Download Nro.1 - Cardiología IPS

azecar 1-4
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
REVISTA CIENTÍFICA CARDIOLOGÍA I.P.S.
COMITÉ EDITORIAL
Órgano Oficial de Publicaciones Científicas del Servicio de Cardiología
HOSPITAL CENTRAL DEL INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL
Acenocumarol
1). DIRECTOR GENERAL:
Anticoagulante oral
Prev enc ió n y t r a t a m i e n t o po r vía o r a l
d e la enf e r m e d a d t r o m b o e m b ó lica .
Dr. ABDÓN VILLAMAYOR.
Cardiólogo Clínico. Servicio de Cardiología
HC I.P.S.
2). EDITOR:
Dr. ÁNGEL RICARDO. ROLÓN. R.D.
Cardiólogo Clínico. Servicio de Cardiología
HC I.P.S.
Línea Cardiológica Bagó
3). EDITORES ASOCIADOS:
1. Dr. LUIS BELL
Cardiólogo Clínico Servicio de Cardiología
HC I.P.S.
2. Dr. JORGE GONZÁLEZ.
Cardiólogo Clínico. Dpto. de Urgencias HC
I.P.S.
3. Prof. Dr. RAÚL REAL.
Medicina Interna. Hospital Nacional
•Ejerce un efecto sinérgico con aspirina,
ofreciendo mayor protección al paciente.
•Presenta una cómoda posología: 1 TOMA DIARIA
•CLOPIDOGREL 75mg., se presenta en evases
por 14 y 28 comprimidos recubiertos.
•No requiere Ajuste de dosis en pacientes a
ñosos o con daño renal.
La Revista Cardiológica de IPS.
Publicación Oficial del Hospital Central del Instituto de
Previsión Social, es publicada semestralmente.
Las opiniones vertidas son de exclusiva responsabilidad
de los autores. “La Revista Cardiología IPS.” se reserva
todos los derechos sobre los mismos.
SECRETARÍA: Avda. Santisimo Sacramento. H.C.I.P.S.
7° piso - Servicio de Cardiología.
Tel.: (021) 290 136 Ip: 72 761
Email: revistacardiologiaips@gmail.com
Línea Cardiológica Bagó
CARDIOLOGÍA IPS
4). CONSEJO EDITORIAL NACIONAL:
1. Dr. ENRIQUE COURSELLES. Cardiólogo Clínico. Instituto de Medicina Tropical
2. Dr. EFRAIN TORALES. Cardiólogo Clínico. Instituto Nacional de Cardiología
3. Dr. VICTOR MARMOL. Cardiólogo Arritmólogo. Servicio de Cardiología HC I.P.S
4. Dra. ESTELA ROLÒN. Cardióloga Clínica. Dpto. de Imágenes HC I.P.S.
5. Dra. LIZ FATECHA. Cardióloga Clínica. Unidad de Urgencias Adultos HC I.P.S.
6. Dra. CARMEN SALDIVAR. Cardióloga Clínica Servicio de Cardiología HC I.P.S.
7. Dra. GRACIELA GONZÁLEZ. Cardióloga. Programa de prevención y rehabilitación cardiovascular del HC I.P.S.
8. Dr. FELIPE FERNANDEZ. Cardiólogo Clínico. Servicio de Angiotomografía Cardiaca.
9. Dr. EDUARDO CABALLERO. Cardiólogo Clínico. Servicio de Cardiología HC I.P.S.
10. Dr. MANUEL CASTILLO. Cardiólogo Clínico. Unidad Coronaria HC I.P.S.
11. Dr. ALBERTO VILLAALTA. Cardiólogo Clínico. Unidad Coronaria HC I.P.S.
12. Dr. JAVIER GALEANO. Arritmólogo. Hospital de Clínicas. Presidente S.P.C.
13. Dra. MARIA PANIAGUA. Cardióloga Arritmóloga. Dpto. de Imágenes HC I.P.S.
14. Dr. LAURENTINO BARRIOS. Cardiólogo Clínico. Hospital de Clínicas.
15. Dr. VICTOR ROJAS DURÉ. Cardiólogo Clínico. Past Presidente S.P.C.
16. Dr. CARLOS LATERZA. Radiólogo. Servicio de Resonancia Magnética Nuclear HC I.P.S.
17. Dra. GLADYS BOGADO DE ATOBE. Cardióloga Ecocardiografista. Dpto. de Imágenes
HC I.P.S.
18. Dr. RUBEN SERVIAN. Cardiólogo Ecocardiografista. Dpto. de Imágenes HC I.P.S.
19. Dr. CESAR PIMIENTA. Cardiocirujano. Servicio de Cardiocirugía HC I.P.S.
20. Dr. EDUARDO ALVAREZ. Cardiocirujano. Hospital Militar.
21. Dr. VICTOR RODAS. Cardiocirujano. Servicio de Cardiocirugía HC I.P.S.
22. Dr. OSCAR VACCARO. Cardiólogo Arritmólogo. Unidad Coronaria HC I.P.S.
23. Dr. PEDRO PEREIRA. Cardiólogo Hemodinamista. Servicio de Hemodinamia HC I.P.S.
24. Dr. LUÍS CARLOS RIVAROLA. Hemodinamista. Servicio de Hemodinamia HC I.P.S.
25. Dr. ELIAS ROLÓN. Cardiólogo Hemodinamista. Servicio de Hemodinamia HC I.P.S.
26. Dr. SERGIO CABRAL. Cardiocirujano. Servicio de Cardiocirugía HC I.P.S.
27. Dr. DERLIS GONZALEZ. Hematólogo. Servicio de Hematología HC I.P.S.
28. Dr. GUSTAVO BENÌTEZ. Infectólogo. Servicio de Infectología HC I.P.S.
29. Dr. DAVID BRUNSTEIN. Cirujano Vascular. Servicio de Cirugía Vascular HC I.P.S.
30. Dr. ELOY TEXEIRA. Cirujano Vascular. Servicio de Cirugía Vascular HC I.P.S.
31. Dr. DOMINGO PÉREZ. Neumólogo. Servicio de Infectología HC I.P.S.
32. Dr. GUSTAVO MELGAREJO. Medicina Interna. Trasplantes HC I.P.S.
33. Dra. MARIA DEL CARMEN ROMERO. Nefróloga. Servicio de Nefrología HC I.P.S.
34. Dra. DORA MONTIEL. Medicina Interna. Hospital Nacional.
35. Dra. TERESITA ARAUJO. Medicina Interna. HC I.P.S.
36. Dr. DARIO CUEVAS. Nefrólogo. Servicio de Nefrología HC I.P.S.
37. Dra. ANGÉLICA LEGUIZAMÓN. Instituto de Investigación en Ciencias de la Salud.
38. Dra. CLOTILDE CAÑETE. Hemodinamista. Servicio de Hemodinamia HC I.P.S.
39. Dr. GUILLERMO OVIEDO. Cardiólogo Clínico. Unidad Coronaria H.C.I.P.S.
5). CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONAL:
1. Dr. Cesar Viegas. Cardiólogo Pediatra Hospital Universitario Fundación Favaloro. Bs.As.
Argentina
2. Dr. Miguel Cerdá. Cardiólogo Clínico Hospital Universitario Fundación Favaloro. Bs.As.
Argentina
3. Dr. Diego Haberman. Radiólogo Hospital Universitario Fundación Favaloro. Bs.As. Argentina
4. Dra. Laura Cristina Dragonetti. Radióloga. Hospital Italiano. Bs.As. Argentina
5. Dr. Juan Antonio Urquiaga. Cardiólogo Clínico. Director de Investigación. Centro de Investigación Heart Help Perú.
6. Dr. Javier Vilar. Médico Nuclear. Uruguay. Centro de Medicina Nuclear UDELAR.
7. Dr. Richard Castro. Médico Nuclear. Uruguay
6). SECRETARIA ADMINISTRATIVA: PATRICIA LAURRUCEA.
7). IMPRESIÒN:
8). DISEÑO: Dpto de Creativo. Laboratorios Bagó del Paraguay S.A.
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CARDIOLOGÍA IPS
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
INDICE
03 - COMITE EDITORIAL
05 - EDITORIAL
06 - AGUJA EN LA TROMBOLISIS DEL IAMEST.
14 - COMPLICACIONES CARDIOLÓGICAS EN PACIENTES CON FIEBRE DENGUE INGRESADOS A LA UNIDAD
DE EMERGENCIAS DEL HC I.P.S.
19 - “UTILIDAD DEL HOLTER DE 24 HS EN LA RECLASIFICACIÓN DE PACIENTES CHAGÁSICOS SIN CARDIOPATÍA APARENTE”.
21 - TRASPLANTE CARDIACO EN EL HOSPITAL CENTRAL DEL INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL.
25 - EDUCACIÓN CONTÍNUA EN ECG
ECG CASO 1
28 - EDUCACIÓN CONTINUA EN ECG.
Fascículos Coleccionables.
29 - IMAGEN CARDIOVASCULAR.
31 - NOTICIAS DE INTERES
Donación y Trasplante, una visión de futuro para el IPS.
32 - NORMAS DE PUBLICACIÓN DE LA REVISTA CARDIOLOGÍA I.P.S.
Revista Cientifica de Cardiología
I.P.S. Vol 01 - junio 2013
CARDIOLOGÍA IPS
EDITORIAL
Apreciados colegas del Instituto de Previsión Social (IPS), y de todo el País, me dirijo a ustedes para presentarles nuestra revista “Cardiología IPS” Órgano oficial de publicaciones científicas del Servicio de Cardiología del Hospital Central IPS.
Con esta publicación buscamos contribuir a la difusión de artículos científicos en el ambito de la cardiología y otras especialidades afines, y llenar lo que consideramos un vacío en
nuestra Institución, y en especial de nuestro Servicio, pues somos el primer y principal centro
de formación en la Especialidad. Hasta febrero/2013 han completado el post grado de especialización en cardiología clínica 40 colegas, gracias a ellos hoy día nuestros compatriotas y
en especial los asegurados del IPS cuentan con médicos cardiólogos especialistas en varios
centros asistenciales del país, tanto en el Dpto. Central como en el interior, y lo que nos llena
de orgullo es que todos son reconocidos y respetados por su idoneidad, y don de gente, cualidades que consideramos fundamental para un medico y en especial de un Especialista en
cualquiera de las ramas de la medicina.
La cardiología es una de las Especialidades Médicas que evoluciona continuamente, día a
día se cuenta con nuevos avances, tanto en lo tecnológico como en el tratamiento médico,
avances extraordinarios con los que se consigue diagnósticos precisos y terapéuticas optimas, pero al mismo tiempo exige una actualización constante, felizmente en la Institución
contamos con profesionales capaces, con mucha experiencia, actualizados en todas las sub
especialidades de la cardiología, tanto clínica como quirúrgica, y equipamientos que no tiene
nada que envidiar a los hospitales de otros países.
La cardiología paraguaya se encuentra en el mismo nivel de otros países sudamericanos,
exceptuando en la magnitud de los hospitales debido a nuestra escasa densidad poblacional,
y una de las formas de crecer continuamente es formando a especialistas con espíritu creativo y ansias de progreso, tanto en lo personal como institucional, tengo la gran satisfacción
que la mayoría de los cardiólogos especialistas formados en nuestro servicio se encuentran
trabajando en distintos hospitales del IPS, en ese sentido quiero reconocer a las autoridades
superiores de la Institución quienes siempre valoraron nuestro trabajo y no escatiman esfuerzos en contratar a los colegas que terminan su formación, si bien es cierto quienes más
se benefician con ello son los asegurados y la propia Institución, también es importantísimo
para alguien que está completando su formación como especialistas tener un lugar adecuado
de trabajo, y que mejor lugar que en la Institución donde se formó.
Quiero dar mi agradecimiento a las autoridades de la institución quienes desde un primer
momento en que manifesté el deseo de la publicación de la revista me dieron su total apoyo, a
todos los compañeros de trabajo del servicio: Secretaria, enfermeras, auxiliares, y en especial
los jefes de sala: Dr. Luis Bell, Dra. Carmen Saldivar, Dr. Eduardo Caballero y al Dr. Ángel
Ricardo Rolón Ruiz Díaz, Editor de la Revista, sin cuya pujanza y entereza tal vez no hubiese
sido posible la publicación, todos estos colegas fueron Residentes del Servicio, y un reconocimiento especial al Dr. Enrique Courcelles, fundador del Servicio, quien fue el que hace mas
de dos décadas me invitara a integrarme a esta institución e iniciar el Servicio de Cardiología
del Hospital Central del I.P.S.
Dr. Abdon Villamayor Barreto
Director General
Revista Cardiología IPS
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CARDIOLOGÍA IPS
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
ARTICULO ORIGINAL
TIEMPO PUERTA AGUJA EN LA TROMBOLISIS DEL IAMEST.
Ángel Ricardo Rolón Ruiz Díaz.
Servicio de Cardiología. Hospital Central del Instituto de Previsión Social. Asunción-Paraguay.
RESUMEN.
El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es la principal
causa de muerte en países desarrollados. El uso de
trombolíticos en la reperfusión del infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST)
ha demostrado utilidad en la disminución de la mortalidad, lo cual está relacionado directamente con la rapidez que se administra el tratamiento trombolítico.
Objetivo: Determinar el tiempo en que el paciente acude al hospital y el tiempo puerta-aguja, los retrasos en
dichos tiempos y las áreas donde más frecuentemente se demora el tratamiento trombolítico del IAMEST.
Metodología: Estudio prospectivo descriptivo de pacientes que acuden al Servicio de Urgencias del Hospital Central del Instituto de Previsión Social (HC I.P.S.)
con IAMEST e indicación de tratamiento fibrinolítico
desde Julio del 2010 a Diciembre del 2011. Resultados:
Durante 17 meses de estudio se trombolizaron con estreptoquinasa a 69 pacientes, predominó el sexo masculino (76%) y el grupo etario de 61-70 años. Durante
el 2010 la mayor cantidad de pacientes trombolizados
se presentó en el último trimestre, totalizando 14 pacientes (20,2%) con la mayor cantidad observada en
el mes de Noviembre: 7 pacientes. En el 2011 la mayor
cantidad de pacientes trombolizados se tuvo en el primer semestre, totalizando 26 pacientes (37,6%) siendo
el mes de marzo el de mayor cantidad de pacientes 6
pacientes (23% en el 2011). La topografía anterior en
el ECG fue el más frecuente (36.2%), El tiempo paciente-puerta en promedio fue de 255,5 minutos. El registro
del tiempo puerta- aguja mínimo: 18 minutos (en 1 paciente) máximo: 445 minutos (en 1 paciente), el tiempo
puerta- aguja medio fue 164,5 minutos. El tiempo de
mayor demora se observo en el triage y en el NIVEL
III con 55,29 minutos y 59,05 minutos respectivamente.
Discusión: Se pierde un tiempo importante en la reperfusion del IAMEST cuando el paciente ingresa en
Niveles de atención o boxes donde se admiten todo tipo
6
de pacientes clínicos. Conclusiones: La trombolisis en
el IAMEST debe realizarse en un box o Unidad de Dolor Torácico para dar mayor celeridad a la reperfusión
y disminuir de esa forma el tiempo de puerta- aguja y
obtener un mayor beneficio terapéutico.
PALABRAS CLAVES:
Infarto Agudo de Miocardio. Tiempo puerta-aguja.
Trombolítico.
INTRODUCCIÓN.
La enfermedad coronaria constituye la principal causa
de morbimortalidad, tanto en hombres como en mujeres, en países desarrollados y adquiere gran protagonismo en los países en vías de desarrollo.
En presencia de un infarto de miocardio, la trombosis
arterial sobreimpuesta a una placa ateromatosa complicada es un evento crítico en estos pacientes (1).
La sobrevida del paciente que presenta un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) depende de diversos factores, pero los de mayor
importancia son: la restauración del flujo anterógrado
de la arteria coronaria epicárdica relacionada con el
infarto, el tiempo que se demora en lograrla y la recanalización sostenida del vaso culpable (2). Distintos
ensayos clínicos aleatorizados demostraron que la terapia de reperfusión reduce el riesgo de muerte por todas
las causas. Las guías de actuación clínica proporcionan
unas recomendaciones basadas en evidencias científicas disponibles, lo que permite contar con documentos
de referencia para el diagnóstico y un mejor tratamiento de los pacientes (3).
La fibrinólisis y la angioplastia coronaria transluminal
percutánea (ACTP), ambas opciones efectivas, son tratamientos de primera línea en pacientes con IAMEST.
El tratamiento fibrinolítico reduce la mortalidad en los
pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), especialmente cuando se administra en las primeras horas
Correspondencia: Dr. Ángel Ricardo Rolón Ruiz Díaz. Hospital Central Instituto de Previsión Social. Servicio de Cardiología.
Correo electrónico; angelricardorolon@gmail.com
Recibido el 20 de Mayo 2012. Aceptado para publicación el 10 de Julio del 2012.
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
de evolució (4-6).
Las distintas guías de tratamiento desarrolladas por diversas sociedades científicas han hecho hincapié en la
importancia de que el tratamiento se administre precozmente, a ser posible, dentro de las primeras 3 hs (79).
El tiempo puerta-aguja es el tiempo transcurrido desde que el paciente ingresa al Servicio de Urgencias y se
inicia el goteo del fibrinolítico. El tiempo puerta-balón se define como el contacto entre el paciente una vez
ingresado al Hospital y la revascularización mecánica.
Las guías del American College of Cardiology (ACC) y
de la American Heart Association (AHA) del 2007 en el
IAMEST recomiendan tiempos puerta-aguja < 30 min
para la fibrinólisis y de puerta-balón < 90 min en caso
de angioplastia primaria (ACTP) (10).
El retraso con que se administra el tratamiento fibrinolítico viene condicionado por muchas circunstancias: el
tiempo transcurrido hasta que el paciente decide consultar, la duración del transporte hasta el hospital y la
demora intrahospitalaria (es aquí en donde los médicos
tenemos mayor responsabilidad) y que a su vez, resulta de varios factores: 1. Dificultad del personal médico
en el diagnóstico e interpretación de los resultados del
examen clínico y electrocardiográfico, con demora en la
toma de la decisión. 2. Carencia de trombolíticos en los
Servicios de Urgencias y dificultades en la realización
del electrocardiograma (ECG) 3. Inadecuada coordinación entre el personal de las Urgencias y las Unidades
Coronarias (UC), no disponibilidad de camas con traslado a otra UC u hospital. 4. La presión asistencial en
los servicios de urgencias. 5. Otros problemas de índole
burocrática.
La suma de todos ellos conlleva un retraso para iniciar
el tratamiento en muchas ocasiones inaceptable. Todo
esto ha determinado que, en la mayoría de los hospitales, el tratamiento fibrinolítico se administre en los
propios servicios de urgencias para evitar la demora correspondiente al traslado de los pacientes a la UC.
Sin embargo, el tratamiento fibrinolítico en el Servicio
de Urgencias no carece de inconvenientes: son servicios
sumamente saturados, donde la falta de espacio y personal suele ser la norma; el personal sanitario no está
habitualmente tan entrenado y habituado con esta patología como lo está el cardiólogo y, además, suele estar
menos concientizado de la necesidad de minimizar el
retraso en la trombólisis.
Conociendo cada hospital su intervalo puerta- aguja se
pueden determinar las causas de retraso en la aplica-
CARDIOLOGÍA IPS
ción del tratamiento trombolítico, tomar las medidas
necesarias y reducir este tiempo, lo cual trae consigo
mayor eficacia de esta terapia fibrinolítica. Es por ello
que se debe de conocer los registros del tiempo puerta-aguja en el Hospital Central del I.P.S. (HC I.P.S.) en
los pacientes con IAMEST trombolizados, de manera
a corregir los factores que retrasan la administración
oportuna del fibrinolítico.
MATERIALES Y MÉTODOS.
DISEÑO: Estudio prospectivo descriptivo de pacientes
mayores de edad de ambos sexos que acuden al Servicio
de Urgencias del HC I.P.S. con IAMEST e indicación
de tratamiento con fibrinolítico desde Julio del 2010 a
Diciembre del 2011.
OBJETIVOS. 1. Evaluar el Tiempo Puerta-Aguja de los
pacientes con IAMEST tratados con fibrinolítico (Estreptoquinasa) del HC I.P.S. Secundarios. 1. Evaluar el
Tiempo Paciente-Puerta. 2. Identificar los Niveles de
Atención en el HC del I.P.S. en donde se presentan mayor demora en la administración del fibrinolítico en los
pacientes con IAMEST. 3. Conocer el tiempo en que se
administra AAS/Clopidogrel en los pacientes con IAMEST.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN. 1. Pacientes mayores
de 18 años con diagnóstico de IAMEST. 2. Sin contraindicación para el uso de estreptoquinasa. 3. Aprobación
del paciente o del familiar para la utilización de la estreptoquinasa. 4. Registros correctamente completados
de las hojas de Triage, enfermería, indicación y evolución médica, en donde se verifique la hora de inicio de
los síntomas del paciente, llegada al hospital, administración de la estreptoquinasa, y la permanencia en los
distintos niveles de atención del Servicio de Urgencias
del HC I.P.S.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. 1. Contraindicación
para recibir estreptoquinasa. 2. Pacientes con IAMEST
en quienes se concreta la realización de Angioplastía
Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP). 3. Pacientes en Shock Cardiogénico. 4. Registros de hojas de
triagge, enfermería, indicación y evolución médica incompletos. 5. Negativa del paciente o del familiar para
la administración de estreptoquinasa.
DEFINICIONES OPERACIONALES. TIEMPO PACIENTE-PUERTA:
Indica el tiempo transcurrido desde el momento de
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CARDIOLOGÍA IPS
inicio del dolor torácico hasta la llegada al Servicio de
Urgencias y constituye el denominado retraso prehospitalario que comprende, a su vez, el tiempo que tarda
el paciente en pedir asistencia médica (tiempo de decisión o retraso del paciente) y el tiempo que el sistema sanitario tarda en acudir y trasladar al paciente al
hospital o, en caso de no avisar al médico, el tiempo
que los familiares o compañeros tardan en reaccionar
y trasladar al paciente. El inicio del dolor se registra a
partir de la anamnesis recogida con el paciente, o de los
familiares y la hora de llegada al Servicio de Urgencias,
y que figura en la hoja del triage de dicho servicio, realizada tan pronto como el paciente entra por la puerta
del hospital.
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
encuentran los médicos quienes van atendiendo a los
pacientes por orden de llegada o de acuerdo a la gravedad de una enfermedad determinada. NIVEL II: en este
sector ingresan los pacientes que según el diagnóstico
realizado por el médico del nivel III, requerirán otros
estudios auxiliares de diagnósticos, los que probablemente requieran una mayor estadía hospitalaria para
un correcto tratamiento, o los pacientes que necesiten
una atención más compleja como se mencionó más
arriba. NIVEL I: aquí ingresan directamente (sin pasar
por otro nivel de atención) los pacientes clínicos con
estado delicado o que requieran una actuación médica fundamental para la sobrevivencia de los pacientes,
como ser una reanimación cardiopulmonar avanzada,
intubación orotraqueal, necesidad de asistencia mecáTIEMPO PUERTA-AGUJA:
nica respiratoria, o la administración de medicación
Es el tiempo que transcurre desde el momento que el por bombas de infusión que requieran monitorización
paciente atraviesa la puerta del Servicio de Urgencias continua.
hasta que se inicia el tratamiento fibrinolítico. La hora
de inicio del tratamiento fibrinolítico se obtuvo a partir FIBRINOLÍTICO:
de los registros de enfermería, en la que se apunta la Los fármacos fibrinolíticos son proteasas que actúan
hora de administración efectiva de cada fármaco des- como activadores directos o indirectos del plasminópués de poner en funcionamiento la bomba de perfu- geno, dando lugar a la conversión de esta proenzima
sión.
en su forma activa (plasmina), que a su vez cataliza la
degradación de fibrina o fibrinógeno y la disolución
TIEMPO TOTAL DE ISQUEMIA:
del coágulo. Estos fármacos pueden subdividirse teóEs el tiempo transcurrido desde el momento del inicio ricamente en activadores “fibrinoespecíficos” y “no fidel dolor torácico hasta el inicio de la administración brinoespecíficos”. Como agente fibrinolítico en el HC
intravenosa del fibrinolítico.
I.P.S. se utilizó la estreptoquinasa recombinante cubana
(Heberquinasa) por vía endovenosa (EV), a una dosis
NIVELES DE ATENCIÓN:
de 1 500 000 UDS disueltas en 100 cc de dextrosa al
El Servicio de Urgencias del HC I.P.S. se encuentra or- 5% a administrar a un goteo de 33 gotas por minuto, es
ganizado en varios sectores para la recepción de todo decir en una hora de duración.
tipo de pacientes clínicos, a saber: Triage: espacio físico IAMEST: Se define como IAMEST la presencia de ánen donde ingresan todos los pacientes que no requie- gor de probable origen isquémico, elevación persistente
ran una atención de emergencia (como ser pacientes (> 20 min) del segmento ST ≥ 1 mm en al menos dos
en paro cardiorrespiratorio). A cargo de un personal derivaciones contiguas o en presencia de bloqueo de
de enfermería Licenciado/a que registra en una hoja los rama izquierda presumiblemente de nueva aparición
datos personales del paciente, su hora de llegada, sus y elevación de troponina I cardiaca (cTnI) ≥ 0,4 ng/dl
signos vitales y deriva al paciente al siguiente nivel de (punto de corte, ≥ 0,4 ng/dl para daño cardíaco).
atención, nivel III o nivel II. NIVEL III: aquí ingresan la
mayoría de los pacientes que a criterio del personal del METODOLOGÍA:
triage no corren peligro vital, son pocos los pacientes Los datos de los pacientes fueron recogidos para ser
que son derivados del triage a otro nivel que no sea el ni- estudiados en un formulario. Estos se obtuvieron con
vel III; por ejemplo los pacientes que necesitan oxígeno interrogatorio al paciente o familiar y complementado
suplementario, o la administración de alguna medica- con los datos de la historia clínica (HC) hospitalaria,
ción en especial, o la necesidad de bombas de infusión, la información se almacenó en un fichero de datos a
ingresan al nivel II. El NIVEL III está constituido por través del programa informático SPSS versión 12.0, se
los boxes de atención a los pacientes. En dicho boxes se confeccionaron tablas y gráficos estadísticos y los datos
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Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
CARDIOLOGÍA IPS
quedaron resumidos por frecuencias absolutas y porcentaje. La reperfusión utilizada fue mediante le fibrinolítico estreptoquinasa en el 100% de los pacientes.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Los datos de las variables
poblacionales se expresan como media ± DE o como
porcentaje, y se comparan mediante la prueba de la2
para las variables cualitativas y de la t de Student para
las variables continuas. Se utilizó el paquete estadístico
SPSS® 12.0 para Windows. Se definirá como estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
El punto a resaltar radica en que el HC I.P.S. es el único centro que puede ofrecer a sus asegurados el tratamiento fibrinolitico eficiente dentro del Departamento
Central (y probablemente en el resto de las sucursales
del I.P.S. en el país) lo que puede influenciar en el tiempo en que demora el paciente en acudir al HC I.P.S. si
se encontrase en un lugar distante del mismo, dentro
del Departamento Central y ni que decir en otro Departamento del Paraguay, prolongando asi el TIEMPO
PACIENTE-PUERTA.
Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) encabeRESULTADOS.
zan la hipertensión arterial (HTA) con 23 pacientes
Se incluyeron en el estudio durante 17 meses, un to- (33,3%) seguido del tabaquismo (28,9%) y de la dislipital de 69 pacientes con diagnóstico inequívoco de demia (DLP) en un 23,1%. Resaltando que el 47,8% (33
IAMEST, los cuales reunían criterio para recibir tra- pacientes) de la población presentaba más de un factor
tamiento fibrinolítico con estreptoquinasa. Con la si- de riesgo cardiovascular.
guiente composición: 52 pacientes masculinos (76%),
17 pacientes femeninos (24%), lo que guarda relación GRÁFICO 2. FACTORES DE RIESGO CARDIOcon la incidencia de dicha patología en nuestro país VASCULAR.
con un predominio de pacientes del sexo masculino, FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
lo cual resulta con diferencias significativas (P<0,05).
Al analizar la edad observamos los diferentes subgrupos, predominando en la muestra el grupo de pacientes
Paciente con FRCV
69
69
69
69
Paciente Trombolizado
cuya edad estaba entre 61-70 años; 19 pacientes (27,5%)
y >71 años: 17 pacientes (24,6%), o sea con una edad
23
16
20
10
>61años se obtuvo en total 36 pacientes (52,1%) cuesHTA
DMII
DLP
TABAQUISMO
tión esta altamente significativa (P< 0,01). En nuestro
estudio la edad superior a los 61 años representó fuerte
factor de riesgo coronario asociado.
El comportamiento calendarizado de la frecuencia de
pacientes trombolizados durante el 2010 señala que la
GRÁFICO 1. GRUPO ETÁREO.
mayor cantidad se presentó en el último trimestre, toGrupo Etáreo
talizando 14 pacientes (20,2%) con la mayor cantidad
14
observada en el mes de Noviembre: 7 pacientes.
12
10
En el 2011 vemos que la mayor cantidad de pacientes
8
Cantidad de pacientes
6
trombolizados se tuvo en el primer semestre, totalizan4
2
do 26 pacientes (37,6%) siemdo el mes de marzo con la
0
mayor cantidad de pacientes trombolizados del 2011; 6
51-61 años
61-70 años
>71 años
<50años
Femenino
4
8
6
7
pacientes (23% en el 2011).
Masculino
12
9
13
10
Las características demográficas revelaron que un 53% Los días de la semana en que mayormente se trombo(37 pacientes) provenian de alguna ciudad dentro del lizó, fueron al inicio y a mitad de la semana laboral; 56
Departamento Central que no sea Asunción y Gran pacientes (81,1%) frente al fin de semana laboral; 13
Asunción. Esto tiene mucha relevancia, ya que indica pacientes (18,9%), diferencia significativa (p: <0,05). Se
la importancia del HC I.P.S. como centro de referencia constató también que durante la mañana y la tarde de
para la realización del tratamiento fibrinolítico en los los dias de la semana, son los momentos en que mayor
pacientes con IAMEST. El 33% de la población prove- número de pacientes fueron trombolizados; 44 paciennian de la ciudad de Asunción y solo el 14% (10 pacien- tes (64%).
tes) provenian de alguna ciudad fuera del Departamen- En cuanto a la topografía del IAMEST se observó un
predominio en la muestra del infarto agudo del mioto Central.
9
CARDIOLOGÍA IPS
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
cardio de localización anterior 25 pacientes (36,2%),
las demás localizaciones halladas fueron las siguientes:
cara inferior 19 pacientes (27,5 %), inferior más compromiso del ventriculo derecho 10 pacientes (14,5 %),
septal 9 pacientes (13%), lateral 6 pacientes (8,7%). Si
sumamos el compromiso de la cara inferior y la cara
inferior + compromiso del ventriculo derecho serian 29
pacientes (42%), siendo asi la más frecuentemente afectada, coincidiendo con la literatura mundial en donde
la localización inferior del IMAEST en la mayoría de
los estudios realizados más recientemente continúa
siendo la más frecuente.
GRÁFICO 3. ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS.
Según la organización por niveles de atención en el Servicio de Urgencias Adultos del HC I.P.S. los tiempos
medidos de permanencia en uno o varios Niveles hasta la administración del trombolítico fue el siguiente:
tiempo promedio de permanencia en el TRIAGE fue de
55,29 minutos, tiempo promedio de permanencia en
el NIVEL III fue de 59,05 minutos, tiempo promedio
de permanencia en el NIVEL II fue de 18,25 minutos,
tiempo promedio de permanencia en el NIVEL I fue de
31,91 minutos.
GRÁFICO 4. PERMANENCIA POR NIVELES DE
ATENCIÓN.
PERMANECIA POR NIVELES (MEDIA)
59,05 MIN
25
55,29 MIN
ALTERACIÓN ECG
31,91MIN
19
18,25 MIN
10
9
5
Lateral Inferior Inferior Septal Anterior
+ VD
Extenso
Administración del trombolítico.
Se trombolizaron en total 69 pacientes. El 100% de los
pacientes recibió estreptoquinasa como trombolítico,
ninguno presentó contraindicación para el mismo. El
sitio donde mayormente se trombolizaron a los pacientes según el esquema estructural de asistencias del Servicio de Urgencias Adultos del HC I.P.S. fue en el NIVEL I, trombolizandose un total de 62 (90%) pacientes,
esto no significa que los pacietnes ingresaban directamente a este nivel de atención, sino que una vez admitido al HC I.P.S. y llegado al diagnóstico de IAMEST se
trasladaba al paciente al NIVEL I para su trombolisis.
De los cuales un 61% de los pacientes fueron trombolizados por un médico del Servicio de Cardiología del
HC I.P.S. lo que conlleva al pedido de interconsultas y
eventuales demoras en la administración del trombolítico, en especial en las guardias nocturnas. En la actualidad se justifica la aplicación de este tratamiento de
rutina en el Servicio de Urgencias, ya que implica un
ahorro sustancial de tiempo respecto al tratamiento. En
Canadá11-13 el tiempo medio de ahorro del intervalo
puerta aguja fue de 90 minutos de ganancia de tiempo
aproximadamente al aplicar tratamiento fibrinolítico
en sala de urgencias.
10
Permanecia
Triage
Permanecia
Nivel III
Permanecia
Nivel II
Permanecia
Nivel I
TIEMPO PACIENTE PUERTA.
Uno de los tiempos fundamentales en el tratamiento del
IAMEST es sin duda, el tiempo paciente-puerta, ya que
es un factor medicamente no modificable, que escapa
de nuestras manos la reducción de dicho tiempo, debido a que el tiempo paciente-puerta esta determinado
por la desición final del paciente de comunicar su dolor
anginoso a un familiar y tomar la conducta de acudir a
un Hospital, sumandole a esto el tiempo que demoraría
en llegar hasta el centro Hospitalario donde se le pueda
ofrecer un tratamiento trombolítico. Este estudio determinó que el promedio del tiempo paciente-puerta fue
de; 255,5 minutos. Observando en la siguiente curva
que el paciente que menos tardo en acudir al HC I.P.S.
fue en 50 minutos, y el que más demoró fue en 570 minutos.
GRÁFICO 5. TIEMPO PACIENTE-PUERTA.
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
CARDIOLOGÍA IPS
miocárdica, se pudo observar que según el criterio
Eléctrico el 29% de los pacientes presentó reperfusión,
según criterio Enzimático el 76% de los pacientes, y según el criterio Clínico el 62% de los pacientes presentaron reperfusión. Solamente 1 paciente (1,44%) presentó
reacción adversa; anafilaxia al tratamiento trombolítico con estreptoquinasa, ningún paciente presentó hemorragias tras el tratamiento con estreptoquinasa. En
cuanto a la mortalidad, se registró un 90% (62 pacientes) de supervivencia en los pacientes trombolizados.
Finalmente el tiempo que se demoró en la administración de antiagregantes plaquetarios; AAS y clopidogrel
una vez ingresado el paciente al HC I.P.S. el 66,6% (46
pacientes) de los trombolizados, superó los 60 minutos.
TIEMPO PUERTA-AGUJA.
Este intervalo de tiempo es crítico en el esquema del tratamiento del IAMEST ya que las Guías de actuación clinica hacen su mayor enfasis en la rapidez con
que se maneja este tiempo una vez que el paciente haya
atravezado la puerta de la Urgencias, debido fundamentalmente a que es un tiempo medicamente modificable,
y que juega un rol muy importante en la supervivencia
del paciente.
El intervalo puerta aguja hallado en este esudio
fue de un mínimo de duración de 18 minutos para el
inicio del trombolítico y un tiempo máximo de 445 minutos con un tiempo medio global de 164,5 minutos.
Cabe resaltar que solo en 2 pacientes se logro un tiempo puerta aguja < 30min ( 18 y 20 minutos respectiva- GRÁFICO 7. CRITERIOS DE REPERFUSIÓN.
mente) ya que fueron trombolizados directamente en el
CRITERIOS DE REPERFUSIÓN
NIVEL I, comparando con los tiempos puerta-aguja de
Si
No
los otros niveles de atención, se evidencia una disminusion significativa (p <0,05) si el paciente es tromboli24%
38%
zado directamente en el NIVEL I
71%
TIEMPO TOTAL DE ISQUEMIA.
La suma de los tiempos paciente-puerta y el de
puerta-aguja constituyen finalmente el tiempo total de
isquemia, el cual se encuentra fuertemente relacionado con la supervivencia miocárdica. En este estudio
el tiempo total de isquemia hallado como mínimo fue
de; 110 minutos, y como máximo de 750 minutos, y el
promedio global del tiempo total de isquemia fue de
424,21 minutos.
GRÁFICO 6. TIEMPO PUERTA-AGUJA.
76%
62%
29%
Eléctrico
Enzimatico
Clínico
DISCUSIÓN.
El éxito del tratamiento del IAMEST se basa en
la disminución del tiempo de isquemia miocárdica. El
objetivo recomendado por las Guías de Tratamiento
del American College of Cardiology y de la American
Heart Association es administrar el tratamiento fibrinolítico en menos de 30 min desde que el paciente llega
al servicio de urgencias.
En la década de los 90, el registro del tiempo puerta
aguja en los distintos Hospitales del mundo era muy
prolongado, como lo revela el estudio PRIAMHO I
realizado en 1995 en 24 hospitales españoles, el tiempo puerta aguja fue de 180 minutos en varones y de
210 minutos en mujeres13 . Con el correr del tiempo
debido a la importancia atribuida al tratamiento trombolítico, reconocido en el estudio pionero GISSI 14, al
demostrar una reducción de la mortalidad próxima
al 50% en los pacientes que recibieron estreptocinasa
CRITERIOS DE REPERFUSIÓN Y MORTALIDAD. dentro de la primera hora tras el inicio de los síntomas,
En el análisis de los criterios de reperfusion rapidamente se acuño el término de: tiempo es múscu11
CARDIOLOGÍA IPS
lo para acelerar la instauracion del tratamiento fibrinolítico en los Servicios de Urgencias Hospitalarias. Ello
se vio reflejado en otro estudio español de registro de
infarto agudo de miocardio, el PRIAMHO II en el año
2000 con un total de 58 hospitales participantes y 6221
pacientes analizados, en donde el promedio del tiempo
puerta aguja fue de 48 minutos14.
Son múltiples los factores que influyen en el retraso en
administrar el fibrinolítico, como acudir al hospital en
horas nocturnas o por medios propios (sin ambulancia), el paso por urgencias, la rápida identificación de
los pacientes con IAMEST, etc.
En nuestro estudio el tiempo que tarda el paciente en acudir al Hospital tras el inicio del dolor anginoso (tiempo paciente-puerta) fue de 255,5minutos en
promedio, un tiempo de isquemia de por si solo muy
prolongado, esto podria mejorarse con la educación
sanitaria de la población ( por parte del HC I.P.S.) en
cuanto a los síntomas de sospecha de IAM, de manera
a cudir al hospital lo más pronto posible. A esto se debe
sumar el tiempo puerta aguja registrado en este estudio
en el HC I.P.S que fue en promedio de 164,5 minutos
visiblemente muy alejado del objetivo del tratamiento trombolitico en el IAMEST según las Guías Clínicas internacionales. Solamente en 2 pacientes se logro
un tiempo puerta aguja <30 minutos (18 y 20 minutos
respectivamente) pero coincidiendo en estos pacientes
un tiempo prolongado en acudir al hospital; tiempo paciente puerta: 360 y 135 minutos respectivamente.
La organización intrinseca hospitalaria en la atención
de los pacientes con IAMEST esta directamente relacionado con el tiempo puerta aguja. Teniendo en cuenta
que en el HC I.P.S. no se cuenta con una sala exclusiva
para la atencion de los Sindromes Coronarios Agudos,
este estudio revela que se pierde un tiempo muy importante en la sección de triage y en el Nivel III, con
tiempos de; TRIAGE 55,29 minutos y NIVEL III 59,05
minutos en promedio, hasta que finalmente un médico realice la trombolisis. Este tiempo registrado en la
demora del tratamiento trombolítico se fundamenta en
que dichos sectores albergan todos tipos de pacientes
clínicos, el tiempo que tarda el médico de dicho de Nivel de atención para que vea al paciente, y finalmente la necesidad de que un médico cardiólogo inicie el
tratamiento trombolítico (61% de los pacientes fueron
trombolizados por médicos del Servicio de Cardiología), si bien el Servicio de Urgencias del HC I.P.S cuenta
con médicos cardiólogos propios, los mismos no estan
disponibles los 7 días de la semana y tampoco en las
12
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
guardias nocturnas.
El tratamiento fibrinolítico en el Servicio de Urgencias
del HC I.P.S se enfrenta con unos problemas muy importantes: en primer lugar, la saturación del servicio
condiciona muchas veces un retraso significativo en
la atención del paciente y en la realización del primer
ECG, además, existe poca disponibilidad de espacio
para ubicar al paciente y para tratarlo; por último, el
personal de urgencias, habitualmente eventual y rotatorio, suele tener menor conciencia de la importancia de
la administración precoz del fibrinolítico, lo que conlleva a su vez, una menor sensación de urgencia y un
mayor retraso en la administración del mismo. Por tanto, la estabilización de los retrasos es un aspecto preocupante, y complejo en el que inciden factores diversos,
como la educación sanitaria de la población , la organización del sistema de emergencias y la coordinación
intrahospitalaria.
Este estudio, que es el primero en revelar, en el HC I.P.S.
los tiempos de actuación en el tratamiento trombolítico del IAMEST, aporta información suficiente para la
creación de un box prioritario de dolor torácico que
con la optimización de los recursos físicos y humanos
existentes en el Servcio de Urgencias del HC I.P.S. y en
un trabajo multidisciplinario con médicos Cardiológos,
Clínicos, Emergentólogos, permita reducir el tiempo
puerta-aguja y el tiempo puerta-balón en el IAMEST y
mantener a la mayoría de los pacientes dentro del objetivo que marcan las guías de actuación clínica. También
facilitaría la rápida clasificación de los pacientes que
necesiten una atención más urgente y los que no lo necesiten, disminuyendo por ende la estadia hospitalaria.
CONCLUSIÓN.
1.
En este estudio predominó el infarto agudo del
miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST)
de topografía anterior según el ECG.
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
CARDIOLOGÍA IPS
Esp Cardiol 1994; 47: 9-26.
4.
En el tratamiento del IAMEST el tiempo en el
HC I.P.S. en demorar la administración de antiagregantes plaquetarios AAS/Clopidogrel; > 60 minutos (en el
66,6% de los pacientes) también se considera prolongado.
5.
La creación de una UNIDAD DE DOLOR TORÁCICO colaboraría en la detección de pacientes con
Síndrome Coronario Agudo con Elevación del segmento ST que requieran tratamiento de reperfusión urgente y por ende en la reducción del TIEMPO PUERTA-AGUJA.
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myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-360.
2.
El tiempo medio puerta- aguja del estudio fue
significativamente más bajo cuando el tratamiento se
administró directamente en el NIVEL I, sin pasar por
el TRIAGE u otro nivel de atención.
6.
Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group.
Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial
infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients.
Lancet 1994; 343: 311-322.
3.
El tiempo medio puerta- aguja (164,5 minutos)
en este estudio se comportó bastante similar a los primeros reportes internacionales, pero en comparación
con los últimos estudios internacionales, muy significativamente por encima del tiempo teóricamente beneficioso recomendado para este tipo de tratamiento.
7.
White HD, Norris RM, Brown MA, Takayama M, Maslowski A, Bass NM et al. Effect of intravenous streptokinase on left
ventricular function and early survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1987; 317: 850-855.
8.
Bosch X, Fernández Avilés F, Bermejo J, Curós A, Valentín
V. Tratamiento del infarto agudo de miocardio no complicado. Rev
13
CARDIOLOGÍA IPS
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
ARTICULO ORIGINAL
COMPLICACIONES CARDIOLÓGICAS EN PACIENTES CON FIEBRE DENGUE INGRESADOS A LA UNIDAD DE EMERGENCIAS DEL HC I.P.S.
Rodolfo Hilario Galeano Ovelar.
Servicio de Cardiología. Hospital Central Instituto de Previsión Social. Asunción-Paraguay.
RESUMEN
El virus dengue, un flavivirus con cuatro serotipos
diferentes, es transmitido principalmente por el mosquito Aedes aegypti; genera una de las enfermedades
emergentes y de mayor importancia en la salud pública
mundial. El dengue es endémico en más de 100 países
tropicales y subtropicales con 2/5 de la población susceptible a la enfermedad. La Organización Mundial de
la Salud estima que anualmente se generan alrededor
de 50 millones de nuevos casos de dengue en el mundo,
en el 2001 se reportaron 609000 infecciones por dengue
en América. Se realizó un estudio prospectivo descriptivo con el objetivo de evaluar el comportamiento de las
complicaciones cardiológicas en pacientes con dengue
en la Unidad de Emergencias del Hospital Central del
Instituto de Previsión Social durante los meses de abril
y mayo del 2012 con una muestra es de 35 pacientes con
diagnostico de fiebre dengue por antigenemia positiva.
Se midieron las variables: sexo, edad, factores de riesgo, troponina I, electrocardiograma, ecocardiografías,
mortalidad. La prevalencia de complicaciones cardiacas fue elevada, existió un predominó en pacientes del
sexo femenino, alta frecuencia de pacientes hipertensos, dislipidemicos y diabéticos, siendo nula la mortalidad durante el estudio.
Palabras clave: miocarditis, fiebre dengue.
INTRODUCCIÓN
El virus dengue (VD) está compuesto por cuatro serotipos (DEN1, DEN2, DEN3, y DEN4); comprobándose
la circulación de estos en el continente americano. El
VD se transmite a los humanos mediante la picadura
del mosquito Aedes aegypti, que es una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida alrededor del
mundo, especialmente entre las latitudes 35ºN y 35ºS.
Debido a las bajas temperaturas es relativamente raro
hallar a este vector por arriba de los 1.000 metros sobre
el nivel del mar. (1, 2, 3)
14
En los últimos años, se hablo de manifestaciones clínicas atípicas relacionadas con el incremento en los casos y la variedad de cepas circulantes, que ha permitido
reconocer un comportamiento clínico no usual, con
compromiso de órganos como hígado, tracto gastrointestinal, sistema nervioso central y corazón, entre otros,
lo que lleva a complicaciones e incluso la muerte. (1, 2,
4, 5, 6,7).
La miocarditis es una entidad predominantemente de
etiología viral, siendo enterovirus los principales agentes causales, pudiendo ser causada por diferentes tipos
de virus entre ellos el VD. Se propone una respuesta
inmunológica asociada con la mayor lesión del miocardio a través de la cascada inflamatoria iniciada por el
sistema monocito-macrófago con liberación de interleukinas (IL): IL-1, IL-6 y el factor de necrosis tumoral
(FNT), por su efecto cronotrópico negativo; considerando el compromiso en la fiebre dengue hemorrágica (FDH) donde hay liberación masiva de citoquinas
inflamatorias, sumado a la existencia de un probable
mimetismo molecular, producido por reacción cruzada
entre péptidos virales con antígenos normales de diferentes tejidos, entre ellos el miocárdico, llevan a una
actividad citotóxica y lisis de los miocitos. (8, 9, 10, 11)
Los primeros reportes del compromiso cardiaco en Fiebre Dengue (FD) son referidos por Nagaratman con un
caso de miopericarditis en 1972. Más tarde se comenzó
a hablar de cambios electrocardiográficos acompañando la enfermedad, siendo Yusoff quien en su artículo de
1993 hace una detallada descripción de estos (12, 13).
En Colombia entre 2005 y 2006, se presentan dos reportes de disfunción miocárdica en FD, con un 8 % y
un 13 % de los casos respectivamente. (2, 4, 9, 10-21)
Tomando en cuenta que en el año 2012, entre abril
y mayo ingresaron a la Unidad de Emergencias del
Hospital Central del Instituto de Previsión Social (UEHCIPS), un total de 1.179 pacientes con diagnóstico
probable de FD, de ellos 50 con diagnostico por antigenemia positiva y 35 cumplieron con los criterios del
Correspondencia: Dr Rodolfo Hilario Galeano Ovelar. Hospital Central Instituto de Previsión Social. Servicio de Cardiología. Avda Sacramento. +595
290136. Asunción – Paraguay. Correo electrónico: rhgalea@gmail.com
Recibido el 12 de Febrero 2013. Aceptado para su publicación el 15 de Marzo 2013.
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
CARDIOLOGÍA IPS
estudio, de allí nos surge el interés de saber cuántos de 2012. La recolección de datos se realizó mediante ficha
estos pacientes presentan complicaciones cardiovascu- técnica completada por médicos residentes del Servilares.
cio de Cardiología del HCIPS, previamente instruidos.
Los datos fueron cargados a una planilla electrónica del
JUSTIFICACIÓN
programa Excel 2012 y el análisis estadístico fue realiSiendo este un país endémico para FD, detectándose zado con el mismo.
los primeros casos en la década del 80 con un total de
41.990 casos registrados a nivel País según datos de la Criterios de Inclusión 1) Pacientes de ambos sexos, con
página oficial del Ministerio de Salud Pública y Bien- edad ≥ 15 años y menor a 66 años. 2) Haber ingresado
estar Social (MSP y BS), con aumento progresivo de la a la Unidad de Emergencias del HCIPS. 3) Diagnostico
severidad de los casos con el correr de los años, es im- de fiebre dengue confirmado. 4) Poseer ficha técnica
portante actualmente el conocimiento de las diferentes correctamente llenada.
manifestaciones cardiovasculares que podríamos hallar en estos pacientes, considerando que estas podrían Criterios de Exclusión. 1). Pacientes que se nieguen a la
tener un impacto negativo en el pronóstico de los mis- realización de estudios complementarios. 2). Pacientes
mos.
conocidos portadores de enfermedad cardiaca previa,
Para el estudio y manejo del paciente con FD es im- que presentan diagnóstico positivo para FD.
portante conocer los diferentes tipos de complicaciones
que estos puedan presentar.
RESULTADOS
Tomando en cuenta que en nuestro hospital no se cuen- Ingresaron a la Unidad de Emergencias del HCIPS, un
ta con registro alguno sobre la presencia de compli- total de 1.179 pacientes, en el periodo comprendido encaciones cardiovasculares en pacientes con FD, con- tre el 01 de abril al 31 de mayo del 2012, de los cuales
sideramos de importancia generar un registro de las 50/1.179 pacientes (4,2%), presentó antigenemia positimismas.
va para FD, de los cuales 35/50 (70%), cumplió con los
criterios del estudio.
MATERIALES Y MÉTODOS.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.
Figura Nro. 1: Flujo de pacientes con dengue en estudio
¿Cuál es la prevalencia de complicaciones cardíacas en
pacientes con Fiebre Dengue que ingresaron a la Unidad de Emergencias del HCIPS?.
1979
FD Probables
OBJETIVOS. Determinar la prevalencia de complicaciones cardiacas en pacientes con fiebre dengue en la
Unidad de Emergencias del HCIPS en el período abril
50
FD Confirmados
2012 a mayo del 2012.
Objetivos específicos
•
Verificar la distribución etaria y por sexo de los
15
35
pacientes con FD.
•
Hallar la frecuencia de factores de riesgos carNo cumplieron criterios
Cumplieron criterios
diovasculares en pacientes con fiebre dengue.
•
Establecer los síntomas cardiacos más frecuentes en estos pacientes
•
Ver las alteraciones electrocardiográficas y eco- De 35 casos con FD el 26 % está en la franja de edad
de 56-65 años, 20% entre 26-35 años, el 20 % de 36-45
cardiográficas halladas
DISEÑO DEL ESTUDIO; Descriptivo, observacional, años, el 17 % de 46-55 años y 17% de 15-25 años. En el
prospectivo de corte transversal de pacientes ingresa- trabajo se demuestra la distribución de los pacientes sedos a la Unidad de Emergencias del HCIPS con edades gún sexo; se observa que existe un predominio del sexo
comprendidas entre 15 y 65 años de edad, varones y femenino siendo el 60%.
mujeres, con el diagnóstico de fiebre dengue, por antigenemia positiva entre el 01 abril al 31 de mayo del
15
CARDIOLOGÍA IPS
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
Figura Nro. 2: Distribución de pacientes con FD por
sexo. N: 35.
25
20
15
10
5
MASCULINO, 21
MASCULINO, 14
60%
40%
0
Algunos factores de riesgos cardiovasculares encontrados, fueron HTA el 28%, Dislipidemia el 17%, Obesidad el 9%, DM el 9% y tabaquismo el 4%.
(N): el 34% (12 pacientes) presentaron Troponina I
positiva y el 66% (23 pacientes), troponina I negativa.
De los 12 pacientes que presentaron Troponina I
elevada, 4 (33%) pacientes presentaron disnea, 3 (25%)
pacientes ángor y 5 (42%) pacientes ambos síntomas.
De los 35 casos el 62% (22 pacientes) no presentaron
cambios en el electrocardiograma, el 13% (4 pacientes)
presentó bradicardia sinusal, el 8% (3 pacientes) HBAI,
el 8% (3 pacientes) Trastornos inespecíficos del ST, el
3% (1 paciente) EV, el 3% (1 paciente) ESV y el 3% (1
paciente) restante ST de concavidad superior
Figura Nro. 5: Trastornos en el Electrocardiograma. N:
35.
Figura Nro. 3: Factores de Riesgo Cardiovascular de pacientes con FD.
En esta figura observamos la clínica donde el 31 % presentaron Angor Atipico, Disnea y síntomas clásicos
(SC), el 23% presento Ángor Atípico mas SC, el 37%
Disnea y SC y el 9 % SC (solo síntomas clásicos).
Figura Nro. 4: Sintomatología y Clínica de pacientes
con FD. N: 35.
La positividad Troponina I considerada con un valor
mayor o igual a 0,01ng/ml, de un total de 35 pacientes
16
En cuanto a los trastornos en la ecocardiografía se puede observar en la siguiente gráfica que el 8% (3 pacientes) de los casos han presentado derrame pericárdico, el
3% (1 paciente) hipokinesia segmentaria, el 6% (2 pacientes) de los casos hipoquinesia global, y el 6% (2 pacientes) fracción de eyección (Fey) deprimida y el 77%
(27 pacientes) ninguna alteración ecocardiográfica.
Figura Nro. 6: Alteraciones halladas por Ecocardiografía
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
El 74% (26 pacientes) han estado internados entre 1 a 5
días, el 23% (8 pacientes) han estado internados de 5 a
10 días, el 3% (1 paciente) estuvo internado por más de
15 días. De 35 casos no se tuvo ningún óbito dando el
alta al 100% de los pacientes.
DISCUSIÓN
La FD es una patología endémica en nuestro continente, con informes de complicaciones cardiovasculares
bien estudiados en varios países de América Latina, no
contándose con datos en nuestro país, por lo cual los
resultados de este trabajo nos esclarecen las diferentes variables y los cambios a nivel cardiaco halladas en
nuestro nosocomio.
De los datos obtenidos en este estudio, encontramos como positivo que la población poseía una inclinación de la curva etaria hacia la tercera edad, muestra de ello es que el 26 % de los pacientes se encontraba
entre los 56 a 65 años de edad. El sexo predominante fue
el femenino con un 60 % de los pacientes, no pudiendo compararse esta variable con otros estudios a nivel
mundial por no haberse encontrado referencias.
Los factores de riesgos cardiovasculares estudiados que
aparecieron por orden de frecuencia fueron (N:35):
HTA en el 28 %, dislipidemia 17 %, diabetes y obesidad
en un 9 % cada uno y tabaquismo en un 4 %. Es de importancia decir que el 33 % no presento ningún factor
de riesgo cardiovascular, aún así presentaron complicaciones cardiovasculares, lo que nos hace pensar que
la FD podría ser un factor de riesgo independiente. Teniendo en cuenta que en los Trabajos internacionales
la población evaluada fue pediátrica, no contamos con
datos comparativos para evaluar estos resultados.
Nosotros nos enfocamos en los síntomas cardiacos encontrando, disnea en 37%, ángor atípico en
23 % y la combinación de ambos, en un 31 % , datos
que nos llevarían a pensar, según la clínica, en probable
afectación cardiaca, viéndose que 33 % (12 pacientes)
presentó Troponina I elevada, de los cuales 4 pacientes
presentaron disnea, 3 ángor atípico y 5 pacientes, ambos síntomas.
De los 35 pacientes estudiados el 44 % presentaron alteraciones electrocardiográficas, coincidiendo
con lo hallado en estudios internacionales, de estos,
13 % presentaron bradicardia sinusal, 7 % transtornos
inespecíficos de la re polarización, 7 % hemibloqueo
anterior izquierdo y 6 % otros cambios electrocardiográficos, los hallazgos mencionados coinciden con da-
CARDIOLOGÍA IPS
tos internacionales. (23)
Ecocardiograficamente el 8% presentaba derrame pericardico, el 3% hipoquinesia segmentaria, el 6% hipoquinesia global y también el 6% Fe deprimida y el 77%
ninguna manifestación. Los datos hallados en nuestra
estadística difieren de los datos encontrados en los trabajos de (Doris M. et. al., Publicado en la Revista de
Salud Publica de Colombia, 2009 y Jorge Marin et. al.,
Revista Colombiana de Cardiologia 2005), esto es de
esperarse teniendo en cuenta que nuestra población incluye pediátricos y adultos y la de los estudios mencionados es una población absolutamente pediátrica.
Debido a que la presentación clínica de la miocarditis
es muy variable, la confirmación se realiza a través de la
resonancia magnética y/o anatomía patológica de biopsia endomiocardica. En este grupo de pacientes analizados no pudo ser confirmado el diagnostico de miocarditis, a pesar de poseer pacientes con un alto grado de
sospecha clínica y métodos auxiliares del diagnostico
(laboratorios e imágenes) sugerentes de esta patología.
De los 35 pacientes el 23% presentaron cambios ecocardiograficos, concomitantes con la clínica y el laboratorio que hace sospechar el diagnostico. Es de mencionar
que en este grupo de pacientes deberíamos insistir en
estudios posteriores para mejorar nuestro diagnostico.
CONCLUSIÓN.
•
En los pacientes con FD la prevalencia de complicaciones cardiacas fue del 34%.
•
Los factores de riesgo cardiovascular mas frecuentes fueron la HTA, Dislipidemia y diabetes.
•
Los síntomas cardiacos hallados fueron la disnea, ángor atípico y la combinación de ambos.
•
En el electrocardiograma las alteraciones mas
vistas son la bradicardia sinusal y los transtornos inespecíficos de la repolarización y en la Ecocardiografia
las manifestaciones de complicaciones cardiacas que
observamos son, derrame pericardico, hipoquinesia
global y Fracción de eyección deprimida.
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Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
Revista Cientifica
Cientifica de
de Cardiología
Cardiología I.P.S.
I.P.S. Vol
Vol 01
01 -- junio
junio 2013
2013
Revista
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CARDIOLOGÍA IPS
IPS
CARDIOLOGÍA
“UTILIDAD DEL HOLTER DE 24 HS EN LA RECLASIFICACIÓN DE PACIENTES CHAGÁSICOS SIN CARDIOPATÍA APARENTE”
Caissón, Alejandro1; Moyano, Omar1; García, Pablo1; Isola, Federico1; Bisconti, Mariana1;
Errecart, Emanuel1; Soler; Silvia1.
1Sección Cardiología, Hospital Nacional Dr. Baldomero Sommer, General. Rodríguez, Buenos
Aires, Argentina.
INTRODUCCIÓN
El período crónico de la Enfermedad de Chagas (EC)
sin cardiopatía aparente o demostrable, se define como
una etapa preclínica o subclínica en la que los pacientes con serología positiva carecen de síntomas, tienen
un examen físico cardiovascular y del aparato digestivo
normal, y los estudios complementarios (electrocardiograma, radiografía de tórax, ecocardiograma, holter
de 24 hs. y prueba ergométrica graduada) son normales.
Si bien la presencia de serología positiva para EC confiere un riesgo de muerte súbita mayor al de la población general sana, en ellos la presencia de arritmia ventricular frecuente, polimorfa o con formas repetitivas
implica un riesgo aún mayor.
También la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC)
constituye un predictor independiente de muerte súbita
en pacientes con cardiopatía.
La realización de estudio holter en pacientes con enfermedad de Chagas (EC) sin cardiopatía aparente constituye una indicación clase I nivel de evidencia C, como
parte de su estratificación pronóstica.
Constituye además una fundamental para su correcta
reclasificación.
OBJETIVOS
•
Evaluar la presencia de arritmia ventricular y la
alteración de la VFC como predictores de muerte súbita
en pacientes con diagnóstico serológico de EC sin cardiopatía demostrable, asintomáticos, sin evidencia de
cardiomegalia y con ECG normal.
•
Evaluar la clasificación inicial de los pacientes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Evaluación retrospectiva / prospectiva de estudios holter de 24 hs realizados entre enero de 2010 y mayo de
2012 a pacientes con EC sin evidencia de cardiopatía
arrítmica (asintomáticos y con electrocardiograma
normal) ni estructural (sin cardiomegalia en la radiografía de tórax y/o ecocardiograma sin agrandamiento
de cavidades).
Definimos a las extrasístoles ventriculares como muy
frecuentes cuando su frecuencia es >60/h, frecuentes
cuando es >30 y <60/h, poco frecuente cuando es >10 y
<30/h y aisladas cuando son <10/h.
Evaluamos la VFC a través del análisis del SDNN 24 hs.
(desvío estándar de los intervalos R-R)
Definimos un SDNN como de riesgo bajo cuando es
mayor a 100 ms., de riesgo intermedio al SDNN entre
50 y 100 ms. y de riesgo alto al SDNN menor a 50 ms.
Fueron excluidos los pacientes con síntomas que sugieran cardiopatía isquémica o con estudios funcionales
que la demuestren.
Ningún paciente recibía tratamiento antiarrítmico.
RESULTADOS
Fueron evaluados en forma retrospectiva 879 holter de
24 hs con sus correspondientes historias clínicas, de los
cuales 109 (12,4%) cumplieron con los criterios de selección para este análisis.
De los 109 pacientes, 48 fueron hombres y 61 mujeres,
con una edad promedio de 55,51 años (límites extremos 24 - 79)
39 p (35,77%) presentaron extrasístoles ventriculares.
En cuanto a su morfología el 23,85% (26) fueron polimorfas y 11,92% (13) fueron monomorfas. En cuanto a
su repetitividad 12,84% (14) presentaron duplas, 5,5%
(6) tripletas, 0,91% (1) taquicardia ventricular sostenida (TVS) y 2,75% (3) taquicardia ventricular no sostenida (TVNS).
En cuanto a su frecuencia, 11 (10,09%) fueron muy frecuentes, 5 (4,58%) fueron frecuentes, 7 (6,42%) fueron
poco frecuentes y 16 (14,67%) fueron aisladas.
Correo Electrónico: alecaisson@yahoo.com.ar
Recibido el 27 de Agosto del 2012. Aceptado para su publicación el 29 Setiembre 2012.
19
CARDIOLOGÍA IPS
No se registraron fenómenos de R/T. (Fig. 1)
Figura 1
En cuanto a la VFC, el 17,43% (19) tenían un riesgo
moderado mientras que 82,56% (90) un riesgo bajo. No
hubo ningún caso con riesgo alto. (Fig. 2)
Figura 2
CONCLUSIONES
•
La detección de un número importante de estudios patológicos (35,77%), de los cuales 23,85% fueron EV polimorfas, 10,09% fueron muy frecuentes,
4,58% fueron frecuentes y la presencia de 2,75% TVNS
y 0,91% TVS, justifica la realización de este estudio en
pacientes con EC sin cardiopatía demostrable para su
correcta reclasificación y estratificación pronóstica.
•
El 40,67% (48 de 118) de los pacientes se encontraba incorrectamente clasificado como EC sin cardiopatía aparente.
20
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Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
CARDIOLOGÍA IPS
ARTICULO ORIGINAL
TRASPLANTE CARDIACO EN EL HOSPITAL CENTRAL DEL INSTITUTO DE PREVISIÓN
SOCIAL.
Felipe Fernández Chamorro
Servicio de Cardiología; Consultorio de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar. Hospital Central del Instituto de Previsión Social. Asunción-Paraguay.
Resumen:
La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico que
constituye la vía final común a muchas de las enfermedades que afectan al corazón, que progresa hasta llegar
a insuficiencia cardíaca refractaria.
Se presenta el caso de un hombre de 31 años, que ingresa
con cuadro de insuficiencia cardíaca aguda, refractaria
al tratamiento, posterior a un cuadro infeccioso viral.
Debido al rápido deterioro del paciente y a la imposibilidad de retiro del tratamiento de soporte endovenoso
inotrópico en el Servicio de Cardiología, se decidió realizar en primera fase implante de células madre intracoronario y en segunda fase Trasplante Cardiaco, como
terapéutica de su Insuficiencia Cardíaca refractaria.
Palabras clave: Trasplante Cardíaco – Insuficiencia Cardíaca.
Correspondencia: Dr. Felipe Fernández Chamorro.
Servicio de Cardiología Hospital Central del Instituto
de Previsión Social. Asunción-Paraguay. Correo electrónico; neryger@yahoo.com.ar. Recibido el 29/12/12.
Aceptado para su publicación el 01/02/13.
Introducción:
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico
que constituye la vía final común a muchas de las enfermedades que afectan al corazón. Se inicia por alteraciones en el funcionamiento del corazón y en la regulación
neurohormonal, y ocasiona disminución de la capacidad funcional, retención de líquidos y reducción de la
supervivencia. Es una enfermedad de gravedad progresiva y letal si se deja a su libre evolución1, 2, responsable del 4% de las muertes en nuestro país3, 4, que sin
tratamiento óptimo progresa hasta llegar al estadio D
de la American Heart Association y American College
of Cardiology, definido como IC avanzada o refractaria,
que conlleva hospitalizaciones frecuentes e intervenciones especiales, como trasplante cardíaco, asistencia
mecánica circulatoria1, 2.
El tratamiento de elección para pacientes con IC refractaria, con imposibilidad de controlar los síntomas
mediante las alternativas médicas o quirúrgicas establecidas es el Trasplante Cardíaco.
Caso clínico:
El siguiente caso corresponde al Tercer Trasplante Cardíaco realizado en el Hospital Central del Instituto de
Previsión Social (HCIPS), los dos anteriores se realizaron en el año 1990, sin éxito.
Paciente de sexo masculino, 31 años, sin factores de
riesgo cardiovascular, ingresa con antecedente de cuadro catalogado como síndrome gripal que se inicia 2
semanas antes del ingreso. 72hs previas a la consulta,
el paciente presenta disnea a moderados esfuerzos, la
cual progresa hasta hacerse de reposo el día del ingreso,
acompañándose de palidez de piel y sudoración fría.
Diagnóstico probable: Insuficiencia Cardíaca descompensada.
Es internado en el Servicio de Cardiología del HCIPS el
03 de mayo del 2012, derivado del Consultorio de Insuficiencia Cardiaca con evidencia de sobrecarga de volumen (edema de miembros inferiores, rales húmedos
pulmonares, hepatomegalia e ingurgitación yugular),
acompañado de signos de bajo gasto cardíaco (palidez
de piel y mucosas, piel fría y cianosis en zonas acras,
hipotensión-PA 70/30 mmHg), Radiografía de tórax
se observa cardiomegalia, Electrocardiograma (ECG):
ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 112x´, no se observan cambios isquémicos. El Ecocardiograma doppler
informa: Dilatación del ventrículo izquierdo moderada (Diástole/Sístole 67/57), Fracción de Eyección: 23%,
Hipoquinesia difusa, patrón de llenado: retardo de relajación. Válvulas: insuficiencia mitral leve, insuficiencia
tricúspide leve. Presión pulmonar sistólica: normal. Laboratorios al ingreso: Hemoglobina: 14,8 g/dl, Hematocrito: 44%, Glucosa, Urea, Creatinina, Perfil lipídico y
Ácido Úrico: normales. Orina Simple: normal. PCR: >
6 mg/l. Serología Viral con resultado positivo para Influenza A y Echo-virus. Tras dichos estudios, se plantea
el diagnóstico de Miocarditis.
Otros estudios realizados: ECG de seguimiento no
presentaron cambios isquémicos. Durante la internación, presentó descenso de la Hemoglobina hasta
12,5g/dl y Hematocrito hasta 37%, así como deterioro
moderado de la función renal con clearence de creati21
CARDIOLOGÍA IPS
nina de 59 ml/min/1,73 m2. En cinecoronariografía no
se observaron lesiones coronarias.
Requirió goteo de inotrópicos desde su ingreso para lograr una mejoría clínica y hemodinámica. Su evolución
durante el periodo de internación fue tórpida y no fue
posible lograr la suspensión del goteo de Dobutamina –
Noradrenalina – Dopamina, a pesar de contar con tratamiento óptimo para insuficiencia cardíaca.
En repetidas ocasiones se realizaron Ecocardiogramas
doppler donde persistía la falla ventricular izquierda
sistólica severa y un deterioro progresivo de la función
diastólica hasta llegar a presentar patrón de llenado restrictivo.
El paciente fue evaluado en Reunión Clínica donde se
decide ingresar al mismo a la lista de pacientes para
Trasplante Cardíaco y realización de Implante de Células Madres Pluripotenciales de Médula Ósea (esto último para sostén previo al Trasplante).
Se realiza el implante de Células Madre, tras el procedimiento es ingresado a la Unidad Coronaria del HCIPS
como protocolo. Durante la primeras 72hs de internación en esta unidad se presenta un donante y se decide
la realización del Trasplante Cardiaco, en fecha 19 de
agosto del 2012 con éxito, en el periodo posterior a la
Cirugía el paciente fue seguido en los Servicios de Cardiocirugía y Cardiología hasta su posterior alta el 3 de
septiembre del 2012.
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
4 Unidades Woods (con o sin tratamiento). Ausencia de
disfunción no reversible de otros órganos (Ej. hígado,
riñón) relacionados a enfermedad cardíaca. Función
renal: clearence de creatinina > 40 ml/min/1,73 m2.
Con clearence < 40 ml/min/1,73 m2, se indica Trasplante cardiorrenal. Ausencia de enfermedades graves,
no relacionadas a enfermedad cardíaca. (Ej.: enfermedad neoplásica, infección sistémica grave, enfermedad
terminal de otros órganos). No dependencia a drogas
o alcohol. Capacidad para adherirse a régimen médico
complejo.
Cuadro 2: Clases de Recomendación
Clase I - Concenso sobre la indicación del procedimiento/ tratamiento.
Clase IIa - Evidencias favorecen la indicación de procedimiento/tratamiento.
Clase IIb - Evidencias no favorecen la indicación del
procedimiento/tratamiento.
Clase III - No esta indicado el procedimiento/tratamiento.
Cuadro 3: Niveles de Evidencia
A - Datos obtenidos a partir de estudios randomizados
o metanálisis de grandes estudios randomizados;
B - Datos obtenidos de un único ensayo clínico randoDiscusión:
mizado o varios estudios no randomizados;
La IC refractaria es una indicación para el Trasplante C - Datos obtenidos de estudios que incluían una serie
Cardíaco (Cuadro 1), en todos los pacientes que cum- de casos y datos obtenidos del concenso y de opiniones
plan con las recomendaciones (Cuadros 2 y 3), para de especialistas.
la indicación de Trasplante Cardiaco (Cuadro 4) y no
posean contraindicaciones absolutas (Cuadro 5), según Cuadro 4: Indicaciones de Trasplante Cardíaco:
las guías del Protocolo de nuestra institución adaptado
de guías internacionales. (6, 7, 8, 9)
Clase de
Indicaciones
Niveles de
recomendación
Evidencia
Cumpliendo nuestro paciente los criterios para ser poIC refractaria, con dependencia
tencial receptor, no presentando contraindicaciones y
a drogas inotrópicas y/o, con soporte
circulatorio y/o, ventilación mecánica
siendo el paciente numero 1 en la lista nacional por esVO2 pico 62< 10ml/kg/min
tar clasificado como paciente en Urgencia, se procedió
Cardiopatía isquémica,
con angina refractaria y sin
I
C
a realizar el Trasplante Cardíaco.
posibilidad de revascularización
Cuadro 1:
Criterios para selección del receptor de Trasplante
Cardíaco:
Enfermedad cardíaca progresiva, severa, que no pueda
ser mejorada o paliada en forma significativa, con tratamiento médico o quirúrgico. (Fracción de eyección <
35%). Edad < 70años. Resistencia vascular pulmonar <
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Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
Arritmia ventricula refractaria
al tratamiento
Clase funcional III/IV persistente
IIa
Test de caminata de los 6minutis<300 metros
Uso de BB y VO2 pico <12ml/kg/min
Sin uso de BB y VO2 pico <12ml/kg/min
Test cardiopulmonar con relación VE/VCO2>35 y VO2
C
III
Presencia de disfunción sistólica aislada
Clase funcional III/IV, sin optimización terapéutica
C
VO2: consumo de oxigeno, BB:betabloqueante, IC: insuficiencia cardiáca.
CARDIOLOGÍA IPS
Este esquema de manejo tuvo una buena aceptación en
los diferentes servicios en los cuales recibió tratamiento
nuestro paciente, lográndose una evolución favorable,
confirmada por la biopsia endomiocárdica donde no se
observaron signos de rechazo y ecocardiogramas doppler, donde la función sistólica del ventrículo izquierdo y motilidad estaban conservadas, presentando un
patrón de llenado diastólico de retardo de relajación,
con un derrame pericardico moderado en las primeras
24 hs, el cual pasa a ser leve a las 72 hs y ausente a los
7días. (Figuras 1, 2, 3 - Ecocardiograma doppler de la
72hs post- Trasplante).
La inmusupresión indicada al paciente esta acorde a
registros internacionales según nuestro protocolo, recibiendo una triple terapia inmunosupresora: 1) Corticosteroides (Metilprednisolona y posteriormente prednisona), 2) Inhibidores de la Calcineurina: Tacrolimus
y 3) Micofenolato Mofetil (Cuadro 6).
Cuadro 6: Inmunosupresión
Cuando se confirma que el paciente baja a quirófano:
se administra Metilprednisolona 1000 mg. pre-quirurgico.
En las primeras 24 hs post-Trasplante (Tx), se inicia
Metilprednisolona: 125 mg cada 8 hs vía EV, al Segundo día: 125 mg cada 12 hs, EV y al Tercer día: 125 mg/
día, EV.
A partir del cuarto día se inicia prednisona vía oral:
Pacientes con peso > 70 kg: Cuarto y quinto día: 80 mg,
Sexto y séptimo día: 60 mg, Octavo y noveno día: 40
mg. Desde el décimo día: 20 mg.
Pacientes con peso < 70 kg: Cuarto y quinto día: 60 mg,
Sexto y séptimo día: 40 mg. Desde el octavo día: 20 mg
Inhibidor de la Calcineurina: Tacrolimus
• Se iniciará en el segundo día post-Tx con creatinina <
1,5 mg/dl, en dosis de 1 mg cada 12 horas.
• Para la dosificación se tendrán en cuenta 3 parámetros: función renal; niveles en sangre y tiempo post-Tx.
Micofenolato Mofetil
•
Dosis inicial: se administrará en el 2 día post-Tx
en dosis de 1 gramo cada 12 horas, vía oral si los GB son
> 5.000 y las plaquetas > 100.000. Si los recuentos son
inferiores, (GB > 4.000 y plaquetas > 50.000) empezar
con 500 mg cada 12 hs.
•
La dosis habitual es de 2 a 3 gr/día.
Figura 1: Mediciones del derrame (leve a moderado),
de la aorta y de la aurícula izquierda.
Figura 2: Mediciones del Ventrículo derecho: 21mm,
Ventriculo izquierdo: septum (11,9mm), pared posterior (10,7mm), diastole (47,6mm), sístole (32mm),
fracción de eyección por método Teichos (66%), fracción de acortamiento (33%).
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Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
RevistaCientifica
Cientificade
deCardiología
CardiologíaI.P.S.
I.P.S.Vol
Vol01
01- -junio
junio2013
2013
Revista
CARDIOLOGÍAIPS
IPS
CARDIOLOGÍA
EDUCACIÓN CONTÍNUA EN ECG
ECG CASO 1
Figura 3: Doppler mitral, patrón de llenado (retardo de
relajación).
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Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
CARDIOLOGÍA IPS
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EDUCACIÓN CONTINUA EN ECG.
Fascículos Coleccionables.
CASO CLÍNICO 1
Paciente masculino de 57 años de edad, obeso, dislipémico, fumador, hipertenso y diabético tipo 2, que llega a la consulta de cardiología con signos y síntomas de Insuficiencia Cardíaca congestiva
global y una ecocardiografía compatible cardiomiopatía mixta en
etapa dilatada con una fracción de eyección de 35% . El paciente
estaba siendo tratado con digoxina, carvedilol, furossemida, mononitrato de isosorbide, espironolactona, metformina y glimepirida. Después del examen físico que confirma el diagnóstico citado
anteriormente, se le indica internación, al cual se negó. Solo acepto
tratamiento ambulatorio que consistió en la suspensión de la digoxina y el carvedilol, mientras se obtenía resultados laboratoriales y
se optimizaba el tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada. Además se le instalo un holter de 24 horas, que luego de
viajar en ómnibus al bajarse en la parada, fallece bruscamente no
dando tiempo a ninguna clase de asistencia.
COMENTARIO
El caso es sumamente instructivo del cual podemos aprender mucho: Se trata de un paciente con numerosos factores de riesgo y
comorbilidades lo que lo ubicaría en el estadio de muy alto riesgo
para algún evento cardiovascular (30% en los próximos 5 años)
teniendo en cuenta las guías de la sociedad europea de cardiología
del 2010.
Es portador de una Miocardiopatia dilatada con fracción de eyección deprimida de probable etiología hipertensiva, diabética, isquémica, mixta? Y estaba siendo tratado como tal.
Por ser portador de un severo daño miocárdico tenía altas posibilidades de presentar con los años:
-Empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y fallecer debido
a ella (40%)
-Desarrollar arritmias ventriculares severas y fallecer debido a
una muerte súbita (40%)
El paciente ya estaba con un empeoramiento de la Insuficiencia
Cardíaca que podría haber sido por falta de cumplimiento en el
tratamiento (no farmacológico y/o farmacológico) o empezaba a
ser refractario al tratamiento. Esta misma condición hace favorable la aparición de arritmias ventriculares severas.
hidroelectrolíticos.
* El esfuerzo físico de viajar en colectivo en una persona con IC
descompensada, produjo mayor deterioro.
* Entre los medicamentos que consumía: 1). La digoxina es sabido que provoca arritmias ventriculares severas en miocardios muy
dañados que pudieron llevar a la muerte súbita. 2). El Carvedilol
como betabloqueante está contraindicado en pacientes con descompensación aguda por el riesgo de que por su efecto inotrópico
negativo empeore la IC, si bien no pudo haber sido el gatillante
directo de la muerte súbita, pudo haber colaborado en el mayor
deterioro de la función sistólica.
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
CARDIOLOGÍA IPS
IMAGEN CARDIOVASCULAR.
Dr. Ricardo Rolón Ruiz Díaz1. Dr. Sergio Cabral2.
1. Servicio de Cardiología, Servicio de Angiotomografía Cardíaca. HC I.P.S.
2. Servicio de Cardiocirugía. HC I.P.S.
Presentamos el caso de una paciente de 6 años de edad
con historia de Disnea a mínimos esfuerzos, en cuyo
control cardiológico se sospecha por Ecocardiografía
transtorácica del diagnóstico de CORATACIÓN DE
AORTA, por lo que se solicita una Angiotomografía de
Aorta a fin de confirmar el diagnóstico y planificar el
tratamiento quirúrgico.
IMÁGENES EXCLUSIVAS DEL SERVICIO DE ANGIOTOMOGRAFÍA CARDÍACA HC IPS.
Analizando el Holter transcurrió aproximadamente 10 minutos
entre el inicio de la taquicardia ventricular monomorfa hasta la
fibrilación ventricular fina, minutos vitales para este paciente que
con una atención adecuada tal vez podría haberse salvado.
Esto debería hacernos reflexionar sobre la necesidad de:
1). Instrucción a la población general sobre la reanimación cardiovascular básica.
2). Instalación del sistema de emergencia rápida para el RCP avanzado, que existe en numerosos países y salva vidas.
Finalmente, quiero resaltar que este paciente, hombre adulto joven
de 57 años, con numerosos factores de riesgo, ya tenía un daño
miocárdico irreversible con indicación de trasplante cardiaco o
terapia de resincronización mas cardiodesfibrilador implantable.
Todo esto significa que fracasamos en prevención cardiovascular
que debería haberse desarrollado en esta persona 20 años antes, y
actualmente en sus hijos, teniendo en cuenta que la mayoría de sus
afecciones son hereditarias.
María Paniagua MD FACC FESC
Cardiología Clínica-Arritmias-HTA
Past. Presidente SPC-SSC
ECG enviado por el Dr. Efraín Torales. Cardiólogo Clínico.
Correspondencias: mail; revistacardiologiaips@gmail.com
El Holter del paciente muestra el inicio de una taquicardia ventricular polimorfa desde una taquicardia regular con QRS ancho
de 150 x min. que ya pudo ser una taquicardia ventricuar monomorfa. Esta arritmia severa tuvo como sustrato su grave daño miocárdico y como factores desencadenantes pueden barajarse varias
especulaciones:
* El empeoramiento de la Insuficiencia Cardíaca (IC) que desencadenan factores adrenérgicos, humorales,
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CARDIOLOGÍA IPS
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
CARDIOLOGÍA IPS
NOTICIAS DE INTERES
Donación y Trasplante, una visión de futuro para el IPS.
La Angiotomografía de Aorta confirma el diagnóstico, y además se constata un desarrollo importante de
arterias localizadas previo a la coartación (evolución
normal en esta patología) como ser, el Tronco Arterial
Braquiocefálico, Arteria Mamaria Interna, Arteria
Carótida Primitiva, Subclavia, y post coartación se
evidencia arterias intercostales muy desarrolladas. Un
punto resaltante es la presencia en la Aorta torácica
descendente de dos ramas colaterales (resaltadas en
amarillo) inmediatamente después de la coartación
cuyo lecho distal terminaba introduciéndose en el
canal vertebral de la segunda vértebra dorsal, no pudiéndose descartar de que se tratase de un nacimiento
anormal de las Arterias Vertebrales (normalmente
ramas de la Subclavia) o de otra rama de la Arteria
Subclavia, ya que no se realizo en este estudio, Angiografía de Arterias del Cuello y Cerebral.
El desarrollo importante de arterias pre y post coartación que se evidencia normalmente en la historia
30
natural de esta patología, es de suma importancia la
confirmación y evaluación de los mismos mediante la
Angiotomografía de Aorta, ya que contribuye a la planificación del tratamiento quirúrgico, a tener cuidado
de los mismos en el acto quirúrgico, y con más razón
en el caso de la implantación de alguna endoprótesis.
La cirugía con la técnica de Crafoor sigue siendo la
mejor opción sobre todo en neonatos, niños y jóvenes.
En los adultos la alternativa es la dilatación con balón
por cateterismo con la posibilidad de tener que poner
un stent recubierto como el que se utiliza en las disecciones aórtica tipo B.
El IPS es una de las instituciones líderes en Donación y
Trasplante en el Paraguay, siendo pionera en Trasplante de Medula Ósea cuyo programa esta en completo
funcionamiento desde el año 1995, siendo hasta el momento el único centro en el país que realiza este tipo de
procedimiento.
En el año 1996 inicia su actividad el grupo de Trasplante
renal que actualmente lleva realizado 154 trasplantes
hasta marzo del año 2013, teniendo como característica
principal que en los últimos años se registra un marcado aumento de los trasplantes de origen cadavérico que
de un porcentaje de 2-6 % pasaron a ser el 90 % en la
actualidad, con un equipo de profesionales de alto nivel
y una tasa de sobrevida y complicaciones comparable
con la media mundial.
En el año 2010 se inicia el programa de trasplante de
corneas con notable éxito, llegando a realizarse 15 trasplante de corneas en el año 2012 lo cual habla del avance de esta modalidad en la especialidad de oftalmología, con el uso de nuevas técnicas y tecnología de punta
para proporcionar a los pacientes un procedimiento
con altos índices de calidad y mínima posibilidad de
efectos adversos.
En 2012 se inicia el programa de trasplante cardiaco
con 2 trasplantes realizados en el servicio de cardiocirugia , con la conformación de un grupo humano altamente calificado, siendo una de las bases para el éxito
de este programa la capacitación y el apoyo constante
de la Fundación Favaloro de la República Argentina ,
quienes con el mayor altruismo decidieron apoyar a la
institución para iniciar esta noble tarea permitiendo la
capacitación de 8 profesionales de diferentes áreas de la
Institución , los mismos fueron solventados por el IPS
a través del apoyo manifiesto del Consejo Administrativos para hacer realidad y dar vida a esta terapéutica
de conocida eficacia y empleada para aquellas personas
cuya única opción de vida es un trasplante.
Como hecho real de las nuevas perspectivas en la institución, se crea el 20 de setiembre de 2011 el Departamento de Diligenciamiento de Órganos, Tejidos y
Células , de manera a desarrollar en el ámbito Intra-
hospitalario la tarea de: la Procuración de donantes cadavéricos, proveer la logística, realizar los registros y
el estricto control del cumplimiento de lo establecido
en nuestra Ley de trasplantes 1246/98 a fin de dar la
mayor transparencia y credibilidad al sistema , con la
idea de tratar de generar la mayor cantidad posible de
donantes, para más adelante proyectarse a nivel de la
Red Hospitalaria del IPS.
En fin es bueno destacar que se abren varios frentes a
desarrollar dentro de la institución y sobretodo fortalecer a aquellos equipos de profesionales que vienen
realizando nuevas modalidades terapéuticas, como por
ejemplo se pretende potenciar la realización del implante de células madres en patologías cardiacas, articulares, neurológicas y vasculares, así como la concreción del Proyecto de Banco Multitejidos, y un Banco
de Células Progenitoras Hematopoyéticas, de manera a
tener una visión de futuro con el debido Marco Legal y
una adecuada Planificación estratégica para desarrollar
en los próximos 20 años.
Dr. Gustavo Melgarejo.
Jefe del Dpto. Diligenciamiento de Órganos, Tejidos y
Células. Hospital Central del Instituto de Previsión Social.
31
CARDIOLOGÍA IPS
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
NORMAS DE PUBLICACIÔN DE LA REVISTA CARDIOLOGÎA I.P.S
La revista CARDIOLOGÍA I.P.S. es el órgano oficial de
publicaciones científicas del Servicio de Cardiología del
Hospital Central Instituto de Previsión Social (I.P.S.).
La revista publica trabajos originales de investigadores
en el área de la cardiología y especialidades afines, del
I.P.S. o cualquier otro Hospital. Se publica semestralmente un volumen al año.
1. Se imprimirá en papel A4 (212x297 mm), con márgenes de por lo menos 25 mm, formato de texto de Microsoft WORD, letra Times New Roman, tamaño 12.
2. Se escribirá solamente sobre una cara del papel, doble
espacio a lo largo de todo el manuscrito. Cada epígrafe
comenzará en hoja aparte. Las páginas se numerarán en
REQUISITOS PARA AUTORES BASADOS EN LAS forma consecutiva, empezando por la del título sobre el
NORMAS DE VANCOUVER
ángulo inferior derecho de cada página.
Aceptación de los trabajos.
3. El texto del artículo debe estar producido en formato
Para la aceptación o rechazo de los artículos es necesa- digital y pueden enviarse impresos en un original y 1
rio un proceso de evaluación que
copia acompañados de un disquete dirigido a: Comiincluye:
té Editorial de la REVISTA CARDIOLOGÌA I.P.S.:
HOSPITAL CENTRAL DEL INSTITUTO DE PRE•
Una primera revisión, que queda en manos de VISIÒN SOCIAL. Avenida Sacramento y Dr. Peña,
los editores, en la que se determina la importancia, re- 7mo piso, Asunción, Paraguay. También puede ser enlevancia y profundidad del trabajo, si el manuscrito co- viado a nuestra dirección de correo electrónico como
rresponde a la línea editorial, se apega a las normas de archivo adjunto a revistacardiologiaipa@gmail.com
CARDIOLOGIA IPS y cumple con los criterios genera- Debe estar corregido, sin faltas ortográficas o de estilo.
les de publicación.
Una hoja con la firma de todos los autores, en donde
expresen que aceptan la publicación en la revista.
•
Una segunda revisión, que se encomienda
cuando menos a dos especialistas; en caso de que los b) PAGINA DEL TITULO
dictámenes sean contradictorios, se somete a consideración del Comité Editorial o bien, se solicita una terce- •
Título del artículo en español, claro, conciso y
ra evaluación.
especifico, debe contener el mínimo número de palabras posibles que describan adecuadamente el artículo
El dictamen puede ser de aceptación, rechazo o condi- y permitan clasificarlo. No incluya abreviaturas.
cionamiento a las modificaciones sugeridas por los revisores. Toda decisión se comunica al autor por escrito, •
Nombre y apellidos de los autores y su afiliación
en un plazo de dos a tres meses a partir de la fecha en institucional.
que se recibe el original. Si el trabajo resulta condicionado, la nueva versión, impresa y en disco, deberá en- •
Nombre de la sección y de la institución.
viarse en el plazo que se le indique, pero en ningún caso
podrá exceder de 30 días.
•
Nombre del autor responsable y forma de contactarlo.
I. Normas generales para la recepción de artículos.
•
Fuentes de financiación.
a) REQUISITOS TÉCNICOS
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Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
CARDIOLOGÍA IPS
c) ASPECTOS ETICOS
A) Artículos de revistas científicas
Cuando se trata de trabajos que incluyen experimentos
en seres humanos, incluir si los procedimientos seguidos cumplen los estándares éticos del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
(CIOMS) y de la declaración de Helsinki de 1975, revisada en el 2000.
(1) Artículo estándar
Numere las referencias consecutivamente, siguiendo el
orden en que se mencionan por primera vez en el texto.
En éste, en las tablas y en las ilustraciones, las referencias se identificarán mediante números arábigos o superíndice entre paréntesis. Emplee el estilo de los ejemplos que aparecen más adelante, basados en el formato
que la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados
Unidos usa en el “Index Medicus”. Abrevie los títulos
de las revistas de conformidad con el estilo utilizado en
dicha publicación. Consulte la “List of Journals Indexed
in Index Medicus”, que se publica anualmente como
parte del número de enero y como separata. Absténgase de utilizar los resúmenes como referencias. Tampoco cite como referencias las ‘observaciones inéditas’
y las ‘comunicaciones personales’. Sí puede incluir en
las referencias los artículos aceptados aunque todavía
no estén publicados; en este caso indique el título de la
revista y añada “En prensa”.
(3) Autoría compartida entre autores y un equipo
Autor/es*. Título del artículo. Abreviatura** internacional de la revista. año; volumen (número***): página
inicial-final del artículo; Medrano MJ, Cerrato E, Boix
R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios
No utilice nombre de los pacientes ni sus iniciales o el transversales. Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12.
número que les corresponde en el hospital, especialmente el material ilustrativo. No pueden publicarse *Si los autores fueran más de seis, se mencionan los seis
descripciones, fotografía u otros detalles que contribu- primeros seguidos de la abreviatura et al. (Nota: la Nayan a identificar al paciente a menos que la información tional Library of Medicine en la base de datos Medline
sea indispensable para la publicación, en cuyo caso el incluye todos los autores).
paciente, padre o responsable legal debe expresar su
consentimiento por escrito. En el caso de experimentos **Las abreviaturas internacionales pueden consultarse
con animales, indicar que se ha cumplido con los prin- en “Journals Database” de PubMed.*** El número y el
cipios básicos rectores de carácter internacional apli- mes es optativo si la revista dispone de una paginación
cables a las investigaciones biomédicas con animales, continua a lo largo del volumen.
elaborados por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) y del Conse- (2) Organización o equipo como autor
jo Internacional de Ciencia y Animales de Laboratorio
(ICLAS).
Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el manejo de la hepmotisis amenazante. Arch Bronconeumol
d) BIBLIOGRAFIA
1997; 33: 31-40.
Jiménez Hernández MD, Torrecillas Narváez MD, Friera Acebal G. Grupo Andaluz para el Estudio de Gabapentina y Profilaxis Migrañosa. Eficacia y seguridad
de la gabapentina en el tratamiento preventivo de la migraña. Rev Neurol. 2002; 35: 603-6.
(4) No se indica autor
21st century heart solution may have a sting in the tail.
BMJ. 2002; 325(7357): 184
(5) Suplemento de un volumen
Plaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casan Clará P, Cobos Barroso N, López Viña A, Llauger Rosselló MA et
al. Comité Ejecutivo de la GEMA. Guía Española para
el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol.
ALGUNOS EJEMPLOS DE REFERENCIAS BIBLIO- 2003; 39 Supl 5: 1-42.
GRAFICAS
(6) Suplemento de un número
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CARDIOLOGÍA IPS
Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical
practice. Neurology. 2002; 58 (12 Suppl 7): S6-12.
(7) Artículo publicado electrónicamente antes de la
versión impresa
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
Nota: En la edición original figura “Editor” término inglés que se refiere al Editor Literario. En español éste
término debe traducirse como Director (de una revista)
o Director, Compilador o Coordinador (de un libro).
En español es frecuente que se utilice de manera incorrecta (anglicismo) el término inglés “Editor” como sinónimo de Director o Coordinador. Si figurase ese término, lo conservaríamos.
Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy outcome in
non-gynecologic cancer. Arch Gynecol Obstet. 2004
Jun 2 [Epub ahead of print]. Sait KH, Ashour A, Raja- (10) Autor(es) y editor(es)
bi M. Pregnancy outcome in non-gynecologic cancer.
Arch Gynecol Obstet. 2005 Apr; 271(4): 346-9. Epub Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy.
2004 Jun 2.
2nd ed. Wieczorek RR, editor.
White Plains (NY): March of Dimes Education ServiNota: Las citas Epub ahead of print, son referencias en- ces; 2001.
viadas a PubMed por los editores de revistas que se publican en primera instancia on-line, adelantándose a la (11) Organizacion(es) como autor
edición en papel. Posteriormente, cuando se publica en
formato impreso, la referencia se modifica apareciendo Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Delos datos de la edición impresa, seguida de la electróni- partment of Clinical Nursing. Compendium of nursing
ca Epub. Ejemplo de una referencia en PubMed publi- research and practice development, 1999-2000. Adelaicada en edición electrónica y posteriormente cuando se de (Australia): Adelaide University; 2001.
publica impresa.
(12) Capítulo de libro
B) Libros y otras monografías
Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En*: Director/
Coordinador/Editor del libro. Título del libro. Edición.
(8) Autores individuales
Lugar de publicación: Editorial; año. página inicial-final del capítulo. Mehta SJ. Dolor abdominal. En: FriedAutor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publica- man HH, coordinador. Manual de Diagnóstico Médico.
ción: Editorial; año. Jiménez Murillo L, Montero Pérez 5ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p.183-90. Nota: en inFJ. Compendio de Medicina de Urgencias: guía tera- glés: in.
péutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.
(13) Acta de congreso
Nota: La primera edición no es necesario consignarla. La edición siempre se pone en números arábigos y Segundo Congreso Nacional de la Asociación Española
abreviatura: 2ª ed. Si la obra estuviera compuesta por de Vacunología. Las Palmas de Gran Canaria; 13-15 de
más de un volumen, debemos citarlo a continuación del Noviembre 2003. Madrid: Asociación Española de Vatítulo del libro Vol. 3.
cunología; 2003.
(9) Director(es) o compilador(es) como autores
Espinás Boquet J. coordinador. Guía de actuación en
Atención Primaria. 2ª ed. Barcelona: Sociedad Española de Medicina; 2002. Teresa E de, editor. Cardiología
en Atención Primaria. Madrid: Biblioteca Aula Médica;
2003.
34
(14) Artículo de Conferencia
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In:
Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG,
editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic
Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin:
Springer; 2002. p. 182-91.
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
(15) Disertación
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone
survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount
Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.
CARDIOLOGÍA IPS
Nota: Este ejemplo es aplicable a otros soportes: DVD,
Disquete… Se le puede añadir el tipo de documento
[Monografía en CD-ROM], [Revista en CD-ROM].
(20) Articulo de revista en Internet
(16) Patente
Autor/es del artículo. Título del artículo. Nombre de la
revista [revista en Internet]* año [fecha de consulta]**;
Pagedas AC, inventor; Ancel Surgical R&D Inc., assig- volumen (número): [Extensión/páginas***]. Dirección
nee. Flexible endoscopic grasping and cutting device electrónica. - Francés I, Barandiarán M, Marcellán T,
and positioning tool assembly. United States patent US Moreno L. Estimulación psicocognoscitiva en las de20020103498. 2002 Aug 1.
mencias. An Sist Sanit Navar [revista en Internet]* 2003
septiembre-diciembre. [acceso 19 de octubre de 2005];
C) Otros materiales publicados
26(3). Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/
anales/textos/vol26/n3/revis2a.html
(17) Artículo de diario
* Puede sustituirse por: [Revista on-line], [Internet],
Autor del artículo*. Título del artículo. Nombre del pe- [Revista en línea]
riódico**. Día mes año; Sección***: página (columna) ** [acceso….], [consultado…], [citado…]
****.
*** Si constasen.
* Autor del artículo (si figurase).
** Los nombres de periódicos no se facilitan abrevia- (21) Monografía en Internet
dos.
*** Si existiera identificada como tal.
Autor/es o Director/Coordinador/Editor. Título [mo**** Si aparece identificada. Carrasco D. Avalado el nografía en Internet]*. Edición. Lugar de publicación:
plazo de cinco años para destruir parte de la HC. Dia- Editor; año [fecha de consulta]. Dirección electrónica.
rio Médico. Viernes 23 de julio de 2004; Normativa: 8. - Moraga Llop FA. Protocolos diagnósticos y terapéutiEspiño I. ¿Le va mejor al paciente que participa en un cos en Dermatología Pediátrica. [monografía en Interensayo clínico?. El Mundo sábado 31 de enero de 2004. net] *. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2003
Salud: S6 (Oncología).
[acceso 19 de diciembre de 2005]. Disponible en: http://
www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm
D) Material no publicado
(22) Sede Web o Página principal de inicio de un sitio
(18) En prensa
Web
Nota: NLM prefiere “de próxima aparición”(en ingles:
forthcoming) porque no todos los temas serán publicados. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine
addiction. N Engl J Med. En prensa 1997.
Nota: Una página de inicio se define como la primera
página de una sede Web. Autor/es. Título [sede Web]*.
Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación
[fecha de actualización; fecha de acceso]. Dirección
electrónica. - Fisterra.com, Atención Primaria en la
E) Material Electrónico
Red [sede Web]. La Coruña: Fisterra.com; 1990- [actualizada el 3 de enero de 2006; acceso 12 de enero de
(19) CD-ROM
2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com *Puede
sustituirse por: [Página principal en Internet], [InterAutor/es. Título [CD-ROM]. Edición. Lugar: Editorial; net], [Página de inicio en Internet], [Homepage], [Sede
año. Best CH. Bases fisiológicas de la práctica médica Web].
[CD-ROM]. 13ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003.
(23) Parte de una página de un sitio o sede Web
35
CARDIOLOGÍA IPS
Título de la página [sede Web]*. Lugar de publicación:
Editor; Fecha de publicación [fecha de actualización/
revisión; fecha de acceso]. Título de la sección [número
de páginas o pantallas]. Dirección electrónica. - Medicina Interna de Galicia [sede Web]*. Lugo: Sociedad Gallega de Medicina Interna; 2005 [acceso 19 de
diciembre de 2005]. De Pablo Casas M, Pena Río JL.
Guía para la prevención de complicaciones infecciosas
relacionadas con catéteres intravenosos. Disponible
en: http://www.meiga.info/guias/cateteres.asp. - American Medical Association [sede Web]*. Chicago: The
Association; c1995-2002 [actualizado 5 de diciembre
de 2005; acceso 19 de diciembre de 2005]. AMA Office
of Group Practice Liaison; [aproximadamente 2 pantallas]. Disponible en: http://www.amaassn. org/ama/
pub/category/1736.html.
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
Ficheros actualizados semanalmente. The Cochrane
Database, Issue 3, 2004. [base de datos en Internet].
Oxford: Update Software Ltd; 1998- [fecha de consulta 17 de agosto de 2005]. Cranney A, Welch V, Adachi
JD, Guyatt G, Krolicki N, Griffith L, Shea B, Tugwell P,
Wells G. Etidronate for treating and preventing postmenopausal osteoporosis (Cochrane Review) [aproximadamente 2 pantallas]. Disponible en: http://www.
updatesoftware. com/cochrane/. En caso de que tenga
duda sobre como citar su bibliografía puede ingresar
en esta dirección electrónica: www.ICMJE.org (Comité
Internacional de editores de Revistas biomédicas).
e) AGRADECIMIENTOS
Incluir esta sección en el apéndice del texto. Especificar:
- Contribuciones que necesitan agradecimiento pero
que no justifican autoría, tales como el apoyo general
(24) Base de datos en Internet
del jefe del departamento;
- la ayuda técnica recibida;
Institución/Autor. Título [base de datos en Internet]*. - el agradecimiento por el apoyo financiero y material,
Lugar de publicación: Editor; Fecha de creación, [fecha especificando la índole del mismo;
de actualización; fecha de consulta]. Dirección electró- - las relaciones financieras que puedan suscitar un connica.
flicto de intereses.
* Puede sustituirse por: [Base de datos en línea], [Internet], [Sistema de recuperación en Internet]. - Base
de datos abierta (en activo): • Cuiden [base de datos en
Internet]. Granada: Fundación Index [actualizada en
abril 2004; acceso 19 de diciembre de 2005]. Disponible en: http://www.doc6.es/index/ • PubMed [base de
datos en Internet]. Bethesda: National Library of Medicine; 1966- [fecha de acceso 19 de diciembre de 2005].
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
Base de datos cancelada: Jablonski S. Online Multiple
Congential Anomaly/Mental Retardation (MCA/MR)
Syndromes [base de datos en Internet]. Bethesda (MD):
National Library of Medicine (US). c1999 [actualizada
el 20 de noviembre de 2001; acceso 19 de diciembre de
2005]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/
jablonski/syndrome_title.html
II. NORMAS ESPECÍFICAS
a) ARTÍCULOS ORIGINALES
El manuscrito debe ser dispuesto en el siguiente orden:
título, nombres de los autores, departamento o laboratorio donde fue realizado el trabajo, nombre y dirección de la institución, resumen, palabras claves, introducción, materiales y métodos, resultados, discusión,
reconocimientos (si existen), y referencias. Los patrocinadores deben mencionarse como pie de nota en la
primera página.
1) Resumen y palabras claves
La segunda página incluirá un resumen. No debe contener más de 250 palabras y será redactado como un
(25) Parte de una base de datos en Internet
solo párrafo, en tiempo pretérito. En él se indicarán: el
título del trabajo, la introducción o antecedentes, diseMeSH Browser [base de datos en Internet]. Bethesda ño del estudio, los propósitos del estudio o investiga(MD): National Library of Medicine (US); 2002-[ac- ción; material y métodos (población, intervenciones,
ceso 19 de diciembre de 2005]. Meta-analysis; unique análisis estadísticos) los resultados más importantes);
ID D015201 [aproximadamente 3 pantallas]. Disponi- y las conclusiones principales. No se deben escribir los
ble en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. subtítulos de estas secciones.
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Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
Hágase hincapié en los aspectos nuevos e importantes
del estudio o las observaciones. A continuación del resumen agréguense de 3 a 10 palabras o frases cortas claves que ayuden a los indicadores a clasificar el artículo.
Utilice para este propósito los términos de la lista “Medical Subject Headings (MeSH) del “Index Medicus”. Se
pueden usar términos nuevos. También debe incluir el
resumen en inglés con sus respectivas palabras claves
(keywords).
2) Introducción
Exprese el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación.
Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin
hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos
ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer.
3) Materiales y métodos
Describa claramente la forma como se seleccionaron
los sujetos observados o que participaron en los experimentos. Identifique los métodos, aparatos, equipos y
procedimientos, con detalles suficientes para que otros
investigadores puedan reproducir los resultados. Proporcione referencias de los métodos acreditados, incluidos del de índole estadísticas. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos
utilizados, sin olvidar nombres genéricos, dosis y vías
de administración. No use el nombre, las iniciales ni el
número de historia clínica de los pacientes, especialmente en el material ilustrativo. Describa los métodos
estadísticos con detalle suficiente para que el lector, versado en el tema y que tenga acceso a los datos originales, pueda verificar los resultados informados. Siempre
que sea posible, cuantifique los resultados y preséntelos
con indicadores apropiados de error o incertidumbre
de la medición (por ejemplo intervalos de confianza).
No dependa exclusivamente de las pruebas de comprobación de hipótesis estadísticas, tales como el uso de
los valores ‘p’ que no transmiten información cuantitativa importante. Proporcione los detalles del proceso
de aleatorización de los sujetos. Especificar el software
utilizado.
4) Resultados
Presente los resultados siguiendo una secuencia lógica
mediante texto, tablas y figuras. No repita en el texto
CARDIOLOGÍA IPS
los datos de los cuadros o las ilustraciones: destaque o
resuma solo las observaciones importantes. Las tablas,
figuras y fotos se presentarán en hojas aparte y en forma vertical numeradas consecutivamente y mencionadas en el texto. Las tablas se ajustaran al formato de
la publicación y la editorial podrá modificarlas si éstas
presentan dificultades técnicas. El número de gráficos a
presentar (generalmente no más de 5), en archivo aparte con título y nota explicativa al pie. Describa lo que ha
obtenido sin incluir citas bibliográficas.
5) Discusión
Destacar los aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se derivan de ellos. No
repita con pormenores los datos u otra información, ya
presentados en las secciones de introducción y resultados. Explique en esta sección el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas las consecuencias
para la investigación futura. Relacione las observaciones con otros estudios pertinentes. Establezca el nexo
de las conclusiones con los objetivos del estudio, pero
absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer
conclusiones que no estén completamente respaldadas
por los datos. Proponga nuevas hipótesis cuando haya
justificación para ello, pero identificándolas claramente
como tales. Cuando sea apropiado, puede incluir recomendaciones.
b) ARTÍCULO DE REVISIÓN
Documento resultado de una investigación donde se
analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un
campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta
de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidada revisión bibliográfica
de por lo menos 50 referencias.
c) TEMAS DE ACTUALIDAD
Serán solicitadas por el comité editorial al igual que
los artículos de revisión deberán aportar un real interés científico, pero sin la profundidad de análisis crítico que requiere un artículo de revisión. Requiere de
un resumen no estructurado, una introducción, texto
y conclusiones. Puede incluir no más de cuatro gráficas
o figuras. Deberá constar de: 1. Título en español y en
inglés (no más de 250 palabras); 2. Resumen y palabras
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CARDIOLOGÍA IPS
Revista Cientifica de Cardiología I.P.S. Vol 01 - junio 2013
claves, en español y en inglés. 3. Desarrollo del tema, 4. nes en el dominio temático de la revista.
Conclusión, 5. Bibliografía.
h) Imágenes en Medicina. Cualquier método de diagd) REPORTE DE CASOS
nóstico por imágenes, en Cardiología o especialidades
afines que contribuya a la comprensión diagnóstica, fiSe describen casos clínicos de uno a tres pacientes o siopatològica o terapéutica de una patología determiuna familia entera. En este caso el texto deberá tener un nada. Acompañado de un breve resumen del mismo
máximo de 2000 palabras sin incluir referencias. Deberán constar los siguientes puntos 1. Título en español y i) OTRAS SECCIONES: Resúmenes de congresos, joren inglés, 2. Resumen y palabras claves, en español y en nadas o reuniones científicas, normas y especificacioinglés 3. Una breve introducción, 4. Presentación de los nes técnicas.
casos, 5. Discusión de caso en base a la literatura y si es
posible incluir el diagnóstico diferencial 6. Referencias
(no más de 25) 7. Tablas y figuras, en total tres.
e) CARTAS AL EDITOR
Son comunicaciones cortas con varios objetivos. 1) Estimular la discusión de los artículos publicados en la
REVISTA CARDIOLOGIA I.P.S.. Se invita a la comunidad científica a escribir críticas constructivas no mayores a dos páginas y en un tiempo no mayor a dos meses
después de publicado el artículo en cuestión. 2) Comunicación de observaciones científicas breves en las que
el autor considere que no se requiere el espacio de un
artículo original. En este caso se permitirá un máximo
de 3 páginas, una tabla o figura y cinco referencias bibliográficas). La cantidad de autores no deberá exceder
de tres, teniendo un autor responsable del cual se enviará la correspondencia.
f) COMUNICACIONES CORTAS (SHORT COMMUNICATIONS)
Comunicaciones que involucran pocos resultados en
general preliminares que no alcanzan para una publicación completa (full papers). Estas comunicaciones
serán hechas siguiendo los ítems de una publicación
completa pero en forma sucinta, de manera que todo
el trabajo alcance 3 páginas como máximo. Los demás
ítems se harán igual que para una comunicación completa (agradecimiento, bibliografías, figuras).
g) EDITORIAL
Documento escrito por el editor, un miembro del comité editorial o un investigador invitado sobre orientacio38
Línea Cardiológica Bagó
azecar 1-4
Acenocumarol
Clopidogrel
GLIOTENZIDE
ENALAPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA
25
DIUREX
Hidroclorotiazida
DIUREX
Amilorida + Hidroclorotiazida
41