Download Bebe Stores, Inc. Plan Custom ASO Shield Spectrum PPO Savings

Bebe Stores, Inc.
Plan Custom ASO Shield Spectrum PPO Savings
Resumen de beneficios (Para grupos de 300 en
adelante)
(Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes del Plan de Salud)
Puntos
destacados:
Servicio al
cliente:
ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA
AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS
DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS
BENEFICIOS Y LAS LIMITACIONES DE LA
COBERTURA, CONSULTE EL CONTRATO
DEL PLAN.
Deducible de $1,250 para cobertura individual o deducible de $2,500 para cobertura familiar
(888) 235-1760
En vigor: 1 de julio de 2013
Proveedores
preferidos1
Proveedores
no preferidos1
Deducible médico por año civil (Todos los proveedores combinados)
(Nota: Para la cobertura familiar, se debe alcanzar la totalidad del deducible familiar antes de
que el inscrito o los dependientes cubiertos puedan recibir los beneficios para los servicios
cubiertos).
Desembolso máximo por año civil1 (Incluye el deducible del plan médico)
(Para la cobertura familiar, debe alcanzarse la totalidad del desembolso máximo familiar antes
de que el inscrito o los dependientes cubiertos puedan recibir el 100% de los beneficios para
los servicios cubiertos).
$1,250 por persona/$2,500 por familia
$2,500 por persona/$5,000 por familia
Ninguna
BENEFICIO MÁXIMO VITALICIO
Servicios cubiertos
Copago del miembro
SERVICIOS PROFESIONALES
Beneficios profesionales (del médico)
•
Visitas al consultorio del médico y de especialistas
•
Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética
(MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías por
emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico
cardíaco mediante medicina nuclear (se necesita autorización previa)2
•
Otros servicios de radiografía, patología y laboratorio para pacientes
ambulatorios (pruebas de diagnóstico por parte de proveedores que no pertenezcan
Proveedores
preferidos1
Proveedores
no preferidos1
Sin cargo
Sin cargo
40%
40%
Sin cargo
40%
Sin cargo
40%
Sin cargo
40%
Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias
Visitas al consultorio (incluye las visitas para aplicar las inyecciones
de suero antialérgico)
Beneficios de salud preventiva
•
Servicios de salud preventiva (Según lo exija la legislación federal que
•
corresponda).
SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficios hospitalarios (servicios de los centros)
•
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro
quirúrgico ambulatorio3
•
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital
•
Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de
afecciones o lesiones y suministros necesarios (Excepto lo descrito en
“Beneficios de rehabilitación”).
•
Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética
(MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías por
emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico
cardíaco mediante medicina nuclear realizados en un hospital (Se
(No están sujetos al deducible por
año civil)
Sin cargo
40%4
Sin cargo
Sin cargo
40%4
40%4
Sin cargo
40%4
Sin cargo
40%4
Sin cargo
40%4
2
necesita autorización previa).
•
•
Otros servicios de radiografía, patología y laboratorio para pacientes
ambulatorios realizados en un hospital2
Cirugía bariátrica (el plan requiere autorización previa; cirugía médicamente
necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida)
5
An Independent Licensee of the Blue Shield Association
a los departamentos de laboratorio, patología e imágenes para pacientes ambulatorios
2
de hospitales o centros de atención)
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Beneficios hospitalarios (servicios de los centros)
•
Servicios del médico para pacientes internados
•
Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de
emergencia (Comida y cuarto semiprivado, y suministros y servicios médicamente
Sin cargo
Sin cargo
40%
40%6
Sin cargo
40%
Servicios de un centro de enfermería especializada autónomo
Unidad de enfermería especializada de un hospital
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo8
6
40%
COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA
•
Servicios en sala de emergencias que no deriven en ingreso
hospitalario (No se aplica el copago si el miembro ingresa directamente al hospital
$500 por visita
$500 por visita
Sin cargo
40%
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Farmacia participante
Farmacia no participante
Sin cargo
Sin cobertura
•
necesarios, que incluyen atención subaguda).
Cirugía bariátrica (el plan requiere autorización previa; cirugía médicamente
5
necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida)
6
7
Beneficios de un centro de enfermería especializada
(Máximo combinado de hasta 100 días previamente autorizados por año civil;cuartos semiprivados).
•
•
para recibir servicios como paciente internado).
Servicios en salas de emergencias que deriven en ingreso
hospitalario (Cuando el miembro ingresa directamente desde la ER).
•
Servicios del médico en sala de emergencias
SERVICIOS DE AMBULANCIA
•
Transporte autorizado o por emergencia
COBERTURA PARA MEDICAMENTOS RECETADOS9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
•
(Está sujeta al deducible).
6
Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios
Medicamentos recetados al por menor (Para un suministro de hasta 30 días)
•
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos16
•
•
•
•
Medicamentos genéricos del formulario
Medicamentos de marca del formulario
Medicamentos de marca no pertenecientes al formulario
Medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés)
•
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos16
(No están sujetos al deducible por
año civil)
Sin cargo
$30 por receta
$60 por receta
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
(Inhibidores de la bomba de protones, antihistamínico no sedante, antagonistas de los
17
receptores H2)
Medicamentos recetados del servicio por correo (Para un suministro de hasta 90 días)
Medicamentos genéricos del formulario
Medicamentos de marca del formulario
Medicamentos de marca no pertenecientes al formulario
Farmacias especializadas (para un suministro de hasta 30 días)
•
Medicamentos especializados
•
•
•
PROTÉSICA/ORTÓTICA
•
•
Dispositivos y equipos protésicos (Es posible que se aplique un copago aparte
por visita al consultorio).
Dispositivos y equipos ortóticos (Es posible que se aplique un copago aparte
(No están sujetos al deducible por
año civil)
Sin cargo
$60 por receta
$120 por receta
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
20% hasta un copago
máximo de $250 por receta
Sin cobertura
Proveedores
preferidos1
Proveedores
no preferidos1
Sin cargo
40%
Sin cargo
40%
Sin cargo
Sin cobertura
por visita al consultorio).
EQUIPO MÉDICO DURADERO
•
Sacaleches
(No están sujetos al deducible por
año civil)
Sin cargo
40%
•
•
SERVICIOS DE SALUD MENTAL (PSIQUIATRÍA)
Servicios hospitalarios para pacientes internados
Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios
Sin cargo
Sin cargo
40%6
40%
SERVICIOS POR DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS
(ABUSO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS)19
•
Servicios hospitalarios para pacientes internados
Sin cargo
40%6
•
Equipo médico duradero
18
Servicios por dependencia de sustancias químicas y abuso de
sustancias adictivas para pacientes ambulatorios
20
SERVICIOS MÉDICOS A DOMICILIO
•
Servicios de una agencia de atención médica a domicilio (Hasta 100
•
visitas previamente autorizadas por año civil)
•
7
Visitas domiciliarias por parte de una agencia de infusión a domicilio
para prestar servicios de infusión, de inyección intravenosa y de
enfermería de infusión
Sin cargo
40%
Sin cargo
Sin cobertura20
Sin cargo
Sin cobertura
20
OTROS
Beneficios del programa de atención paliativa20
•
Atención domiciliaria de rutina
•
Atención de relevo para pacientes internados
•
Atención domiciliaria continua las 24 horas
•
Atención general para pacientes internados
Beneficios de quiropráctica
•
Servicios de quiropráctica (Proporcionados por un quiropráctico; el plan paga
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cobertura
20
Sin cobertura
20
Sin cobertura
20
Sin cobertura
Sin cargo
40%
Beneficios de acupuntura
•
Acupuntura (El plan paga hasta un máximo de $2,000 por año civil junto con los
Sin cargo
Sin cargo
20
hasta un máximo de $2,000 por año civil junto con los beneficios de acupuntura).
beneficios de quiropráctica).
Beneficios de rehabilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria)
Consultorio
Sin cargo
Beneficios de terapia del habla
•
Visitas al consultorio (servicios prestados por terapeutas del habla
Sin cargo
autorizados)
Beneficios de atención por embarazo y maternidad
•
Visitas prenatales y posnatales al consultorio del médico
Sin cargo
•
40%
40%
40%
(Para ver los servicios hospitalarios para pacientes internados, consulte “Servicios de
hospitalización”).
•
Servicios por esterilidad(Cubre únicamente las pruebas y los medicamentos para
•
Ligadura de trompas
inducir la ovulación).
22
Aborto provocado
Vasectomía22
Beneficios de atención de la diabetes
•
Dispositivos, equipos y suministros que no son para pruebas (Para
•
•
Sin cargo
(No están sujetos al deducible por
año civil)
Sin cobertura
50%
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
(No están sujetos al deducible por
año civil)
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cobertura
40%
conocer los suministros para pruebas, consulte los beneficios de medicamentos
recetados para pacientes ambulatorios).
•
Capacitación para el autocontrol de la diabetes (Si los factura su proveedor,
Sin cargo
40%
usted también será responsable del copago por la visita al consultorio).
Atención fuera del área de servicio del plan (Los beneficios proporcionados mediante el Programa BlueCard® para la atención de emergencia y sin carácter
de emergencia fuera del estado se brindan al nivel preferido de la cantidad permitida del Plan Blue local cuando usted utiliza un proveedor de Blue Cross/BlueShield).
•
Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard
•
Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide
1
2
3
4
5
Consulte el beneficio
correspondiente.
Consulte el beneficio
correspondiente.
Consulte el beneficio
correspondiente.
Consulte el beneficio
correspondiente.
El miembro es responsable del copago, además de cualquier cargo que supere las cantidades permitidas. El porcentaje de copago indicado es un porcentaje de las
cantidades permitidas. Los proveedores preferidos aceptan la cantidad permitida de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no
preferidos pueden cobrar más que estas cantidades. Cuando los miembros utilizan proveedores no preferidos, deben pagar el copago correspondiente, más cualquier
cantidad que exceda la cantidad permitida de Blue Shield. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el deducible ni para el desembolso máximo
por año civil. Los pagos que se aplican a su deducible por año civil se tienen en cuenta para el desembolso máximo.
Es posible que los centros de radiografía, patología y laboratorio participantes para pacientes ambulatorios que no se encuentran en un hospital (“autónomos”) no
estén disponibles en todas las áreas. Independientemente de la disponibilidad de dichos centros, usted puede recibir servicios de radiografía, patología y laboratorio
para pacientes ambulatorios de un hospital o de un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital; el pago dependerá de los beneficios de servicios hospitalarios
que le ofrezca su plan de salud.
Es posible que los centros quirúrgicos ambulatorios participantes no estén disponibles en todas las áreas. Independientemente de la disponibilidad de dichos centros,
usted puede recibir servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios de un hospital o de un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital; el pago dependerá de
los beneficios de servicios hospitalarios que le ofrezca su plan de salud.
Los cargos máximos permitidos para los servicios y la cirugía sin carácter de emergencia realizados en un centro quirúrgico ambulatorio no participante o en una
unidad para pacientes ambulatorios de un hospital no preferido son de $350 por día. Los miembros son responsables del 40% de estos $350 por día, más todos los
cargos que excedan los $350.
La cirugía bariátrica está cubierta cuando el Plan la autoriza previamente. Sin embargo, para los miembros que residen en los condados de Imperial, Kern, Los
An Independent Licensee of the Blue Shield Association
Beneficios de planificación familiar
•
Asesoramiento y consultas21
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura (“Condados designados”), los servicios de cirugía bariátrica están cubiertos solo
cuando se brindan en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y cuando están a cargo de cirujanos contratantes designados; la cobertura no está
disponible para los servicios bariátricos de cualquier otro proveedor preferido y no hay cobertura para los servicios bariátricos de proveedores no preferidos. Además, si
el Plan lo autoriza previamente, un miembro de un Condado designado que deba viajar más de 80 kilómetros (50 millas) para acceder a un centro de cirugía bariátrica
designado cumplirá con los requisitos para recibir un reembolso limitado por gastos de viaje específicos para dicho miembro y un acompañante. Consulte el contrato
del Plan para obtener más detalles sobre los beneficios.
El cargo máximo permitido para los servicios hospitalarios sin carácter de emergencia recibidos en un hospital no preferido es de $600 por día. Los miembros son
responsables del 40% de estos $600 por día, más todos los cargos que excedan los $600. Los pagos que exceden el cargo permitido no cuentan para el desembolso
máximo por año civil y continúan cobrándose después de alcanzarlo.
En el caso de los planes que establecen una cantidad de deducible médico por año civil, los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite máximo de
días o visitas por año civil, independientemente de que se haya alcanzado o no el deducible médico del plan.
Es posible que se necesite una autorización previa del plan para los servicios. Cuando estos servicios están autorizados previamente, los miembros pagan la cantidad
correspondiente a proveedores preferidos o participantes.
En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el gobierno federal para la
Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Dado que la cobertura de medicamentos recetados de este plan es acreditable, no es necesario que se
inscriba en un plan de medicamentos recetados de Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que, si posteriormente llega a
haber en esta cobertura una interrupción de 63 días o más en cualquier momento después de que haya reunido por primera vez las condiciones para inscribirse en un
plan de medicamentos recetados de Medicare, podría quedar sujeto al pago de una multa por inscripción tardía, además de su prima de la Parte D.
Si el miembro solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento genérico equivalente, el miembro es el responsable de pagar el
costo que le supone a Blue Shield Life la diferencia de precio entre dicho medicamento de marca y su equivalente genérico, así como el copago que corresponda por el
medicamento genérico. Esta diferencia de costo que debe pagar el miembro no se aplica al deducible médico por año civil y no se incluye en los cálculos de
responsabilidad del desembolso máximo por año civil.
Tenga en cuenta que, si se cambia de otro plan, su crédito por el deducible de los medicamentos recetados del plan anterior durante el año civil (si corresponde) no se
transferirá a su nuevo plan.
En cuanto al beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, los medicamentos cubiertos que se obtengan en farmacias no participantes estarán
sujetos al deducible por año civil y al desembolso máximo por año civil para proveedores preferidos; asimismo, se acumularán para dicho deducible y desembolso
máximo.
Los medicamentos especializados solo están cubiertos cuando son despachados por farmacias selectas de la Red de Farmacias Especializadas, a menos que sean
médicamente necesarios para una emergencia cubierta.
Blue Shield requiere autorización previa para ciertos medicamentos del formulario y ciertos medicamentos no pertenecientes al formulario por necesidad médica, y
cuando haya disponibles alternativas de dichos medicamentos que sean eficaces y de menor costo.
Los medicamentos especializados son medicamentos específicos utilizados para tratar afecciones complejas o crónicas, tales como la esclerosis múltiple, la hepatitis,
la artritis reumatoide, el cáncer y otras afecciones, que son difíciles de tratar con terapias tradicionales y que, por lo general, deben controlarse de forma permanente.
La lista de medicamentos especializados se encuentra en el Formulario de medicamentos para pacientes ambulatorios de Blue Shield. El paciente puede administrarse
en su hogar medicamentos especializados por vía inyectable (subcutánea o intramuscular), oral o tópica, o por inhalación; también puede aplicárselos un miembro de
su familia. Los medicamentos que se suministran por infusión o vía intravenosa (IV) no forman parte de los medicamentos especializados. Además, es posible que
estos medicamentos deban manipularse o fabricarse de manera especial y que se receten o se despachen de forma limitada. Para que los medicamentos
especializados puedan ser autoadministrados, el Blue Shield’s Pharmacy & Therapeutics Committee (Comité de Farmacia y Terapéutica de Blue Shield) debe
determinar si son seguros para tal fin. Además, se deben obtener en una farmacia especializada de Blue Shield, y es posible que se exija autorización previa de Blue
Shield por necesidad médica.
Los dispositivos y los medicamentos anticonceptivos cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no estarán sujetos al
deducible por año civil, pero incluirán los siguientes copagos: los medicamentos anticonceptivos genéricos están cubiertos sin cargo alguno; los medicamentos de
marca de un único proveedor están disponibles con los copagos correspondientes, sin embargo, si se consideran una necesidad médica por medio de una autorización
previa, están cubiertos sin cargo; para los medicamentos de marca de varios proveedores, el miembro es el responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield
Life la diferencia de precio entre dicho medicamento de marca y su equivalente genérico. Además, es posible que se necesite autorización previa para que la cobertura
de determinados anticonceptivos se realice sin copago.
No se necesita receta para comprar los productos; sin embargo, para que dichos productos estén cubiertos, debe solicitarlos su médico. Los medicamentos de venta
libre cubiertos incluyen: Prilosec®/omeprazol de venta libre, Prevacid®/lansoprazol de venta libre, Zyrtec®/cetirizina de venta libre, Claritin®/loratadina de venta libre,
Axid®/nizatidina de venta libre, Tagamet®/cimetidina de venta libre; Zantac®/ranitidina de venta libre; Pepcid®/famotidina de venta libre.
Los servicios de salud mental se obtienen por medio de proveedores participantes y no participantes de Blue Shield.
19
Los servicios de desintoxicación aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte los servicios
de hospitalización. Los servicios de desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield usando proveedores preferidos o no preferidos de Blue Shield.
20
A menos que se autoricen previamente, los servicios fuera de la red para la atención médica a domicilio, la infusión a domicilio y la atención paliativa no están
cubiertos. Cuando estos servicios están autorizados previamente, el miembro paga el copago de proveedor preferido.
21
Incluye la colocación de dispositivos intrauterinos (IUD, por sus siglas en inglés) y los anticonceptivos inyectables para mujeres.
22
El copago indicado corresponde a los servicios del médico. Si el procedimiento se realiza en un centro de atención (hospital o centro quirúrgico ambulatorio), es posible
que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención.
Los modelos de los planes pueden ser modificados para garantizar el cumplimiento de los requisitos federales.
A44636-SP (1/13) ASO NCO 041913