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PRODUCTOS CON PRESCRIPCIÓN MÉDICA
PROGRAMA DE ASISTENCIA AL PACIENTE (PAP) PACIENTE INSTRUCCIONES FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Gracias por su interés en aplicar a The Safety Net Foundation. The Safety Net Foundation es una organización sin fines de lucros
que ayuda a pacientes calificados a tener acceso a las medicinas de Amgen sin costo alguno. Los pacientes con una prescripción
para un producto que cumpla los requisitos que cumple con los criterios de elegibilidad para la fundación y estén matriculados
pueden tener su receta enviada directamente a ellos de la fundación. Prolia se envía directamente al médico.
GUIAS DE ELEGIBILIDAD
 Productos Disponibles con Prescripción: Corlanor
injection for Bone Health, Repatha
TM
®
(ivabradine) tablets, Enbrel® (etanercept), Prolia® (denosumab)
(evolocumab), or Sensipar ® (cinacalcet) Tablets
 Residencia: Debe residir en los Estados Unidos, Guam, Puerto Rico o las Islas Virgenes de ESTADOS UNIDOS
 Seguro: No tiene seguro médico o no tienen acceso a otras cobertura o financiación para el medicamento Amgen
 Ingreso: Su ingreso familiar anual fundación cumple con las directrices de la siguiente manera:
LISTA DE COTEJO PARA SOLICITAR ACCESO AL PROGRAMA
PARA EL PACIENTE:
□ Complete la sección de INFORMA CIÓN DEL PA CIENTE de la aplicación
 Si usted tiene seguro, debe revelar esta información. Esto incluye la inscripción en Medicare, Medicaid, u otros programas de l
gobierno. De no hacerlo, podría producirse una negación.
 Si asegurado, su diagnóstico es necesario para obtener información sobre la cobertura. Puede obtener esta información de su
médico.
□ Firmar el PA CIENTE CERTIFICA CIÓN Y A UTORIZA CIÓN PA RA DIVULGA R INFORMA CIÓN
□ Fax la solicitud completa para (866) 549-7239
NO
PODEMOS PROGRA MA R UN ENVÍO HA STA QUE HA YAMOS RECIBIDO EL GUIÓN ORIGINA L O EL PRODUCTO FORMULA RIO DE RECETA
PROVEEDOR.
UNA
* DE SU
VEZ QUE SE HA TOMA DO LA DECISIÓN, EL PA CIENTE SERÁ NOT IFICA DO . FA LTA DE INFORMA CIÓN Y / O LA S SOLICITUDES INCOMPLETAS,
RETRA SOS EN EL PROCESA MIENTO .
FOR THE PROVIDER:
□ Complete and sign the PRODUCT PRESCRIPTION FORM*
□ Fax the PRODUCT PRESCRIPTION FORM* OR original script to (866) 549-7239
WE CA NNOT SCHEDULE A SHIPMENT UNTIL WE HA VE RECEIVED THE ORIGINA L SCRIPT OR THE PRODUCT PRESCRIPTION FORM FROM THE
PROVIDER. ONCE A DECISION HA S BEEN MA DE, THE PA TIENT WILL BE NOTIFIED . MISSING INFORMA TION A ND / OR INCOMPLETE
A PPLICATIONS WILL RESULT IN PROCESSING DELA YS.
*THIS FORM IS A LSO A VA ILABLE FOR DOWNLOA D A T WWW.SA FETYNETFOUNDA TION.COM
* ESTE FORMULA RIO TA MBIÉN ESTÁ DISPONIBLE PA RA SU DESCA RGA EN WWW.SA FETYNETFOUNDA TION.COM
PO Box 18769
July 2016
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Louisville, KY 40261-7821
●
Phone: (888) 762-6436
Application V13
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Fax: (866) 549-7239
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PRODUCTOS CON PRESCRIPCIÓN MÉDICA
INFORMA TION DEL PA CIENTE (DEBEN COMPLETA R TODA S LA S SECCIONES)
 C orlanor® (iv abradine) tablets  E nbrel® (etanercept) 
P rolia ® (denosumab) injection for Bone H ealth  Repatha TM (ev olocumab)  S ensipar® (cinacalcet) Tablets
Apellido del paciente: _______________________________ Nombre del Paciente: __________________________ Inicial________
Fecha de Nacimiento: _______-_______-__________ Seguro Social: __________-_______-__________
Sexo:
 M  F
Usted no necesita tener un seguro social para aplicar a The Safety Net Foundation
Dirección: _______________________ Ciudad:______________ Estado: __________ Condado: __________Código postal: _________
Teléfono : ______________-________________-_______________
_______________-______________-___________

C asa

M obile


Trabajo
C asa

M obile

Trabajo
El número telefonico del paciente es requerido para obtener el consentimiento apropiado. La falta de información correcta
resultara en una negacion de apoyo.
Los ingresos del hogar actuales:
 Semanalmente
 Quincenal
 Mensual
 Cada año $ _____________. ____________
Debe incluir todos los ingr esos en el hogar: salarios, Seguridad Social, incapacidad, el desempleo, l as pensiones, y todos los demás ingr esos.
Número total de personas viviendo juntas (incluy endo a usted): encier r e en un cír culo 1
2
3
4
Más de 4 anote el numero______
Debe incluir cualquier per sona en su declaración de impuestos federales. *Si usted no pr esenta una declaración de impuestos federal incluir a su cónyuge,
hijos y padr es que viven con usted. * No es necesar io presentar una declaración de impuestos par a solicitar la asistencia a The Safety Net Foundation.
 Sí  No Son sus ahorros combinados, inversiones y bienes raíces por valor de más de $27,250 si está casado y vive con su cónyuge , o un
valor de más de $13,640 si no se está casado o no viven con su pareja? No se tendrán en cuenta su casa, vehículos, ensere s personales, seguro
de vida, tumbas, contratos de entierro irrevocable o pagos de Seguro Social o Seguridad de Ingreso Suplementario.
 Sí
 No
¿Ha vivido en los Estados Unidos o sus territorios durante seis meses o más?
 Sí
 No
¿Ha vivido en su estado actual durante seis meses o más?
 Sí
 No
¿Es usted un ciudadano estadounidense o residente extranjero? No es necesar io ser un ciudadano de los ESTADOS UNIDO S para
 Sí
 No
¿Está usted embarazada?
 Sí
 No
¿Está legalmente ciego o cualquier otra discapacidad?
 Sí
 No
¿Es usted un padre o cuidador familiar de menores de 18 años?
solicitar la asistencia a T he Safety Net Foundation.
 Si  No  ¿Está inscrito en Medicaid para emergencias solamente? Si la respuesta es Si, entonces la sección abajo de aseguranza
deberá ser completada. Usted debe pr opor cionar su segur o de M edicaid información incluso si sólo tiene M edicaid de emergencia.
 Sí
 No
¿Le han denegado Medicaid? Si la r espuesta es sí, una car ta de denegación de M edicaid dentro de los últimos 90 días debe ser
 Si
 No
 Pendiente ¿Está inscrito en Medicare? Si la r espuesta es Si, entonces la seccion abajo de aseguranza debera ser completada. Si la
es la fecha efectiva de Medicare ______________La fecha se puede encontr ar en la parte de enfrente de su tar jeta de M edicare.
pr esentado con esta aplicación.
r espuesta es sí , Cual
 Si
 No
 Pendiente ¿Está inscrito en Medicare Parte D? Si la r espuesta es Si, entonces la seccion abajo de aseguranza debera ser completada.
 Sí
 No
¿Le han negado ayuda extra (i.e. LIS) de la Seguridad Social? Si la r espuesta es sí, una car ta de denegación deberá ser pr esentada
con esta aplicación fechada dentro de los últimos 90 días.
 Sí
 No
¿Usted es elegible para otros programas de gobierno local, estatal o federal (VA/DOD/IHS)? Si la r espuesta es Si, entonces la
seccion abajo de aseguranza debera ser completada.
 Sí
 No
¿Tiene seguro de salud? Si la r espuesta es Si, entonces la seccion abajo de aseguranza debera ser completada.
Códigos de diagnóstico del paciente, i.e. ICD-10: Es necesario si el paciente tiene un seguro ________________, ______________
Obtenga esta información de su médico antes de mandar la aplicación a The Safety Net Foundation.
Seguro
Primario
(M edicare, M edicaid, or
cobertura de salud)
Aseguradora: ______________________ Nombre del Plan: ___________________ Teléfono: ________________
Nombre del suscriptor:____________________________ Relación del suscriptor al paciente:________________
Miembro ID / Número de póliza:_______________________ Número de grupo: _________________________
Aseguradora: ______________________ Nombre del Plan: ___________________ Teléfono: ________________
Nombre del suscriptor:____________________________ Relación del suscriptor al paciente:________________
Miembro ID / Número de póliza:_______________________ Número de grupo: _________________________
Seguro
Secundario
(Suplementario)
Seguro de
Farmacia
(Medicare Part D or
Cobertura de Recetas)
Pidale a su medico que
complete esta informacion
Medico
Prescriptor
Aseguradora: ______________________ Nombre del Plan: ___________________ Teléfono: ________________
Nombre del suscriptor:____________________________ Relación del suscriptor al paciente:________________
Miembro ID / Número de póliza:_______________________ Número de grupo: _________________________
Médico Nombre:____________________________________ Médico Apellido:_____________________________
Dirección___________________________________________Teléfono:__________- __________-____________
Fax : _______- ________-_________ NPI: ______________________________ Tax ID:____________________
Provider Transaction Access Number (PTAN)_________________________
Es requerido si el paciente tiene Medicare. PTA N se necesita para verificar los beneficios de aseguranza.
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PRODUCTOS CON PRESCRIPCIÓN MÉDICA
CERTIFICACIÓN D EL PACIENTE Y AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACIÓN
The Safety Net Foundation (“La Fundación”) es un programa de asistencia al paciente sin fines de lucro que esta ́ apoyada
por AMGEN y provee productos Amgen sin costo alguno a pacientes que califican.
Autorización para Compartir Información
Yo autorizo a la Fundación, Amgen, a todos sus agentes, y contratistas de tercer partidos de sus servicios autorizados a
administrar la Fundación a:
 Usar la información que proporciono en la solicitud de la Fundación para determinar mi elegibilidad y asistir en mi
continua participación en la Fundación.
 Usar mi número de seguro social para acceder mi información de crédito, así como información derivada de fuentes
públicas y otras fuentes para estimar mis ingresos monetarios en conjunción con el proceso para determinar mi
elegibilidad.
 Contactarme para recibir información sobre los servicios de la Fundación.
Para éstos propósitos también autorizo a que se comparta información acerca de mi condición médica, tratamiento y
cobertura de seguro médico entre mi médico, profesionales de la salud, planes de salud, personal que provee cuidado,
miembros de la familia y la Fundación, Amgen, y sus agentes, y contratistas de tercer partidos o a sus proveedores de
servicios autorizados a administrar la Fundación.
Yo entiendo que:
 Yo me puedo rehusar a firmar este formulario pero si me rehúso a firmar o revoco la autorización, no podré recibir
asistencia de la Fundación.
 Mi proveedor de servicios médicos o mis proveedores de seguro no condicionara ́n mi tratamiento médico o mis
beneficios de seguro basados en mi acuerdo a firmar este formulario.
 Una vez que provea la información en la aplicación a la Fundación, Amgen, los agentes, y contratistas de terceros
partidos o proveedores de servicios autorizados que trabajan para ellos en relación a esta autorización las leyes
federales de privacidad pudieran no prevenir una futura revelación de esta información.
 Yo puedo recibir una copia de este formulario o revocarla en cualquier momento llamando al 1-888-762-6436, y yo
pudiera revocarla mandando una revocacion por correo a: PO Box 18769 ● Louisville, KY 40261-7821.
 una revocación debe ser por escrito y no es eficaz en la medida en que la acción ya ha sido tomada en base a esta
autorización.
 Esta autorización caducará un (1) año después de la fecha en que se firme o un (1) año después de la última fecha en
que reciba un producto de la Fundación, cualquiera sea que ocurra más tarde.
Certificación del Paciente
Yo certifico que:
 La información que he proveído en el formulario de aplicación de la Fundación está completa y correcta.
 No voy a pedir rembolso de ninguna compañía de seguros o programas gubernamentales de beneficios para la salud
por productos de Amgen que yo reciba de la fundación.
 Notificaré a la Fundación dentro de treinta (30) dias si mi covertura de seguro médico o mi estatus finaciero cambian.
 Si yo decido enrolarme en un plan parte D de Medicare, informaré a la Fundación llamando al número telefónico
proporcionado abajo antes de enrolarme. Si yo recibo noticia de que he sido automaticamente enrolado en un plan
parte D de Medicare, informaré a la Fundación inmediatamente.
 No venderé, cambiaré o distribuiré productos de Amgen que se me hayan dado a través de la Fundación.
Yo entiendo que completar la aplicación para la Fundación no es una garantía de elegibilidad para la Fundacio ́n. Yo también
entiendo que la Fundación puede cambiar o descontinuar el programa en cualquier momento sin previo aviso, excepto que si
estoy enrolado/a en un plan Parte D de Medicare mis beneficios continuarán hasta el fin del año en calendario.
Yo entiendo que si estoy corrientemente enrolado/a en un plan Parte D de Medicare, no puedo utilizar los beneficios de mi
plan Parte D para productos recibidos a través de la Fundación Safety Net (Safety Net Foundation) durante el tiempo que
este enrolado en la Fundación. Cualquier medicina que reciba a través de la Fundacion Safety Net (Safety Net Foundation)
no afectara mi (TrOOP) “true-out-of-pocket” (gastos de bolsillo) en mi Parte D de Medicare. La Fundación Safety Net (Safety
Net Foundation) enviará una carta a mi plan Parte D de Medicare notificandoles acerca de la asistencia que estoy
recibiendo.
___________________________________________ _______________________________________ _________________
Impreso Nombre del Paciente o Representante Legal Firma del Paciente o Representante Legal
Fecha
____________________________________________________________________________________________________
Descripción de la Autoridad del Representante Personal para firmar por el Paciente (Agrege documentos que muestren dicha Autoridad)
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Application V13
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Fax: (866) 549-7239
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PRODUCTOS CON PRESCRIPCIÓN MÉDICA
No proporcionar paciente auténtico nombre impreso y la firma dará lugar a una negación de apoyo
PRODUCT PRESCRIPTION FORM (MUST CO M P LET E A LL S EC T IO NS )
Patient Name:
P atient
Sex:

_______________
_________________
Last
F irst
MEDICATION
Corlanor®
(ivabradine)
tablets
MEDICATION DOSE
 5 mg

Date of Birth:
Male
______ -______-_________
Female
DISPENSE
AMOUNT
FREQUENCY
REFILLS
 7.5 mg
 1 year
 __________________
 _________
2 month supply
or  x _____
Prolia®
(denosumab)
injection
for Bone Health
Shipped directly to
the provider
 1 year
 60 mg Pre-filled syringe
 __________________
or  x _____
 _________
 _________
 Once every
two weeks
 12-wk supply
P atient
Diagnosis
C ode: IC D-1 0
Requir ed if
patient has
insur ance
ICD-10
__________
ICD-10
__________
 140 mg Pre-filled syringe
 140 mg SureClick®
P r escr iption
RepathaTM
(evolocumab)
injection
Sensipar®
(cinacalcet)
Tablets
ICD-10
__________
 420 mg/ 3.5 mL
or  x _____
 __________
 _________
PUSHTRONEXTM
 __________________
New Enrollees/Step-down Dosing: RepathaTM is shipped monthly for the first 3 months, then every 3
months for the remaining number of refills.
 30 mg
 60 mg
 90 mg
 _____
 1 year
 _________
2 month supply
or  x _____
ICD-10
__________
 Once weekly
 Twice weekly
 12-wk supply
 Twice weekly
 1 year
ICD-10
Enbrel®
for 3
 __-wk supply
or  x _____ __________
(etanercept)
months;
then once
weekly
New Enrollees/Step-down Dosing: ENBREL® is shipped monthly for the first 3 months, then every 3
months for the remaining number of refills.
Facility/Practice Name: _________________________________________________ ________________________________





Facility/
P r actice
 1 year
50 mg
50 mg
25 mg
25 mg
_____
SureClick®
Pre-filled syringe
Vial
Pre-filled syringe
Facility Preferred Contact Name: (other than physician) _______________________________________________________
Prescribing Physician Name: _________________________ _________ _________________________________________
P r escr ibing
P hysician
Last
First
Phone: ____________________________________ _______________ Fax : ____________________________________
Street Address: __________________________________ __________________________ ______________ _________
Street (PO BOX not accepted)
City
State
Zip
I have prescribed the product indicated above for the referenced patient. My patient gave consent for me to provide this info rmation. I
understand that no third party or patient should be billed or charged for the product provided by this program. I understand that no free
product should be sold, traded, or distributed for sale.
_________________________________________ _____________________________ __________________
Physician’s Signature (Stamps not accepted)
State License Number (required)
Date Signed
Completion of this form is independent of the application process and does not guarantee enrollment in The Safety Net Foundat ion.
The Safety Net Foundation must review the complete application to determine the patient’s eligibility.


PO Box 18769
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Provider may fax this completed product prescription form to (866) 549-7239
Patients must mail this completed product prescription form to:
The Safety Net Foundation PO Box 18769 Louisville, KY 40261-7821
Louisville, KY 40261-7821
●
Phone: (888) 762-6436
Application V13
●
Fax: (866) 549-7239
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