Download Proceso de la solicitud para productos a pedido

HOJA DE CONSEJOS SOBRE LA INSCRIPCIÓN DE PACIENTES A PEDIDO
Amgen Safety Net Foundation ofrece el envío antes de la administración para determinados
medicamentos que administra el médico. Bajo este modelo, los proveedores completan un Formulario
de solicitud de producto a pedido después de que el paciente se ha inscrito en Foundation. Amgen
Safety Net Foundation envía productos a pedido directamente al proveedor antes de la administración.
Productos disponibles a pedido: Blincyto® (blinatumomab) inyectable, IMLYGIC® (talimogene
laherparepvec), y Kyprolis® (carfilzomib).
Amgen Safety Net Foundation puede estar disponible para ayudarlo
Amgen Safety Net Foundation es un programa de asistencia a pacientes sin fines de lucro, que ayuda a
los pacientes no asegurados, que reúnen los requisitos, a acceder a los medicamentos de Amgen sin
costo alguno.
¿Reúno los requisitos para recibir ayuda?
Es posible que pueda recibir medicamentos de Amgen sin costo a través de Amgen Safety Net
Foundation, si cumple con los siguientes requisitos de elegibilidad:




Ser residente de los Estados Unidos o de sus territorios
Cumplir con los requisitos de elegibilidad relacionados con los ingresos
Tener cobertura limitada o no tener cobertura de medicamentos
No tener ningún otro seguro u opciones de apoyo financiero
Si su familia está compuesta por esta
cantidad de personas…
… el monto de los ingresos debe ser igual o
inferior a esta cantidad cada año
1
$59,400
2
$80,100
3
$100,800
4
$121,500
Cada persona adicional
Agregar $20,800
Para verificar si reúne los requisitos, puede hacer lo siguiente:
 Ir a www.amgensafetynetfoundation.com.
 Llamarnos al 1-888-762-6436.
PO Box 18769
●
Louisville, KY 40261-7821
Vigente en octubre de 2016
●
Teléfono: (888) 762-6436
●
Fax: (866) 549-7239
Revisión SNF-001- I V12
●
www.amgensafetynetfoundation.com
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HOJA DE CONSEJOS SOBRE LA INSCRIPCIÓN DE PACIENTES A PEDIDO
¿Cómo califico?
Será necesario que complete la sección de información del paciente de la solicitud, y que firme la
autorización y certificación del paciente para la divulgación de información. Su proveedor es
responsable de completar la información sobre el producto, el médico y el centro, y de firmar la
certificación del centro. Usted o su proveedor pueden enviar la solicitud completada.
Paso 1: obtenga el Formulario de solicitud del paciente.
 Vaya a www.amgensafetynetfoundation.com y haga clic en la pestaña Forms (Formularios).
 O llámenos al 1-888-762-6436 y le enviaremos el formulario por fax o correo postal.
Paso 2: complete las páginas 2 y 3 del Formulario de solicitud del paciente para productos
administrados por el médico.
 Complete la información del paciente (página 2 de la solicitud).
 Si no está seguro de cómo llenar alguna parte de este formulario, puede obtener asistencia de
parte de su proveedor o puede llamarnos al 1-888-762-6436 para hablar con uno de nuestros
agentes.
Paso 3: firme la Autorización y certificación del paciente (página 3 de la solicitud) y coloque la fecha.
Paso 4: su proveedor debe completar la información sobre el producto, el médico y el centro, y firmar
la certificación del centro (página 4 de la solicitud).
Paso 5: usted o su proveedor puede enviar completado el Formulario de solicitud del paciente para
productos administrados por el médico.
 Revise la solicitud y asegúrese de haber llenado toda la información requerida para evitar
demoras en el proceso.
 Envíe el formulario por fax al 1-866-549-7239, o por correo a esta dirección: Amgen Safety
Net Foundation, PO Box 18769, Louisville, KY, 40261-7821.
¿Cuándo sabré si aprobaron mi solicitud?
Una vez que se han recibido y procesado la solicitud completa y los documentos solicitados, se les
notificará a usted y al proveedor sobre la decisión tomada con respecto a la inscripción. La falta de
información o una solicitud incompleta demorarán una decisión de inscripción.
¿Cómo recibiré el producto?
Su proveedor le entregará el medicamento.
Si tiene alguna otra pregunta:
Vaya a www.amgensafetynetfoundation.com y haga clic en la pestaña Resources (Recursos) para
obtener las respuestas de las preguntas frecuentes y otras hojas de consejos.
También puede hablar con uno de nuestros agentes llamando al 1-888-762-6436, de lunes a
viernes, de 9 a. m. a 8 p. m., hora del Este.
PO Box 18769
●
Louisville, KY 40261-7821
Vigente en octubre de 2016
●
Teléfono: (888) 762-6436
●
Fax: (866) 549-7239
Revisión SNF-001- I V12
●
www.amgensafetynetfoundation.com
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