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COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA DE ATENCION A VICTIMAS DE
VIOLENCIA SEXUAL
MANUAL DE CALIDAD
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GUIA DE ATENCION A
VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
AGOSTO 2013
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GUIA DE ATENCION A VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
INTRODUCCION
Las víctimas de violencia sexual acuden a los servicios de salud venciendo muchas
barreras personales y sociales que el evento de violencia les ocasiona y llegan a la institución
en condiciones de alta vulnerabilidad.
Una vez allí esperan y necesitan un trato humano que les ayude a recuperar el control de sí, el
dominio de su cuerpo y de sus emociones. La atención que se le brinde tendrá que garantizar
un trato humano, digno y reparador; procedimientos estandarizados para controlar los riesgos
que el evento tiene sobre su salud sexual y reproductiva, su salud mental y su medio
familiar y social.
Cuando una persona es detectada o hace consulta por posible violencia sexual, debe
brindarse atención inmediata, independiente del tiempo de los hechos. Siempre la
víctima de violencia sexual se encuentra en una situación de crisis, que pone en
peligro su vida.
Se deben desarrollar todas las “acciones en el primer contacto con el Sector Salud”,
además de articulación con los sectores que se necesite para garantizar la continuidad del Proc
eso Integral de Atención de Violencia Sexual, desde su definición, es una una urgencia, dado
que altera “la integridad física, funcional y/o psíquica en diversos grados de severidad,
comprometiendo la vida y funcionalidad de la persona, por tanto requiere de
la protección inmediata de los servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir
consecuencias críticas presentes o futuras”.
La definición de urgencia dada por la Resolución 5261 de 1993 no la condiciona a
evento agudo o crónico. Desde esta perspectiva, el abuso que ha venido progresando
desde largo tiempo atrás es también una urgencia. Esa particularidad determina que su
atención
pueda
darse
en
cualquier
momento
del
desarrollo
del
evento
atención inicial, busca la estabilización del o la paciente, se extienda lo necesario para esa
estabilización
y
comprometa
los
recursos humanos, materiales, tecnológicos y
financieros indispensables e inmediatos para alcanzarla.
JUSTIFICACION
En el ámbito nacional, la violencia sexual es priorizada como un evento de interés en salud públ
ica (Acuerdo 117) del Ministerio de Salud, Resolución 412 de 2000, Política Nacional en
Salud Sexual y Reproductiva), por lo cual debe ser objeto de atención oportuna
y seguimiento, de tal manera que se garantice su control y la reducción de las
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complicaciones evitables. La violencia sexual representa peligro para la salud de la
víctima por el alto riesgo de embarazo o de adquirir infecciones de transmisión sexual,
con secuelas para el resto de la vida. También es una urgencia en salud mental, pues
el intenso estrés y sufrimiento emocional producido pueden generar disfunción, así como
ideaciones y conductas suicidas. Cuando una persona es detectada o hace consulta
por posible violencia sexual, debe brindarse atención inmediata, independiente del tiempo de
los hechos.
Siempre la víctima de violencia sexual se encuentra en una situación de crisis, que pone en peli
gro su vida.
Se deben desarrollar todas las “acciones en el primer contacto con el Sector Salud” que amerite
el caso, además de articulación con los sectores que se necesite para garantizar la continuidad
del Proceso Integral de Atención.
La violencia sexual, desde su definición, es una urgencia. Como urgencia no tiene pagos
compartidos ni otros condicionantes (semanas mínimas de cotización) para su atención
inmediata, en ninguna parte del territorio nacional.
Atender con calidad y oportunidad permite impactar positivamente en la vida de estas personas
y de cumplir con las responsabilidades que como seres humanos, profesionales y como sector s
se tiene ante las víctimas de violencia sexual.
La violencia sexual se ha posicionado progresivamente como un tema de gran interés para el
país por lo tanto, su abordaje ha avanzado en torno a la necesidad de brindar respuestas
integrales a las personas que la sufren. Para el sector salud la violencia sexual ha sido
reconocida como una problemática en salud pública que se presenta con enorme frecuencia
y serías afectaciones para la salud física y mental de quienes la padecen.
EPIDEMIOLOGIA
Las cifras de los casos denunciados no dan cuenta de la real magnitud del fenómeno de la
violencia sexual. Se estima que solo uno de cada 20 delitos sexuales es denunciado.
De acuerdo con el informe mundial sobre la violencia y la salud de la Organización Mundial de
La salud (OMS) 2003 sola una pequeña parte de los casos es denuncia, una parte más extensa
es visualizada por la encuestas realizadas sobre el tema y aun la mayor parte de los casos
permanecen invisibles no son cuantificables.
En Colombia según el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias forenses entre el año
2007 y 2009 se realizaron en el país 49711 dictámenes sexológicos por violencia y abuso
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sexual a niños, niñas y adolescentes. La cifra total de exámenes sexológicos se ha
incrementado año a año, evidenciando el incremento del fenómeno de denuncia y del fenómeno
en sí mismo.
La encuesta nacional de demografía y salud (ENDS 2010) revelo que una de cada cinco
mujeres han sido tocadas o manoseadas sin su consentimiento los lugares donde más se
presentan con mayor frecuencia estas situaciones son en la casa y la calle no se dan cuenta la
real magnitud de la violencia sexual. Se estima que solo uno de veinte delitos son denunciados.
Durante el año 2007 a través del Sistema de Vigilancia de violencia intrafamiliar, Maltrato infantil
y Violencia sexual se identificaron 19.159 caso los cuales el 20% equivale a violencia sexual ,es
relevante señalar que el 74.9% corresponden a menores de 15 años .
OBJETIVOS GENERALES
Garantizar la atención integral a toda víctima de violencia sexual, a través del trabajo sectorial e
intersectorial asumiéndolo como un evento prioritario de urgencia en salud, teniendo en cuenta
la población desde una perspectiva de derechos y enfoque diferencial.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Adoptar el modelo de atención integral para víctimas de violencia sexual del ministerio
de la protección social enero de 2011.
• Identificar víctimas de violencia sexual por medio de intervención de cada uno de los
profesionales de salud.
ALCANCE
La guía está diseñada para ser utilizada por profesionales de la salud que tengan
entrenamiento en el manejo de víctimas de violencia en la IPS Colombiana de Salud Duitama,
principalmente en los servicios de prioritaria y urgencias de todo el territorio nacional.
Además ofrece a .los servicios de protección, justicia y educación, información pertinente sobre
los procesos de articulación intersectorial, que deben contemplarsen en la atención integral de
víctimas de violencia sexual.
PERSONAL RESPONSABLE
Equipo de salud del área de consulta externa de la sede de Colombiana de Salud Duitama, en
cabeza de la enfermera Jefe la cual se encargara de la notificación al sistema de vigilancia en
salud publica
POBLACION OBJETO
Toda presunta víctima de violencia sexual que consulte a las sedes de Colombiana de Salud
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La población beneficiaria de la implementación de la guía son las víctimas de violencia sexual
de las diferentes formas que sean atendidas en el sector salud por parte del equipo
interdiciplinario comprometidos con la restitución de derechos que le han sido vulnerados a
niños, niñas, adolescentes, mujeres y hombres y comunidad en general.
ASPECTOS CONCEPTUALES
Violencia Sexual: La Organización Mundial de la Salud (OMS), entiende la violencia sexual
como “todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios, insinuaciones
sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la
sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona, independientemente de la
relación de ésta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos en hogar, y el lugar de trabajo”.
Se constituye además en un acto deliberado, consciente, intencional, y racional; claramente
instrumental y orientado a la consecución de unas metas a corto plazo que son deseadas por el
sujeto agresor, sin tomar en cuenta las necesidades o derechos de quién es agredido.
Dentro del marco legal colombiano la violencia sexual. “Se define como cualquier contacto,
acto, insinuación o amenaza que degrade o dañe el cuerpo y la sexualidad de una niña, niño,
adolescente (NNA), hombre o mujer y que atenta contra su libertad, dignidad, formación e
integridad sexual; concepto que obviamente abarca cualquier daño o intento de daño físico,
psicológico o emocional
Salud Mental: un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias
aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y
fructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”. OMS.
Salud Sexual Y Reproductiva: “un estado general de bienestar físico, mental y social, y no a la
mera ausencia de enfermedades o dolencias en todos los aspectos relacionados con la
sexualidad y la reproducción”. Política Nacional de Salud sexual y reproductiva.
Población Diferencial: LGBTI (lesbianas, gay, bisexuales, transexuales e intersexuados), etnias,
habitante de calle y población desplazada.
Acto Sexual Con Menores De 14 Años: Se refiere a los actos sexuales diversos del acceso
carnal con menores de 14 años o en su presencia, o la inducción a prácticas sexuales.
Acceso Carnal Violento: Penetración de miembro viril por vía anal, vaginal u oral, así como la
penetración vaginal u anal de cualquier otra parte del cuerpo humano u objeto.
FACTORES PROTECTORES FRENTE A LA VIOLENCIA SEXUAL
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La Promoción de la Salud mental y el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos, se
fundamenta en la identificación de situaciones deseables para el beneficio de los seres
humanos y el mejoramiento de la calidad de vida con las máximas posibilidades, para ello
busca el fortalecimiento de factores protectores identificados en la esfera individual, familiar,
social y cultural para protegerse y proteger a otros de situaciones de violencia.
Individuales
1. Conocimiento de los Derechos Humanos, Sexuales y Reproductivos
2. Desarrollo de habilidades sociales: comunicación, asertividad, resolución de conflictos.
3. Reconocimiento y expresión de emociones y sentimientos
4. Reconocimiento del cuerpo (público y privado)
5. Positiva autoestima, autoconcepto, autoimagen, autodeterminación.
Familiares
1. Convivencia democrática en la familia: todos son escuchados, respetados y se tienen en
cuenta para tomar decisiones en familia.
2. Mujeres, niños y niñas como sujetos de derechos: respeto y trasto digno.
3. Buena comunicación con adultos significativos (efectiva y afectiva)
4. Información científica, clara y oportuna sobre sexualidad, salud sexual y reproductiva y
violencia sexual.
5. Vínculo afectivo fortalecido.
6. Adecuado ejercicio de la autoridad
7. Patrones de crianza coherentes con los Derechos Humanos: respeto y dignidad.
8. Valoración de la diversidad de género.
9. Valoración de la diversidad
10. Buen trato y crianza positiva
ACTIVIDADES DE PRIMER NIVEL ATENCION
Las actividades de promoción están dirigidas a incrementar los factores protectores en
individuos, grupos, familias y comunidades en los escenarios de la vida diaria (hogar, centro
educativo, universidad, sitio de trabajo, lugares públicos), promoviendo las habilidades para la
vida y las redes de apoyo social. Estas actividades idealmente, deben ser intersectoriales.
Las acciones de prevención de acuerdo a los riesgos y a la vulnerabilidad se clasifican así:
Prevención Universal - Riesgo leve: Desde la vulnerabilidad humana todas las personas están
en un nivel de riesgo de sufrir violencia sexual. La prevención universal se dirige por ese riesgo
humano a toda la población.
La violencia sexual, al tratarse de un evento de agresión de un ser humano a otro, marcado y
sostenido por patrones de desigualdad y relaciones de dominación y poder, es un evento frente
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al cual todas las personas presentan algún grado de vulnerabilidad y que requiere de acciones
específicas para su prevención.
Prevención Selectiva - Riesgo medio. Dirigida a subgrupos de la población con riesgos
significativamente superiores al promedio, en los cuales a parte de la vulnerabilidad humana, se
suman condiciones de vulnerabilidad social y económica, situaciones que requieren la
priorización de acciones a estos grupos.
La vulnerabilidad económica generada en aquellas personas que por su situación de
desempleo, subempleo, condiciones de trabajo precario o cesante con carencia de seguridad
social y económica, viven en ambientes económicamente débiles, marginales y de pobreza, la
incapacidad de acceder a bienes y servicios, condiciones frente a las cuales resulta muy
riesgoso sufrir cualquier forma de violencia sexual.
Prevención Indicada: Riesgo alto. Dirigidas a individuos y grupos de alto riesgo con síntomas
mínimos pero detectables, como niños y niñas con comportamientos sexuales inadecuados a la
edad, niños, niñas y adolescentes viviendo con personas con antecedentes de violencia sexual,
en condiciones de hacinamiento y conviviendo con familia extensa (tios, primos…), niños y
niñas trabajadores y desescolarizados; mujeres, niñas, niños, adolescentes y personas LGBTI
viviendo dentro de zonas sometidas a CAIN, en situación de desplazamiento forzado por CAIN,
o desarraigadas por haber sido víctimas de desastres natural.
ELEMENTOS CLAVES PARA LA PREVENCION DE ACUERDO AL CICLO VITAL
Las acciones de prevención de la violencia sexual deben construirse a partir del análisis de
necesidades frente a cada etapa de ciclo vital, las características del contexto y la perspectiva
de derechos. También debe ofrecer elementos, particulares y singulares con base en la
evaluación del riesgo y las vulnerabilidades. Teniendo en cuenta que las niñas, niños y
adolescentes configuran un grupo humano especialmente vulnerable a la violencia
sexual, es importante desarrollar acciones específicas para ellos que brinden elementos
de prevención ante el riesgo de ser víctima de abuso sexual:
•
Oportunidad de hacer promoción del cuidado y pautas de crianza protectoras en primera
infancia: Controles prenatales, cursos prenatales y programa de crecimiento y
desarrollo: Se sugiere desarrollar acciones educativas con padres, madres y cuidadores
sobre pautas de crianza, desarrollo infantil, orientaciones para eliminar el castigo
(psicológico y físico) como forma de disciplinar y orientar, derechos de la infancia,
factores protectores y de riesgo frente a la violencia sexual (y sobre otros tipos de
violencia), direccionamiento sobre centros de información y ayuda. Esto aplica para
programas educativos en preparación para la maternidad y la paternidad, o con padres y
madres o personas cuidadoras o significativas de niños y niñas que asisten a los
programas de crecimiento y desarrollo. Promoción del empoderamiento femenino en el
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contexto de relaciones familiares armónicas. Información sobre derechos de mujeres,
niñas, niños y adolescentes.
•
En los programas de crecimiento y desarrollo, es necesario incluir acciones de
seguimiento, acompañamiento y orientación a las familias en las que se detecten
vulnerabilidades especiales que aumenten el riesgo del infante a sufrir de negligencia,
abandono, maltrato y violencia sexual.
INFANCIA:
En los programas dirigidos a la infancia se deben incluir acciones para favorecer el
autocuidado, la privacidad en el manejo del cuerpo, la valoración y el respeto por su
cuerpo, el auto concepto y la autoestima, el fortalecimiento de emociones y su expresión
en relaciones y vínculos de confianza, identificación de factores de riesgo,
fortalecimiento de factores protectores: pautas comunicacionales, solución de conflictos,
toma de decisión, favorecimiento de procesos de participación en los escenarios
familiares, educativos y comunitarios. Fortalecimiento de las relaciones familiares y
empoderamiento femenino. Difusión sobre derechos de mujeres, niñas, niños y
adolescentes.
ADOLESCENCIA:
En la adolescencia, las actividades de prevención buscaran fortalecer los procesos de
autoestima, la valoración del cuerpo como territorio de derechos, procesos de
comunicación con las figuras de autoridad, promover conductas eviten estereotipos
sexistas, fortalecer las capacidades y la confianza para la toma de decisión y la
implementación de límites y el establecimiento de relaciones democráticas con otros y
otras, promoción de los derechos sexuales y reproductivos, así como el conocimiento de
los recursos institucionales y la ampliación de redes de apoyo.
Promoción del empoderamiento femenino en el contexto de relaciones familiares y
sociales armónicas. Información sobre derechos de mujeres, niñas, niños y
adolescentes.
ADULTEZ:
Promoción de derechos sexuales y reproductivos, promoción de la salud mental,
promoción de derechos de mujeres, niñas, niños y adolescentes.
De otro lado, en el marco de las acciones de promoción y prevención de la violencia
sexual los adultos pueden ser actores en el proceso de generar factores de protección
hacia personas con mayor vulnerabilidad frente a la violencia sexual.
En la adultez los procesos de prevención, deben partir de la perspectiva de derechos
desde la cotidianidad y la vida personal (¿cuáles son mis derechos?, ¿han sido
vulnerados? ¿Qué he hecho o que puedo hacer para conseguir la restitución de mis
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derechos vulnerados?...); de tal forma que en un segundo momento se establezcan
procesos de prevención enmarcados en el rol que desempeñan las y los adultos
especialmente significativas en la vida familiar y comunitaria, ubicadas en los contextos
en los que se desenvuelven.
PREVENCION DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN PERSONAS EN SITUACION DE
DISCAPACIDAD
Reconociendo de acuerdo a la Convención sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad y el Protocolo Facultativo, que la discapacidad es un concepto que evoluciona y
que resulta de la interacción entre las personas con deficiencias y las barreras debidas a la
actitud y al entorno que evitan su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de
condiciones con las demás, y que las mujeres y las niñas con discapacidad suelen estar
expuestas a un riesgo mayor, dentro y fuera del hogar, de violencia, lesiones o abuso,
abandono o trato negligente, malos tratos o explotación, es una población que requiere la
generación de acciones de prevención que tengan en cuenta:
• Determinación de los grados de discapacidad como factor de riesgo, especialmente para
las personas con retardo mental, limitación auditiva (sordos y sordas sin lenguaje
aprendido), y trastorno mental.
•
Evaluación de la red de apoyo: familia y comunidad y su nivel de garantía de protección.
•
Generación de acciones integrales que involucren las personas en situación de
discapacidad así como sus cuidadores y/o familia directa.
•
Generación de acciones de prevención y protección comunitaria, en el marco de la
estrategia “rehabilitación basada en comunidad” planteada por la OMS.
FACTORES DETERMINANTES
La violencia sexual es causa y consecuencia de otros problemas de salud pública. A
continuación se presentan los factores de riesgo personales, familiares y sociales relacionados
con la violencia sexual.
Factores de riesgo personales
• Desconocimiento de los Derechos Humanos, Sexuales y Reproductivos
• Baja autoestima
• Escaso desarrollo de habilidades sociales
• Derivación afectiva
• Carencia de conocimientos sobre lo que es y no es apropiado en contacto físico.
• Desconocimiento del cuerpo.
• Eventos asociados (psicoactivos, maltratos, trabajo infantil entre otros).
Factores de riesgo familiares
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Desconocimiento de los Derechos de Niñas y Niños
Relaciones familiares fundadas en la violencia
Historias de violencia sexual del padre o la madre
Negación del acceso a información sobre la sexualidad
Familias disfuncionales
Fallas en la comunicación intrafamiliar, en especial de padres madres hijos e hijas
Deterioro de la afectividad
Baja autoestima del padre o la madre
Desacuerdos en el ejercicio de la autoridad
Sobrevaloración de la figura masculina
Consumo de sustancias psicoactivas, incluido el alcohol.
Ausencia de figuras protectoras que brinden seguridad al niño o niña
Factores de riesgo social
• Pobreza y desplazamiento forzado
• Vivir en zonas de situación de conflicto armado
• Problemas de entorno físico
• Hacinamiento crítico
• Vecindarios con altos índices delincuenciales y poco seguros (solitarios, oscuros, falta
de seguridad, etc.)
• Trivialización de la violencia sexual en los medios de comunicación
• Fácil acceso a consumo de licor, pornografía infantil y sustancias psicoactivas.
• Factores de riesgo en adolescentes
• Citas con extraños a ciegas
• Rapto por Internet
• Subir al carro de desconocidos
• Descuidar sus bebidas en actividades sociales
• Consumo de sustancias psicoactivas, incluido el alcohol
Factor Cultural
MITOS – FALSAS CREENCIAS
REALIDAD
Importantes investigaciones coinciden en el hallazgo
Los agresores suelen ser personas de que aproximadamente el 80% de los agresores
desconocidas.
sexuales son personas cercanas (familiares,
amigos).
La mayoría de abusos sexuales son sutiles y no
Los abusos sexuales suelen ser actos
dejan mayores huellas físicas, además de
brutales con graves heridas físicas.
desaparecer rápidamente
Los abusos sexuales son incidentes La verdad es que son más frecuentes de lo que se
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MITOS – FALSAS CREENCIAS
REALIDAD
aislados que ocurren en callejones imagina y ocurren generalmente en los hogares o
oscuros.
en sitios donde se cree que las personas están
seguras (escuela, hogar, iglesia entre otros).
Los abusadores sexuales son personas Existen entre los abusadores sexuales personas de
de estratos socioculturales bajos.
alto rango social y elevado nivel académico.
Las estadísticas muestran cómo los niños y los
Los niños y adolescentes varones son adolescentes hombres también sufren abusos
raramente abusados.
sexuales, aunque en menores niñas y las
adolescentes mujeres.
Sólo se abusa de los adolescentes
Se abusa de niños y niñas de todas las edades
Ningún argumento justifica la violencia sexual en
ninguna etapa del ciclo vital. Jamás un niño, niña,
Las
personas
sobrevivientes
de mujer, u otra persona provoca dicha situación; en el
violencia sexual provocaron el evento y caso de los NNA, por la etapa del ciclo vital que
hubieran podido defenderse
atraviesan están en estado de mayor indefensión
que otras víctimas ante el poder, la autoridad, y la
fuerza del agresor.
DETECCION DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN CONSULTA EXTERNA Y PRIORITARIA
Se realizara un abordaje de la detección de la violencia sexual de aquellos casos, en que ésta
ya se ha producido, y en los que la víctima de violencia sexual acude a los servicios de salud.
Existen al menos tres formas en las que el sector salud tiene conocimiento de eventos de
violencia sexual:
1. Cuando la víctima asiste al servicio de salud teniendo como motivo de consulta la
situación de violencia sexual
2. Cuando la sospecha de la violencia sexual (Abuso, asalto o cualquier otra modalidad)
surge de la sensibilidad y la mirada entrenada del profesional de salud quien detecta
signos y síntomas relacionados con la violencia sexual que originan la sospecha y su
diagnóstico.
A continuación, se desarrollan elementos que los profesionales de la salud deben conocer para
buscar e identificar en sus consultantes, casos de violencia sexual que hayan ocurrido o se
presenten actualmente y en los que aún no se haya hecho la revelación de la situación de
violencia ni se hayan iniciado los procesos de atención en salud.
LA DETECCION DE CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL
Los profesionales de la salud tendrán que estar atentos a la presencia de síntomas, signos,
indicios físicos, emocionales, comportamentales o condiciones particulares que lo orienten para
detectar y tratar lo más tempranamente posible los distintos tipos de violencia sexual, y tener
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claridad sobre cuando la violencia sexual es evidente, cuando es altamente sugestiva, cuando
existe la sospecha, y cuando incluso puede llegar a descartarse.
SIGNOS, SINTOMAS Y FATORES DE RIESGO QUE DEBEN ALETAR LA SOSPECHA Y
DIAGNOSTICO DE SITUACIONES DE VIOLENCIA SEXUAL
A continuación se describen signos, síntomas y condiciones que han sido identificados como
factores de riesgo y vulnerabilidad frente a las violencias sexuales. La identificación de estos
factores debe generar en el sector salud, acciones de prevención en la población y seguimiento
activo de los mismos para detectar posibles eventos de violencia sexual y el inicio de acciones
de salud, protección y acceso a justicia.
NIÑOS O NIÑAS:
• Conductas sexuales que no son habituales para la edad y nivel de desarrollo
• Evidencias de otras formas de violencia contra las niñas y los niños
• Temor a estar con familiares o conocidos con quien se tenía una relación cercana
• Signos y síntomas poco claros clínicamente referidos a la zona genital o anal
• Quienes han estado expuestas al contacto con agresores reconocidos y/o no
judicializados
• Hermano/a de otro menor de edad violentado sexualmente
• Quienes conviven personas que tienen dependencia o abuso de sustancia
psicoactivas o alcohol
• Quienes por condiciones de hacinamiento deben compartir la cama con adultos o
adolescentes
• Conducta suicida
• Síntomas depresivos, comportamentales de ansiedad o de alteración del sueño
• Dificultades en el aprendizaje o en el proceso de adaptación y rendimiento escolar
• Lesiones en aparato genitourinario, hematomas en vulva, vagina, muslos etc,
desgarros en órganos genitales, ruptura de vejiga, cuerpo extraño en el intestino o
en la vagina.
ADOLESCENTES:
• Embarazos tempranos (menor de 14 años)
• Conducta suicida
• Comportamientos de riesgo relacionados con su vida sexual
• Comportamiento bulímico
• Abuso o dependencia de sustancias psicoactivas
• Síntomas depresivos, comportamentales, de ansiedad, o de alteración del sueño
• Aquellos aislados y con escasa red de soporte social
• Bajo rendimiento escolar
• Síntomas de disfunciones sexuales sin causa orgánica(dispaurenia, escaso o nulo
deseo sexual, anorgasmia, etc)
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Expuestos a violencia en el contexto familiar en especial violencia de pareja
Lesiones en aparato genitourinario, hematomas en vulva, vagina, muslos etc,
desgarros en órganos genitales, ruptura de vejiga, cuerpo extraño en el intestino o
en la vagina.
MUJERES:
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Síntomas depresivos, de ansiedad, de alteración del sueño o de disfunciones
sexuales
Evidencia de otras formas violencia basada en genero contra las mujeres o
sufridas durante la infancia
Dolor pélvico crónico sin causa aparente
Aquellas con dependencia económica de su pareja
Aquella aisladas y con escasa red de soporte social
Quienes ejercen la prostitución
Quienes tienen problemas de abuso o dependencia de sustancia psicoactivas y
alcohol
Usuarias de servicios de control prenatal, en especial si se detectan dificultades
de adaptación al embarazo y de adherencia a los cuidados prenatales.
Quienes refieren antecedentes de abortos o consultas por atención del aborto
incompleto
Síntomas de disfunciones sexuales sin causa orgánica (dispaurenia, escaso o
nulo deseo sexual, anorgasmia etc)
Lesiones en aparato genitourinario, hematomas en vulva, vagina, muslos etc,
desgarros en órganos genitales, ruptura de vejiga, cuerpo extraño en el intestino
o en la vagina.
PERSONAS EN CONDICON DE DISCAPACIDAD:
• Embarazo en menor de 14 años con algún tipo de discapacidad
• Embarazo en adolescentes o adulta con limitación cognoscitiva o con
enfermedad psiquiátrica
• Signos y síntomas poco claros clínicamente referidos a la zona genital o anal.
• Adultos que muestren situación de sobreprotección, con menores con cualquier
tipo de limitación y/o que teman dejar el menor a cargo de algún miembro
específico de la familia o cercano al núcleo familiar.
• Niño, niña o adolescente que manifieste rechazo a la evaluación por parte de
profesionales de la salud.
CONDICIONES EN LAS CUALES SE PUEDE ESTABLECER CON CERTEZA LA VIOLENCIA
SEXUAL
• Desgarros del himen entre las 4 y 8 de su cuadrante en el examen físico
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•
Documentación de semen en cualquier parte del cuerpo con o sin relato de violencia
sexual
• Diagnostico de sífilis, gonorrea o VIH habiéndose descartado la transmisión perinatal
• Cuando una persona vio la violencia sexual o existe un registro del acto
Embarazo en menor de 14 años (cuando el compañero es mayor que ella entre 3-5 años o
es mayor de 14 años).
CONDICIONES EN LAS QUE ES ALTAMENTE PROBABLE LA VIOLENCIA SEXUAL
• Se da un relato de agresión o violencia sexual
• Se diagnostica infección por tricomoniasis
• Hay comportamientos muy sexualizados para su edad y nivel de desarrollo
• Embarazo precoz (niña menor de 14 años)
• Sangrado vaginal traumático (hacer un diagnostico diferencial con otros traumas)
• Cuerpos extraños en ano o vagina (descartando exploración por el menor)
• Sangrado en ano o vagina, descartando enfermedades orgánicas que las expliquen
• signos de trauma genital con sospecha de manipulación o penetración que puede incluir:
laceración aguda del himen, equimosis del himen, laceraciones perianales que se
extienden desde el esfínter anal, ausencia del himen, himen cicatrizado, cicatriz de la
fosa navicular o laceración, marcada e inmediata dilación del ano (más de 2 cm) al
poner al niño en posición rodilla pecho( ese hallazgo es compatible con violencia sexual
si no existe una historia significativa de constipación, la ampolla rectal esta vacía de
heces o no existe déficit neurológico que lo explique).
Signos de infecciones de transmisión sexual: flujo genital (existe un flujo no relacionado
con maltrato en las niñas pequeñas, pero si es purulento debe pensarse en enfermedad
de trasmisión sexual) o uretral.
CONDICIONES EN LAS QUE HAY POSIBILIDAD DE VIOLENCIA SEXUAL
• Hay evidencias de otras formas de maltrato infantil
• Hay temor a estar con familiares o conocidos con quien se tenía una relación cercana
• signos y síntomas poco claros clínicamente referidos a la zona genital o anal
• infecciones urinarias a repetición sin una clara causa aparente
• hermano /a de otro menor de edad violentado sexualmente
• quienes conviven con adultos que exhiben abuso o dependencia de sustancias
psicoactivas
• quienes por condiciones de hacinamiento deben compartir la cama con adultos o
adolecentes
• diagnostico de condilomatosis en el área genito-anal
• equimosis en paladar (el quipo de salud debe tener en cuenta el contexto y las edades
en que los niños tienden a introducirse objetos en cavidad oral).
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ATENCION INTEGRAL A LA VIOLENCIA SEXUAL EN EL SECTOR SALUD
A modo de descripción general la atención en salud incluye los siguientes objetivos:
• Dar apoyo emocional
• Tratar las condiciones generales de salud relacionadas con la violencia sexual
(emergencias medicas/psicológicas – trauma, intoxicaciones, cuidado general de la
salud)
• Anticoncepción de emergencia, profilaxis de ITS y VIH, hepatitis B etc.
• Toma de evidencias forenses
• Realizar las medidas de protección de las victimas
• Tratamiento y rehabilitación de su salud mental
• Orientación a la familia
• Realizar la denuncia/reporte de la violencia sexual
• Activar las distintas redes de apoyo institucional, comunitario y familiar que permitan su
atención integral.
CARACTERISTICAS DEL SERVICIO
INSUMOS NECESARIOS
Ruta de atención a víctimas de abuso sexual.
Formato de historia clínica
Ficha de notificación obligatoria SIVIM
Materiales para el examen físico : Fonendoscopio, tensiómetro, equipo de órganos,
tallímetro, bascula y los contenidos en el kit de atención de violencia.
ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA SEXUAL POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD, SIN
ALTERAR LAS EVIDENCIAS
1. Entrevista a víctimas de violencia sexual
RECOMENDACIONES
Realice la atención en un sitio que disponga Incluye estar aislado, idealmente, debe
de todas las condiciones y recursos contener un espacio para la entrevista y otro
necesarios. El lugar debe asegurar
para el examen físico, disponer de batas
seguridad,
privacidad,
pudor
y adecuadas para los pacientes, Kits de toma
confidencialidad del paciente
de evidencias, entre otras.
No interponer un escritorio entre el médico y
el paciente, ubicar las sillas al mismo nivel
Disminuya dentro del espacio de atención la
tendiendo a formar un ángulo de 45 grados, si
mayor cantidad de elementos simbólicos de
se puede evitar el uso de bata, esto puede
poder.
disminuir el miedo de los pacientes,
especialmente de niños y niñas
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RECOMENDACIONES
Tratar a los pacientes siempre por su nombre
no utilizar frases o palabras con diminutivos o
Sea respetuoso y sensible.
cariñosas, por ejemplo “mamita”, “muñeca”,
“linda”, etc. Asegurarse de que nadie
interrumpa el acto médico
Incluir los derechos que aplican a la Justicia,
Eduque sobre los derechos de las víctimas
Salud, Educación, Protección para la víctima y
su familia.
Dé asesoría para el consentimiento informado
El paciente debe conservar la autonomía
sobre
todos
los
procedimientos,
sobre los distintos tópicos de la atención.
intervenciones y terapias a realizarse.
Recordar que en estos casos la entrevista
Documente todo lo relacionado con el acto
médico paciente puede hacer parte de las
médico en la historia clínica
evidencias dentro de procesos judiciales.
Asegurarse de la seguridad de la víctima,
Haga un adecuado cierre
acordar las medidas terapéuticas y de
seguimiento, etc
Cuándo NO hacer entrevista de detección con las víctimas:
Cuando la víctima o posible víctima sea menor de 3 años.
Cuando la víctima o posible víctima se rehúsa a hablar del hecho.
Considere con cuidado la realización o si es preferible su referencia cuando ya se ha
investigado y escrito un informe de sospecha de
abuso sexual y cuando la víctima ha sido entrevistada más de una vez.
RECOMENDACIONES
Si el niño o niña es menor de tres años, absténgase de realizarle
Niños y niñas menores
entrevista, sólo explíquele porque está allí, tranquilícelo, aclare que
de tres años
va a estar bien.
Para realizar la entrevista requiere ganar el interés del niño o niña, y
Niños y niñas mayores
conocer su nivel de entendimiento.
de tres años
Siéntese a su nivel no detrás de un escritorio.
En
niños
y
niñas
Cuéntele el objetivo de la entrevista en los términos que la
mayores o adolescentes
persona pueda entender de acuerdo con su nivel de desarrollo.
es una responsabilidad
Nunca prometerle cosas o premios que no se les pueda cumplir.
del prestador de salud
El profesional de la salud nunca deberá utilizar términos técnicos
hacer el reporte y la
para hablarle, e indagar la forma en la que el niño llama a las
canalización de todo
diferentes partes de su cuerpo para utilizar con él el mismo lenguaje.
caso de violencia sexual
Es muy importante que la entrevista no contamine el relato de la
a la justica.
víctima.
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RECOMENDACIONES
Se debe preguntar al niño, niña si desea que su acompañante
esté presente durante la entrevista. Cuando así lo quiera, el
acompañante debe situarse en un lugar del consultorio donde no
esté al alcance de la vista del niño o la niña, advirtiéndole que no
debe intervenir en ningún momento hasta que se le solicite.
Debe recolectarse toda la información posible sobre el abuso de
fuentes diferentes antes de la entrevista con el niño, niña.
Es preciso tener cuidado de no hacer repetir relatos que el niño o
niña ya dijo, esto puede inducirle a creer que sus respuestas no eran
correctas, a dar respuestas diferentes, a negar lo ocurrido o a
rechazar hablar sobre el tema.
Al finalizar la entrevista hay que decirle que hizo bien contando
acerca de lo sucedido. Que no ha hecho nada malo y que no ha
tenido la culpa de nada de lo que ocurrió, que el agresor es el
responsable. Este debe ser el mensaje más importante que el
paciente debe recibir.
Se recomienda entrevistar primero a los padres o Acompañantes sin
la presencia del niño o niña para establecer los antecedentes
médicos y realizar una revisión de síntomas identificados por la
familia que pudieran ser indicativos de abuso sexual.
Es importante establecer la red de soporte social con la que cuenta
el niño, niña adolescente, identificar factores de protección y
factores de riesgo en la dinámica familiar.
Preguntas a la familia
Se indaga con los padres y acompañantes por la historia familiar
social y el proceso de desarrollo del niño o niña.
Es frecuente que al hacer estas indagaciones con la familia se
encuentre ante una situación de estrés debido a la revelación de un
posible abuso sexual, es de esperar que el acompañante reaccione
con angustia, inquietud, culpa o en ocasiones haciendo una total
negación a la posibilidad de que haya una vulneración contra el
niño, niña. Es importante entender que el impacto de la sola
posibilidad que haya ocurrido pone a la familia en una situación de
estrés o inclusive de crisis por tanto, esta indagación debe hacerse
con respeto, sin juzgamientos y planteando la situación como una
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RECOMENDACIONES
posibilidad, mientras no se tenga más información de lo ocurrido.
Evidenciar las condiciones de retorno (evaluación del riesgo de
revictimización) del niño, niña al medio familiar.
Cuando la víctima es adulta el personal de salud debe explicar la
importancia de que haya asistido a la consulta, el porqué se debe
realizar el procedimiento completo (anamnesis, evaluación de
documentos, examen físico, tomas de muestras), recalcando que
todo el proceso de atención, acompañamiento y seguimiento hace
parte de la atención integral que busca el restablecimiento de sus
derechos. Que tiene el derecho a rechazar parcial o totalmente las
distintas intervenciones y tratamientos sugeridos dentro del
consentimiento informado.
Adultos
La información obtenida en las entrevistas familiar y personal debe
quedar registrada tal cual fue escuchada en la historia clínica,
utilizando entre comillas las palabras usadas por ellos, puede ser de
gran utilidad como evidencia en la investigación judicial.
2. Atención clínica a víctimas de violencia sexual.
Recibir y atender
forma Inmediata
de
Evaluar si se encuentra
en peligro inminente la
vida del/la paciente.
Evaluar
estado
emocional/mental actual
del paciente.
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Atender de forma inmediata activando acciones integrales de
atención médica y mental.
Ver condiciones especiales nombradas anteriormente
Si se encuentra que la vida del o la paciente está comprometida se
dará inicio al procedimiento médico indicado para su atención y
estabilización. (Traumas, intoxicaciones o cualquier situación que
comprometa la vida de la víctima si no se inicia tratamiento
inmediato).
Una vez el o la paciente se encuentra estable ante esos riesgos
vitales, se dará inicio al resto del protocolo de atención en violencia
sexual.
El médico general evaluará y manejará los riesgos de auto o
heteroagresión presentes en la víctima,
así como los de
revictimización.
Realizar la valoración general del estado emocional del paciente o
una valoración completa de su estado mental.
Abordar el área de salud mental así:
a) Intrainstitucional: para el manejo inicial de la crisis
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b) Solicitar interconsulta (médico psiquiatra o psicólogo clínico) para
garantizar el abordaje integral.
Antes de iniciar procedimientos médicos incluyendo la valoración
médica de urgencias debe efectuarse el proceso de asesoría y
diligenciamiento y firma del consentimiento informado, mediante
explicaciones claras y completas al o la paciente y a su
acompañante, si así se requiere dependiendo de la edad y
condición. Explicar todo los procesos y procedimientos que se van a
realizar paso a paso para que la víctima no perciba el examen como
una sorpresa, verificando la comprensión de lo explicado y si tiene
alguna inquietud al respecto. No se requiere firma de testigos,
presentación de documentos o fotocopias, en los adultos y
Dar asesoría para el
representantes legales es preferible que la firma esté acompañada
proceso
de
de su huella digital, el usuario mayor de 14 años se puede negar a
consentimiento
aceptar el procedimiento a realizar, firmando el formato de renuncia
informado
en
los
a servicio.
procedimientos clínicos
de la atención integral de
En los casos de discapacidad mental o cognitiva en los que la
urgencias,
los
víctima de violencia sexual tiene un proceso de interdicción, el
procedimientos médicos
consentimiento informado debe ser firmado por el representante
legales y los exámenes
legal (padre, madre, o quien tenga la custodia legalmente otorgada).
de VIH/SIDA.
Todo mayor de 18 años que no tiene ningún proceso de interdicción
realizará el mismo la aceptación o renuncia de los procedimientos.
Para la prueba de VIH es obligatoria la asesoría, diligenciamiento y
firma del consentimiento informado de que incluya la aceptación o
no aceptación de la realización de la prueba. El objetivo de esta
prueba es descartar que haya infección previa. En ningún caso se
realizará para confirmar o descartar la infección por VIH a
consecuencia del evento de violencia sexual (asalto sexual). Para
hacer esta confirmación/descarte se deben realizar los seguimientos
con pruebas de anticuerpos a los 3, 6 y 12 meses.
En la Historia Clínica deben quedar claramente consignados, ante
todo, los datos clínicos, mentales y físicos, que se requieren dentro
de una valoración clínica inicial a una Víctima de violencia sexual así
como los detalles que pueda mencionar sobre el evento: tiempo,
Realización de la
modo y lugar.
Anamnesis.
Es importante que se preserve el lenguaje y la descripción de
detalles que pueda plantear la víctima en su relato. Para hacerlo
escriba entre comillas lo referido por ella, de manera textual y
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preservando su lenguaje. Esta consideración es aún más importante
en los casos de Niños Niñas y Adolescentes, pues estos detalles
son fundamentales para apoyar la credibilidad del relato.
Con la anamnesis se pueden determinar:
Necesidades de intervención inmediata en riesgos de auto y
heteroagresión, que exigen antes que nada un adecuado
tratamiento.
Contenidos estándar de una evaluación del estado físico y
mental/emocional de una víctima de Víctima de Violencia Sexual.
En el caso de Niños Niñas y Adolescentes, ¿con quién vive?, ¿con
quién duerme?, edades de las personas que componen el núcleo
familiar, ¿qué otras personas viven allí?, relación con ellas, familia,
ocupación de los padres, y elementos que sean importantes y
relevantes del entorno familiar, ¿en qué colegio estudia?, ¿en qué
curso?, profesores, rendimiento, amistades, juegos; actividades
extraescolares: ¿qué hace después del colegio?, ¿quién más lo
cuida? y ¿qué otras personas están en la casa? Televisión: ¿qué
programas ve?, ¿qué le gusta?, etc., y otros aspectos relevantes del
entorno escolar. Si Cuenta dedos con una o dos manos, colores,
vestido, autocuidado, orientación en tiempo, partes del cuerpo, lee,
escribe, suma, resta, etc.
Elementos que ayudan a determinar las competencias en los
menores de manera tal que cuando se enfrente a lo ocurrido es
posible saber hasta dónde es capaz de explicar, por ejemplo, saber
los días de la semanas, si fue hoy mañana etc.
Si se encuentra bajo el influjo de alguna sustancia en este caso
además de las tomas de fluidos para la búsqueda de tóxicos, es
muy importante consignar en la historia clínica los hallazgos físicos
neurológicos (somnolencia, disartria etc.), determinar si requie e
atención inmediata para desintoxicar, no olvidar antes de iniciar
tratamiento tomar las muestras para documentar los tóxicos,
la mayoría se eliminan por vía renal de manera tal que la muestra de
orina es fundamental para estudios posteriores. Sin embargo, no
olvide colocar todo el examen neurológico, algunas sustancias
como la escopolamina se elimina de manera rápida del organismo
sin dejar huella en laboratorios, pero los signos clínicos son
evidentes y si se describen adecuadamente son de gran ayuda en el
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proceso penal. Sentencia 23290 20/02/08.
En las circunstancias del hecho debe ser espontáneo el relato,
donde se podrá obtener información de tiempo, modo y lugar, así
como posibles autores y su relación con ellos.
En cuanto a los antecedentes sexuales y reproductivos, en este
punto debe establecerse lo que es pertinente consignar. Hay
información que no es relevante para el delito y pertenece a la vida
íntima de la persona; por ejemplo, es pertinente preguntar si tuvo
partos vaginales, ya que los hallazgos físicos cambian, o si su última
relación voluntaria fue cercana a los hechos, pues se podría
encontrar fluidos no relacionados con la agresión. Por el contrario,
no se debe consignar el número de compañeros sexuales, ni edad
de inicio de relaciones sexuales.
Debe determinarse antecedentes de abuso sexual aunque no
guarden relación con los hechos presentes.
Indague si realizó algún procedimiento previo a la consulta como
lavado, ingestión de medicamentos, cambio de ropas, etc.
Si la presunta víctima se observa cansada o alterada es conveniente
aplazar un poco el procedimiento, debe pensarse primero en sus
necesidades que en las propias.
Con los Niños Niñas y Adolescentes se debe iniciar con preguntas
no relacionados con los hechos, puede durar entre 20 a 30 minutos,
por ejemplo, ¿qué programas de televisión le gustan?, ¿de cuál
equipo es hincha?, luego de un tiempo en el cual se observe que el
menor no está tenso y tiene una adecuada comunicación se le
pregunta ¿sabes por qué estás aquí?, el menor generalmente
realizará el relato de manera espontánea.
Este proceso es integral, se separa únicamente como forma de
comprensión, debido a que no se puede desligar.
Iniciar el proceso
atención
médica
médico-legal.
de
y Es importante establecer que la toma de muestras forenses está el
Instituto Nacional de Medicina Legal, donde se realizará el contacto
a través de Referencia y contrarreferencia
Realizar examen físico y No en todos los casos es necesario realizar examen físico, debe
mental
completo, prestarse atención al relato realizado en la anamnesis y de allí
incluido un detallado determinar la pertinencia del mismo El examen genital es parte del
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examen
genital
y examen corporal completo y no un procedimiento único, aparte
búsqueda clínica de descontextualizado.
presunción y certeza de
embarazo e ITS.
La realización del examen debe ser de forma metódica y
sistemática, para así no perder ninguna evidencia:
Ropas: inspeccionarlas en búsqueda de evidencia útil para la
investigación, si se encuentra algo debe embalarlas siguiendo el
protocolo de cadena de custodia, garantizando su adecuado
manejo, recolección, embalaje, documentación y preservación de
ella. Si son aportadas por el o la paciente, las prendas que traía en
el momento del hecho, estas deben ser examinadas y sometidas al
proceso de cadena de custodia.
Para el examen físico nunca se pide a la víctima que se desvista o
se descubra totalmente. Examinar primero la mitad superior del
cuerpo, y luego la mitad inferior; o darle una bata para que ella
misma se cubra.
Iniciar el examen con toma de signos vitales, y por las manos y las
muñecas y no por la cabeza, ya que es más tranquilizador para la
víctima. Nunca olvidar mirar los ojos, la nariz y la boca (aspecto
interior de los labios, encías y paladar), detrás de las orejas, y en el
cuello. Explorar signos de embarazo. Tomar nota sobre el estado de
desarrollo puberal.
Buscar signos coherentes con la historia de la víctima tales como
marcas de golpes y mordiscos, de inmovilizaciones sobre las
muñecas, zonas de pelo arrancado en la cabeza, o tímpanos rotos
que pueden ser el resultado de que la víctima haya sido abofeteada.
Si reporta que fue estrangulada buscar en sus ojos hemorragias
petequiales.
Examinar el área del cuerpo que estuvo en contacto con la
superficie sobre la cual ocurrió la violación en busca de posibles
heridas y otras lesiones. Tomar nota detallada y diagramar sobre
pictogramas corporales todo lo que se encuentre en el examen físico
(laceraciones, equimosis, peladuras, petequias, etc.), dejando
registros en la historia clínica
Tomar muestras de cualquier material que encuentre sobre el
cuerpo o las ropas de acuerdo con el protocolo de recolección de
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evidencias forense de Colombia en casos de Violencia Sexual.
Tener en cuenta que cuando los genitales femeninos son
examinados inmediatamente después de una violación se
encuentran lesiones identificables en menos del 50% de los casos,
llevar a cabo un examen genital cuidadoso y tomar la evidencia
forense necesaria según el protocolo forense.
Iniciar el examen de los genitales femeninos inspeccionando
sistemáticamente en su orden el monte púbico, dentro de los
muslos, el perineo, ano, labios mayores y menores, clítoris, uretra,
introito e himen. Anotar cualquier cicatriz presente a partir de una
mutilación genital o lesión genital previa secundaria a partos. Buscar
lesiones genitales tales como contusiones, arañazos, abrasiones, o
desgarros (casi siempre localizados en la horquilla posterior);signos
de infección tales como úlceras, secreción vaginal o verrugas; y
lesiones en el introito y el himen; dejando registros en la historia
clínica.
Para el examen anal se puede pedir a la víctima que se ubique en
una posición diferente a la requerida para el examen genital. Anotar
en qué posición se realizó cada tipo de examen (supina, prona, con
las rodillas en el pecho o lateral para el examen anal; supina para el
examen genital); la forma y dilatación del ano, así como si tiene
fisuras alrededor, si hay presencia de materia fecal en la piel
perianal, y de sangrado a partir de laceraciones rectales.
Si hubo penetración vaginal insertar suavemente un espéculo
lubricado con agua o solución salina (JAMAS se usa cuando se
examinan niñas) ; utilizando buena iluminación inspeccione el cérvix,
el fondo de saco posterior y la mucosa vaginal en busca de traumas,
sangrados o signos de infección. Recolectar secreciones vaginales
como evidencia según el protocolo forense.
Si está indicado por la historia y el resto del examen, realizar un
examen bimanual y palpar el cérvix, el útero y los anexos buscando
signos de trauma abdominal, embarazo o infección.
Si está indicado, hacer un examen recto vaginal e inspeccionar el
área rectal en busca de traumas, desgarros recto vaginales o
fístulas, sangrado o flujos. Si se encuentra sangrados, dolor, o
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sospecha la presencia de objetos, referir de inmediato al servicio o
institución donde se pueda efectuar el cuidado especializado del
caso.
Para el examen clínico de mujeres adultas mayores víctimas de
violación, tomar en cuenta que tienen un riesgo incrementado de
desgarros y lesiones, así como para transmisión de ITS y VIH. Los
bajos niveles hormonales que ocurren en la menopausia reducen la
lubricación vaginal y hacen más frágil la pared vaginal. Usar un
espéculo pequeño para efectuar el examen genital. Si la única razón
para el examen es recolectar evidencia forense, considerar insertar
solamente hisopos sin espéculo.
En cuanto al examen físico de hombres que han sido víctimas de
violación, durante el examen genital explorar el escroto, los
testículos, el pene, el tejido periuretral, el meato uretral y el ano.
Anotar si la victima ha sido circuncidada. Buscar hiperemia,
inflamación, moretones, desgarros y laceraciones anales, etc.
El no encontrar signos físicos no significa que el hecho no haya
ocurrido y esto debe ser claramente consignado en la historia
clínica, es común no encontrar signos físicos.
Se tomará la decisión de NO realizar el examen físico incluido el
examen genital, de acuerdo con los siguientes criterios:
- Si el evento narrado se basa en tocamientos expresamente.
- Tiempo del evento de violencia sexual en el cual ya no sea
factible encontrar evidencia física.
- Cuando se encuentra en embarazo, en este caso se limitará
a documentar la edad gestacional y su correlación con el
tiempo de los hechos.
En estos casos es imprescindible el relato y las entrevistas.
En cuanto al examen mental el médico general deberá registrar
tanto su impresión general sobre el estado emocional de la víctima (
ansioso, aprehensivo, colaborador, agitado, etc), como una
valoración estándar de estado mental, incluyendo la evaluación y
registro en la historia clínica de los signos clínicos correspondientes
a los siguientes aspectos del paciente: porte, actitud, conciencia,
orientación, atención, pensamiento, sensopercepción, afecto, sueño,
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memoria, inteligencia, lenguaje, conducta motora, conducta
alimentaria, conducta sexual, juicio de realidad, prospección e
introspección, tanto en personas adultas que sean sus pacientes,
como en Niños Niñas y Adolescentes
Realizar el proceso de
cadena de custodia:
búsqueda y toma de
evidencias
físicas,
rotulación,
embalaje,
almacenamiento, llenado
de registros
Explicar al paciente el
resultado
de
los
exámenes,
y
procedimientos
de
seguimiento
que
se
requieren.
Debe seguirse el procedimiento establecido por el sector justicia
para garantizar la autenticidad de las evidencias encontradas,
recordar que es responsabilidad de toda persona y en especial de
los servicios de salud.
El profesional médico debe indicar la pertinencia de los exámenes
realizados dentro del proceso judicial y de tratamiento médico,
además del seguimiento a las 2 semanas, 6 semanas, 12 semanas,
24 semanas, y 9 meses después de la agresión.
Debe establecerse a través de la red interinstitucional cómo se hará
Entrega de materiales
la entrega de estas evidencias a la policía judicial o quien ejerza
probatorios a policía
estas funciones, en todo caso debe garantizarse la autenticidad de
judicial.
la evidencia.
Informar el caso a Se debe dar aviso correspondiente a Comisaria de Familia del caso
Comisaria de Familia.
como tal.
Gestionar de inmediato el envío de la paciente a Una institución de
Salud de Segundo o tercer Nivel de Atención, en busca de consulta
de Ginecología y se realicen los tramites con medicina legal.
Remisión inmediata a
Además se haga la toma de laboratorios necesarios e inicie
Institución
de
Salud
tratamiento farmacológico de profilaxis.
Segundo o Tercer nivel
de Atención
De la misma forma en que se tiene especial atención en lo biológico
no debe olvidarse la importancia de recibir atención en salud mental
y manejo psicosocial del evento, para garantizar esta atención.
Se notificará el caso inmediatamente al SIVIGILA, por medio de la
Notificación SIVIGILA
ficha quienes gestionaran la atención integral en esta esfera.
Se hará seguimiento tanto de la adherencia al tratamiento médico
establecido de acuerdo con el caso, como a la atención psicosocial y
Proceso de Seguimiento.
ajuste de la persona sobreviviente y la familia a la superación del
evento.
Si la victima que consulta lo hace después de las 72 horas desde la violación sexual:
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No es frecuente cualquier hallazgo físico más allá de una semana después de un asalto
sexual. Si la víctima se presenta dentro de la primera semana después de la violación
sexual o si expresa molestias clínicas, efectuar un examen clínico completo, incluyendo
un completo examen físico y mental como se ha descrito.
En todos los casos anotar el tamaño y color de cualquier herida o cicatriz; cualquier
evidencia de posibles complicaciones físicas debidas a la violación (fracturas, abscesos,
pérdida de agudeza auditiva, etc.; explorar signos de embarazo; y el estado mental
general del paciente (normal, deprimido, suicida, etc.) junto con un examen mental
detallado.
En cuanto al examen genital, si el asalto sexual ocurrió hace más de 72 horas, pero
menos de una semana anotar cualquier lesión en proceso de curación en los genitales, y
cicatrices. Si el asalto ocurrió hace más de una semana y no existen contusiones,
laceraciones, ni tampoco quejas o síntomas (por ejemplo, secreción anal o vaginal,
ulceras, etc.), hay poca indicación para un examen pélvico. Aun cuando no se espera
encontrar lesiones la víctima puede sentir que ha resultado lesionada.
Una inspección cuidadosa asegurando posteriormente a la víctima que no se han
encontrado lesiones físicas puede proporcionar un gran alivio a la persona afectada, y
puede ser benéfico para su recuperación emocional; es posible que esa búsqueda de
tranquilidad sea la única razón por la cual la víctima acudió a buscar cuidados médicos.
Cuando el paciente llega al servicio de prioritaria o consulta externa se debe diligenciar la ficha
de notificación obligatoria, realizar un examen físico completo, realizar la denuncia ante las
autoridades pertinentes, independiente del caso se debe brindar terapia psicológica y si es
necesario valoración por psiquiatría.
Se debe enviar pruebas de HIV, Sífilis, Hepatitis B y C, si es mujer se debe enviar prueba de
embarazo.
INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE)
La violación es la violencia con penetración vaginal, anal u oral, usando el pene, otras partes
del cuerpo u objetos sustitutos. El artículo 212 del código penal Ley 599 de 2002 lo define como
“…se entenderá por acceso carnal la penetración del miembro viril por vía anal, vaginal u oral,
así como la penetración vaginal o anal de cualquier otra parte del cuerpo humano u otro objeto.”
Es una violencia de género, es decir, intencional, para dañar, humillar y someter a las mujeres
así que no existe edad ni condición específica que elimine el riesgo.
El embarazo producto de violación, se constituye en una presión para hacer ésta evidente. Es
un nuevo impacto para la víctima, origen de nuevas crisis, sobre las cuales existe poca
sensibilidad y mucho desconocimiento en la sociedad. Razón por la cual no debe ser tratado
con los mismos parámetros de otros embarazos. Implica para las víctimas dos hechos
devastadores: asumir el embarazo producto de violación y tomar una decisión respecto del
mismo.
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La IVE es una de las soluciones al problema que constituye el embarazo por violación, y una
intervención que debe prevenir morbimortalidad materna y daños sociales. Su esquema de
manejo debe ser integral y con perspectiva de género. De acuerdo con la sentencia C-355 de
mayo 10 de 2006 la IVE debe realizarse dentro los 5 días siguientes a la solicitud de las
víctimas, y el UNICO requisito exigible para éstas, es la denuncia penal debidamente
presentada.
Proceso De Atención:
En los casos de IVE por violación la celeridad en la atención es un factor clave, dado el ritmo
continuo del desarrollo embrionario. Las demoras en el manejo de la consulta son un factor
negativo, además de ser ilegales. Es importante que la consulta inicial médica y la psicológica
se hagan el día de la visita de la mujer a la entidad y dentro de lo posible, programar la IVE para
uno de los dos días siguientes.
Ruta A Seguir Desde El Servicio De Salud:
Recepción y atención de las mujeres que solicitan IVE por violación
Contacto y remisión a Fiscalía (si no ha presentado denuncia)
Atención en la entidad
Remisión a otra entidad
Seguimiento inmediato para confirmar la atención
Seguimiento por el tiempo prudencial
Recepción
De la forma en que se realice la admisión puede depender que la víctima abandone el servicio
de salud sin esperar la ayuda que buscaba.
El tiempo de espera debe ser breve inclusive para quienes llegan sin cita previa.
Debe garantizarse que no haya interrogatorios que vayan más allá de los datos
establecidos para identificación en recepción de acuerdo con el protocolo.
Debe respetarse siempre la intimidad de la consultante.
Información inicial:
Cuando una mujer víctima de violación solicita una IVE, debe recibir información sobre el
procedimiento a seguir por parte de un/a profesional teniendo en cuenta las siguientes
condiciones:
Se debe recibir a la mujer en un espacio confidencial
El primer contacto requiere de una presencia cálida, solidaria; una escucha activa,
atenta, sin prisas; una información breve y concreta.
Se debe transmitir confianza y plena aceptación: reitérele el inmenso valor que ha tenido
al decidirse a contar lo que ocurrió
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La mujer debe tener certeza que se le atenderá en esa u otra institución, que tiene
derecho a tomar sus decisiones.
Se deben explicar con claridad los pasos a seguir, como son consulta médica y
psicológica, que deberán hacerse el mismo día.
No es necesario interrogar a la víctima sobre los hechos.
Es importante explorar si ha recibido ayuda y de qué tipo para definir si puede ser
evaluada por el/la médico/a o si, es una mujer en crisis, es importante que, previo a la
valoración médica, hable con un/a psicólogo/a.
En caso de que requiera hablar con un/a psicólogo/a primero, una vez salga de esta
consulta, se le debe acompañar a la mujer hasta el consultorio del médico/a que la va a
atender. Así mismo, el médico debe saber que se trata de una mujer víctima de
violación que desea una IVE, con el fin de evitar un nuevo cuestionamiento que pueda
revictimizarla.
Consulta médica:
La consulta médica por violación requiere mayor tiempo que otros casos. Debe realizarse en
consultorio con buena iluminación y suficiente privacidad, sin interrupciones telefónicas ni de
otro tipo, con trato cordial y expresiones amables. Si ha recibido atención previa de psicóloga/o
o trabajadora social en el mismo centro hospitalario, puede ofrecérsele que ésta la acompañe a
la consulta médica.
A continuación los pasos a seguir durante la consulta médica:
1. Es necesario que el/la Médico/a se presente con su nombre, saludando a la consultante por
el suyo y mirándola a los ojos.
2. Preguntar en privado si desea que en la consulta esté presente la persona acompañante (si
la tiene) 178 respetando sus deseos. No se debe permitir la presencia de personas extrañas, ni
el ingreso de otras durante el examen.
3. Evitar hacerla contar nuevamente todo lo sucedido. Si ella decide hacerlo, en ningún caso se
deben emitir juicios de valor ni expresiones que indiquen sospecha sobre la veracidad de la
historia que narre la consultante.
4. Sí es importante preguntar cómo se siente en ese momento.
5. Indagar sobre enfermedades preexistentes, medicación que esté usando, anticonceptivos y
otros antecedentes, de acuerdo con el historial médico que reporte.
6. Revisar los exámenes médicos que traiga la mujer (pruebas de embarazo u otros exámenes
relativos a su estado de salud que deban tenerse en cuenta para el procedimiento de la IVE).
7. Sostener una conversación tranquila con la víctima mientras se indagan sus datos
personales para la historia Clínica, o mientras atiende sus heridas.
8. Explicar el tipo de examen que se le realizará desde el comienzo, así como del uso del
espéculo y del examen bimanual si es necesario.
9. Dependiendo de cómo se encuentre la mujer, se debe indicar como acomodarse en la mesa
de examen (ginecológica).
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10. Si la mujer acepta que se le realice un examen ginecológico, tenga especial cuidado al
realizarlo. La evaluación médica en IVE por violación está orientada, adicionalmente a
determinar, previa solicitud de la consultante, la edad gestacional, con el fin de recomendar la
técnica para el procedimiento, prevenir las complicaciones y saber si debe derivarse a otro
proveedor de salud.
a. El examen sirve para diagnosticar el tiempo de gestación.
b. Importante revisar con especial atención si hay flujos que puedan indicar vaginitis o
vaginitis. De ser el caso, se prescribe la medicación respectiva; igualmente en el caso de
ITS o signos de infección de algún tipo (sin embargo es prioritaria la atención de IVE por
violación, por lo cual esto no debe convertirse en un obstáculo para acceder al servicio de
manera ágil y oportuna).
11. Si la víctima no desea que le realicen un examen ginecológico, no debe ser obligada, ya
que éste no es prerrequisito para acceder a una IVE
a. Si no tiene exámenes confirmatorios del embarazo y este no puede detectarse por
examen físico: se puede recurrir al diagnóstico ecográfico (debe hacerse el mismo día de la
consulta, para evitar dilaciones en el proceso).
b. Ante la negativa a un examen pélvico, que podría indicar el rechazo de la mujer a una
desensibilización previa al procedimiento debe considerarse el uso de sedación para
realizar la IVE.
Denuncia:
Si la víctima no ha presentado la denuncia es debido a muchas razones que frenan o impiden a
la victima a realizar la denuncia.
Es necesario que el prestador entienda las razones que la mujer expone para no querer
denunciar. Si presenta dudas (por ejemplo desconocimiento del proceso o lugar para
denunciar), se debe orientar acerca de cómo formular la denuncia, sus posibles consecuencias
y efectos, así como los refuerzos de apoyo social necesarios, Así mismo, hacer los contactos
directos y el seguimiento al proceso de interponer denuncia.
Si la mujer decide denunciar, se debe remitir para que lo haga preferiblemente el mismo día, y
regresar; si la mujer no regresa con la denuncia, se debe establecer contacto telefónico para
identificar posibles barreras.
Si no es posible y la víctima no está dispuesta a hacer la denuncia de la agresión ante autoridad
competente y expresa su deseo de interrumpir su embarazo, debe recibir orientación para que
reconozca los riesgos que existen de intentar un procedimiento por fuera de las condiciones y
servicios establecidos en la sentencia C355.
Si decide continuar el embarazo, se debe tratar como de alto riesgo, y remitirla a terapia
psicológica (si ella así lo desea) por cuanto el manejo de las violencias y del manejo de la
maternidad, o la adopción lo requieren.
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Si la mujer decide entregar en adopción, debe ser informada del proceso a seguir, incluidos los
nombres y direcciones de centros de adopción del ICBF, y aprobados por esta entidad.
Remisión: Se debe notificar a referencia y contrarreferencia acerca del caso para que sea
ubicada en la red de urgencias y se le pueda realizar la IVE la cual debe llevar los siguientes
documentos:
Epicrisis del caso realizada por el médico que la atendió y estableciendo que la mujer se
acoge a la Sentencia C-355 de 2006 y solicita una IVE por causal violación. (Debe ir
dirigida a la persona de enlace o director médico de la entidad a la que se envía.)
Fotocopia de la denuncia
Fotocopia de los exámenes realizados (en caso de tenerlos)
Fotocopia del documento de identidad (si lo tiene)
Fotocopia del carnet (si lo tiene)
La victima debe saber que su solicitud debe ser resuelta en los 5 días posteriores a la
petición.
La victima debe ir acompañada con un persona de salud puede ser psicóloga o
trabajadora social la cual le ayudara a realizar todos los tramites en el sitio donde fue
remitida para impedir tramites innecesarios.
Seguimiento a la víctima:
Se debe citar a la paciente a los 15 días postprocedimiento para realizar un examen físico
completo, realizar asesoría en planificación familiar e iniciar método de anticoncepción de forma
inmediata, y realizar detección de cáncer de seno y cuello uterino.
Todos los casos presentados deben reportarse de forma semanal a la secretaria de salud con
su respectiva ficha de notificación para realizar seguimiento de estos casos.
BIBLIOGRAFIA
1. Guía de atención para niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia sexual. Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar. Primera edición, septiembre de 2007.
2. Protocolo para el abordaje de la violencia sexual desde el sector salud - UNFPA 2008
3. Modelo de Atención Integral en. Salud para Víctimas de Violencia. Sexual. Ministerio de
la Protección Social.
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