultados definitivos de las pruebas (13).
Sin embargo, depender sólo de la determinación de los
electrolitos para el diagnóstico de hipoadrenocorticismo
puede llevar a error, ya que hay muchas otras causas de
hiperpotasemia e hiponatremia, por lo que el diagnóstico
debe confirmarse siempre mediante una prueba de
estimulación con ACTH. A la inversa, es importante
recordar que las concentraciones de electrolitos (y por
consiguiente, el cociente Na:K) pueden ser completamente
normales en perros con enfermedad de Addison (3,11,12).
Si no se considera el hipoadrenocorticismo en el diagnóstico
diferencial de los pacientes con signos sistémicos vagos de
enfermedad, su diagnóstico pasará desapercibido o se
establecerá un diagnóstico incorrecto, que provocará la
frustración del propietario o incluso la muerte del paciente.
Tabla 2.
Cambios clínico-patológicos observados en perros
con enfermedad de Addison
Hemograma completo
% afectado
Anemia no regenerativa
27
Eosinofilia
20
Neutrofilia
32
Linfocitosis
10
Ausencia de leucograma de estrés
92
Panel bioquímico
Hiperpotasemia
95
Hiponatremia
81
Hipocloremia
42
Hipercalcemia
31
Azotemia
88
Hiperfosfatemia
68
Hipoglucemia
17
Aumento de las enzimas hepáticas
Acidosis metabólica
30-50
40
Hipoalbuminemia
6-39
Hipocolesterolemia
7
Orina
Densidad específica <1,030
60
Electrocardiografía: en los perros con enfermedad de
Addison e hiperpotasemia pueden advertirse cambios en el
electrocardiograma. Con una hiperpotasemia leve (> 5,5
mmol/l) se observan picos de la onda T. Con niveles
mayores (> 6,5 mmol/l) se ensancha el complejo QRS,
disminuye la amplitud de QRS, aumenta la duración de la
onda P y aumenta el intervalo P-R. Cuando el potasio
©J. Catharine R SCott Moncrieff.
Los resultados de las pruebas de diagnóstico por imagen
en perros con enfermedad de Addison pueden demostrar
microcardia (Figura 2), arteria pulmonar lobular craneal
y vena cava posterior pequeñas y microhepatía (14).
También se ha observado el megaesófago reversible. La
ecografía puede revelar glándulas adrenales pequeñas o
indetectables (15) pero, ya que hay solapamiento con el
tamaño de las glándulas adrenales normales, la detección
de unas glándulas de tamaño normal no descarta la
enfermedad de Addison, y la presencia de glándulas
adrenales pequeñas en la ecografía, aunque respalda un
diagnóstico de hipoadrenocorticismo, no es suficiente
como para confirmar la enfermedad.
Figura 2.
Radiografía de tórax (vista ventrodorsal) que muestra microcardia
en un Gran Danés de 5 años con hipoadrenocorticismo.
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 21
©J. Catharine R Scott Moncrieff.
CÓMO ABORDAR…
Figura 3.
ECG que muestra los cambios esperados antes y después del tratamiento de la hiperpotasemia.
aumenta por encima de 8,5 mmol/l puede haber pérdida
completa de ondas P y fibrilación ventricular o asistolia
(Figura 3).
glucocorticoides, el tratamiento con fármacos como el
mitotano, trilostano o ketoconazol, pérdida de potencia del
producto ACTH y fallos en la administración de la ACTH.
¿Qué pruebas endocrinas
deben realizarse para confirmar
el diagnóstico?
La determinación de la concentracion de ACTH endogena
es útil en perros con enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides confirmada. Una concentración de ACTH superior a la del rango de referencia
confirma un diagnóstico de hipoadrenocorticismo primario,
mientras que un nivel comprendido dentro del rango de
referencia, o inferior, es compatible con un hipoadrenocorticismo secundario. Los perros con enfermedad de
Addison primaria atípica están en situación de riesgo de
progresar a una insuficiencia adrenal completa, normalmente en los 12 meses siguientes al diagnóstico; por lo
que se recomienda la supervisión prolongada de las
concentraciones de electrolitos después del diagnóstico
inicial.
El cortisol basal normal sirve para descartar el diagnóstico
de hipoadrenocorticismo. Sin embargo, un resultado bajo
no confirma el diagnóstico, ya que algunos perros sanos
tienen un nivel basal de cortisol bajo y una respuesta
normal a la administración de ACTH (16).
Por lo tanto, siempre debe realizarse la prueba de estimulación con ACTH (Figura 4) en pacientes con sospecha de
enfermedad de Addison antes de iniciar un tratamiento a
largo plazo. Una vez iniciado el tratamiento, es imposible
confirmar el diagnóstico de manera retrospectiva sin
retirar el tratamiento durante varias semanas. El producto
de elección para realizar la prueba es la ACTH sintética,
administrada en una dosis de 5 μg/kg (dosis máxima de
250 μg/perro) por vía IV o IM (17). Las muestras de sangre
para medir el cortisol sérico se recogen antes y una hora
después de la administración de la ACTH. Si fuera necesario,
por la situación clínica, administrar corticosteroides antes
de realizar la prueba de estimulación con ACTH, lo
indicado es emplear dexametasona, ya que una dosis
causará cierto amortiguamiento de la respuesta a la ACTH
pero no la abolirá. En los perros con enfermedad de
Addison espontánea, las concentraciones de cortisol
previas y posteriores a la ACTH deben ser inferiores
al rango de referencia para el cortisol basal (28-56 nmol/l)
y, de hecho, la mayoría de los casos muestran una
concentración previa y posterior inferior a 28 nmol/l. Otras
causas de una respuesta inadecuada o amortiguada a la
estimulación con ACTH son: la administración previa de
22 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
Se ha propuesto la determinación del cociente cortisol :
ACTH (CAR) como una prueba diagnóstica alternativa
para el hipoadrenocorticismo primario (18). En estos
casos, las concentraciones de ACTH están aumentadas
ante una concentración de cortisol inadecuadamente baja,
lo que provoca un cociente cortisol: ACTH muy bajo. Se
necesitan más estudios para evaluar el CAR en perros con
otras enfermedades concomitantes en los que haya que
descartar un hipoadrenocorticismo.
¿Cómo tratar a un perro
con sospecha de enfermedad de
Addison y cómo confirmar
el diagnóstico?
El tratamiento rápido de los perros con sospecha de
enfermedad de Addison es vital, en especial si hay
alteraciones electrolíticas graves. La hiperpotasemia, en
LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO
Un ejemplo de tratamiento inmediato de un perro con
sospecha de enfermedad de Addison se muestra en el
caso clínico 1. El objetivo debe ser tratar los síntomas de la
enfermedad (shock hipovolémico, hipoglucemia y azotemia)
mientras se confirma el diagnóstico. En pacientes con
hiponatremia severa debe evitarse la fluidoterapia con
solución salina hipertónica porque aumentos rápidos del
sodio sérico pueden provocar una mielinosis cerebral. Si se
considera necesaria la administración inmediata de glucocorticoides antes de completar la prueba de estimulación
con ACTH, la dexametasona (0,25-2,0 mg/kg) es el
fármaco de elección. Si el tratamiento con glucocorticoides
puede retrasarse hasta después de la prueba de estimulación con ACTH, otras opciones de tratamiento son el
hemisuccinato de hidrocortisona o el fosfato de hidrocortisona (2-4 mg/kg IV) o el succinato sódico de
metilprednisolona (1-2 mg/kg IV). Si la sospecha clínica de
hipoadrenocorticismo es alta, debe considerarse la
administración de una dosis de un mineralocorticoide
inyectable, dependiendo de la respuesta inicial del paciente
a la fluidoterapia y del tiempo previsto que se tardará en
disponer de los resultados de las pruebas del cortisol. Quizá
sea necesario administrar un tratamiento de urgencia por
hiperpotasemia severa (si el potasio > 6,5 mmol/l). Otros
tratamientos adyuvantes que pueden necesitarse son la
administración intravenosa de dextrosa para la hipoglucemia, la transfusión de sangre para la anemia
hemorrágica, la administración de coloides y la corrección
de la acidosis metabólica grave (si el bicarbonato sérico <
12 mmol/l).
En perros con signos menos severos de enfermedad que no
necesiten fluidoterapia inmediata, la determinación del
cortisol basal puede ser la prueba diagnóstica inicial. Si la
concentración de cortisol es >56 nmol/l puede descartarse
el diagnóstico de hipoadrenocorticismo. En los perros con
concentraciones basales bajas de cortisol debe realizarse a
continuación una prueba de estimulación con ACTH.
Prueba de estimulación con ACTH.
Cortisol (nmol/l)
particular, puede ser potencialmente mortal si no se trata
de inmediato. Es muy importante confirmar también el
diagnóstico de enfermedad de Addison mientras se
comienza el tratamiento inicial, ya que, una vez iniciada
la terapia de reposición con glucocorticoides, es muy
difícil confirmar de manera retrospectiva el diagnóstico.
El tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo
requiere la administración exógena de glucocorticoides
y, generalmente también, de mineralocorticoides. La
fluidoterapia agresiva a corto plazo es la piedra angular del
tratamiento ya que corregirá transitoriamente la mayoría
de las alteraciones electrolíticas potencialmente mortales.
Cortisol pre-ACTH Cortisol post-ACTH
Normal
Iatrogénica
Enfermedad
de Addison
Figura 4.
Prueba de estimulación con ACTH. Las líneas representan una
respuesta normal, una respuesta compatible con la enfermedad de
Addison y una respuesta que es más compatible con la exposición
a corticosteroides exógenos.
¿Cuál es el mejor enfoque para
el tratamiento a largo plazo de la
enfermedad?
Los perros con enfermedad de Addison clásica necesitan
tratamiento de por vida con glucocorticoides (por ejemplo,
prednisona) y mineralocorticoides (por ejemplo, fludrocortisona o pivalato de desoxicorticosterona (DOCP)).
Glucocorticoides: debe iniciarse el tratamiento de
mantenimiento con glucocorticoides por vía oral una
vez que los signos sistémicos de la enfermedad hayan
respondido al tratamiento parenteral. La prednisona es el
glucocorticoide de elección en perros: empezando con
una dosis comprendida entre 0,1 y 0,22 mg/kg, y se va
disminuyendo gradualmente hasta la dosis mínima
efectiva. La administración de una dosis excesiva puede
causar signos clínicos de hiperadrenocorticismo. La
dosis de prednisona necesaria para el tratamiento de
mantenimiento oscila entre menos de 0,05 y 0,4 mg/kg
(19,20). Hasta en el 50% de los perros tratados con
fludrocortisona es posible interrumpir por completo la
administración de prednisona, debido a la actividad
glucocorticoide intrínseca de este fármaco. Sin embargo, la
mayoría de los perros tratados con DOCP necesitan
tratamiento con una dosis baja de prednisona, como
mínimo en días alternos, ya que el DOCP carece de
actividad glucocorticoide.
Mineralocorticoides: los perros con hiperpotasemia y/o
hiponatremia deben ser tratados también con mineralocorticoides. El pivalato de desoxicorticosterona (DOCP) es
un compuesto de acción prolongada que se administra
inicialmente en dosis de 2,2 mg/kg por vía IM o SC cada 25
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 23
CÓMO ABORDAR…
días (19,20). La dosis de mantenimiento final necesaria
para conseguir un buen control clínico oscila entre 0,8 y
3,4 mg/kg/dosis en intervalos de 14 a 35 días. La mayoría
de los perros pueden tratarse con inyecciones mensuales y
pocos perros necesitan una dosis superior a 2,2 mg/kg.
Para controlar los costes, la dosis de DOCP puede reducirse
gradualmente en un 10% al mes, a la vez que se controlan
los niveles de sodio y de potasio, hasta que se identifica la
dosis mínima efectiva para mantener el nivel normal de
electrolitos. El acetato de fludrocortisona es una opción
alternativa a los mineralocorticoides si se prefiere un
tratamiento diario por vía oral. La dosis inicial es de
0,02 mg/kg PO, como dosis única o dividida en 2 tomas al
día. La dosis de fludrocortisona necesaria para controlar
los signos clínicos oscila entre 0,01 y 0,08 mg/kg/día, y
normalmente es necesario aumentar la dosis con el
tiempo (19). Algunos perros tratados con fludrocortisona
desarrollan signos clínicos de hiperadrenocorticismo,
como poliuria/polidipsia aun cuando se haya retirado
la suplementación con glucocorticoides, debido probablemente a la actividad glucocorticoide intrínseca de la
fludrocortisona (20). En esos perros debe considerarse el
cambio a DOCP.
Nótese que la hidrocortisona es una mala opción para el
tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo porque
el cociente de la actividad glucocorticoide a mineralocorticoide es 1:1 y debe administrarse una dosis excesiva
de glucocorticoides para alcanzar un efecto mineralocorticoide adecuado.
¿Cuál es el pronóstico de la
enfermedad de Addison?
El pronóstico para los perros con enfermedad de Addison
suele ser excelente, aunque el coste de los mineralocorticoides (en especial en perros grandes) puede hacer
que los propietarios opten por la eutanasia. En un estudio
de 205 perros tratados de hipoadrenocorticismo, la media
de supervivencia fue de 4,7 años (rango, 7 días-11,8 años)
(19).
¿Qué debo hacer si el paciente
no responde bien al tratamiento?
Ocasionalmente los perros con enfermedad de Addison
pueden no responder bien al tratamiento o tener efectos
adversos asociados con la terapia. La causa más importante de una mala respuesta al tratamiento es una dosis
inadecuada de mineralocorticoides. Otras causas son la
presencia de una enfermedad concomitante no diagnosticada, como el hipotiroidismo. La presencia de megaesófago o de hemorragias intestinales severas también puede
complicar la respuesta al tratamiento. El efecto adverso
más común del tratamiento es la poliuria/polidipsia, que
normalmente se deben a una suplementación excesiva de
glucocorticoides o a la actividad glucocorticoide intrínseca
de la fludrocortisona. En los perros con poliuria/
polidipsia, primero debe reducirse gradualmente la dosis
de glucocorticoide, o incluso interrumpirse. Si el problema
persiste debe considerarse el cambio a un tratamiento
alternativo con un mineralocorticoide (20).
Conclusión
Enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides: los perros sin alteraciones electrolíticas
(hipoadrenocorticismo secundario o hipoadrenocorticismo
primario atípico) no necesitan inicialmente suplementación con mineralocorticoides; sin embargo, los
perros con hipoadrenocorticismo atípico primario (ver
caso clínico 2) deben ser controlados cuidadosamente
debido al riesgo de progresión a una insuficiencia adrenal
completa. Las concentraciones de electrolitos deben
supervisarse cada 1 a 3 meses por lo menos durante el
primer año después del diagnóstico y debe instruirse a los
propietarios para que controlen los signos clínicos de
carencia de mineralocorticoides.
24 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
El hipoadrenocorticismo es una enfermedad compleja que
ha sido denominada muy acertadamente como « el Gran
Imitador ». La disfunción de las glándulas adrenales debe
considerarse en el diagnóstico diferencial en cualquier
perro que se presente con enfermedad sistémica
aguda o crónica. Nunca debe descartarse el diagnóstico
de enfermedad de Addison porque las concentraciones de
electrolitos sean normales. El conocimiento de las diferentes
formas en que los pacientes con hipoadrenocorticismo
pueden presentarse en la clínica debe aumentar el índice
de sospecha de esta enfermedad y reducir la probabilidad
de que el diagnóstico pase desapercibido.
LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO
Shelby
©J. Catharine R Scott Moncrieff.
©J. Catharine R Scott Moncrieff.
Parámetros laboratoriales seleccionados (Shelby)
9470
6000-17000
Neutrófilos segmentados (células/µl)
6820
3000-12000
Linfocitos
(células/µl)
1610
1000-5000
Glucosa
en sangre
(mmol/l)
5,3
3,8-7,4
(mg/dl)
95,5
68,5-133,3
Sodio
(mmol/l)
128
138 -148
Potasio
(mmol/l)
10,5
3,5-5,0
Cloro
(mmol/l)
95
105-117
(mmol/l)
7,6
0,7-2,5
(mg/dl)
23,6
2,2-7,9
(g/l)
41
23-39
(mmol/l)
3,9
3,2-7,8
150,6
125,5-301,1
72
2,5 -11,4
(mg/dl)
201,7
7-31,9
(µmol/l)
610
44-133
(mg/dl)
6,9
0,5-1,5
(mmol/l)
3,5
2,4-3,1
14,1
9,7-12,4
(mmol/l)
9
13-24
Desequilibrio aniónico (mmol/l)
34,9
9-18
Leucocitos
Charlie
Caso clínico nº 1:
Tratamiento de urgencia del
hipoadrenocorticismo
Shelby, 18 meses de edad, hembra esterilizada,
Terrier Irlandés
Fósforo
Albúmina
Colesterol
Historia clínica: historia de 2 días de depresión y
anorexia; episodio similar hace 2 meses que se
resolvió con tratamiento sintomático.
Nitrógeno
ureico sanguíneo
Creatinina
Exploración física: peso 16 kg; T 35,1°C;
puntuación corporal 3/5; FC 48 lpm; FR 16 rpm; TRC
>3 segundos, en decúbito lateral y sin respuesta
a estímulos, deshidratación estimada del 7%;
tensión arterial demasiado baja para detectarse.
Calcio
Dióxido de carbono
(células/µl)
(mg/dl)
(mmol/l)
(mg/dl)
No obtenido
Urianálisis
Tratamiento:
• Colocación IV del catéter en vena cefálica (o yugular)
• Comienzo de fluidoterapia con solución salina al
0,9% IV, 1 litro en bolo, luego 100 ml/h durante las
2 horas siguientes (dosis 30-80 ml/kg)
• Dexametasona 4 mg IV (dosis 0,25-2,0 mg/kg)
• Recogida de muestras de sangre y orina para hemograma completo, perfil bioquímico (con electrolitos),
uiranálisis, cortisol basal (ver resumen de los datos
laboratoriales)
• Administración de 250 μ g de ACTH sintética IV (5
μ g/kg hasta un máximo de 250 μ g)
• Recogida de una segunda muestra de sangre para
medir el cortisol post-ACTH una hora más tarde
• Se añade dexametasona a 0,05-0,1 mg/kg de
dexametasona c/12 horas en los fluidos
• Dextrosa 64 ml IV lenta (2 g dextrosa/unidad de
insulina utilizando dextrosa al 25%)
• Insulina 8 unidades IV (0,5 UI/kg)
• Gluconato cálcico (10%) 5 ml IV lento durante
10 minutos (2-10 ml/perro)
• Bicarbonato sódico 13 mEq en 4 horas. [Dosis (mEq)
= peso (16 kg) x 0,4 x (12-bicarbonato del paciente)]
• Pivalato de desoxicorticosterona 32 mg IM (2 mg/kg)
Rango de referencia
Valor
Parámetro
Prueba de estimulación con ACTH
(nmol/l)
<27
27-162
Cortisol - post - ACTH (nmol/l)
<27
189-459
Cortisol - basal
Evolución: Shelby respondió rápidamente al tratamiento
de reanimación y a los 30 minutos del inicio del tratamiento estaba alerta y respondía. Una hemorragia grave
en las vías respiratorias y gastrointestinales durante las 2
horas siguientes, hizo necesaria la transfusión de una
unidad de sangre completa. En este caso, se sospechó
que la hemorragia se debía a una coagulación intravascular diseminada. Se cambió satisfactoriamente el
tratamiento de Shelby a glucocorticoides PO durante las
primeras 48h tras su ingreso.
Caso clínico n° 2:
Presentación atípica de la
enfermedad de Addison
Charlie, 5 años, Caniche, macho castrado
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 25
LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO
Historia clínica: historia de 2 días de letargia y
anorexia que progresa a la postración. Hipoglucemia
detectada por el veterinario y remitido para evaluación.
Exploración física: peso 4,5 kg; temperatura,
pulso y respiración normales; puntuación corporal
3/5; tensión arterial 115 mmHg. El paciente estaba
postrado y débil. Se observaban temblores musculares generalizados. La debilidad y los temblores
musculares se resolvieron con un bolo de dextrosa.
Análisis sanguíneos (Charlie)
Parámetro
Valor
Rango de referencia
Leucocitos
(células/µl)
19200
6000 - 17000
Neutrófilos
segmentados
(células/µl)
14780
3000 - 12000
Linfocitos
(células/µl)
3460
1000 - 5000
Glucosa
sanguínea
(mmol/l)
1,7
3,8 - 7,4
31,3
68,5 - 133,3
140
138 - 148
(mmol/l)
3,6
3,5 - 5,0
Sodio
Potasio
(mg/dl)
(mmol/l)
Diagnóstico diferencial para la hipoglucemia:
insulinoma, septicemia, insuficiencia hepática,
ingestión de tóxicos, enfermedad de Addison.
Albúmina
(g/l)
21
23 - 39
Colesterol
(mmol/l)
3,9
3,2 - 7,8
(µmol/l)
24,9
Diagnóstico: hipoadrenocorticismo primario (atípico)
con carencia de glucocorticoides.
(pmol/l)
13
1 - 46
<36 cuando la
Insulina
(µUl/ml)
1,9
Amoniaco
glucemia <3,4 mmol/l)
<5,2
Prueba de estimulación con ACTH
Tratamiento: inicialmente 0,2 mg/kg de prednisona,
luego reducción gradual hasta 0,1 mg/kg/día.
Evolución: excelente respuesta al tratamiento. Se
controlaron los electrolitos cada 3 meses durante los
12 meses siguientes. Charlie desarrolló deficiencia de
mineralocorticoides 6 meses más tarde y fue tratado
satisfactoriamente con DOCP.
Cortisol basal
Cortisol post-ACTH
ACTH plasmática
endógena
(nmol/l)
(nmol/l)
<27
27 - 162
<27
189 - 459
57
4,4 - 11
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Hipercalcemia:
diagnóstico y tratamiento
en el perro y el gato
Joao Felipe de Brito
Galvao, MV
Dennis Chew,
Universidad del Estado de Ohio,
Columbia, OH, EE.UU.
Universidad del Estado de Ohio,
Columbia, OH, EE.UU.
El Dr. Galvao se licenció en 2004 en
la Universidad Federal de Minas
Gerais en Brasil. Tras una residencia
de un año en Medicina de Pequeños Animales en UNESP,
Botucatu, completó un año de consulta clínica en la
Universidad de Wisconsin y convalidó su título en Estados
Unidos. A continuación finalizó su residencia en Pequeños
Animales en la Universidad de Purdue y en la actualidad
está realizando una residencia en Medicina Interna en la
Universidad del Estado de Ohio. Su principal tema de
interés es el control de las alteraciones del calcio, como la
hipercalcemia idiopática y el hiperparatiroidismo primario.
DVM, Dipl. ACVIM
El Prof. Dennis Chew se licenció en
1972 en la Universidad del Estado de
Michigan. Realizó un internado en
la South Weymouth Veterinary Associates en Massachusetts
y una residencia en Medicina Interna y Nefrología en
el Animal Medical Center de Nueva York. Es veterinario
asistente en la Universidad del Estado de Ohio VMC desde
1975 y muestra interés especial en las alteraciones del
metabolismo del calcio (hipercalcemia idiopática en gatos),
el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario renal,
el fallo renal agudo y las alteraciones del tracto urinario
inferior felino.
Patricia Schenck,
DVM, PhD
Universidad del Estado de
Michigan, Lansing, MI, EE.UU.
La Dra. Schenck obtuvo el Máster en
Ciencias Animales y su licenciatura
en la Universidad de Illinois. Completó un doctorado en Bioquímica de Lípidos en la
Universidad de Florida. Después de un postdoctorado en
la USDA se trasladó a la Universidad del Estado de Ohio,
donde empezó a interesarse por la investigación del
metabolismo del calcio. En 2001 se incorporó al área de
Diagnóstico Endocrino del Centro de Diagnóstico para
Salud Animal y Población en la Universidad del Estado
de Michigan. Sus intereses en investigación abarcan la
creciente utilidad diagnóstica de las alteraciones del
calcio y de los lípidos, la hipercalcemia idiopática en el
gato y la hiperlipidemia canina.
Introducción
El calcio es necesario para varias funciones intracelulares
y extracelulares, así como para el mantenimiento del
esqueleto. El calcio total (Cat) es la forma de calcio que se
mide más a menudo. El calcio circulante existe en tres
fracciones: ionizada, en forma de complejos (ligado a
fosfato, bicarbonato, etc.) y unido a proteínas (1). En los
perros sanos, el calcio ionizado constituye el 55% del
calcio total sérico, el calcio en complejos el 10% y el unido
a proteínas el 35% (2). En los gatos, los valores son
similares (3). El calcio ionizado (Cai) es la fracción
biológicamente activa y por lo tanto es la que se regula y la
que sirve de referencia para la estimación de los niveles de
calcio.
PUNTOS CLAVE
Para la correcta valoración de la hipercalcemia es obligatorio medir el calcio ionizado.
La principal causa de hipercalcemia en el perro son las neoplasias.
Un perro aparentemente sano con hipercalcemia e hipofosfatemia crónicas probablemente tenga un
hiperparatiroidismo primario.
Un gato aparentemente sano con hipercalcemia crónica probablemente tenga hipercalcemia idiopática.
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 27
La regulación del calcio sérico es compleja e implica las
acciones integradas de la hormona paratiroidea (PTH),
metabolitos de la vitamina D y calcitonina (4). La PTH
interviene en la regulación sutil (regulación fina) de
la concentración sanguínea de calcio. Cuando la
concentración de calcio ionizado disminuye, se estimula
la producción de PTH en las células principales de la
glándula paratiroidea. La PTH aumenta la concentración
sanguínea de calcio mediante diversos efectos; además
da lugar a fosfaturia, disminuyendo los valores de fósforo
sérico. La calcitonina juega un papel menor en el metabolismo del calcio y fundamentalmente controla el nivel de
hipercalcemia después de una comida rica en calcio.
En la hipercalcemia, es importante la interacción entre el
calcio y el fósforo. Siempre que el producto del Cat (mg/dl)
por la concentración de fósforo (mg/dl) sea > 70, la
mineralización de tejidos es probable. Esto es fundamental, ya que los tejidos blandos que se mineralizan
más a menudo son el riñón, el estómago y los vasos.
Pruebas diagnósticas del
metabolismo del calcio
Calcio sérico total
El Cat forma parte de la mayoría de las pruebas
laboratoriales de rutina. Normalmente se mide mediante
un método colorimétrico y puede estar falsamente
elevado en caso de hiperlipidemia o hemólisis. Aunque
el Cai es la fracción biológicamente activa, muchos
veterinarios se basan en las concentraciones de Cat en
suero para predecir el estado del Cai. En perros o gatos no
se recomiendan fórmulas de ajuste para corregir el Cat en
función de la concentración de albúmina o de proteínas
totales; en varios estudios se ha demostrado que la
correlación es escasa y que incluso puede llevar a un
diagnóstico erróneo (5,6).
Calcio sérico ionizado
El Cai es un mejor indicador de enfermedad y puede
medirse en el suero o en el plasma heparinizado. Debe
tenerse en cuenta que esta medición jamás puede
realizarse en plasma con EDTA ya que puede dar un
resultado falsamente bajo. Para que la determinación sea
más exacta, las muestras deben recogerse y manipularse
de manera anaerobia, ya que mezclar suero y aire puede
disminuir el valor de Cai (7). Algunos laboratorios han
desarrollado fórmulas de ajuste de pH específicas de
especie para permitir la determinación de muestras
manipuladas de forma aerobia.
Hormona paratiroidea
El estudio de la PTH intacta permite la determinación
28 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
exacta de la concentración de PTH. Pueden utilizarse
muestras de suero o de plasma, pero deben conservarse en refrigeración o congelación previamente a la
medición. La PTH debe evaluarse a la par que el Cai.
Proteína relacionada con la hormona
paratiroidea
La PTHrP es una hormona secretada por algunas
neoplasias malignas. Puede unirse a los receptores de
PTH en los riñones y el hueso y provocar hipercalcemia
humoral de neoplasia maligna (HHM). La PTHrP es
sensible a la degradación y parece ser más estable en el
plasma con EDTA que en el suero (observación no
publicada). El plasma debe conservarse congelado antes
de determinar la PTHrP.
Metabolitos de la vitamina D
Los metabolitos de la vitamina D son idénticos en todas
las especies. La concentración de 25-hidroxivitamina D es
un buen indicador de la ingesta de vitamina D. Puede
medirse en suero o en plasma, pero las muestras deben
protegerse de la luz para impedir su degradación. El
calcitriol (1,25-hidroxivitamina D) es el metabolito activo
de la vitamina D, pero por desgracia su análisis
laboratorial no está fácilmente disponible.
Signos clínicos
Anorexia, poliuria/polidipsia, letargia y debilidad son los
signos clínicos más frecuentes en perros con hipercalcemia, pero cada animal presenta diferencias notables
en cuanto a los signos clínicos aunque los niveles de
hipercalcemia sean similares. Pese a que se ha descrito
que la poliuria y la polidipsia es frecuente en el inicio, en
los gatos, es bastante menos frecuente ya que parece que
pueden mantener la capacidad de concentrar la orina
con niveles de hipercalcemia superiores en comparación
con el perro. Los signos clínicos, los resultados de las
pruebas laboratoriales y las lesiones, también dependen
si se presentan además alteraciones en las concentraciones de otros electrólitos, así como disfunciones de
órganos secundarias a la hipercalcemia. La severidad de
los signos clínicos y la aparición de lesiones por la
hipercalcemia dependen no sólo de la magnitud de esta
última, sino también de su velocidad de desarrollo y de su
duración. Por ejemplo, perros con el mismo nivel de
hipercalcemia pueden presentarse con signos clínicos
muy diferentes. Un perro con hiperparatiroidismo
primario puede presentar sólo poliuria/polidipsia,
mientras que un perro con linfoma o adenocarcinoma del
saco anal puede presentarse con vómitos, anorexia y
poliuria/polidipsia pese a tener los mismos valores de
hipercalcemia. Los signos clínicos de hipercalcemia en los
HIPERCALCEMIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL PERRO Y EL GATO
Aumento del Cat
Repetible – obtener unos datos mínimos:
hemograma completo, bioquímica sérica,
urianálisis +/- diagnóstico por imagen
No excluye la neoplasia
Sin diagnóstico obvio
después de la anamnesis
(fármacos, dieta, ambiente,
exploración física y datos
laboratoriales mínimos)
Medir el Cai
Cai normal o bajo
• Lipemia
• Aumento de la unión a
proteínas
• Aumento de la unión a
complejos (fallo renal)
• Deshidratación (subaguda /
crónica)
• Alcalosis (metabólica y
respiratoria)
Aumento del Cai
PTH por debajo de
lo normal o en el tercio
inferior del rango de
referencia
Medir
la PTH
Medir la 25 (OH)
vitamina D
Medir
la PTH-rP
PTH elevada o
por encima de 2/3
Rango de referencia
(dependiente del paratiroides)
Hiperparatiroidismo
primario o enfermedad renal
Normal
Elevado
Medir el calcitriol
Elevado
Bajo o normal
Normal
No se descarta
Realizar ecografía abdominal, radiografía torácica
y palpación rectal.
• Idiopático (HIG en gatos)
• Sobredosis de calcitriol
• Neoplasia maligna asociada
• Neoplasia maligna asociada
• Toxicidad por calcipotrieno
• Enfermedad granulomatosa
• Plantas tóxicas
Comprobar si hay linfoma, adenocarcinoma del
saco anal, carcinoma, neoplasia de la médula ósea.
Figura 1.
Diagrama de decisiones para el enfoque clínico de los trastornos que inicialmente manifiestan una concentración sérica elevada de Cat.
gatos varían entre ausentes y graves, pero normalmente
son de naturaleza insidiosa y a menudo no percibidos
por el propietario. Los signos clínicos difieren de unos
pacientes a otros y pueden afectar a uno o más órganos.
Los signos pueden ser inespecíficos (letargia, anorexia…) o atribuibles al sistema urinario (poliuria/
polidipsia, deshidratación, hematuria/polaquiuria/
disuria asociadas con urolitiasis), sistema gastrointestinal (vómitos, estreñimiento…), sistema neuromuscular
(convulsiones, debilidad…) o al sistema cardiaco
(arritmias). Los gatos con hiperparatiroidismo primario
pueden tener nódulos paratiroideos quísticos palpables.
Diagnóstico diferencial,
procedimiento diagnóstico
y tratamiento
En la Tabla 1 se proporciona una lista de las causas de
hipercalcemia. La caracterización de la hipercalcemia
como transitoria o persistente, patológica o no, leve o
severa, progresiva o estática y aguda o crónica, es útil
para determinar su origen. La hipercalcemia patológica
persistente frecuentemente puede estar asociada a
neoplasias malignas, en especial en el perro (más del
50% de los casos). Antes se creía que la enfermedad renal
crónica seguida junto con las neoplasias malignas era
la causa más frecuente de hipercalcemia en gatos (8).
Recientemente parece ser que la principal causa de
hipercalcemia ionizada es idiopática, seguida de la
enfermedad renal crónica y después de las neoplasias
malignas (9). Otras causas menos comunes de hipercalcemia son el hipoadrenocorticismo, el hiperparatiroidismo primario, la hipervitaminosis D y los
trastornos inflamatorios. La hipercalcemia independiente
del paratiroides es más común en gatos que en perros.
Suele ser difícil determinar la causa de la hipercalcemia
en animales con hipercalcemia leve o transitoria.
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 29
© Ohio State University.
• Toxicidad por ergocalciferol
o colecalciferol (el calcitriol
puede estar bajo, normal o
elevado)
Elevada
Probable
neoplasia
Tabla 1.
Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia (20).
Causas no patológicas
• Sin ayunas
(aumento mínimo)
• Crecimiento fisiológico
en el animal joven
• Error laboratorial
• Falso
• Hiperlipidemia
Causas transitorias
• Hemoconcentración
• Hiperproteinemia
• Hipotermia ambiental grave
(raro)
Patológica o secundaria - causas persistentes
Dependiente del paratiroides
• Hiperparatiroidismo primario
Independiente del paratiroides
• Asociada a neoplasia maligna
- Linfoma (frecuente)
- Adenocarcinoma de glándula apocrina del saco anal
(frecuente)
- Mieloma múltiple
- Tumores óseos metastáticos (raro)
- Miscelánea
• Hipercalcemia idiopática
• Hipoadrenocorticismo
• Fallo renal
• Hipervitaminosis D
- Iatrogénica
- Plantas domésticas (glucósidos de calcitriol - Cestrum
diurnum, Solanum malocoxylon, Triestum flavescens)
- Rodenticida (colecalciferol)
- Cremas para la soriasis (calcipotriol/calcipotrieno)
• Enfermedad granulomatosa
- Blastomicosis, esquistosomiasis, paniculitis, granuloma
por inyección, dermatitis estéril
• Lesiones esqueléticas (no malignas) (poco frecuentes)
- Osteomielitis (bacteriana o micótica)
- Osteodistrofia hipertrófica
- Osteoporosis por falta de uso (inmovilización)
• Quelantes del fosfato intestinal que contenga exceso
de calcio
• Suplementación excesiva de calcio (carbonato cálcico)
• Toxicidad uvas/pasas
• DMSO – tratamiento de calcinosis cutis
Es importante asegurar que la hipercalcemia inicialmente
detectada se repite (Tabla 1 y Figura 1). La causa más
probable puede identificarse a partir del historial y
anamnesis, y de la exploración física, pero si la causa no
es aparente de manera inmediata, se recomiendan técnicas
de diagnóstico por imagen que incluyen radiografías
torácicas y abdominales y ecografía abdominal, junto con
un panel paratiroideo (PTH, PTHrP, 25-Vit D).
30 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
El primer paso consiste en determinar si la hipercalcemia
depende de la glándula paratiroidea (enfermedad de la
glándula paratiroidea que provoca hipercalcemia) o
independiente del paratiroides (glándulas paratiroideas
normales que suprimen la secreción de PTH debido a la
hipercalcemia). La ecografía de la región cervical puede
servir de ayuda, aunque no se puede descartar una
hipercalcemia dependiente del paratiroides por la
ausencia de tamaño aumentado, lo que destaca la
importancia de medir la concentración de PTH. En la
hipercalcemia independiente del paratiroides, la glándula
paratiroidea no está aumentada de tamaño y quizá ni
siquiera puede identificarse. Puede aparecer atrofiada
si la hipercalcemia se ha originado por una neoplasia
maligna o por hipervitaminosis D presente desde hace
mucho tiempo. La evaluación de la PTHrP puede ayudar
si se sospecha una neoplasia maligna, pero en sí misma
no constituye un diagnóstico de malignidad. La determinación de 25-hidroxivitamina D es útil en los casos de
posible ingestión excesiva de colecalciferol o ergocalciferol, y la determinación de 1,25-dihidroxivitamina
D (calcitriol) es útil si el exceso de calcitriol es la causa de
hipercalcemia (pero esto es raro). Los pacientes con
citopenias deben ser sometidos a evaluación de la médula
ósea si aún no se ha establecido el diagnóstico. A veces es
útil el estudio del esqueleto óseo para encontrar lesiones,
incluso en los animales sin dolor óseo demostrable (por
ejemplo, mieloma múltiple).
El enfoque del tratamiento depende de la gravedad de los
signos clínicos, de la causa subyacente y de la magnitud
de la hipercalcemia. En el proceso de toma de decisiones
hay que considerar la rapidez con que apareció la
hipercalcemia, si la concentración de calcio sigue aumentando, si hay hiperfosfatemia, si hay alteraciones ácidobase severas, y el estado de la funcionalidad renal y
cerebral. Si los niveles de hipercalcemia continúan
aumentando rápidamente está justificada una intervención más agresiva y esto es más característico en
caso de neoplasia maligna o de hipervitaminosis D.
No hay un único protocolo para el tratamiento uniforme y eficaz para todas las causas de hipercalcemia
(Tabla 2). La eliminación de la causa subyacente es el
tratamiento definitivo, pero esto no siempre es
posible de forma inmediata. El objetivo del tratamiento sintomático es favorecer la excreción urinaria
de calcio y evitar la resorción ósea. En una primera
etapa se instaura la fluidoterapia con el fin de corregir
la deshidratación (ya que la hemoconcentración
contribuye a un aumento del Cai) seguida de la
HIPERCALCEMIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL PERRO Y EL GATO
Tabla 2.
Tratamiento de la hipercalcemia (21)
Tratamiento
Dosis
Indicaciones
Comentarios
NaCl al 0,9%
100-125 ml/kg/día IV.
Hipercalcemia
de moderada a severa
Contraindicado en la insuficiencia
cardiaca congestiva y la hipertensión.
Furosemida
1-4 mg/kg c/ 8-12 h IV, SC, PO
infusión constante 0,2 - 1 mg/kg/h
Hipercalcemia
de moderada a severa
Se necesita expansión de volumen
antes del uso de este fármaco.
Prednisona/
prednisolona
1-2,2 mg/kg
c/12 h IV, SC, PO
Hipercalcemia
de moderada a severa
Dexametasona
0,1-0,22 mg/kg c/24 h IV, SC
Hipercalcemia de moderada a severa
Calcitonina
4-6 UI/kg c/8-2 h SC
Toxicidad por hipervitaminosis D La respuesta puede ser breve. Puede
haber vómitos.
5-20 mg/gato/semana PO
Hipercalcemia idiopática
1-4 mg/kg c/48-72 h PO
Hiperparatiroidismo
primario intratable
Alendronato
1,3-2,0 mg/kg en 150 ml de solución
Pamidronato salina al 0,9% como una infusión IV de
2 horas; puede repetirse en 1-3 semanas
Bicarbonato
sódico
Calcitriol
El uso de estos fármacos antes de
identificar la etiología puede
dificultar el diagnóstico definitivo.
Hipercalcemia
de moderada a severa
Puede haber vómitos.
Administrar con el estómago vacío
y administrar agua a continuación
para prevenir la esofagitis.
Muy caro. Se han publicado
casos aislados de fallo renal agudo
en gatos tras su uso.
1 mEq/kg bolo IV lento (puede aumenHipercalcemia severa
Requiere una monitorización estrecha.
tarse hasta una 4 mEq/kg dosis total)
potencialmente mortal
Comienzo de acción rápido.
`
Dosis de carga
Tratamiento previo
Semivida biológica de 3 a 5 días.
15-20 ng/kg c/12 h PO
a la paratiroidectomía para evitar El tratamiento debe iniciarse con
la hipocalcemia postoperatoria
la dosis de carga; puede utilizarse
Dosis de mantenimiento
2-3 días antes de la cirugía.
5 ng/kg c/12 h PO
administración de furosemida para la hipercalcemia
persistente y severa.
Nota: nunca debe administrarse furosemida a un
paciente deshidratado o antes de la administración de
fluidos IV.
La administración de glucocorticoides forma parte de
la segunda etapa del tratamiento en los casos que no
han respondido adecuadamente en la primera etapa.
Permiten reducir la magnitud de la hipercalcemia
persistente en pacientes con linfoma (citolisis), mieloma
múltiple, hipoadrenocorticismo, hipervitaminosis
D o enfermedad granulomatosa, pero tienen un efecto
mínimo sobre otras causas de la hipercalcemia. Los
esteriodes deben retirarse si no se ha establecido un
diagnóstico definitivo. Quizá sea necesaria la administración crónica de esteroides para controlar la hipercalcemia en el caso de la hipercalcemia idiopática felina
en la que la modificación nutricional no es eficaz.
La tercera etapa consiste en añadir un bisfosfonato para
el control de la hipercalcemia. Estos fármacos actúan
reduciendo el número y la actividad de los osteoclastos ,
y pueden considerarse para el tratamiento de la hipercalcemia idiopática crónica felina que no responde al
tratamiento nutricional. La rehidratación es necesaria en
los casos de hipercalcemia severa, en especial cuando
está asociada a hipervitaminosis D o a una neoplasia
maligna en la que no tiene éxito o no es posible la cirugía
y/o quimioterapia. Los autores utilizan los bisfosfonatos
para reducir el calcio circulante cuando la cirugía no es
posible en el caso de adenocarcinoma del saco anal.
Hipercalcemia asociada a la malignidad
La causa más frecuente de hipercalcemia en perros es
la asociada a las neoplasias y puede deberse a hipercalcemia humoral de malignidad (HHM) o a hipercalcemia osteolítica local (HOL) por mecanismos osteolíticos locales. La HOL hace referencia a la hipercalcemia
que aparece cuando los tumores sólidos metastatizan en
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 31
© Ohio State University
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Figura 2.
Figura 3.
Radiografía de tórax lateral de un perro con linfoma
mediastínico de células T.
Ecografía de la región sublumbar de un perro con metástasis
de adenocarcinoma del saco anal.
el hueso, así como a las neoplasias hematopoyéticas (de
la médula ósea) como consecuencia de la producción
local de factores de resorción del hueso (con mucha más
frecuencia en el mieloma múltiple y el linfoma). Las
neoplasias malignas que provocan HHM en el perro
son el linfoma de células T (a menudo mediastínico
(Figura 2)) y el adenocarcinoma de la glándula apocrina
del saco anal (Figura 3). Los signos clínicos en este
último caso pueden estar relacionados con la hipercalcemia (polidipsia/poliuria, anorexia y debilidad),
una masa en el perineo (tenesmo, heces alargadas,
olor más fuerte y una masa que protruye), una masa en
la región sublumbar o más metástasis a distancia.
La HHM aparece también en perros con timoma,
mieloma, melanoma o carcinomas de pulmón, páncreas,
tiroides, piel, mama, cavidad nasal, clítoris y médula
adrenal. Los niveles de PTHrP están más elevados en los
perros con adenocarcinoma de las glándulas apocrinas
del saco anal y carcinomas asociados con la HHM.
El linfoma y el carcinoma de células escamosas son
las dos neoplasias malignas que provocan hipercalcemia
en los gatos con más frecuencia (8). Nótese que los
tumores óseos primarios no suelen estar asociados con
hipercalcemia en perros ni en gatos.
calcio en forma de complejos (12). Los efectos nocivos
de la hipercalcemia sólo aparecen cuando aumenta la
concentración de Cai, lo que destaca la importancia de
medir los niveles de Cai en los pacientes con enfermedad
renal crónica.
Enfermedad renal crónica
La hipercalcemia puede darse de forma esporádica
en perros y gatos con enfermedad renal crónica (ERC).
Muchos animales con ERC tienen concentraciones
normales de Cat. Nótese que la hipercalcemia puede
provocar enfermedad renal o aparecer como consecuencia de una ERC. En la ERC, se observan niveles
elevados de Cat y normales de Cai en el 11% de los
perros (6) y del 11,5% al 58% de los gatos (10,11),
dependiendo de la población estudiada. La incidencia de
Cat elevado aumenta con la severidad de la azotemia y
(en perros) suele deberse a un aumento de la fracción de
32 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
Hipercalcemia idiopática en gatos
(HIG)
En los últimos 20 años, la HIG se ha reconocido como
una de las causas más frecuentes de hipercalcemia. La
mayoría de los gatos (quizá el 50%) no muestran signos
clínicos, aunque puede observarse una leve pérdida de
peso, enfermedad inflamatoria intestinal, estreñimiento
crónico, vómitos y anorexia. En alrededor del 15% de
los casos aparecen urolitos (a menudo de oxalato).
El intervalo de edad puede oscilar entre 0,5 y 20 años,
y los gatos de pelo largo están sobrerrepresentados.
Normalmente está aumentado el Cai sérico, la PTH es
normal, la PTHrP es negativa y las concentraciones
séricas de magnesio ionizado y de 25-hidroxivitamina D
son normales. El calcitriol sérico suele estar en el
intervalo de referencia o suprimido.
El tratamiento específico para la HIG es imposible porque
sigue sin conocerse la patogenia de la enfermedad. El
aumento de la fibra alimentaria reduce el calcio sérico en
algunos gatos. Las dietas más altas en fibra pueden
reducir la absorción intestinal de calcio debido a una
disminución del tiempo de tránsito, pero los efectos de la
fibra son complejos y dependen de la cantidad y del tipo
de fibra. Las “dietas altas en fibra” suelen suplementarse
con calcio extra, por lo que el contenido de calcio no
explica por qué estas dietas son útiles a veces para tratar
la HIG. Por otro lado, una dieta renal puede dar ayudar a
mantener la normocalcemia en algunos gatos con HIG.
Estas dietas suelen ser bajas en calcio y fósforo, y se
consideran alcalinizantes o, como mínimo, menos
HIPERCALCEMIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL PERRO Y EL GATO
acidificantes que las dietas de mantenimiento. Las dietas
acidificantes pueden aumentar la disponibilidad de la
forma ionizada del calcio facilitando su absorción
intestinal, pueden también aumentar la resorción ósea, y
contribuir así a la hipercalcemia. Algunos gatos que
muestran una disminución inicial en la concentración
sérica de calcio con el tratamiento nutricional, terminarán por volver a desarrollar hipercalcemia con el
tiempo.
Para los gatos que no responden al manejo dietético,
puede ayudar el tratamiento con prednisolona (520 mg/gato/día), aunque le hipercalcemia puede volver
más adelante pese al empleo de las dosis máximas
de prednisolona. Por último, puede considerarse la
administración de preparados de bisfosfonato, como
el alendronato. Un estudio piloto sobre el uso de
alendronato, realizado por los autores, indicó que su uso
puede ser prometedor para el tratamiento a largo
plazo de la HIG (13) siendo la primera opción de tratamiento. Normalmente a los gatos se les administra
10 mg/semana, aunque a veces se necesitan hasta
20 mg/semana (Tabla 2). Los niveles de Cai deben
controlarse a las 2-3 semanas, luego al mes, a los
2-3 meses y luego cada 4-6 meses siempre que la
concentración de Cai se mantenga dentro de los
límites normales. Dado el riesgo asociado de esofagitis
y estenosis en el hombre, se recomienda aplicar mantequilla sobre los labios del gato y aplicar una jeringa de
agua después de administrar la dosis para evitar que las
pastillas se queden en el esófago. Nótese que en los gatos
no se ha observado esofagitis tras el tratamiento con
alendronato. Se recomienda una noche en ayunas antes
de la administración de la dosis, y ofrecer el alimento
2 horas después, para maximizar la absorción.
Hipoadrenocorticismo
Es la segunda causa más frecuente de hipercalcemia en el
perro si se tiene en cuenta sólo el Cat, pero se da sólo en
el 5% de los casos si lo que se valora es el Cai (14). Es raro
en gatos. Cuando la concentración sérica de potasio es
superior a > 6,0-6,5 mEq/l se detecta una correlación
entre el grado de hiperpotasemia y la hipercalcemia en el
perro. En comparación con los casos de hipercalcemia
atípica, los perros con hipoadrenocorticismo típico
suelen mostrar acidosis, azotemia e hipercalcemia (15).
La concentración sérica de Cat vuelve rápidamente a la
normalidad después de 1 ó 2 días de tratamiento con
corticoesteroides, y la fluidoterapia IV puede normalizar
la concentración sérica de calcio en unas pocas horas. El
hipoadrenocorticismo debe incluirse siempre en el
diagnóstico diferencial de la hipercalcemia porque los
signos clínicos de hipoadrenocorticismo e hipercalcemia
pueden ser similares.
Hipervitaminosis D
La hipervitaminosis D por consumo de rodenticidas que
contengan colecalciferol suele estar asociada con la
aparición de hipercalcemia a las 24 horas de la ingestión.
La hipercalcemia suele ser grave, y normalmente se
desarrolla hiperfosfatemia de leve a moderada. En estos
casos la mineralización de los tejidos blandos suele ser
más severa. Al comienzo la azotemia está ausente, pero
puede aparecer, normalmente al cabo de 72 horas,
como consecuencia de las lesiones renales causadas
por la hipercalcemia.
Las pomadas tópicas que contienen calcipotrieno para el
tratamiento de la soriasis humana pueden provocar
hipercalcemia cuando los gatos o los perros ingieren
cantidades tóxicas. El fósforo, el Cat y el Cai están
elevados en los casos de toxicidad por calcipotrieno,
y la mayoría desarrollan un fallo renal agudo. La
hipercalcemia disminuye después de varios días, en
vez de prolongarse durante semanas o meses.
La ingestión de plantas tóxicas que contengan glucósidos
de calcitriol es una causa posible de hipercalcemia.
La determinación de la concentración sérica de 25hidroxivitamina D puede proporcionar indicios de hipervitaminosis D después de la exposición al colecalciferol/
ergocalciferol, pero no es útil cuando la hipercalcemia
está causada por otros metabolitos de la vitamina D.
Hiperparatiroidismo primario
El hiperparatiroidismo primario es una causa poco
frecuente de hipercalcemia en el perro y aún menos
frecuente en el gato. La secreción excesiva e inapropiada
de PTH por las glándulas paratiroides caracteriza esta
patología. La hipofosfatemia también es frecuente. La
mayoría de los casos tienen como origen un adenoma
paratiroideo único (16). Sin embargo, estudios recientes
(17) sugieren que la hiperplasia es frecuente y puede ser
difícil distinguir la hiperplasia del adenoma. La ecografía
del cuello permite localizar la glándula paratiroides
afectada. Las glándulas no visibles (pueden estar atrofiadas) o las glándulas con una anchura máxima < 2 mm
se consideran normales. Las glándulas que miden de 2 a
4 mm se consideran en el límite de la normalidad,
sugiriendo hiperplasia (en especial si está afectada más de
una glándula) y las glándulas superiores a 4 mm son
características de un adenoma (18). Los signos clínicos
relacionados con la hipercalcemia pueden ser leves
(poliuria/polidipsia, letargia, debilidad) o incluso estar
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 33
HIPERCALCEMIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL PERRO Y EL GATO
ausentes en muchos perros afectados. Cerca de un 30%
de los pacientes con hiperparatiroidismo primario
presenta urolitos de calcio (que pueden ser palpables) e
infecciones de las vías urinarias (16). La concentración
sérica de Cai está elevada y la PTH está exageradamente
aumentada para el nivel de hipercalcemia (el Cai debe
hacer que los valores de PTH estén en la mitad inferior del
rango de referencia). En un estudio, la PTH estaba dentro
de los límites de referencia en el 73% de los casos (16).
Se ha sugerido que a los perros con enfermedad
multiglandular se les debería extirpar de 3 a 3,5
glándulas. Sin embargo, es posible que no mejoren los
signos clínicos hasta extirpar todas las glándulas, en
cuyo caso los perros pueden volverse hipocalcémicos e
hipotiroideos, necesitando la suplementación con
calcitriol y tiroxina de por vida. La frecuencia de la
hiperplasia paratiroidea ha ido en aumento (observaciones no publicadas de los autores). Además, algunos
perros pueden tener tejido paratiroideo ectópico
hiperplásico no identificable que puede necesitar tratamiento médico (alendronato) debido a que no es
operable. Se ha recomendado tratar previamente
con calcitriol durante 3 a 5 días a los perros (19) con
severa hipercalcemia preoperatoria (Cat > 18 mg/dl)
(Tabla 2). Aunque es cierto que este pre-tratamiento
transitoriamente puede empeorar la hipercalcemia, sí
puede también reducir el grado de hipocalcemia
postoperatoria grave, lo que precisaría un tratamiento de urgencia. También se ha sugerido la utilización
de bisfosfonatos en pacientes con hipercalcemia severa
por el “síndrome del hueso hambriento”, para prevenir
la hipocalcemia postoperatoria pese al uso de calcitriol.
La hipocalcemia aparece de 2 a 6 días (12 horas a 20 días)
después de la cirugía en la mayoría de los casos (19).
Conclusión
El tratamiento y el pronóstico apropiado dependerá de la
causa primaria de hipercalcemia. Por consiguiente, es
esencial buscar la causa de hipercalcemia persistente
mediante un procedimiento diagnóstico ordenado y
sistemático para identificar correctamente la causa
subyacente (Figura 1). La especie, la historia clínica y los
signos clínicos desempeñan un papel importante para
poder priorizar en la lista del diagnóstico diferencial.
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Endocrinopatías caninas y
felinas poco frecuentes
Ghita Benchekroun, DVM
Dan Rosenberg, DVM, PhD
Universidad de Cambridge,
Departamento de Medicina
Veterinaria, Cambridge, Reino Unido
Facultad Nacional de Veterinaria,
Alfort, Francia
La Dra. Benchekroun se licenció en la
Facultad de Veterinaria de Alfort en
2004. Posteriormente trabajó en el
Departamento de Medicina Interna con especial interés en la
Endocrinología. En 2009 se trasladó a la Universidad de
Cambridge, donde en la actualidad está completando una
residencia en Medicina Interna.
El Dr. Rosenberg se licenció en la
Facultad de Veterinaria de Alfort en
1994, donde trabaja en la actualidad
como profesor Senior en Medicina
Interna. Está particularmente dedicado a las consultas de
Endocrinología y Medicina Interna.
Se comentará la etiología, la presentación clínica, el
diagnóstico y el tratamiento de cada enfermedad.
Introducción
Algunas patologías endocrinas en el perro y el gato se
diagnostican en raras ocasiones. Esto puede deberse a que
son poco frecuentes, pero también a que no se llegan a
diagnosticar. Conocer la existencia de una enfermedad
influye directamente en la frecuencia de su diagnóstico.
En este artículo se revisan algunas de las alteraciones
hormonales menos frecuentes. No se pretende realizar
una evaluación exhaustiva, sino más bien una sinopsis de
algunas de las denominadas endocrinopatías « emergentes », centrándonos en el hiperaldosteronismo felino,
la acromegalia felina, la diabetes insípida central, el
enanismo hipofisario y el hipoparatiroidismo primario.
PUNTOS CLAVE
El diagnóstico diferencial de la hipertensión arterial
sistémica en gatos debe incluir el hiperaldosteronismo.
La acromegalia felina es una causa infradiagnosticada de
diabetes mellitus felina, especialmente en los casos de
resistencia a la insulina.
Cuando se realizan pruebas diagnósticas para la diabetes
insípida central pueden surgir problemas prácticos.
El enanismo hipofisario en perros puede tratarse
mediante la administración de progestágenos.
La presencia de cataratas en pacientes con hipocalcemia
es muy sugerente de hipoparatiroidismo.
Hiperaldosteronismo primario
felino
El hiperaldosteronismo primario es una patología
endocrina felina emergente. Inicialmente se han
descrito casos clínicos aislados, y recientemente esta
patología ha sido tema de estudio (1-2). La mayoría de
los casos tiene como origen una neoplasia adrenal
unilateral (adenoma/adenocarcinoma), pero también
se han comunicado casos de neoplasias bilaterales,
neoplasias adrenocorticales mixtas (secretoras de
aldosterona y de progesterona) e hiperplasia bilateral
(1). Los síntomas en los gatos que se presentan con
hiperaldosteronismo primario pueden ser frustrantes.
Los signos más frecuentes son debilidad, ventroflexión
de la cabeza y el cuello (Figura 1), poliuria/polidipsia
y alteraciones cardiacas u oculares asociadas a la
hipertensión arterial (1-2). Dos hechos que pueden
sugerir hiperaldosteronismo son la hipertensión arterial
junto con hipopotasemia y sodio normal o elevado.
También es frecuente que se diagnostique un fallo renal
concomitante (2).
El diagnóstico definitivo de hiperaldosteronismo
primario se realiza comparando los niveles circulantes
de aldosterona y la actividad basal de renina plasmática
durante un episodio de hipopotasemia. El objetivo es
demostrar la secreción independiente de aldosterona
por la zona glomerular de la corteza adrenal. Una
actividad de la renina plasmática muy disminuida junto
con niveles normales o elevados de aldosterona sérica
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 35
© National Veterinary School of Alfort.
Figura 1.
Debilidad generalizada en un gato con hiperaldosteronismo
primario.
confirman la presencia de hiperaldosteronismo primario
(1). En el hiperaldosteronismo secundario (por una
dieta baja en sodio, insuficiencia cardiaca, fallo renal), el
aumento de la aldosterona sérica es un reflejo del
aumento de la actividad de la renina. Por desgracia, no
se dispone con facilidad de la medición de la actividad
de la renina, lo que dificulta el diagnóstico de las formas
sutiles de la enfermedad.
El origen del hiperaldosteronismo primario puede
determinarse mediante diagnóstico por imagen de las
glándulas adrenales. Si se detecta una neoplasia, debe
descartarse la presencia de metástasis. Unas glándulas
adrenales simétricas con una forma normal sugieren
una hiperplasia bilateral. La adrenalectomía es probablemente el tratamiento de elección en la mayoría de casos
de hiperaldosteronismo primario (suponiendo que no se
detecte metástasis). Los tiempos de supervivencia
registrados tras la extirpación quirúrgica son, salvo que
haya complicaciones perioperatorias, normalmente
buenos (3,4). Si los propietarios no consienten la cirugía
puede considerarse el tratamiento paliativo con dos
objetivos principales: corrección de la hipopotasemia y
control de la hipertensión arterial. La corrección de la
hipopotasemia consiste en el aporte de suplementos de
potasio (gluconato potásico: 2-6 mmol/gato 2 veces al
día PO), combinados con espironolactona si el tratamiento es prolongado (de 2,5 a 5 mg/gato 1 ó 2 veces al
día PO) para antagonizar a la aldosterona. En casos con
hipertensión marcada, puede considerarse el uso de
fármacos antihipertensivos (amlodipino de 0,125 a
0,250 mg/kg 1 vez al día PO).
Acromegalia felina
La acromegalia felina se ha considerado durante mucho
tiempo una enfermedad extremadamente rara (5), pero
recientes publicaciones indican que la incidencia de esta
enfermedad es significativa en los gatos diabéticos
(5,6). Tiene su origen en un tumor hipofisario (normal36 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
mente grande) que secreta de manera espontánea
hormona de crecimiento (GH) (5,6). En la actualidad,
existe sólo un ejemplo publicado de un caso similar en el
perro. La acromegalia canina suele ser de origen
mamario por regulación de la progesterona (8). No
existe una predisposición racial aparente, y los gatos
afectados suelen ser machos de edad avanzada (edad
media, alrededor de 10 años). Normalmente la acromegalia está asociada con una mayor resistencia a la
insulina, alteraciones morfológicas como el aumento de
peso sin razón aparente, signos cardiovasculares (por
cardiomiopatía hipertrófica), organomegalia abdominal
(hepatomegalia, nefromegalia, esplenomegalia, etc.),
estridor laríngeo por crecimiento de los tejidos de orofaríngeos y orolaríngeos, prognatismo inferior, aumento
de los espacios interdentales (Figura 2), crecimiento de
las uñas más rápido, espondilosis, artropatías (5), etc.
Por último, puede haber alteraciones neurológicas o de
comportamiento por la presencia de un macroadenoma
hipofisario. Sin embargo, limitar la sospecha de acromegalia a estos signos clínicos específicos (que son
probablemente de comienzo tardío) da lugar a infradiagnosticar la enfermedad. Por lo tanto, deben considerarse formas relativamente asintomáticas en las que
los signos clínicos se limitan a los de la diabetes mellitus.
La determinación de la somatomedina C (IGF-1) tiene
un papel fundamental en el diagnóstico de la acromegalia. Es más estable que la GH y no necesita una
manipulación de la muestra tan estricta, de forma que
su valoración es ofrecida por muchos laboratorios y es
considerada un buen indicador de la secreción hipofisaria de GH durante un periodo de como mínimo de 24
horas. La determinación de IGF-1 es sensible, pudiendo
descartarse la acromegalia en un gato diabético, si la
concentración sérica de IGF-1 está dentro de los límites
normales. Sin embargo, la especificidad de este ensayo
sigue siendo cuestionable (6,7,9) y el diagnóstico
deberá confirmarse con otras pruebas, como técnicas de
diagnóstico por imagen del cerebro (TAC y RMN). Pueden
considerarse dos enfoques terapéuticos: el tratamiento
etiológico o el control paliativo de la resistencia a la
insulina. La primera opción consiste en radioterapia y/o
cirugía. Hasta la fecha, la radioterapia ha demostrado
ser la más eficaz sin duda (10), permitiendo a menudo
una reducción de las necesidades de insulina y controlando el crecimiento tumoral. La hipofisectomía (convencional o criocirugía) es una alternativa a la radioterapia
(11). Su resultado es muy dependiente de la habilidad
del cirujano. Si el propietario rechaza el tratamiento
etiológico, la resistencia a la insulina en gatos con
acromegalia y diabetes mellitus puede controlarse
ENDOCRINOPATÍAS CANINAS Y FELINAS POCO FRECUENTES
Diabetes insípida central
La diabetes insípida central (DIC) aparece por la falta
de secreción de la hormona antidiurética (ADH o
vasopresina). La DIC se diagnostica con mucha más
frecuencia en perros, pero también se han registrado
algunos casos en gatos (12). Se describen formas
completas o parciales, dependiendo de si la secreción de
ADH está ausente o está presente pero es inadecuada (y,
por tanto, insuficiente). La causa más frecuente de DIC
es la neoplasia de la región hipotálamo-hipofisaria (13).
Otras causas son lesiones inflamatorias, infecciosas o
traumáticas. Se han descrito casos iatrogénicos tras la
hipofisectomía como tratamiento del síndrome de
Cushing y también existen casos idiopáticos.
El principal signo asociado con la DIC es la presencia
de polidipsia/poliuria. También puede haber signos
neurológicos. La polidipsia/poliuria se asocia a una
orina hipostenúrica (< 1,010) y una baja osmolalidad
urinaria (Uosm < 290 mOsm/kg). La bioquímica puede
revelar hipernatremia (normalmente leve). En caso de
privación de agua (o por adipsia por lesión en el centro
de la sed) puede haber una hipernatremia importante,
que provoca una encefalopatía hiperosmolar.
La prueba de elección para confirmar la DIC es el test de
privación de agua. Se debe preparar al paciente para
la realización de la prueba, la cual debe realizarse bajo
monitorización veterinaria en un hospital, reduciéndose
previamente la ingesta de agua de manera progresiva
durante un periodo de varios días (3-7 días para
conseguir una reducción del 50%) y así restaurar el
gradiente córtico - medular renal. El día de la prueba, y
tras 12 horas de ayuno, se retira el acceso al agua y se
toman muestras de sangre y de orina cada hora para
medir la osmolalidad, el volumen y densidad de la orina.
Además, el animal también se debe pesar cada hora.
La prueba debe interrumpirse si el animal pierde más
del 3-5% de su peso corporal, si aumenta la uremia o
la natremia, si aparecen síntomas neurológicos o si la
densidad específica de la orina es > 1,030. Si la osmolalidad de la orina (o densidad de la orina) permanece
baja pese a una estimulación osmótica apropiada
(signos de deshidratación u osmolalidad plasmática
> 305 mOsm/kg), el resultado es compatible con la
diabetes insípida y debe administrarse ADH para
diferenciar la forma central de la nefrogénica. En la DIC
completa, la densidad urinaria o la osmolalidad se
duplicarán tras la administración de ADH, mientras que
Figura 2.
© National Veterinary School of Alfort.
mediante la administración de dosis elevadas de
insulina 2 veces al día (6).
Prognatismo inferior con aumento del espacio interdental en
un gato con acromegalia.
sólo se observa un aumento moderado (~15%) en la
forma parcial. En la diabetes insípida nefrogénica, el
aumento será mínimo o incluso nulo. Existe sin embargo
una situación posible que puede confundir el diagnóstico, cuando la restricción de agua impuesta en la
víspera de la prueba es insuficiente para restaurar el
gradiente córtico – medular. En este caso habrá por
tanto respuesta a la ADH, y la densidad específica de la
orina puede no aumentar, con independencia de la
causa de la poliuria/polidipsia. Una ausencia de este
tipo puede inducir al diagnóstico erróneo de diabetes
insípida nefrogénica.
Una forma más directa de diagnosticar la DIC es
estimular la secreción de ADH mediante la infusión de
una solución salina hipertónica. Se administra una solución de NaCl al 20% a una velocidad de 0,03 ml/kg/min
durante 2 horas y se mide la ADH y la osmolalidad
plasmática cada 20 minutos. Esta prueba puede permitir
un diagnóstico más preciso de ciertos casos de diabetes
insípida central parcial, pero conlleva riesgos más
graves. El tratamiento se basa en la administración de
un análogo de la vasopresina (desmopresina) en el ojo
(una gota en el saco conjuntival 3 veces al día) o PO (0,1
a 0,2 mg por animal 1-3 veces al día). En ausencia de
lesión hipofisaria, el pronóstico es favorable, con
remisión clínica completa si el tratamiento se administra
correctamente.
Enanismo hipofisario
Cualquier organogénesis defectuosa de la hipófisis
puede provocar un defecto en la secreción de una o más
hormonas hipofisarias. Se ha descrito enanismo en el
perro, con cierta predisposición racial y, en ocasiones, en
el gato. Se ha demostrado transmisión autosómica
recesiva asociada con panhipopituitarismo, con escasa
función corticotrópica, en el Pastor Alemán (14).
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 37
Los animales afectados normalmente se presentan a
los 2-5 meses de edad por retraso del crecimiento junto
con (Figura 3) retraso mental, persistencia del pelo de
cachorro, alopecia del tronco, hiperpigmentación
cutánea, escamas, etc. El enanismo desproporcionado
(cabeza y tronco normales, pero extremidades cortas) es
más sugerente de hipotiroidismo. A menudo se observa
criptorquidia en el macho, mientras que las hembras
presentan anestro persistente. En general, los animales
permanecen bien hasta los 2-3 años de edad, cuando es
posible que empiecen a aparecer los signos sistémicos, a
veces relacionados con un fallo renal. El diagnóstico
puede verse respaldado por niveles bajos de IGF-1 o de
GH, pero para el diagnóstico definitivo se necesita
una prueba de estimulación. Pueden utilizarse la
GHRH (hormona liberadora de la hormona de crecimiento, 1 μg/kg) o alfa-agonistas (clonidina, 10 μg/kg o
xilazina, 100 μg/kg) para estimular la secreción de GH.
Es necesario medir la GH inmediatamente antes de la
administración intravenosa, y después de los 20 y 30
minutos. Si los niveles de GH no aumentan se confirma
el diagnóstico. Las otras funciones hipofisarias (tirotropina, gonadotropina, corticotropina y prolactina)
pueden evaluarse utilizando una prueba de estimulación hipofisaria combinada (15). Las pruebas de
diagnóstico por imagen de la hipófisis a menudo
revelan la presencia de quistes en la bolsa de Rathke.
No se dispone de GH canina para el tratamiento del
enanismo, pero se ha utilizado GH porcina (0,10,3 UI/kg SC 3 veces a la semana con monitorización
de la glucemia y de la GH). El uso de GH humana
recombinante no se ha estudiado todavía. Los beneficios
del tratamiento sobre el crecimiento dependen del
estadio de los cartílagos de crecimiento al comienzo del
tratamiento. Sin embargo, los signos cutáneos mejoran a
las 6- 8 semanas. Una alternativa terapéutica es el uso de
progestágenos para estimular la secreción de GH por
parte del tejido mamario (16,17). Se ha demostrado una
mejoría clínica con el acetato de medroxiprogesterona
(2,5-5 mg/kg cada 3 semanas y después cada 6 semanas
SC) y con proligestona (10 mg/kg SC cada 3 semanas).
En las hembras debe recomendarse la ovariohisterectomía antes de iniciar el tratamiento para limitar el riesgo
de piómetra. Por último, cuando existe hipotiroidismo
concomitante éste debe tratarse con levotiroxina. El
tratamiento apropiado mejora la calidad de vida de los
animales afectados siempre que se instaure a tiempo.
Hipoparatiroidismo primario
El hipoparatiroidismo primario tiene su origen en la
destrucción (o atrofia) de las glándulas paratiroideas.
38 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
La forma espontánea es más común en perros que en
gatos. La etiología probablemente sea inmunomediada
en la mayoría de los casos (18). En raras ocasiones,
puede ser secundario a la destrucción de las glándulas
paratiroideas por un tumor cervical. El hipoparatiroidismo iatrogénico puede deberse a la lesión quirúrgica de las glándulas paratiroideas (tiroidectomía). La
deficiente PTH provoca hipocalcemia e hiperfosfatemia
moderada. Los perros afectados tienen normalmente
entre 6 meses y 13 años de edad y las razas afectadas
con más frecuencia son el Caniche, Golden Retriever,
Schnauzer, Pastor Alemán y los terriers (18).
Los síntomas neurológicos predominan y entre ellos
se incluyen la tetania, convulsiones, fasciculación y
temblores. La debilidad y la ataxia se han descrito con
menos frecuencia. A veces se observan signos precoces
de hipocalcemia, como ansiedad y agresiones ocasionales, probablemente debido al dolor muscular. También
se ha descrito el frotamiento constante de la cara contra
el suelo o con las patas, y se cree que esto es debido a la
contracción del músculo masetero y del temporal. En
algunos casos, puede observarse una catarata típica de
la hipocalcemia crónica: inmadura, cortical, difusa y
punteada, que es característica de hipoparatiroidismo
(Figura 4) (18,19).
La valoración simultánea de los niveles de fósforo puede
proporcionar una herramienta diagnóstica añadida.
De hecho, la combinación de hipocalcemia e hiperfosfatemia es muy sugerente de hipoparatiroidismo,
siempre que no se trate de un fallo renal. Para confirmar
el diagnóstico es suficiente la demostración de una
concentración plasmática baja o indetectable de PTH en
un animal con hipocalcemia (18,20). El resto de causas
de hipocalcemia mantienen intacto el feed back que
regula el metabolismo del calcio, por lo que la concentración de PTH se ve aumentada.
Si el paciente se presenta con tetania y convulsiones es
imprescindible el tratamiento inmediato con calcio
intravenoso (18,20). Una vez resuelta la situación, el
tratamiento debe continuarse con calcio y vitamina D
PO. Al comienzo del tratamiento se debe administrar el
calcio y la vitamina D, ya que la absorción intestinal del
calcio depende de la vitamina D. El calcio administrado
en grandes cantidades permitirá la absorción pasiva y
más adelante podrá reducirse de manera progresiva,
antes de interrumpirse por completo. El tratamiento a
largo plazo se basa en la administración de vitamina D.
Existen diversas preparaciones debiendo utilizarse
una forma 1α hidroxilada de la vitamina D, ya que la
Figura 4.
Pastor Alemán hembra de 2 años con retraso del crecimiento y
signos cutáneos por enanismo hipofisario.
Catarata punctata en un perro con hipoparatiroidismo primario.
hidroxilación de la vitamina D requiere de la PTH. Las
mejores formas son el calcitriol y el alfacalcidol. Ambas
son rápidamente eliminadas y su dosis puede, por lo
tanto, modificarse rápidamente. El objetivo no es mantener una normocalcemia (lo más probable es que
induzca precipitados de calcio erráticos si hay una
hiperfosfatemia simultánea), si no que es preferible,
mantener una hipocalcemia leve. La monitorización
regular es esencial durante el curso del tratamiento para
prevenir la hipercalcemia o la hiperfosfatemia. En el
momento de redactar este artículo, no existen datos
publicados sobre el uso de la PTH recombinante
humana en el perro. El pronóstico es favorable si el
tratamiento está bien equilibrado. En la actualidad no
hay un tratamiento que permita una compensación
completa de las acciones de la PTH, por lo tanto, el
tratamiento con vitamina D no puede sustituir los efectos
renoprotectores de la PTH frente a la hipercalciuria o sus
efectos sobre el hueso.
© National Veterinary School of Alfort.
Figura 3.
© National Veterinary School of Alfort.
ENDOCRINOPATÍAS CANINAS Y FELINAS POCO FRECUENTES
Conclusión
Ciertas patologías endocrinas pueden ser poco frecuentes, pero esto no significa que no existan. Conocer
los signos más típicos de presentación y llevar a cabo un
enfoque diagnóstico sistemático garantizará no pasar
por alto estos casos tan interesantes y desafiantes.
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Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 39
Alopecia endocrina
en perros
Fabia Scarampella,
DVM, MSc, Dipl.ECVD
Clínica Veterinaria
Dermatológica, Milán, Italia
La Dra. Scarampella se diplomó por
el Colegio Europeo de Dermatología
Veterinaria en 2000, y en 2007
realizó un Máster en Medicina Basada en la Evidencia y
en Metodología de Investigación en Atención Sanitaria.
Co-autora del “Manual práctico de Dermatología
Veterinaria”, ha escrito en libros y revistas científicas. En
la actualidad es presidenta de la Sociedad Italiana de
Dermatología Veterinaria (SIDEV), coordinadora científica
de la Estancia en Dermatología de la Scuola di
Formazione Veterinaria Post Universitaria, y trabaja en
la clínica privada y exclusivamente en Dermatología
Veterinaria. También es asesora y cocreadora de la página
Web sobre dermatología veterinaria: www.teledermvet.com.
PUNTOS CLAVE
La alopecia simétrica no pruriginosa en perros,
normalmente se asocia a patologías endocrinas,
neoplasias testiculares/ováricas, displasia folicular y
alopecia idiopática.
Aunque son poco frecuentes, deben descartarse
las patologías infecciosas y parasitarias del folículo
piloso, en particular la demodicosis.
Es recomendable el estudio ecográfico en perras
con la vulva y mamas hinchadas y en perros con
criptorquidia o modificaciones del
tamaño/consistencia de los testículos.
Los análisis laboratoriales iniciales deben incluir
hemograma, bioquímica completa y urianálisis
completo.
Se debe evaluar la funcionalidad tiroidea junto con
las pruebas de funcionalidad adrenal.
La biopsia cutánea puede ser útil en el diagnóstico
de la displasia folicular y de alopecia idiopática
(Alopecia X).
40 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
Introducción
El folículo piloso está influenciado por la actividad
hormonal, de diferentes maneras y por una amplia
gama de hormonas. En la rata, se ha demostrado que el
estradiol, la testosterona y los esteroides producidos por
las glándulas adrenales retrasan el comienzo de la fase
de anagen (crecimiento activo), mientras que las
hormonas tiroideas aceleran la actividad folicular (1).
En el perro, ciertas endocrinopatías (hipotiroidismo,
hiperadrenocorticismo), neoplasias funcionales de
las gónadas (hiperestrogenismo) y ciertas displasias
foliculares (alopecia cíclica de los flancos) están
asociadas con alteraciones del ciclo folicular, dando
lugar a alopecias simétricas.
El objetivo de este artículo es proporcionar un resumen
actualizado de la patogénesis y signos dermatológicos
de las enfermedades hormonales que originan alteraciones en el ciclo folicular, así como ofrecer un enfoque
diagnóstico para la alopecia simétrica no pruriginosa en
perros.
Hipotiroidismo
En todos los tejidos existen receptores de hormonas
tiroideas. En la piel, estos receptores son especialmente
abundantes en las células sebáceas, células de la vaina
folicular externa y en la papila dérmica. Por este motivo,
la glándula tiroidea ejerce una significativa influencia
sobre el ciclo del folículo piloso y la producción de sebo.
Las hormonas tiroideas controlan también la lipogénesis y las concentraciones séricas y cutáneas de
ácidos grasos. Además, estimulan la proliferación
de fibroblastos y la síntesis del colágeno, e influyen
(a través de la regulación de la síntesis y el catabolismo
de los glucosaminoglicanos) en el grosor de la dermis.
La glándula tiroidea produce tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) en una proporción de 4:1. En sangre
circulante gran parte de estas hormonas están unidas a
proteínas plasmáticas. Esto ayuda al almacenamiento y
la regulación de la concentración sérica hormonal.
Menos del 0,05% de la T4 y menos del 0,5% de la T3
están presentes en la sangre en forma libre (2). La
ALOPECIA ENDOCRINA EN PERROS
El hipotiroidismo es la enfermedad endocrina más
frecuente en la especie canina. Esta enfermedad puede
tener un origen congénito o adquirido. El hipotiroidismo adquirido puede ser primario o secundario.
El hipotiroidismo primario se debe a una producción
insuficiente de hormonas por la glándula tiroides,
mientras que en la forma secundaria la disfunción
glandular es consecuencia de una producción insuficiente de TSH hipofisaria.
La tiroiditis autoinmune es, con diferencia, la principal
causa de hipotiroidismo primario adquirido y, a
menudo, está asociada a la presencia de anticuerpos
anti-tiroglobulina circulantes (AcTG). Sin embargo,
la presencia de estos anticuerpos por sí misma no
confirma enfermedad tiroidea. La segunda causa de
hipotiroidismo primario adquirido es la degeneración
idiopática del tiroides, en la que se observa una
sustitución gradual del parénquima glandular por
tejido adiposo/fibroso en ausencia de un infiltrado
inflamatorio. El hipotiroidismo secundario es poco
frecuente y se observa en combinación con neoplasia
hipofisaria. En estos casos, el hipotiroidismo se
acompaña de signos relacionados con enfermedades
concomitantes, como la enfermedad de Addison, la
diabetes insípida y alteraciones en la reproducción.
Los signos clínicos de los perros hipotiroideos son de
gran importancia para el diagnóstico, de forma que el
valor predictivo de las pruebas de funcionalidad del
tiroides es mayor si se interpreta en combinación con
los datos obtenidos durante la exploración física. Hasta
el 60-80% de los perros hipotiroideos presentan signos
cutáneos (3-4), como la alopecia simétrica bilateral,
pelo de mal aspecto y que se cae fácilmente, o pelo
que crece muy despacio después de cortarlo (5), piel
hiperpigmentada y fría al tacto, dermatitis descamativa
variablemente asociada con signos de queratosis
folicular (cilindros foliculares), y otitis ceruminosa
externa. La hipotricosis y la alopecia son particularmente evidentes en zonas de mayor rozamiento como
los puntos de presión, el perineo, la cola, el puente de
la nariz y el cuello (Figura 1). Nótese que el Setter
Irlandés puede mostrar hipertricosis por retención de
pelos en la fase de telogen (de reposo), en estos individuos la capa puede volverse más clara. La pérdida
de pelo se debe probablemente al efecto de factores
ambientales sobre el pelo. El pelo queda retenido en el
folículo piloso con una longitud mayor de lo habitual.
La falta de hormonas tiroideas provoca también una
reducción de la actividad de los fibroblastos y una
alteración del metabolismo del colágeno. Las heridas
cutáneas cicatrizan más despacio y, en las zonas sujetas
a traumatismo, puede observarse un depósito excesivo
de tejido fibroso (granos). En los perros hipotiroideos,
debido a la ralentización del catabolismo de los
glucosaminoglicanos, se acumula en exceso el ácido
hialurónico en la dermis. De esta manera aumenta
la retención de agua y se produce el mixedema, que
confiere a la piel un mayor grosor y una menor
temperatura.
Entre los signos clínicos sistémicos de hipotiroidismo,
los más comunes son la somnolencia, mayor intolerancia al ejercicio físico y menor tolerancia al frío.
© Fabia Scarampella.
forma libre de la T4 (FT4) penetra en la célula diana,
donde el 80% se convierte en la forma libre de la T3
(FT3), la forma biológicamente activa.
Figura 1.
Hipotiroidismo en una hembra Golden Retriever (izquierda). Nótese la alopecia perineal (derecha).
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 41
© Fabia Scarampella.
© Fabia Scarampella.
Figura 2.
Figura 3.
Alopecia bilateral simétrica en un Shih Tzu de 7 años con
hiperadrenocorticismo.
Alopecia, comedones y adelgazamiento de la piel del abdomen
en el mismo perro.
La bradicardia es un signo clínico frecuente. También
pueden observarse alteraciones oculares como la
lipidosis corneal, la queratoconjuntivitis seca y úlceras
corneales. Las hembras hipotiroideas a menudo tienen
anestros persistentes y esterilidad, mientras que los
machos pueden tener defectos de la espermatogénesis.
La ginecomastia y galactorrea se observa en el 25%
de las hembras enteras, y ocasionalmente en hembras y
machos esterilizados. Este fenómeno se debe probablemente a un aumento en los niveles séricos de prolactina
inducidos por la liberación excesiva de TRH. Los perros
hipotiroideos a menudo presentan una anemia leve no
regenerativa y alteraciones en la funcionalidad de las
plaquetas. La pioderma recurrente es también una
complicación frecuente.
todos los casos de hiperadrenocorticismo espontáneo.
En este caso, la hipófisis produce una cantidad excesiva
de ACTH, dando lugar a la hiperplasia bilateral de las
glándulas adrenales, en particular en la zona fasciculada y reticular; y derivando en la síntesis excesiva
de cortisol.
Hiperadrenocorticismo
Los glucocorticoides influyen en el crecimiento del
pelo y en la pigmentación folicular por medio de los
receptores intracelulares específicos que se encuentran
en las células de la epidermis interfolicular y en las
células basales de los folículos pilosos. En ratones se ha
demostrado que la supresión de estas hormonas tiene
un efecto marcado sobre el crecimiento folicular (6),
pero no se conoce todavía el mecanismo molecular
exacto por medio del cual se produce este fenómeno en
perros. El hiperadrenocorticismo puede tener su origen
en una producción excesiva de cortisol en las glándulas
adrenales (hiperadrenocorticismo espontáneo); o en
la administración excesiva de corticoides exógenos
(forma iatrogénica). En el hiperadrenocorticismo
espontáneo, la enfermedad está causada por una neoplasia del lóbulo frontal o, menos frecuentemente,
del lóbulo intermedio, de la hipófisis, o por tumores
adrenales. La forma hipofisaria constituye el 80-85% de
42 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
Las neoplasias adrenales funcionales representan
el 15-20% de los casos de hiperadrenocorticismo
espontáneo en los perros. Estas neoplasias (adenomas
o adenocarcinomas) suelen ser unilaterales. Al no
responder al mecanismo de control del eje hipotálamohipófisis, sintetizan de forma autónoma grandes cantidades de cortisol, y suele atrofiarse la glándula adrenal
contralateral.
El hiperadrenocorticismo iatrogénico, debido a la
administración prolongada de corticoides por vía oral,
parenteral o tópica, cursa con la mayoría de los signos
clínicos que se observan en la forma espontánea de
la enfermedad, así como con la supresión adrenal y
aumento de las enzimas hepáticas.
El hiperadrenocorticismo espontáneo aparece en perros
adultos, pero en especial en los de edad avanzada.
Los signos clínicos son en gran medida consecuencia
de las excesivas cantidades de cortisol. Estos signos
son numerosos y dependen de muchos factores, en
particular, de la localización de la neoplasia (hipófisis o
adrenal), edad y raza. Los signos clínicos de los perros
con adenoma hipofisario tienden a manifestarse de
manera gradual, mientras que en perros con carcinoma
hipofisario o neoplasia adrenal, la aparición de los
signos clínicos es mucho más rápida. Los individuos de
edad avanzada son más sensibles a los efectos catabó-
Figura 5.
Placas firmes ulceradas en el cuello de un perro con calcinosis
cutis (hiperadrenocorticismo iatrogénico).
Alopecia y ginecomastia en una Bulldog con quistes ováricos.
licos de los glucocorticoides y manifiestan los síntomas
con mayor rapidez que los jóvenes. Las razas pequeñas
suelen presentar los signos clásicos de la enfermedad,
y en mayor número, a diferencia de las razas grandes.
comienzo de la fase de anagen, tendiendo a conservar
el folículo en la fase de telogen (7-8).
La poliuria/polidipsia es el síntoma inicial más frecuente
y puede preceder a las manifestaciones cutáneas típicas
de la enfermedad en 6 a 12 meses. Los signos cutáneos,
como la pérdida de brillo del pelo, descamación seca y
una ligera hipotricosis pueden observarse inicialmente,
pero con el tiempo, aparecen alteraciones en la pigmentación del pelo y alopecia simétrica bilateral (Figura 2).
La piel de los perros con hiperadrenocorticismo es fina,
hipotónica y sin elasticidad (Figura 3). Puede observarse flebectasia, equimosis y petequias tras traumatismos ligeros, formación de escamas, comedones
(especialmente en la forma iatrogénica) y calcinosis
cutis. La calcinosis cutis se observa normalmente en la
parte posterior del cuello, axilas e ingle, y se manifiesta
como pápulas y/o placas duras y blanquecinas. Con
el tiempo las placas se ulceran y se vuelven muy
pruriginosas (Figura 4). La pioderma y la demodicosis
son complicaciones frecuentemente asociadas a esta
enfermedad hormonal. La pioderma en perros con
hiperadrenocorticismo se caracteriza por la presencia
de pústulas no foliculares alargadas e inflamación
leve. Las infecciones responden mal a la antibioterapia.
Hiperestrogenismo
Los estrógenos normalmente se sintetizan en los ovarios
en las hembras y, en ambos sexos, en la corteza adrenal,
hígado y glándulas mamarias. Los folículos pilosos son
capaces de sintetizar estrógenos a partir de andrógenos
mediante acción enzimática. Los estrógenos son potentes
moduladores del crecimiento folicular y retrasan el
© Laura Ordeix.
Figura 4.
© Fabia Scarampella.
ALOPECIA ENDOCRINA EN PERROS
El hiperestrogenismo como causa de alopecia sólo se ha
comunicado en el perro y su origen más frecuente es la
presencia de quistes ováricos; siendo menos frecuente
la neoplasia testicular u ovárica secretora de estrógenos. El hiperestrogenismo secundario a quistes
ováricos es más común en el Bulldog Inglés y en adultos
(2-7 años). Por otro lado, en el hiperestrogenismo
secundario a una neoplasia ovárica no hay predisposición racial, y aparece en individuos de edad
avanzada.
Los signos clínicos típicos de ambas patologías en las
hembras, son la alopecia simétrica bilateral del periné y
área inguinal. En los casos crónicos, la alopecia puede
afectar a los puntos de fricción (por ejemplo, por el
collar) y eventualmente a todo el tronco. En la piel del
abdomen y de la vulva suelen aparecer numerosos
comedones y el pelo se vuelve seco y mate. Las hembras
con frecuencia presentan alteraciones del ciclo estral,
ginecomastia y aumento de tamaño de la vulva
(Figura 5). La endometritis y, por lo tanto la piómetra,
son frecuentes.
El sertolioma o tumor testicular de las células de Sertoli,
puede inducir la aparición de alopecia y del síndrome
de feminización en un tercio de los individuos afectados. Estos perros tienen elevados los niveles de
estrógenos circulantes y los efectos de esta alteración
afectan a la piel, resultados hematológicos, próstata
y comportamiento. No hay predisposición racial, y
normalmente estas neoplasias se dan en perros adultos,
normalmente de edad avanzada. La distribución de la
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 43
© Laura Ordeix.
© Laura Ordeix.
Figura 6.
Figura 7.
Neoplasia testicular secretora de estrógenos : alopecia y
ginecomastia en un perro con un sertolioma.
Neoplasia testicular secretora de estrógenos. Nótese la
dermatitis líneal eritematosa a lo largo del prepucio.
alopecia es similar a la descrita para las hembras. La piel
de las áreas afectadas suele estar hiperpigmentada y el
pelo seco, mate y fino. Un signo cutáneo indicativo es
un eritema lineal a lo largo del prepucio y el escroto
(Figuras 6 y 7). Otros signos son aumento del tamaño
de las mamas, prepucio penduloso, poco interés por
las hembras en celo, hipertrofia prostática, trombocitopenia y anemia.
de la ingle, es aconsejable realizar una biopsia cutánea.
La exploración física ayudará a confirmar la sospecha
de displasia folicular asociada a cambios de la pigmentación o a la alopecia recidivante de los flancos.
Procedimiento diagnóstico de
la alopecia simétrica no pruriginosa
Ante un caso de alopecia simétrica no pruriginosa, deben
considerarse todas las enfermedades bacterianas,
fúngicas y parasitarias que puedan afectar al folículo
piloso. El estudio microscópico del pelo en esta etapa
del procedimiento diagnóstico puede ser útil y se
resume en la Tabla 1. Si se descartan estas etiologías,
debe considerarse la presencia de enfermedades metabólicas, neoplasia funcional de las gónadas (neoplasia
ovárica o sertolioma), quistes ováricos y displasia folicular.
Sin embargo, si el problema persiste, o está asociado
con signos sistémicos, como poliuria y/o polifagia, o si
en el estudio microscópico se aprecia que los bulbos
pilosos están en su mayoría en la fase de telogen,
debe considerarse el hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo. Las pruebas de laboratorio iniciales deben
incluir el hemograma, bioquímica completa y urianálisis.
Los resultados de la pruebas pueden ser compatibles
con patologías endocrinas y permiten descartar otras
enfermedades como la enfermedad renal crónica,
diabetes mellitus y ciertas enfermedades hepáticas.
Nótese que en los pacientes con alteraciones clínicoanatomopatológicas en los que se sospecha una patología endocrina, siempre hay que evaluar la funcionalidad tiroidea y adrenal, ya que un aumento del cortisol
plasmático puede reducir los niveles séricos de T4.
Debe realizarse una exploración física general; si
se aprecian cambios en el tamaño y la consistencia
testicular en un perro macho o se aprecia aumento del
tamaño de la vulva y de las mamas junto con alteraciones en el ciclo estral en una hembra, se aconseja la
ecografía testicular/abdominal y, en ocasiones, biopsia
de las gónadas.
Las principales alteraciones clínico-patológicas en perros
con hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo se resumen
en la Tabla 2. Si se sospecha de hiperadrenocorticismo,
debe considerarse la realización de pruebas de funcionalidad adrenal (9-10) (ver la Guía para recortar y
guardar en las páginas 47-48):
Si durante el estudio microscópico se detectan alteraciones de la vaina del pelo, como deformaciones de la
corteza y presencia de melanina (macro-melanosomas),
o si la alopecia es estacional y localizada en la región
Nótese que los falsos positivos son posibles para cada
una de estas pruebas y es extremadamente importante
que los resultados se interpreten junto con la historia y
el estado clínico del paciente. En los casos en los que un
44 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011
ALOPECIA ENDOCRINA EN PERROS
Tabla 1.
Papel del estudio microscópico del pelo en el procedimiento diagnóstico de la alopecia simétrica.
Estudio microscópico del pelo
Esporas e hifas
fúngicas
Cultivo
de hongos
Demodex
Alteraciones
de la pigmentación
Anagen
versus telogen
Endocrinopatías, neoplasias secretoras
de estrógenos, displasia folicular
Pruebas hematológicas y bioquímicas, hormonales y urianálisis
Ecografía
abdominal/
testicular
diagnóstico no sea definitivo y el veterinario necesite
diferenciar entre hiperadrenocorticismo y una patología hepática primaria, es aconsejable volver a evaluar
al paciente unas semanas más tarde antes de prescribir
ningún tratamiento específico.
La ecografía abdominal puede ser útil para ver y medir
las glándulas adrenales. La longitud normal varía (37,5 mm) dependiendo del tamaño y la raza del perro.
La ecografía en sí misma no es suficiente para diagnosticar un hiperadrenocorticismo, pero es un método útil
para diferenciar entre la forma hipofisaria y la adrenal.
Los perros con un tumor hipofisario normalmente presentan un aumento bilateral simétrico del tamaño de las
glándulas adrenales, a veces asociado, con una alteración del parénquima, con áreas hiperecogénicas o
hipoecogénicas y pérdida del límite córtico- medular.
Cuando se haya descartado el hiperadrenocorticismo,
deben realizarse pruebas de funcionalidad tiroidea (las
pruebas se describen con detalle en el artículo sobre
Hipotiroidismo canino de la página 2). Cuando se
haya descartado el hipotiroidismo, debe realizarse una
biopsia cutánea para definir mejor si hay alteraciones
compatibles con una displasia folicular o Alopecia X.
Alopecias vinculadas
al color de la capa
Biopsia
cutánea
Biopsia
cutánea
Tabla 2.
Principales alteraciones clínico - anatomopatológicas (en orden de frecuencia) comunicadas
en el hiperadrenocorticismo y el hipotiroidismo
en perros. Basado en los datos de las bibliografías (9) y (10).
Hipotiroidismo Hiperadrenocorticismo
Hemograma Anemia no
regenerativa
Bioquímica
è Colesterol
è Triglicéridos
è Fructosamina
è Fosfatasa
Leucocitosis y
neutrofilia
Linfopenia
Eosinopenia
Monocitosis
Trombocitosis
è Fosfatasa alcalina
(ALP)
è Colesterol
alcalina (ALP) è Triglicéridos
è Alanina amino- è Alanina aminotransferasa
(ALT)
transferasa (ALT)
$ Nitrógeno ureico
en sangre
è Glucosa
Urianálisis
Densidad específica
<1,015-1,020
Proteinuria
Glucosuria
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 45
ALOPECIA ENDOCRINA EN PERROS
Tabla 3.
Procedimiento diagnóstico en la alopecia simétrica bilateral en perros.
Descartar las enfermedades
que causan foliculitis
• Raspados cutáneos
profundos y estudio
microscópico de la piel
• Examen con lámpara
ultravioleta
• Cultivo para dermatófitos
• Citología cutánea
Biopsia
cutánea
• Hematología,
bioquímica y
urianálisis
• Prueba de
funcionalidad
adrenal
• Evaluación de la
funcionalidad
tiroidea
Si hay alteraciones en
la pigmentación del pelo
Si la ecografía
es negativa
• Ecografía
abdominal/
testicular
Biopsia
cutánea
• Estudio
anatomopatológico
de la piel
Si la prueba de
funcionalidad adrenal y
tiroidea está dentro de
los límites normales
Conclusión
En la Tabla 3 se resume el procedimiento diagnóstico
de la alopecia simétrica en el perro. La alopecia
simétrica no pruriginosa es una situación clínica
que se observa con frecuencia en perros con patologías
endocrinas sistémicas (hiperadrenocorticismo e hipo-
tiroidismo), con neoplasia funcional de las gónadas y
con displasia folicular. El procedimiento diagnóstico
para estos casos depende de la probabilidad de los
diagnósticos diferenciales definidos durante el curso
de la exploración física y dermatológica del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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7. Oh HS, Smart RC. An estrogen receptor pathway regulates the telogenanagen hair follicle transition and influences epidermal cell proliferation.
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8. Smart RC, Oh HS, Chanda S, et al. Effects of 17-beta-estradiol and
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6th Edition. Ettinger SJ and Feldman EC. Elsevier Saunders 2005; 1592-1612.
10. Scott-Mocrieff C, Guptill-Yoran L. Hypothyroidism. In: Textbook of
Veterinary Internal Medicine. 6th ed. Ettinger SJ and Feldman EC. Elsevier
Saunders 2005; 1535-1544.
GUÍA PARA RECORTAR Y GUARDAR...
Diagnóstico y tratamiento del
hiperadrenocorticismo canino
Sara Galac, DVM, PhD
Análisis endocrino, parte 1
Manifestación clínica
Departamento de Ciencias Clínicas de Animales de Compañía, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Utrecht, Países Bajos.
Síntomas clínicos: poliuria/polidipsia, polifagia, pérdida muscular, aumento del volumen abdominal, alopecia, piel fina, jadeo en reposo, etc.
Resultados de los análisis laboratoriales de rutina: aumento de la fosfatasa alcalina, hiperglucemia, hipopotasemia, eosinopenia, linfopenia, baja densidad específica urinaria, proteinuria, etc.
Sospecha de hiperadrenocorticismo
Aumento de la producción de cortisol
O
Disminución de la sensibilidad al feed back con
glucocorticoides
Cociente corticoide: creatinina en orina (CCCU)
Prueba de supresión con dexametasona
a dosis bajas
O
El propietario recoge una muestra de orina matu- Se administran 0,01 mg/kg de dexametasona IV;
se mide la concentración plasmática de cortisol
tina durante 2 días consecutivos.
antes y 8 horas después de la inyección
CCCU > límite superior del rango de referencia
Cortisol plasmático a las 8h > 40 nmol/l
Hiperadrenocorticismo
Análisis endocrino, parte 2
Análisis de la sensibilidad a la supresión con glucocorticoides
O
Análisis de supresión con dosis altas de
dexametasona utilizando el CCCU
Prueba de supresión con dosis bajas o altas de
dexametasona utilizando cortisol plasmático
Después de la prueba del CCCU, el propietario administra la
dexametasona PO (0,1 mg/kg) a las 12 h, 18 h y 24 h, y
recoge otra muestra de orina 8 horas más tarde; el resultado
se compara con el valor basal medio de la prueba del CCCU.
Se administran o bien 0,01 mg/kg o bien 0,1 mg/kg IV
de dexametasona. Se mide la concentración plasmática
de cortisol 4 y 8 h después y se compara con el valor
basal.*
Supresión>50%
Supresión <50%
Hiperadrenocorticismo hipofisario
Hiperadrenocorticismo adrenal o hipofisario
ACTH plasmática basal
no se suprime
Diagnóstico por imagen
O
Hipofisario
se suprime
Adrenal
*(NOTA: si se hizo una supresión con dosis bajas de dexametasona en la parte 1 y se obtuvo una muestra de cortisol a las 4 y
a las 8 horas después de la inyección, estas muestras son suficientes para ver si se trata de hiperadrenocorticismo hipofisario)
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HIPERADRENOCORTICISMO CANINO
Ecografía
TAC de un tumor hipofisario
Ecografía de un tumor adrenocortical
Hiperadrenocorticismo hipofisario
Hiperadrenocorticismo adrenal
Diagnóstico por imagen
TAC/RMN
Eliminar el exceso
de glucocorticoides
Eliminar el estímulo para
la producción de cortisol.
Hipofisectomía
Tratamiento médico
Tratamiento
Sólo en hospitales especializados.
Se necesita terapia de reposición
de por vida con glucocorticoides
y tiroxina.
Fármaco
Trilostano
Eliminar la fuente de producción
de cortisol
Adrenalectomía
Cuando no hay metástasis detectables, es necesaria la sustitución
transitoria con glucocorticoides.
Mitotano
Mecanismo
de acción
Adrenocorticostático; reduce la secreción Adrenocorticolítico; destruye las células de
de cortisol.
la corteza adrenal.
Dosis inicial
2-4 mg/kg/día junto con el alimento. 1. Destrucción completa: 50-75 mg/kg/día
Volver a evaluar y hacer la prueba de
durante 25 días.
estimulación con ACTH 14 días después
O
del comienzo del tratamiento (y después
2. Destrucción selectiva: 50 mg/kg/día.
de cada modificación de la dosis).
Tratamiento
a largo plazo
Ajustar la dosis en función de los signos 1. Administración semanal (una sola dosis
clínicos y prueba de estimulación con
diaria).
ACTH cada 3 meses. Administrar 1 vez al
O
día, aunque puede ser necesaria administrarlo 2 veces al día si persisten los signos 2. Ajustar la dosis en función de los signos clínicos y la prueba de estimulación con ACTH.
clínicos.
Notas
Hipoadrenocorticismo como posible 1. Iniciar terapia de sustitución de por vida
con glucocorticoides y minieralocorticoicomplicación.
des el tercer día de tratamiento.
2. En el 5-6% de los casos aparece hipoadrenocorticismo iatrogénico.
BIBLIOGRAFÍA
48 / / Veterinary Focus / / Vol 20 No 2 / / 2010
1. Galac S, Reusch CE, Kooistra HS, et al. Adrenals. In: Rijnberk A, Kooistra HS, eds. Clinical Endocrinology of Dogs and Cats. Hannover: Schlütersche 2010; 93-154.