Download Descargar en pdf - Sociedad Española de Psiquiatría

ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 3, Número 1.
Enero-Marzo 2010
EDITORIAL
Ha llegado el momento de introducir un nuevo paradigma para el estudio
de las psicosis
ORIGINALES
Comorbilidad depresiva en los trastornos de la personalidad
Calidad de los informes médicos sobre personas que han intentado
suicidarse
ORIGINALES BREVES
ψ
Accidentes por quemadura y enfermedad mental
Prevalencia de alteraciones tiroideas
en pacientes psiquiátricos ingresados
REVISIÓN
ENERO-MARZO 2010
Risa y terapias positivas: moderno enfoque
y aplicaciones prácticas en medicina
- VOLUMEN 3 - NUMERO 1
AGENDA
www.elsevier.es/saludmental
00 Portada1.indd
1
5/3/10
09:57:47
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Sumario
www.elsevier.es/saludmental
Volumen 3, Número 1/2010
EDITORIAL
1
Ha llegado el momento de introducir un nuevo paradigma
para el estudio de las psicosis
W.T. Carpenter
ORIGINALES
4
Comorbilidad depresiva en los trastornos de la personalidad
M. Vilaplana, K. McKenney, M.D. Riesco, J. Autonell y J.A. Cervilla
13
Calidad de los informes médicos sobre personas que han intentado
suicidarse
M. Miret, R. Nuevo, C. Morant, E. Sainz-Cortón, M.A. Jiménez-Arriero, J.J.
López-Ibor, B. Reneses, J. Saiz-Ruiz, E. Baca-García y J.L. Ayuso-Mateos
ORIGINALES BREVES
19
Accidentes por quemadura y enfermedad mental
I. Vera, E. Ferrando, I. Vidal, D. Gómez-Olmeda y J.C. González
23
Prevalencia de alteraciones tiroideas en pacientes psiquiátricos
ingresados
T. Lorenzo Gómez, F. Cardelle Pérez y E. de Las Heras Liñero
REVISIÓN
27
Risa y terapias positivas: moderno enfoque y aplicaciones prácticas
en medicina
R. Mora Ripoll e I. Quintana Casado
AGENDA
35
00 SUMARIO 1.indd
2
5/3/10
09:19:39
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Contents
www.elsevier.es/saludmental
00 SUMARIO 1.indd
3
Volume 3, Number 1/2010
EDITORIAL
1
It is time for a new paradigm for the Study of Psychoses
W.T. Carpenter
ORIGINAL ARTICLES
4
Depressive comorbidity in personality disorders
M. Vilaplana, K. McKenney, M.D. Riesco, J. Autonell and J.A. Cervilla
13
Quality of the written information about suicide attempters
M. Miret, R. Nuevo, C. Morant, E. Sainz-Cortón, M.A. Jiménez-Arriero,
J.J. López-Ibor, B. Reneses, J. Saiz-Ruiz, E. Baca-García
and J.L. Ayuso-Mateos
BRIEF REPORTS
19
Burns and mental disorder
I. Vera, E. Ferrando, I. Vidal, D. Gómez-Olmeda and J.C. González
23
The high prevalence of thyroid dysfunction in psychiatric inpatients
T. Lorenzo Gómez, F. Cardelle Pérez and E. de Las Heras Liñero
REVISION
27
Laughter and positive therapies: modern approach and practical use
in medicine
R. Mora Ripoll and I. Quintana Casado
CALENDAR
35
5/3/10
09:19:41
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(1):1-3
ISSN: 1888-9891
Revista de
Revista de Psiquiatría
y Salud Mental
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 3, Número 1.
Enero-Marzo 2010
EDITORIAL
Ha llegado el momento de introducir un nuevo paradigma para el estudio
de las psicosis
ORIGINALES
Comorbilidad depresiva en los trastornos de la personalidad
Calidad de los informes médicos sobre personas que han intentado
suicidarse
ORIGINALES BREVES
ψ
Accidentes por quemadura y enfermedad mental
Prevalencia de alteraciones tiroideas
en pacientes psiquiátricos ingresados
REVISIÓN
Risa y terapias positivas: moderno enfoque
y aplicaciones prácticas en medicina
www.elsevier.es/saludmental
AGENDA
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
Ha llegado el momento de introducir un nuevo paradigma
para el estudio de las psicosis
It is time for a new paradigm for the Study of Psychoses
William T. Carpenter
Maryland Psychiatric Research Center, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Estados Unidos
¿Ha muerto la dicotomía de Kraepelin? Ha llegado el momento de analizar esta cuestión, ahora que se está elaborando el DSM-V y la CIE-11. El tema adquiere mayor relevancia a medida que se acumulan evidencias que indican un
solapamiento entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar.
La evidencia más convincente a favor de esta frontera permeable es la que procede de los estudios genéticos, endofenotípicos y de diagnóstico por la imagen1. Los estudios de
ligamiento y de asociación tienden a mostrar un solapamiento, mientras que los estudios de árboles genealógicos
familiares tienden a respaldar la separación entre estas entidades1. Los endofenotipos como la inhibición prepulso y el
potencial evocado P300 se asocian a ambos trastornos, pero
otros, como el potencial de disparidad (mismatched negativity) y el inicio del movimiento ocular de seguimiento lento, muestran diferencias en su asociación con la esquizofrenia. El enigma ha sido expuesto de manera elegante por
Litchenstein et al2, quienes estiman que alrededor de un
60% de la varianza de cada enfermedad deriva de efectos
genéticos. Pero estos efectos están distribuidos de manera
aproximadamente uniforme entre efectos genéticos compartidos y no compartidos. No está claro cuáles de ellos son
decisivos (si es que unos u otros lo son) para la validación
de la clase diagnóstica. En cualquier caso, la naturaleza del
debate no impresionaría mucho a Kraepelin.
Los criterios diagnósticos modernos para la esquizofrenia
y los trastornos bipolares se basan en conceptos muy diferentes de la fenomenología de la demencia precoz y la enfermedad maniacodepresiva3. Kraepelin resaltó la combina-
Correo electrónico: wcarpent@mprc.umaryland.edu
ción de la avolición y el trastorno de pensamiento
disociativo con un curso crónico para la demencia precoz, y
la enfermedad maniacodepresiva, con un patrón episódico
y un curso considerablemente más favorable. Los sistemas
diagnósticos más utilizados en los estudios de investigación
durante las cuatro últimas décadas han resaltado el trastorno de distorsión de la realidad en la esquizofrenia. El criterio A de la esquizofrenia en el DSM-IV-TR puede cumplirse si
hay alucinaciones y delirios, o incluso con tan sólo delirios
si son raros. El mismo Bleuler consideraba que estos síntomas eran secundarios y no decisivos para el diagnóstico de
esquizofrenia4. El constructo de síntomas negativos no era
ni siquiera un criterio A en el DSM-III. Los requisitos relativos al curso clínico de ambos trastornos se han dejado de
lado, y no se exige un patrón episódico con períodos de recuperación para diagnosticar un trastorno bipolar. El resultado de todo ello son dos grandes síndromes con un amplio
solapamiento, en vez de dos presuntas entidades patológicas con una separación modesta entre ellas basada en características fenomenológicas. Cuesta et al5 describen los
principales cambios introducidos en la CIE-10 y el DSM-III y
IV y la forma en que dichos cambios aumentan la semejanza
y reducen los elementos de excepcionalidad entre los síndromes principales. Los amplios datos generados en las últimas cuatro décadas no se han obtenido mediante estudios
que fueran fieles a la formulación de Kraepelin.
Si uno acepta la propuesta de que la esquizofrenia y los
trastornos bipolares corresponden a síndromes, el primer
reto que es preciso afrontar es reducir la heterogeneidad.
Los subtipos tradicionales de la esquizofrenia y los trastornos bipolares I y II no han sido muy útiles a este respecto.
Otro enfoque, más directamente relacionado con el énfasis
1888-9891/$ - see front matter © 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
01 EDIT 00 (1-3).indd
1
5/3/10
09:23:31
2
W.T. Carpenter
puesto por Kraepelin en la avolición, ha situado los procesos
de síntomas negativos en la vanguardia de la reducción de
la heterogeneidad en la esquizofrenia6-9. Los estudios llevados a cabo en el MPRC condujeron a la hipótesis de que la
esquizofrenia con déficit es una entidad diferenciada dentro del síndrome de esquizofrenia, sobre la base de sus manifestaciones clínicas, factores de riesgo etiológicos y neuropatología10. No obstante, los intentos de definir entidades
patológicas específicas dentro de los síndromes no han
aportado avances sustanciales en los métodos clínicos ni en
el conocimiento de las clases diagnósticas.
Una posible alternativa es combinar simplemente los síndromes con el argumento de que existe un espectro continuo de la psicosis11,12. Este enfoque plantea dos problemas
inmediatos. El primero de ellos es que parte del supuesto de
que la psicosis es el factor organizador y fundamental de la
etiofisiopatología. Pero, bien al contrario, parece claro que
la psicosis, y sobre todo la distorsión de la realidad, se dan
en estados patológicos que se sabe que difieren en su etiología (por ejemplo, epilepsia de lóbulo temporal, enfermedad
de Alzheimer, psicosis inducidas por anfetaminas y por PCP).
La distorsión de la realidad puede ser similar al dolor por lo
que respecta a su validación diagnóstica: ambos son clínicamente importantes y deben abordarse, pero no son específicos de un proceso patológico concreto. El segundo problema
es que el hecho de combinar síndromes aumenta simplemente la heterogeneidad que ya de por sí debilita la investigación para la verificación de la hipótesis13.
Un segundo enfoque alternativo va en una dirección totalmente distinta. Tras haber estado latente durante muchos años, un enfoque correspondiente a los dominios de la
patología puede abordar de manera más sólida la heterogeneidad de los síndromes y aclarar el solapamiento entre
ellos en cuanto a su patología y etiología5,13-16. John Strauss
señaló este camino al resaltar hace mucho tiempo las dimensiones17, y nosotros hemos recomendado explícitamente que la etiología y el descubrimiento de tratamientos se
trasladen del síndrome a los dominios específicos de la patología6 (1974). Este enfoque de la psicopatología ha sido
desarrollado en mayor medida por Peralta et al18,19. Los dominios de la patología fueron respaldados por el proyecto
MATRICS del NIMH (http://www.matrics.ucla.edu/matricspsychometrics.shtml), que identificó de forma específica el
déficit cognitivo como una necesidad de tratamiento insatisfecha que requería el descubrimiento de nuevos fármacos. Esta necesidad terapéutica no ha sido abordada con el
perfeccionamiento de los fármacos antipsicóticos. La FDA
de Estados Unidos ha indicado que puede autorizarse como
indicación la función cognitiva dentro de la esquizofrenia si
se demuestra una eficacia al respecto20. Hasta la fecha, todos los fármacos autorizados para la esquizofrenia tienen
indicaciones de clase y no indicaciones específicas. Se ha
realizado un avance similar con el constructo de los síntomas negativos, y en declaraciones de consenso se han publicado los diseños de ensayos clínicos esenciales para determinar por separado la eficacia en esos dos dominios20,21.
Actualmente parece que la situación existente en este
campo permite realizar ya un paso importante en esta dirección, cuando se está elaborando el DSM-V y la CIE-11.
Como presidente del Grupo de Trabajo sobre Psicosis y
miembro del Grupo de Expertos del DSM-V, estoy familiari-
01 EDIT 00 (1-3).indd
2
zado con los procedimientos seguidos hasta la fecha. Sin
embargo, las opiniones expresadas aquí son personales y no
constituyen una postura oficial del Grupo de Trabajo ni del
Grupo de Expertos.
El objetivo central de los manuales diagnósticos consiste
en proporcionar a los clínicos un enfoque sistemático para
establecer diagnósticos, con las múltiples finalidades que
son esenciales para la práctica clínica, la terapéutica, el
registro de datos clínicos y la comunicación. Los síndromes
heterogéneos, y especialmente la esquizofrenia, aportan
una guía poco útil para la práctica clínica y no son adecuados para fines de formación. Los clínicos no tratan la esquizofrenia, sino que evalúan a personas con este diagnóstico
con objeto de determinar los objetivos terapéuticos en cada
una de ellas. ¿El paciente presenta psicosis?, ¿depresión?,
¿manía?, ¿ansiedad?, ¿falta de energía?, ¿avolición?, ¿restricción afectiva?, ¿tendencias suicidas?, ¿alteraciones del sueño?, ¿agresividad?, ¿déficit cognitivo?, ¿problemas psicomotores?, por no citar la multitud de problemas funcionales y
de relación que habitualmente se observan. En pocas palabras, el clínico obtiene una orientación general con el diagnóstico del síndrome y pasa de inmediato a evaluar la psicopatología y las dimensiones funcionales. Aunque esta
información se tiene en cuenta en el proceso diagnóstico,
adquiere un papel central cuando se plantea el manejo del
paciente y el tratamiento. Éste es el motivo de que sea tan
importante que el descubrimiento de nuevos fármacos para
las enfermedades psicóticas pase del paradigma que produce una y otra vez antagonistas de dopamina para la psicosis
a un paradigma que produzca compuestos novedosos para
dominios específicos de la patología22,23.
Es muy probable que el DSM-V establezca un sistema de
dimensiones paralelo en su importancia al de las categorías
diagnósticas. Esto pondrá énfasis en la evaluación de la psicopatología en el espectro terapéutico, además de en el
espectro de la clasificación.
Por importante que sea este cambio a un nuevo paradigma para la práctica clínica, su influencia puede ser aún más
heurística para los estudios científicos. Las fronteras permeables que se aprecian entre la esquizofrenia y los trastornos bipolares pueden comprenderse en la esfera de dominios. Una hipótesis de trabajo es que la mayor parte de
los pacientes bipolares experimentan una depresión patológica y que la mayoría de los pacientes con esquizofrenia
experimentan también tal depresión patológica. Los genes
de vulnerabilidad a la depresión pueden asociarse a ambos
síndromes, dando lugar a un solapamiento genético. La avolición puede producirse en una parte minoritaria pero sustancial de las personas con esquizofrenia, y darse en cambio en muy pocas personas con trastorno bipolar. La
vulnerabilidad genética al trastorno de avolición puede estar limitada a la esquizofrenia (y los trastornos de personalidad esquizoide y esquizotípico), con lo que se respaldaría
el modelo de dos síndromes. Pero en este caso la esquizofrenia con avolición puede diferenciarse también de la esquizofrenia sin proceso avolitivo.
Además de reducir la heterogeneidad sindrómica y de
aportar unos objetivos clínicos más relevantes para el tratamiento y la investigación, las dimensiones proporcionarán
un enfoque más sólido para relacionar los sistemas neurales
con la patología, determinar la trascendencia de los endo-
5/3/10
09:23:34
Ha llegado el momento de introducir un nuevo paradigma para el estudio de las psicosis
fenotipos y aportar conceptos clínicos que orienten el desarrollo de modelos animales. De hecho, cabe prever que este
cambio de paradigma beneficiará a casi todos los aspectos
de la investigación. Concretamente, deberá permitir que
los estudios que no reproduzcan un resultado sirvan para
negar la hipótesis en vez de corresponder a errores de tipo
II causados por la selección de una muestra que incluya un
componente diferente de un síndrome heterogéneo.
Las cuestiones planteadas dejarán de ser en qué se parecen la esquizofrenia y el trastorno bipolar y en qué se diferencian, para pasar a una serie de preguntas nuevas. Entre
ellas estarán las relativas a las semejanzas y diferencias
ente pacientes bipolares psicóticos y no psicóticos, entre
pacientes esquizofrénicos con o sin avolición; y preguntas
similares para comparar a individuos con esquizofrenia deprimidos con individuos bipolares deprimidos. Es de prever
que la investigación llevada a cabo dentro de los dominios
del paradigma de la patología resulte informativa respecto
a las fronteras permeables que existen entre las clases sindrómicas, oriente en la reducción de la heterogeneidad de
los síndromes y pase a ser la manera de definir las enfermedades para todos los tipos de estudios, desde los modelos
animales y las asociaciones génicas hasta las redes neurales
y el descubrimiento de biomarcadores. Es de máxima importancia que la evaluación clínica bajo la guía del DSM-V
aborde de manera más directa los aspectos de la enfermedad que requieren una actuación clínica.
Bibliografía
1. Carpenter Jr WT, Bustillo JR, Thaker GK, Van Os J, Krueger RF,
Green MJ. The psychoses: cluster 3 of the proposed metastructure for DSM-V and ICD-11. Psychol Med. 2009;39:2025-42.
2. Lichtenstein P, Yip BH, Bjork C, Pawitan Y, Cannon TD, Sullivan
PF, et al. Common genetic determinants of schizophrenia and
bipolar disorder in Swedish families: a population-based study.
Lancet. 2009;373:234-9.
3. Kraepelin E. Dementia praecox and paraphrenia. Bradley RM,
Trans. New York: Robert E Krieger Publishing; 1971.
4. Bleuler E. Dementia praecox or the group of schizophrenias.
Zinkin J, Trans. New York: International Universities Press;
1950.
5. Cuesta MJ, Peralta V. Current psychopathological issues in
psychosis: Towards a phenome-wide scanning approach.
Schizophr Bull. 2008;34:587-90.
6. Strauss JS, Carpenter WT Jr, Bartko JJ. The diagnosis and
understanding of schizophrenia. Part III. Speculations on the
processes that underlie schizophrenic symptoms and signs.
Schizophr Bull. 1974;11:61-9.
01 EDIT 00 (1-3).indd
3
3
7. Andreasen N. Positive vs negative schizophrenia: a critical
evaluation. Schizophr Bull. 1985;11:380-9.
8. Crow TJ. The two-syndrome concept: origins and current
status. Schizophr Bull. 1985;11:471-86.
9. Carpenter WT, Heinrichs DW, Wagman AMI. Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: The concept. Am J Psychiatry.
1988;145:578-83.
10. Kirkpatrick B, Buchanan RW, Ross DE, Carpenter WT. A separate
disease within the syndrome of schizophrenia. Arch Gen
Psychiatry. 2001;58:165-71.
11. Lake CR, Hurwitz N. Schizoaffective disorder merges
schizophrenia and bipolar disorders as one disease - there is no
schizoaffective disorder. Curr Opin Psychiatry. 2007;20:36579.
12. Van Os J, Linscott RJ, Myin-Germeys I, Delespaul P, Krabbendam
L. A systematic review and meta-analysis of the psychosis
continuum: evidence for a psychosis proneness-persistenceimpairment model of psychotic disorder. Psychol Med. 2009;
39:179-95.
13. Carpenter WT, Buchanan RW, Kirkpatrick B, Tamminga CA,
Wood F. Strong inference, theory falsification, and the
neuroanatomy of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:
825-31.
14. Carpenter WT, Buchanan RW. Domains of psychopathology
relevant to the study of etiology and treatment of schizophrenia.
En: Schulz SC, Tamminga CT, editores. Schizophrenia: scientific
progress. New York: Oxford University Press; 1989. p. 13-22.
15. Buchanan RW, Carpenter WT. Domains of psychopathology: an
approach to the reduction to heterogeneity in schizophrenia. J
Nerv Ment Dis. 1994;182:193-204.
16. Peralta V, Cuesta MJ. Clinical models of schizophrenia: a
critical approach to competing conceptions. Psychopathology.
2000;33:252-8.
17. Strauss JS. Diagnostic models and the nature of psychiatric
disorder. Arch Gen Psychiatry. 1973;29:445-9.
18. Peralta V, Cuesta MJ. A dimensional and categorical architecture
for the classification of psychotic disorders. World Psychiatry.
2007;6:36-7.
19. Cuesta MJ, Peralta V. Integrating psychopathological dimensions
in functional psychoses: a hierarchical approach. Schizophr
Res. 2001;52:215-29.
20. Buchanan RW, Davis M, Goff D, Green MF, Keefe RSE, Leon AC,
et al. A Summary of the FDA-NIMH-MATRICS Workshop on
Clinical Trial Design for Neurocognitive Drugs for Schizophrenia.
Schizophr Bull. 2005;31:5-19.
21. Kirkpatrick B, Fenton WS, Carpenter WT Jr, Marder SR. The
NIMH-MATRICS Consensus Statement on Negative Symptoms.
Schizophr Bull. 2006;32:214-9.
22. Carpenter Jr WT. Clinical constructs and therapeutic discovery.
Schizophr Res. 2004;72:69-73.
23. Carpenter WT, Koenig JI. The evolution of drug development in
schizophrenia: past issues and future opportunities.
Neuropsychopharmacology. 2008;33:2061-79.
5/3/10
09:23:35
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(1):4-12
ISSN: 1888-9891
Revista de
Revista de Psiquiatría
y Salud Mental
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 3, Número 1.
Enero-Marzo 2010
EDITORIAL
Ha llegado el momento de introducir un nuevo paradigma para el estudio
de las psicosis
ORIGINALES
Comorbilidad depresiva en los trastornos de la personalidad
Calidad de los informes médicos sobre personas que han intentado
suicidarse
ORIGINALES BREVES
ψ
Accidentes por quemadura y enfermedad mental
Prevalencia de alteraciones tiroideas
en pacientes psiquiátricos ingresados
REVISIÓN
www.elsevier.es/saludmental
Risa y terapias positivas: moderno enfoque
y aplicaciones prácticas en medicina
AGENDA
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Comorbilidad depresiva en los trastornos de la personalidad
Miriam Vilaplana a, Kathryn McKenney b, María D. Riesco c, Jaume Autonell a
y Jorge A. Cervilla b,*
CIBERSAM Sant Joan de Déu, Servicios de Salud Mental, Vilanova i la Geltrú, Barcelona, España
CIBERSAM Granada, Centro Investigaciones Biomédicas, PTS, Granada, España
c
Servicio de Psiquiatría y Salud Mental, Consorci Hospitalari de Vic, Vic, Barcelona, España
a
b
Recibido el 21 de enero de 2009; aceptado el 31 de julio de 2009
PALABRAS CLAVE
Trastornos de
personalidad;
Trastornos depresivos;
Comorbilidad;
Pronóstico
Resumen
Introducción: Nuestro objetivo fue investigar las asociaciones entre clusters de trastornos de personalidad (TP), trastornos del estado de ánimo (TA), funcionalidad y el uso de
servicios de salud.
Métodos: Éste es un estudio de registro de todos los casos diagnosticados con un TP detectado clínicamente en uno de los siete equipos de salud mental de un área bien definida
de la provincia de Barcelona. Los diagnósticos DSM-IV fueron establecidos por psiquiatras
bien entrenados. También se recogieron datos sobre variables sociodemográficas, estado
funcional (GAF) y sobre uso de los recursos de salud mediante un método sistemático
computarizado. Realizamos análisis estadísticos no paramétricos univariables.
Resultados: Encontramos un mayor porcentaje de trastorno depresivo (TD) entre pacientes del cluster C (17%), seguido del cluster A (10%) y el B (9,8%). En cuanto a la comorbilidad entre cluster de TP y trastorno distímico, encontramos que la prevalencia era mayor
para pacientes del cluster B (23,7%) que del C (20,2%) o del A (7,1%). Cuando se consideraban ambos TA juntos, encontramos que la mayor prevalencia aparecía en pacientes del
cluster C (36,87%), seguido del cluster B (33,5%) y del A (17,1%). Los pacientes de cluster
A mostraban peor funcionamiento y visitaban con mayor frecuencia los hospitales.
Conclusiones: Se encontró una alta comorbilidad entre todos los TA analizados y los trastornos de personalidad; esta asociación fue especialmente importante en el cluster C.
© 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
* Autor para correspondencia
Correo electrónico: jacb@ugr.es (J.A. Cervilla).
1888-9891/$ - see front matter © 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
02 ORIGINAL 10 (4-12)indd.indd
4
5/3/10
09:44:08
Comorbilidad depresiva en los trastornos de la personalidad
KEYWORDS
Personality disorders;
Depressive disorders;
Comorbidity;
Prognosis
Depressive comorbidity in personality disorders
Abstract
Introduction: We aimed to investigate the nature of the associations between PD clusters
and MDs, functionality and mental health services use.
Methods: This is a case register study of all cases with a diagnosis of PD detected clinically
in a well-defined area in the province of Barcelona covered by 7 Community Mental
Health Teams. DSM-IV diagnoses were established by fully trained psychiatrists. Data was
also gathered on socio-demographic variables; functional status (GAF) and data on use of
health resources, using a systematic computerized method. We performed a nonparametric univariate statistical analysis.
Results: We found a higher percentage of major depressive disorder (MDD) among cluster
C patients (17%), followed by cluster A (10%) and cluster B (9, 8%). As for the comorbidity
between PD clusters and dysthymic disorder, we found that the prevalence was higher
among cluster B patients (23,7%) than cluster C (20,2%) or cluster A (7,1%). When
considering both MDs together, we found the highest prevalence among cluster C patients
(36,87%), followed by cluster B (33,5%) and cluster A (17,1%). Cluster A patients showed
worse functioning and visited hospitals most.
Conclusions: A high comorbidity between all MDs analyzed and personality disorders was
found, being particularly prominent among cluster C PDs.
© 2009 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Los trastornos de la personalidad son entidades psicopatológicas que comportan patrones de conducta inadaptada y
afectan a todas las áreas de las relaciones intrapersonales e
interpersonales; se asocian a menudo a trastornos mentales
del eje I, sobre todo trastornos depresivos y de ansiedad1.
La comorbilidad entre los trastornos de la personalidad (TP)
y los trastornos del estado de ánimo (TA) es un fenómeno
complejo con el que los psiquiatras y otros profesionales de
la salud mental han de enfrentarse a menudo. Ciertos conceptos acerca de la relación entre TA y TP parecen estar
bastante aceptados. Muchos rasgos del TP se han identificado como factores de riesgo para los trastornos depresivos2-11
y es bien conocido también que el tratamiento de los pacientes con un TA es menos eficaz cuando éstos sufren también un TP10,12-19.
Uno de los TA que se asocia con mayor frecuencia a los TP
es el trastorno depresivo mayor (TDM). Con frecuencia hay
comorbilidad con otros trastornos del eje I y II20-25. Varios
estudios se han centrado en los efectos que tiene el TP en
la evolución clínica, el curso y el tratamiento de los trastornos depresivos10,12-16,18,19,26-28. Aunque los estudios de prevalencia muestran una gran dispersión de los resultados en
función del tipo de diseño, la muestra y los instrumentos
utilizados en la evaluación (tabla 1), en general, la prevalencia descrita de la comorbilidad entre TDM y TP ha sido de
entre el 6 y el 87%1. El TP que se asocia con mayor frecuencia al TDM depende de los clusters, tal como se muestra en
la figura 1. Se ha indicado que la influencia del TP en el TDM
afecta a aspectos clínicos como: inicio más temprano de los
síntomas depresivos1,10,29-33, mayor tiempo hasta la respuesta al tratamiento14-16,19,31,34-40, tasas de suicidio e intento de
suicidio más elevadas10,12,30,41-44 y episodios depresivos de
mayor duración14,21,30,35,36,45, así como mayor frecuencia de
02 ORIGINAL 10 (4-12)indd.indd
5
5
recaídas e ingresos hospitalarios30,34,36,43,46-48, menor apoyo
social28,34,48-51 y tasas elevadas de divorcio y separación10,14.
Por lo que respecta a la respuesta terapéutica, hay contradicciones entre estudios previos puesto que algunos afirman
que hay una influencia limitada de las variables de la personalidad en la evolución del TDM27,28,52, sobre todo en el caso
del cluster C42, mientras que la mayoría resalta una peor
respuesta terapéutica a la psicoterapia y/o el tratamiento
antidepresivo. Así pues, las tasas de respuesta oscilan entre
el 20 y el 49% en los pacientes con TDM con TP comórbido,
frente a una tasa superior, de un 49 a un 91% en los pacientes con TDM sin TP10,28,30,31,53-56.
Otro TA que se asocia con frecuencia al TP es la distimia53,57,58. Parece que la prevalencia de distimia a lo largo
de la vida es de alrededor de un 3%, aunque es más alta en
las mujeres (4%) que en los varones (2,2%)59, pero la prevalencia de la comorbilidad es muy elevada (65%-100%) cuando se asocia a otros trastornos de los ejes I y II53,57,58,60-62.
Desde un punto de vista clínico, el TP en pacientes con distimia está ligado a una psicopatía general más grave, que se
refleja en unas puntuaciones altas en la BDI y en la mayor
parte de las escalas de MMPI57. Más concretamente, se ha
observado una sintomatología depresiva más grave en distimia cuando se asocia a rasgos de personalidad del cluster
C62,63, así como a la ansiedad58,62. Se ha observado una mala
recuperación relacionada con rasgos de personalidad depresiva, TP del cluster C y estrés crónico58,62. La respuesta
terapéutica en distimia varía en función de los estudios (entre el 20 y el 80%)62,64.
En resumen, la evidencia indica que el TP comórbido
se asocia a efectos que pueden ser negativos en el curso,
el tratamiento y la evolución del TA. Este estudio pretende aportar cierta luz sobre la relación entre TA y TP, mediante el examen de una amplia muestra clínica de pacientes ambulatorios, con la finalidad de comprender
5/3/10
09:44:12
6
M. Vilaplana et al
Tabla 1 Estudios de prevalencia más recientes en los que se ha explorado la relación entre los trastornos de personalidad y
del estado de ánimo
Autor
Año
Diseño
Muestra
Abela et al
Alnaes et al
Casey et al
Charney et al
Comtois et al
De la Fuente et al
2003
1997
2004
1981
1999
2002
Transversal
Transversal
Prospectivo
Transversal
Transversal
Transvesal
Farabaugh et al
Fava et al
Garyfallos et al
Gunderson et al
Johnson et al
Joyce et al
Kool et al
Morse et al
Rossi et al
Sanderson et al
Stanley et al
Wiinamaki et al
2005
1996
1996
2008
2005
2003
2000
2005
2001
1992
2006
2003
Transversal
Transversal
Transversal
Prospectivo
Prospectivo
Prospectivo
Transversal
Prospectivo
Transversal
Transversal
Transversal
Prospectivo
Individuos con TBP
Pacientes ambulatorios psiquiátricos
Muestra de la comunidad
Pacientes deprimidos
Pacientes ambulatorios psiquiátricos
Pacientes hospitalizados por TBP, con o sin DM coexistente,
pacientes con DM, con o sin TBP
Pacientes ambulatorios psiquiátricos con TDM
Pacientes que recibían tratamiento por depresión
Pacientes ambulatorios con TDM y TD
Pacientes con TP
Muestra de niños de la comunidad
Pacientes deprimidos
Pacientes deprimidos
Pacientes que se recuperaban de un episodio depresivo mayor
Pacientes con TDM y bipolares
Pacientes con TDM, TD o doble depresión
Pacientes con TDM
Pacientes con TDM y comorbilidad de TP de cluster C, y pacientes
con TDM
DM: depresión mayor; TBP: trastorno bipolar; TD: trastorno depresivo; TDM: trastorno depresivo mayor; TP: trastornos
de personalidad.
mejor las implicaciones clínicas y de uso de servicios que
tiene esta relación y sus diferencias entre los diversos
clusters del TP.
Material y métodos
Muestra y diagnóstico
La muestra estaba formada por todos los pacientes con
diagnóstico de cualquier TP que habían estado en contacto
con alguno de los siete equipos de salud mental que forman
parte de la red Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental
entre enero de 2001 y 2003. Esta red presta servicios de
salud mental en el sector público, en colaboración con el
Servei Català de la Salut, en un área bien definida del sur de
la provincia de Barcelona.
Un total de 1.657 pacientes fueron diagnosticados de un
TP por psiquiatras clínicos mediante la aplicación de los
criterios del DSM-IV-TR, y a 515 (31%) de ellos se les diagnosticó un TP no especificado, por lo que fueron excluidos
del presente análisis. La muestra final estaba formada por
1.142 pacientes con un TP especificado.
Diseño
Variables evaluadas
Utilizamos tres variables de valoración diferentes, a saber:
TDM, distimia o cualquiera de esos dos TA según el DSM-IV.
Todos los diagnósticos de DSM-IV se establecieron mediante
una evaluación clínica realizada por psiquiatras especialistas
adecuadamente preparados que habían recibido también
una formación específica en el uso del programa HCI SJDSSM. Los diagnósticos de TP del DSM-IV se agruparon en los
clusters A, B o C para el análisis. Se obtuvieron datos relativos a los factores sociodemográficos, la función global (medida con la escala GAF)66 y el uso de servicios (visita ambulatoria, en servicio de urgencias o ingreso hospitalario).
Análisis estadístico
Exploramos las asociaciones entre variables con el empleo
de métodos univariables no paramétricos (χ2 de Pearson).
Resultados
Descripción de la muestra
Éste es un estudio de registro de todos los casos detectados
por una red de asistencia clínica especializada que fueron
registrados mediante la historia clínica informatizada (HCI)
del Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental (HCI SJD-SSM).
02 ORIGINAL 10 (4-12)indd.indd
Puede consultarse una información más detallada sobre el
programa HCI en otra publicación65.
6
La muestra inicial la formaron 1.657 pacientes con TP, de
los que 893 eran mujeres y 764, varones. La edad oscilaba
entre 18 y 91 años, con una media ± desviación estándar de
5/3/10
09:44:12
Cluster A
Casey P, 2004
Garyfallos G, 1999
Farabaugh A, 2005
Johnson JG, 2005
Morse JQ, 2005
Cluster B
Sanderson WC, 1992
Viinamaki H, 2003
7
Skodol AE, 1999
Stanley B, 2006
Corruble E, 1996
Garyfallos G, 1999
Abela JR, 2003
Alnaes R, 1997
Charney DS, 1981
Comtois KA, 1999
De la Fuente JM, 2002
Fava M, 1996
Gunderson JG, 2008
Johnson JG, 2005
Joyce PR, 2003
Rossi A, 2001
Kool S, 2000
Johnson JG, 2005
Comorbilidad depresiva en los trastornos de la personalidad
Cluster C
Tan sólo un tipo de cluster muestra una prevalencia mayor
Más de un tipo de cluster muestran una prevalencia mayor
Asociaciones con síndromes depresivos.
43,70 ± 15,46 años. El número medio de visitas a cada uno
de los centros fue 23,36, 1,37 y 5,31 para las clínicas ambulatorias, los servicios de urgencias y los ingresos hospitalarios, respectivamente. Por lo que respecta a las puntuaciones medias de la Global Functioning Scale (GAF), obtuvimos
un valor de 28,44 para los pacientes con TP del cluster A,
46,16 para el cluster B y 51,25 para el cluster C. A 515 pacientes (31%) se les había diagnosticado un TP no especificado, y por lo tanto se los excluyó del análisis, puesto que
constituían un grupo no definido que no podía atribuirse a
ninguno de los tres clusters. Al comparar a los pacientes
excluidos con los que se tuvo en cuenta en el análisis, observamos diferencias estadísticamente significativas en
cuanto a que en los primeros había una tendencia a una
mayor proporción de varones, una edad ligeramente inferior y una necesidad menos frecuente de asistencia a la
clínica ambulatoria.
La muestra utilizada para el resto del análisis que se presenta aquí la formaron 1.142 pacientes con TP en los que
había un TP especificado. De ellos, un 43,9% (n = 501) eran
varones y un 56,1% (n = 641), mujeres; la media de edad
era de 45,72 ± 15,89. A 269 (23,55%) se les diagnósticó un TP
de cluster A según el DSM-IV; a 590 (51,66%), un TP de cluster B, y a 279 (24,43%), un TP de cluster C. Del conjunto de
pacientes incluidos en el cluster A, a un 48% (n = 129) se les
diagnosticó un TP paranoide; a un 36,1% (n = 97), un TP esquizoide, y a un 16% (n = 43), un TP esquizotípico. Por lo
que respecta a los pacientes con un TP de cluster B, un
49,4% (n = 292) tenía un TP histriónico; un 33% (n = 193)
tenía un TP limítrofe; un 10% (n = 59) cumplía los criterios
de TP antisocial, y un 8% (n = 46), el de un TP narcisista. Y
por último, de los pacientes con TP del cluster C, 135
(48,23%) tenían un diagnóstico de TP dependiente; 107
(38,65%), de TP obsesivo-compulsivo, y 37 (13,12%), de TP
de evitación. En la figura 2 se presentan los datos relativos
a la distribución de los diferentes TA.
02 ORIGINAL 10 (4-12)indd.indd
7
Prevalencia de síntomas
depresivos
Figura 1
35
30
25
20
15
30,6
10
5
0
18,9
11,6
Depresión
mayor
Distimia
Trastorno del
estado de ánimo
Figura 2 Proporción de individuos con un trastorno de la
personalidad especificado que cumplen también los criterios
para alguno de los trastornos del estado de ánimo que analizamos.
Resultados en los trastornos de la personalidad
del cluster A
De los 1.142 pacientes incluidos en el análisis final, 269
tenían un TP del cluster A; un 10% de ellos presentaban
también un diagnóstico de TDM de eje I; un 7,1%, una
distimia, y un 17,1%, algún TA (o bien TDM o bien distimia). De los 27 pacientes (10%) que presentaban un TP
del cluster A y un TDM, 14 tenían un TP paranoide de eje
II, 9 un TP esquizoide y 4 un TP esquizotípico. Por lo que
respecta a los 19 pacientes con distimia, 9 cumplían los
criterios del DSM-IV-TR para un TP paranoide, 4 para un
TP esquizoide y 6 para un TP esquizotípico. Y finalmente,
de los 46 (17,1%) pacientes de este grupo de TP con un
diagnóstico de TA del eje I, en 23 observamos un TP paranoide, en 13 un diagnóstico de TP esquizoide y en 10 un
TP esquizotípico (fig. 3).
5/3/10
09:44:12
8
M. Vilaplana et al
50
250
Pacientes (n)
Pacientes (n)
45
40
35
30
25
200
10
150
100
50
15
0
10
5
0
Depresión
mayor
Esquizotípico
Distimia
Trastorno del
estado de ánimo
Esquizoide
Paranoide
Figura 3 Analizamos el número de pacientes con trastornos
de personalidad (TP) del cluster A que cumplen los criterios de
alguno de los trastornos del estado de ánimo, divididos en los
diferentes TP.
Depresión
mayor
Distimia
Narcisista
Limítrofe
Trastorno del
estado de ánimo
Histriónico
Figura 4 Analizamos el número de pacientes con trastornos
de personalidad (TP) del cluster B que cumplen los criterios de
alguno de los trastornos del estado de ánimo, divididos en los
diferentes TP.
120
En el análisis de los 590 pacientes de nuestra muestra que
presentaban alguno de los 4 TP del cluster B, observamos
que un 9,83% (n = 58) tenía también un TDM de eje I del
DSM-IV-TR, un 23,72% (n = 140) tenía distimia y un 33,55%
algún TA (o bien TDM o bien distimia).
En el 9,83% de los pacientes con un TDM y algún TP del
cluster B, observamos que un 51,72% (n = 30) de ellos presentaban un TP histriónico de eje II histriónico, un 29,31%
(n = 17) tenía un diagnóstico de TP limítrofe y un 18,96%
(n = 11), un TP narcisista. Al analizar la prevalencia de distimia en este grupo de TP, observamos un porcentaje superior de este trastorno del eje I en los pacientes con TP histriónico (n = 106), seguidos de los que tenían un TP
limítrofe (n = 19). Por lo que respecta a los pacientes con
un TP narcisista o antisocial, observamos que la prevalencia
de estos trastornos era mínima (el 2 y el 8,6%, respectivamente).
En el 33,5% de los pacientes incluidos en este grupo con
algún TA, observamos que 3 tenían un TP antisocial; 36, un
TP limítrofe; 136, un TP histriónico, y 23, un TP narcisista
(fig. 4).
Resultados en los trastornos de la personalidad del
cluster C
Al estudiar la prevalencia del TDM, la distimia o ambos TA
en el cluster C, observamos que del 17,02% (n = 48) de los
pacientes que presentaban un TDM, el 50% (n = 24) tenía un
TP obsesivo-compulsivo; el 43,75% (n = 21), un TP dependiente, y el 6,25% (n = 3), un TP de evitación. Del 20,2%
(n = 56) de los pacientes que presentaban distimia, el
64,28% (n = 36) tenía un TP dependiente; el 19,64% (n = 11),
un TP obsesivo-compulsivo, y el 16,07% (n = 9), un TP de
evitación. Por lo que respecta al 36,87% (n = 104) de los
pacientes con cualquiera de los TA citados, observamos que
02 ORIGINAL 10 (4-12)indd.indd
8
100
Pacientes (n)
Resultados en los trastornos de la personalidad del
cluster B
80
60
40
20
0
Depresión
mayor
De evitación
Distimia
Dependiente
Trastorno del
estado de ánimo
Obsesivo-compulsivo
Figura 5 Analizamos el número de pacientes con trastornos
de personalidad (TP) del cluster C que cumplen los criterios de
alguno de los trastornos del estado de ánimo, divididos en los
diferentes TP.
35 cumplían los criterios de un TP obsesivo-compulsivo; 57,
los de un TP dependiente, y tan sólo 12, los de un TP de
evitación (fig. 5).
Resultados globales y comparaciones entre los
clusters
Al comparar a los pacientes con cualquiera de los TA (TDM,
distimia o ambos) mediante el empleo de tablas de contingencia, observamos que tanto el TDM como cualquier TA (o
bien TDM o bien distimia) tenían una prevalencia superior
en el cluster C, mientras que la distimia era más prevalente
en el cluster B. Estas diferencias observadas en la prevalencia resultaron estadísticamente significativas al analizarlas
con la prueba de la χ2 de Pearson, con un valor de p < 0,005
en todos los casos (tabla 2).
5/3/10
09:44:13
Comorbilidad depresiva en los trastornos de la personalidad
Tabla 2 Análisis del trastorno depresivo mayor (TDM),
del estado de ánimo (TA) y la distimia en los diferentes
clusters de trastornos de la personalidad (TP)
Cluster de TP
Sin TDM
Con TDM
Cluster A
Cluster B
Cluster C
χ2 de Pearson
90%
90,2%
83%
Sig. asint. (bilateral)
10%
9,8%
17%
p = 0,005
Cluster de TP
Sin distimia
Con distimia
Cluster A
Cluster B
Cluster C
χ2 de Pearson
92,9%
76,3%
79,8%
Sig. asint. (bilateral)
7,1%
23,7%
20,2%
p = 0,0001
Cluster de TP
Sin TA
Con TA
Cluster A
Cluster B
Cluster C
χ2 de Pearson
82,9%
66,5%
62,8%
Sig. asint. (bilateral)
17,1%
33,5%
37,2%
p = 0,0001
Esta tabla de contingencia muestra que tanto el TDM como el
TA tienen su máxima prevalencia en los TP de cluster C,
mientras que la distimia tiene una prevalencia mayor en el
cluster B. Estas diferencias fueron estadísticamente
significativas en el análisis realizado con la prueba de la χ2 de
Pearson.
Clusters de personalidad y función
Los pacientes del cluster B tendían a tener una media de
visitas más alta, puesto que a lo largo del período de 3 años
en servicios de urgencia fue de 3,16 veces y de visitas ambulatorias de 30,72 veces.
En cambio, el cluster A fue el que mostró una media más
alta de días de ingreso en hospital de día o en planta (18,61
y 9,17, respectivamente). El cluster A mostró también una
funcionalidad global significativamente inferior, con una
puntuación media de GAF de 31,71.
Discusión
Nuestro objetivo fue investigar la naturaleza de las asociaciones entre los clusters de TP y los TA, la funcionalidad y
el uso de los servicios de salud mental. Nuestros resultados
tienen la ventaja de aportar una evidencia empírica sobre
estas asociaciones según lo observado en una muestra clínica de TP. Observamos que los TA son, en general, frecuentes
en el TP y que era especialmente así en lo relativo a los
clusters B y C. También observamos, tal como cabía prever
clínicamente, que los pacientes del cluster B acudían a las
clínicas ambulatorias y los servicios de urgencias con una
frecuencia significativamente mayor, mientras que los pacientes del cluster A tenían mayor frecuencia de ingresos y
peor funcionalidad general. La principal ventaja del estudio
es la muestra relativamente grande de pacientes, a los que
02 ORIGINAL 10 (4-12)indd.indd
9
9
en todos los casos se había diagnosticado un TP como diagnóstico principal, independientemente de que tuvieran o no
un diagnóstico adicional de eje I. El estudio tiene también
varias limitaciones que son características de los estudios
basados en historias clínicas, aunque nuestro sistema computarizado de HCI aportara datos obtenidos de forma bastante sistemática por psiquiatras especialistas que habían
recibido una formación homogénea. No obstante, los resultados no deben extrapolarse, puesto que la muestra utilizada tiene una clara sobreselección y procede de un conjunto
de pacientes de asistencia secundaria.
Observamos que, del total de la muestra, incluidos los
pacientes con TP no especificado (un 31% de la muestra), en
los pacientes con un diagnóstico de cluster A (un 16,29% de
la muestra total) el TA más frecuente fue el TDM, cosa que
no sucede en los otros dos clusters; en el cluster B (el
35,66% de la muestra) y en el cluster C (el 17,02% de la
muestra) hubo una frecuencia mayor de distimia. Esto concuerda con lo indicado en la literatura57. Lo mismo ocurre al
analizar todos los TP como un solo grupo, es decir, se aprecia que la distimia se da en el 18,9% del total de los pacientes, con independencia de cuál sea el cluster de personalidad en el que se incluyan, mientras que el TDM se da tan
sólo en el 11,6% del total de los pacientes. Los pacientes
con un diagnóstico de TP de cluster A eran los menos frecuentes (un 16,29% de la muestra). El hecho de que hayamos observado una prevalencia inferior de distimia en nuestra muestra no respalda lo observado en estudios previos61.
Según estos autores, los pacientes con distimia presentan
más trastornos del cluster A. Sin embargo, Kool et al (2000)
consideraron en su análisis el TDM y la doble depresión, es
decir, tanto TDM como distimia, y no la distimia sola, y esto
podría explicar en parte la diferencia respecto a nuestros
resultados, puesto que nosotros lo analizamos por separado. Que nosotros sepamos, no hay otros estudios que hayan
obtenido los mismos resultados que Kool et al (2000), mientras que son numerosos los que respaldan los nuestros. En
este cluster, al analizar la presencia de cualquier tipo de
TA, observamos que los pacientes con un TP paranoide son
los más frecuentes, tal como se había apuntado anteriormente.
El TP del cluster B fue el más frecuente, el doble de lo
observado en los otros dos clusters. La mayor parte de los
pacientes con TA de este cluster presentaban un trastorno
histriónico o limítrofe, observación similar a la descrita en
otro estudio1. Debemos decir que, en la literatura, estos
dos trastornos se han observado tan sólo en la depresión no
melancólica31,67, y puesto que nosotros no hemos diferenciado los diferentes tipos de depresión, es posible que estos TP
estén sobrerrepresentados, tal como han observado otros
autores1. De todos modos, no hemos encontrado ningún otro
estudio similar que haya identificado una prevalencia tan
alta de pacientes histriónicos, puesto que normalmente el
más frecuentemente asociado al TA en este cluster es el
trastorno limítrofe1,68. También en el cluster B observamos
una prevalencia claramente superior de pacientes con distimia, que afectaba al 23,7% del total.
Por lo que respecta a los pacientes con un diagnóstico de
cluster C, podemos señalar que siguen un patrón de comorbilidad muy similar al observado en los pacientes del cluster B, es decir, tienen mayor comorbilidad de distimia que
5/3/10
09:44:13
10
M. Vilaplana et al
de TDM. El TP diagnosticado con mayor frecuencia en este
cluster fue el TP dependiente, lo cual valida nuevamente
nuestro método, puesto que se ha descrito en muchos estudios69-71. Tiene interés y pone de relieve la importancia de
explorar la comorbilidad de estado de ánimo en el TP el
hecho de que se haya descrito de manera uniforme que los
pacientes con un TA que presentan también un TP del cluster C tienen peor respuesta al tratamiento, tardan más en
responder y tienen mayor probabilidad de evolucionar a la
cronicidad6,13,40,72,73.
Por último, nuestros resultados sobre la funcionalidad
comparativa están dentro de lo esperable, de tal manera
que la función de los pacientes del cluster A es significativamente peor y requiere más ingresos hospitalarios, lo cual
pone de manifiesto la mayor gravedad de algunos de estos
TP, como los de tipo paranoide74. Los resultados que presentamos aquí aportan algo de luz respecto al conocimiento de
la comorbilidad entre los ejes I y V con el TP y el TA, al
tiempo que resaltan la importancia de una evaluación general del TP, puesto que la comorbilidad comporta implicaciones importantes en el tratamiento y los resultados globales.
Bibliografía
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
1. Corruble E, Ginestet D, Guelfi JD. Comorbidity of personality
disorders and unipolar major depression: a review. J Affect
Disord. 1996;37:157-70.
2. Boyce P, Parker G, Barnett B, Cooney M, Smith F. Personality as
a vulnerability factor to depression. Br J Psychiatry. 1991;159:
106-14.
3. Boyce P, Mason C. An overview of depression-prone personality
traits and the role of interpersonal sensitivity. Aust N Z J
Psychiatry. 1996;30:90-103.
4. Christensen MV, Kessing LV. Do personality traits predict first
onset in depressive and bipolar disorder? Nord J Psychiatry.
2006;60:79-88.
5. Duberstein PR, Palsson SP, Waern M, Skoog I. Personality and
risk for depression in a birth cohort of 70-year-olds followed
for 15 years. Psychol Med. 2008;38:663-71.
6. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, Brook JS. Personality disorder
traits associated with risk for unipolar depression during middle
adulthood. Psychiatry Res. 2005;136:113-21.
7. Maier W, Lichtermann D, Minges J, Heun R. Personality traits in
subjects at risk for unipolar major depression: a family study
perspective. J Affect Disord. 1992;24:153-63.
8. Marchesi C, Bertoni S, Cantoni A, Maggini C. Is alexithymia a
personality trait increasing the risk of depression? A prospective
study evaluating alexithymia before, during and after a
depressive episode. Psychol Med. 2008;38:1717-22.
9. Matsudaira T, Kitamura T. Personality traits as risk factors of
depression and anxiety among Japanese students. J Clin
Psychol. 2006;62:97-109.
10. Pfohl B, Stangl D, Zimmerman M. The implications of DSM-III
personality disorders for patients with major depression. J
Affect Disord. 1984;7:309-18.
11. Sakado K, Sato T, Uehara T, Sakado M, Kuwabara H, Someya T.
The association between the high interpersonal sensitivity type
of personality and a lifetime history of depression in a sample
of employed Japanese adults. Psychol Med. 1999;29:1243-8.
12. Joyce PR, Mulder RT, Luty SE, McKenzie JM, Sullivan PF,
Cloninger RC. Borderline personality disorder in major
depression: symptomatology, temperament, character,
02 ORIGINAL 10 (4-12)indd.indd
13.
10
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
differential drug response, and 6-month outcome. Compr
Psychiatry. 2003;44:35-43.
Morse JQ, Pilkonis PA, Houck PR, Frank E, Reynolds CF III.
Impact of cluster C personality disorders on outcomes of acute
and maintenance treatment in late-life depression. Am J
Geriatr Psychiatry. 2005;13:808-14.
Mulder RT. Personality pathology and treatment outcome in
major depression: a review. Am J Psychiatry. 2002;159:359-71.
Newton-Howes G, Tyrer P, Johnson T. Personality disorder and
the outcome of depression: meta-analysis of published studies.
Br J Psychiatry. 2006;188:13-20.
Quilty LC, De Fruyt F, Rolland JP, Kennedy SH, Rouillon PF,
Bagby RM. Dimensional personality traits and treatment
outcome in patients with major depressive disorder. J Affect
Disord. 2008;108:241-50.
Reich JH, Vasile RG. Effect of personality disorders on the
treatment outcome of axis I conditions: an update. J Nerv Ment
Dis. 1993;181:475-84.
Sato T, Sakado K, Sato S, Morikawa T. Cluster a personality
disorder: a marker of worse treatment outcome of major
depression? Psychiatry Res. 1994;53:153-9.
Shea MT, Widiger TA, Klein MH. Comorbidity of personality
disorders and depression: implications for treatment. J Consult
Clin Psychol. 1992;60:857-68.
Gregory RJ. Axis I disorders are common in people with severe
borderline personality disorder, but decrease with time. Evid
Based Ment Health. 2005;8:50.
Petersen T, Hughes M, Papakostas GI, Kant A, Fava M, Rosenbaum
JF, et al. Treatment-resistant depression and Axis II comorbidity.
Psychother Psychosom. 2002;71:269-74.
Pirkis JE. Borderline personality disorder, drug use disorder,
and worsening depression or substance abuse are significant
predictors of suicide attempts in people with Axis I and II
disorders. Evid Based Ment Health. 2004;7:25.
Reich J. The effect of Axis II disorders on the outcome of
treatment of anxiety and unipolar depressive disorders: a
review. J Personal Disord. 2003;17:387-405.
Shea MT, Stout RL, Yen S, Pagano ME, Skodol AE, Morey LC, et
al. Associations in the course of personality disorders and Axis
I disorders over time. J Abnorm Psychol. 2004;113:499-508.
Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB, Silk KR. Axis
I comorbidity in patients with borderline personality disorder:
6-year follow-up and prediction of time to remission. Am J
Psychiatry. 2004;161:2108-14.
Berlanga C, Heinze G, Torres M, Apiquian R, Caballero A.
Personality and clinical predictors of recurrence of depression.
Psychiatr Serv. 1999;50:376-80.
Blom MB, Spinhoven P, Hoffman T, Jonker K, Hoencamp E,
Haffmans PM, et al. Severity and duration of depression, not
personality factors, predict short term outcome in the
treatment of major depression. J Affect Disord. 2007;104:11926.
Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E, Collins JF, Elkin I, Sotsky SM,
et al. Personality disorders and treatment outcome in the NIMH
Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J
Psychiatry. 1990;147:711-8.
Abrams RC, Alexopoulos GS, Young RC. Geriatric depression
and DSM-III-R personality disorder criteria. J Am Geriatr Soc.
1987;35:383-6.
Black DW, Bell S, Hulbert J, Nasrallah A. The importance of Axis
II in patients with major depression. A controlled study. J Affect
Disord. 1988;14:115-22.
Charney DS, Nelson JC, Quinlan DM. Personality traits and
disorder in depression. Am J Psychiatry. 1981;138:1601-4.
Mulder RT, Joyce PR, Luty SE. The relationship of personality
disorders to treatment outcome in depressed outpatients. J
Clin Psychiatry. 2003;64:259-64.
5/3/10
09:44:13
Comorbilidad depresiva en los trastornos de la personalidad
11
33. Sato T, Sakado K, Uehara T, Narita T, Hirano S. Personality
disorder comorbidity in early-onset versus late-onset major
depression in Japan. J Nerv Ment Dis. 1999;187:237-42.
34. Duggan CF, Lee AS, Murray RM. Does personality predict longterm outcome in depression? Br J Psychiatry. 1990;157:19-24.
35. Grilo CM, Sanislow CA, Shea MT, Skodol AE, Stout RL,
Gunderson JG, et al. Two-year prospective naturalistic study
of remission from major depressive disorder as a function of
personality disorder comorbidity. J Consult Clin Psychol.
2005;73:78-85.
36. Ilardi SS, Craighead WE, Evans DD. Modeling relapse in unipolar
depression: the effects of dysfunctional cognitions and
personality disorders. J Consult Clin Psychol. 1997;65:381-91.
37. Kool S, Schoevers R, De Maat S, Van R, Molenaar P, Vink A, et al.
Efficacy of pharmacotherapy in depressed patients with and
without personality disorders: a systematic review and metaanalysis. J Affect Disord. 2005;88:269-78.
38. Kronmuller KT, Backenstrass M, Reck C, Kraus A, Fiedler P,
Mundt C. [Effect of personality factors and structure on the
course of major depression]. Nervenarzt. 2002;73:255-61.
39. Rothschild L, Zimmerman M. Personality disorders and the
duration of depressive episode: a retrospective study. J
Personal Disord. 2002;16:293-303.
40. Viinamaki H, Hintikka J, Honkalampi K, Koivumaa-Honkanen H,
Kuisma S, Antikainen R, et al. Cluster C personality disorder
impedes alleviation of symptoms in major depression. J Affect
Disord. 2002;71:35-41.
41. Abreu P, Zimmermann PR, Ceitlin LH, Petrillo MI, Prates de
Lima L, Olichowski A, et al. [Co-morbidity of affective disorders
and personality disorders]. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr
Cienc Afines. 1991;19:81-7.
42. Brieger P, Ehrt U, Bloeink R, Marneros A. Consequences of
comorbid personality disorders in major depression. J Nerv
Ment Dis. 2002;190:304-9.
43. Cheour M, Tabbene K, Khiari G, Douki S. [Influence of personality
disorder on the course of manic-depressive illness]. Encephale.
1999;25:73-6.
44. Stankovic Z, Saula-Marojevic B, Potrebic A. Personality profile
of depressive patients with a history of suicide attempts.
Psychiatr Danub. 2006;18:159-68.
45. Gunderson JG, Morey LC, Stout RL, Skodol AE, Shea MT,
McGlashan TH, et al. Major depressive disorder and borderline
personality disorder revisited: longitudinal interactions. J Clin
Psychiatry. 2004;65:1049-56.
46. Alnaes R, Torgersen S. Personality and personality disorders
predict development and relapses of major depression. Acta
Psychiatr Scand. 1997;95:336-42.
47. Gunderson JG, Stout RL, Sanislow CA, Shea MT, McGlashan TH,
Zanarini MC, et al. New episodes and new onsets of major
depression in borderline and other personality disorders. J
Affect Disord. 2008;111:40-5.
48. Ramklint M, Ekselius L. Personality traits and personality
disorders in early onset versus late onset major depression. J
Affect Disord. 2003;75:35-42.
49. Bronisch T, Hecht H. Major depression with and without a
coexisting anxiety disorder: social dysfunction, social
integration, and personality features. J Affect Disord.
1990;20:151-7.
50. Casey P, Meagher D, Butler E. Personality, functioning, and
recovery from major depression. J Nerv Ment Dis. 1996;184:2405.
51. Spijker J, De Graaf R, Oldehinkel AJ, Nolen WA, Ormel J. Are
the vulnerability effects of personality and psychosocial
functioning on depression accounted for by subthreshold
symptoms? Depress Anxiety. 2007;24:472-8.
52. Newman JR, Ewing SE, McColl RD, Borus JS, Nierenberg AA,
Pava J, et al. Tridimensional personality questionnaire and
treatment response in major depressive disorder: a negative
study. J Affect Disord. 2000;57:241-7.
Block JH, Gjerde PF, Block JH. Personality antecedents of
depressive tendencies in 18-year-olds: a prospective study. J
Pers Soc Psychol. 1991;60:726-38.
Patience DA, McGuire RJ, Scott AI, Freeman CP. The Edinburgh
Primary Care Depression Study: personality disorder and
outcome. Br J Psychiatry. 1995;167:324-30.
Peselow ED, Robins CJ, Sanfilipo MP, Block P, Fieve RR.
Sociotropy and autonomy: relationship to antidepressant drug
treatment response and endogenous-nonendogenous dichotomy.
J Abnorm Psychol. 1992;101:479-86.
Reich JH. Effect of DSM-III personality disorders on outcome of
tricyclic antidepressant-treated nonpsychotic outpatients with
major or minor depressive disorder. Psychiatry Res. 1990;32:17581.
Garyfallos G, Adamopoulou A, Karastergiou A, Voikli M,
Sotiropoulou A, Donias S, et al. Personality disorders in
dysthymia and major depression. Acta Psychiatr Scand.
1999;99:332-40.
Sanderson WC, Wetzler S, Beck AT, Betz F. Prevalence of
personality disorders in patients with major depression and
dysthymia. Psychiatry Res. 1992;42:93-9.
Weissman MM, Leaf PJ, Bruce ML, Florio L. The epidemiology of
dysthymia in five communities: rates, risks, comorbidity, and
treatment. Am J Psychiatry. 1988;145:815-9.
Bienvenu OJ, Samuels JF, Costa PT, Reti IM, Eaton WW, Nestadt
G. Anxiety and depressive disorders and the five-factor model
of personality: a higher- and lower-order personality trait
investigation in a community sample. Depress Anxiety.
2004;20:92-7.
Kool S, Dekker J, Duijsens IJ, De Jonghe F. Major depression,
double depression and personality disorders. J Personal Disord.
2000;14:274-81.
Pepper CM, Klein DN, Anderson RL, Riso LP, Ouimette PC,
Lizardi H. DSM-III-R axis II comorbidity in dysthymia and major
depression. Am J Psychiatry. 1995;152:239-47.
Hayden EP, Klein DN. Outcome of dysthymic disorder at 5-year
follow-up: the effect of familial psychopathology, early
adversity, personality, comorbidity, and chronic stress. Am J
Psychiatry. 2001;158:1864-70.
Howland RH. Pharmacotherapy of dysthymia: a review. J Clin
Psychopharmacol. 1991;11:83-92.
De Portugal E, Gonzalez N, Haro JM, Autonell J, Cervilla JA. A
descriptive case-register study of delusional disorder. Eur
Psychiatry. 2008;23:125-33.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. 4.a ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association; 1994.
Davidson J, Miller R, Strickland R. Neuroticism and personality
disorder in depression. J Affect Disord. 1985;8:177-82.
Alnaes R, Torgensen S. Personality and personality disorders
among patients with major depression in combination with
dysthymic or cyclothymic disorders. Acta Psychiatr Scand.
1989;79:363-9.
Boyce P, Parker G, Hickie I, Wilhelm K, Brodaty H, Mitchell P.
Personality differences between patients with remitted
melancholic and nonmelancholic depression. Am J Psychiatry.
1990;147:1476-83.
Sato T, Sakado K, Sato S. DSM-III-R personality disorders in
outpatients with non-bipolar depression: the frequency in a
sample of Japanese and the relationship to the 4-month
outcome under adequate antidepressant therapy. Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci. 1993;242:273-8.
Skodol AE, Stout RL, McGlashan TH, Grilo CM, Gunderson JG,
Shea MT, et al. Co-occurrence of mood and personality
disorders: a report from the Collaborative Longitudinal
02 ORIGINAL 10 (4-12)indd.indd
11
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
5/3/10
09:44:14
12
72.
73.
74.
75.
M. Vilaplana et al
Personality Disorders Study (CLPS). Depress Anxiety.
1999;10:175-82.
Iacoviello BM, Alloy LB, Abramson LY, Whitehouse WG, Hogan
ME. The role of cluster B and C personality disturbance in the
course of depression: a prospective study. J Personal Disord.
2007;21:371-83.
Viinamaki H, Tanskanen A, Koivumaa-Honkanen H, Haatainen
K, Honkalampi K, Antikainen R, et al. Cluster C personality
disorder and recovery from major depression: 24-month
prospective follow-up. J Personal Disord. 2003;17:341-50.
Alnaes R, Torgersen S. DSM-III personality disorders among
patients with major depression, anxiety disorders, and mixed
conditions. J Nerv Ment Dis. 1990;178:693-8.
Abela JR, Payne AV, Moussaly N. Cognitive vulnerability to
depression in individuals with borderline personality disorder.
J Pers Disord. 2003;17:319-29.
02 ORIGINAL 10 (4-12)indd.indd
12
76. Comtois KA, Cowley DS, Dunner DL, Roy-Byrne PP. Relationship
between borderline personality disorder and Axis I diagnosis in
severity of depression and anxiety. J Clin Psychiatry.
1999;60:752-8.
77. De la Fuente JM, Bobes J, Vizuete C, Mendlewicz J. Biological
nature of depressive symptoms in borderline personality
disorder: endocrine comparison to recurrent brief and major
depression. J Psychiatr Res. 2002;36:137-45.
78. Farabaugh A, Fava M, Mischoulon D, Sklarsky K, Petersen T,
Alpert J. Relationships between major depressive disorder and
comorbid anxiety and personality disorders. Compr Psychiatry.
2005;46:266-71.
79. Fava M, Alpert JE, Borus JS, Nierenberg AA, Pava JA, Rosenbaum
JF. Patterns of personality disorder comorbidity in early-onset
versus late-onset major depression. Am J Psychiatry.
1996;153:1308-12.
5/3/10
09:44:14
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(1):13-18
ISSN: 1888-9891
Revista de
Revista de Psiquiatría
y Salud Mental
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 3, Número 1.
Enero-Marzo 2010
EDITORIAL
Ha llegado el momento de introducir un nuevo paradigma para el estudio
de las psicosis
ORIGINALES
Comorbilidad depresiva en los trastornos de la personalidad
Calidad de los informes médicos sobre personas que han intentado
suicidarse
ORIGINALES BREVES
ψ
Accidentes por quemadura y enfermedad mental
Prevalencia de alteraciones tiroideas
en pacientes psiquiátricos ingresados
REVISIÓN
www.elsevier.es/saludmental
Risa y terapias positivas: moderno enfoque
y aplicaciones prácticas en medicina
AGENDA
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Calidad de los informes médicos sobre personas
que han intentado suicidarse
Marta Miret a,b, Roberto Nuevo a,b, Consuelo Morant c, Enrique Sainz-Cortón d,
Miguel Ángel Jiménez-Arriero b,e, Juan J. López-Ibor b,f, Blanca Reneses b,f,
Jerónimo Saiz-Ruiz b,g, Enrique Baca-García b,h,i y José Luis Ayuso-Mateos a,b,*
Departamento de Psiquiatría, Universidad Autónoma de Madrid, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, España
Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, España
c
Oficina Regional de Salud Mental, Comunidad de Madrid, España
d
Departamento de Psiquiatría, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
e
Departamento de Psiquiatría, Hospital Universitario 12 de Octubre, Universidad Complutense, Madrid, España
f
Instituto de Psiquiatría y Salud Mental, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Universidad Complutense, Madrid,
España
g
Departamento de Psiquiatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, España
h
Departamento de Psiquiatría, Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma de Madrid, España
i
Departamento de Psiquiatría, Columbia University, Nueva York, Estados Unidos
a
b
Recibido el 14 de septiembre de 2009; aceptado el 3 de noviembre de 2009
PALABRAS CLAVE
Autolesión deliberada;
Servicios de urgencia;
Suicidio
Resumen
Introducción: El objetivo de este estudio fue evaluar, mediante una observación ciega, la
calidad de los informes clínicos de los pacientes vistos en hospitales públicos de Madrid
tras un intento de suicidio.
Método: Estudio observacional, descriptivo transversal llevado a cabo en cuatro hospitales generales públicos de Madrid (España). Se analizaron siete indicadores de calidad
(antecedentes de atención psiquiátrica, intentos de suicidio previos, apoyo social o familiar, ideación suicida, planificación suicida, reacción frente al intento y grado de daño
médico como resultado del intento actual), en 993 informes clínicos de 907 pacientes (el
64,5%, mujeres), con edades comprendidas entre los 6 y los 92 (media, 37,1 ± 15) años,
que acudieron al hospital tras un intento de suicidio o que lo intentaron cuando estaban
en el hospital.
Resultados: De los pacientes que intentaron suicidarse, el 94,9% recibió una evaluación
psicosocial. Los siete indicadores se documentaron en el 22,5% de los informes, mientras que en el 23,6% se registraron cuatro indicadores o menos. Los intentos de suicidio
previos y la letalidad del intento actual fueron los indicadores que con mayor frecuencia
faltaban en los informes. No aparecieron diferencias entre los informes de los varones y
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: joseluis.ayuso@uam.es (J.L. Ayuso-Mateos).
1888-9891/$ - see front matter © 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
03 ORIGINAL 35 (13-18).indd
13
5/3/10
09:45:40
14
M. Miret et al
los de las mujeres (z = 0,296; p = 0,767, prueba de la U de Mann–Whitney bilateral), aunque los informes de los pacientes dados de alta tras la atención en urgencias estaban más
incompletos que los de los pacientes ingresados (z = 2,731; p = 0,006), y los informes de
las personas con intentos previos también estaban más incompletos que los de aquellos
que no tenían intentos previos (z = 3,511; p < 0,001).
Conclusiones: Los informes clínicos de las personas que han intentado suicidarse no están completos. El uso de instrumentos de evaluación semiestructurados puede mejorar
la evaluación de los pacientes que se han autolesionado.
© 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Quality of the written information about suicide attempters
KEYWORDS
Deliberate self-harm;
Emergency service;
Suicide
Abstract
Introduction: The aim of the study was to assess the quality of the clinical records of the
patients who are seen in public hospitals in Madrid after a suicide attempt in a blind
observation.
Methods: Observational, descriptive cross-sectional study conducted at four general
public hospitals in Madrid (Spain). Analyses of the presence of seven indicators of
information quality (previous psychiatric treatment, recent suicidal ideation, recent
suicide planning behaviour, medical lethality of suicide attempt, previous suicide
attempts, attitude towards the attempt, and social or family support) in 993 clinical
records of 907 patients (64.5% women), ages ranging from 6 to 92 years (mean 37.1 ± 15),
admitted to hospital after a suicide attempt or who committed an attempt whilst in
hospital.
Results: Of patients who attempted suicide, 94.9% received a psychosocial assessment.
All seven indicators were documented in 22.5% of the records, whilst 23.6% recorded four
or less than four indicators. Previous suicide attempts and medical lethality of current
attempt were the indicators most often missed in the records. The study found no
difference between the records of men and women (z = 0.296; p = 0.767, two tailed
Mann–Whitney U test), although clinical records of patients discharged after an emergency
unit intervention were more incomplete than the ones from hospitalised patients
(z = 2.731; p = 0.006), and clinical records of repeaters were also more incomplete than
the ones from non-repeaters (z = 3.511; p < 0.001).
Conclusions: Clinical records of patients who have attempted suicide are not complete.
The use of semi-structured screening instruments may improve the evaluation of patients
who have self- harmed.
© 2009 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La prevención de la depresión y el suicidio es una de las
cinco áreas prioritarias del European Pact for Mental Health
and Well-Being, establecido por la Unión Europea1. Para
evitar la repetición de los intentos de suicidio, es importante realizar una adecuada evaluación de las personas que
han cometido una tentativa de suicidio1,2, lo que, asimismo,
contribuirá a establecer el tratamiento más adecuado. Sin
embargo, los hospitales no siempre utilizan los servicios de
psiquiatría para realizar una evaluación psicosocial de los
pacientes que se han autolesionado deliberadamente3, y en
ocasiones no hay profesionales de salud mental disponibles4. Como consecuencia, los pacientes que acuden al hospital tras haberse autolesionado deliberadamente a menudo abandonan el hospital sin que se les haya realizado una
03 ORIGINAL 35 (13-18).indd
14
evaluación psicosocial4,5. Por otra parte, otros estudios han
encontrado porcentajes más altos de pacientes evaluados
tras un intento suicida. Nordentoft et al6 informaron que el
95% de los pacientes que pasaron por los servicios de urgencias o la unidad de cuidados intensivos tras un intento de
suicidio recibieron una evaluación psiquiátrica, y los casos
en que los pacientes no fueron evaluados fue debido a que
el paciente falleció o fue transferido a otra unidad para un
ulterior tratamiento.
Existen numerosas guías clínicas para el tratamiento hospitalario de pacientes con daño autoinfligido7-13, pero ninguna de ellas está universalmente aceptada. Tras un intento
de suicidio, es crucial determinar si el paciente debe ingresar o no. La mayoría de las guías clínicas recomiendan que
el alta directa desde el servicio de urgencias sólo debería
considerarse si una evaluación psicosocial y un plan de tra-
5/3/10
09:45:43
Calidad de los informes médicos sobre personas que han intentado suicidarse
15
tamiento han sido concertados antes de que el paciente
abandone el hospital, mientras que la hospitalización se recomienda si hay un riesgo inminente de suicidio14.
El predictor más robusto de la conducta suicida futura es
la historia de intentos de suicidio15,16. El tratamiento psiquiátrico previo17 o diagnósticos18-20 como la depresión mayor21, el trastorno bipolar15,22, el abuso de alcohol17,21,23, la
esquizofrenia19 y los trastornos de personalidad21 también
aumentan el riesgo de suicidio. Asimismo, hay evidencias
que demuestran el valor predictivo de diversas variables
sociodemográficas: sexo, los varones presentan, en la mayoría de los países, mayores tasas de suicidio consumado,
mientras que las mujeres presentan mayores tasas de tentativas24,25; la edad, presentan un mayor riesgo las personas
de edad avanzada24, y la convivencia, como el hecho de no
vivir con un familiar cercano17 o vivir solo16,20. La falta de
apoyo social también aparece con frecuencia en la literatura sobre riesgo de suicidio26. Otros factores de riesgo incluyen la ideación suicida15, la planificación suicida27 y, entre
los pacientes que han cometido un intento recientemente,
la reacción frente a dicho intento28. La gravedad del intento
es también un factor de riesgo para la repetición del intento24, así como tener problemas de salud física17,20, y la evitación de ser descubierto en el momento del intento17.
Malone et al29 evaluaron la precisión de la documentación
sobre la historia de conductas suicidas en los informes clínicos sistemáticos de paciente ingresados. Encontraron que
una parte significativa de la conducta suicida pasada no se
registraba en la evaluación clínica habitual: los médicos no
documentaban actos suicidas previos en un 24% de los pacientes. Peores evaluaciones encontraron Head et al30 tras el
análisis de los informes de 338 pacientes que se habían autolesionado deliberadamente. Sólo en un 11% de los pacientes
que se encontraban conscientes quedaba reflejada una evaluación psicosocial adecuada. Más recientemente, analizando los datos registrados sobre 70 pacientes que se habían
autolesionado deliberadamente, MacCauley et al31 encontraron que las circunstancias del intento, los estresores recientes, el diagnóstico psiquiátrico, el riesgo inmediato y el plan
de seguimiento se documentaron en la mayoría de los casos.
Sin embargo, la historia psiquiátrica familiar, la conducta suicida pasada, la historia de abuso de alcohol y otras drogas y
la violencia previa con frecuencia no se documentaban.
Debido a la aparente falta de acuerdo entre las guías
clínicas y la realidad de la evaluación, así como la escasa
evidencia sobre cómo es la práctica real14,32, nos proponemos analizar la calidad de los informes clínicos de los pacientes vistos tras un intento de suicidio en una observación
ciega.
por medio de los impuestos. Los hospitales (Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Hospital Universitario
Ramón y Cajal, Hospital Clínico San Carlos y Hospital Universitario 12 de Octubre) están todos en Madrid y proveen
atención pediátrica y a adultos. Son los hospitales de referencia para una población de 2.792.747 personas.
Se identificaron 1.009 intentos de suicidio. Un investigador independiente de los médicos rellenó un protocolo para
cada uno de los intentos que registraba la información incluida en los informes clínicos. No se informó a los médicos
sobre el estudio antes de la recogida de datos. Para el propósito de estos análisis, se excluyeron 16 casos en los que la
evaluación no se pudo llevar a cabo porque el paciente se
escapó o falleció, por lo que el tamaño muestral final cuenta con 993 informes clínicos. Se garantizó la confidencialidad de todos los informes. Se asignó un código a cada caso,
y no se registraron datos personales que pudiesen identificar al paciente. Se obtuvo aprobación del comité ético de
cada uno de los hospitales.
Los intentos de suicidio se determinaron según la definición de la Organización Mundial de la Salud: “Aquellas situaciones en que la persona ha cometido un acto que amenaza su vida con la intención de ponerla en peligro o que
dan la apariencia de tal intención. Incluye actos interrumpidos por otros antes de que el daño real ocurra33”. Esta
definición es igual que la propuesta en la última nomenclatura revisada para el estudio del suicidio34.
Se analizaron los informes clínicos de 993 intentos de suicidio cometidos por 907 personas, con edades comprendidas entre los 6 y los 92 años (media de edad, 37,1 ± 15 años).
De las que 640 (64,5%) eran mujeres (media de edad, 36,7
± 15,4 años), y 353 (35,5%), varones (media de edad, 37,9 ±
14,3 años); 780 (86%) eran españoles, y 55 personas (5,5%)
cometieron más de un intento (intervalo, 2-10 intentos;
media, 2,6 ± 1,3).
También se analizó la calidad de los informes clínicos de
los pacientes que habían cometido un intento de suicidio.
Basados en la evidencia científica disponible en la actualidad y en las recomendaciones de las guías clínicas de prevención del suicidio, y asumiendo que hay determinadas
variables demográficas como el sexo y la edad que se evalúan sistemáticamente en todos los informes, se seleccionaron siete indicadores para analizar la calidad de la información disponible en los informes clínicos, considerando que
es la información mínima necesaria para evaluar el grado de
riesgo de un paciente que ha intentado suicidarse. Estos
indicadores son: antecedentes de atención psiquiátrica, intentos de suicidio previos, apoyo social o familiar, ideación
suicida, planificación suicida, reacción frente al intento y
grado de daño médico como resultado del intento actual.
Material y métodos
Análisis estadístico
Los informes clínicos de todos los pacientes admitidos en el
hospital tras un intento de suicidio, o que intentaron suicidarse estando en el hospital, se analizaron entre el 9 de
noviembre de 2007 y el 8 de marzo de 2008 en cuatro hospitales generales públicos del Sistema Nacional de Salud
Español que provee cuidado de salud gratuito a todos los
ciudadanos españoles e inmigrantes que viven en las áreas
de asistencia. Todos los gastos médicos los paga el gobierno
Para cada informe, se codificó si aparecía o no cada uno de
los indicadores. Posteriormente, la distribución de frecuencias de cada indicador se analizó para obtener la información que indica en qué grado los informes clínicos cubren
dicha información. La suma de cada uno de estos indicadores dicotómicos (0 cuando la información no estaba recogida y 1 cuando estaba recogida) ofrece una puntuación total
de la calidad de la evaluación que oscila entre 0 y 7. Debido
03 ORIGINAL 35 (13-18).indd
15
5/3/10
09:45:43
16
M. Miret et al
a que las puntuaciones de calidad no tenían una distribución normal, se utilizó la prueba de la U de Mann-Whitney
para comparar las puntuaciones de calidad entre varones y
mujeres; pacientes que recibieron el alta directamente
desde urgencias y pacientes ingresados, y pacientes que cometían su primer intento con pacientes que tenían intentos
previos. Para hacer estos grupos se eliminaron algunos casos. Los grupos de ingresados frente a los que recibieron el
alta se formaron con 958 casos; se excluyó a los pacientes
que se escaparon tras la evaluación pero antes de que se
realizase la derivación y aquellos en que en los informes no
constaba si habían ingresado o recibido el alta. El grupo de
recurrentes frente al no recurrentes se formó con 558 casos
en los que se mencionaba si el paciente tenía o no intentos
previos. Debido a que éste era además uno de los indicadores de calidad, este indicador se eliminó para realizar los
análisis, con lo que quedó un intervalo de puntuaciones de
0 a 6. Se llevó a cabo la prueba de la χ2 para comparar la
frecuencia de la documentación de cada indicador en cada
uno de los grupos. Los análisis se realizaron utilizando el
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 15.0) y Stata 10.0.
que habían cometido algún intento previo al analizado en el
estudio (4,93 ± 1,12).
La frecuencia de la documentación de cada uno de los indicadores en cada uno de los grupos y las pruebas de la χ2 se
muestran en la tabla 1. La letalidad del intento fue significativamente más codificada en varones que en mujeres
(p = 0,019), en pacientes ingresados que en los que recibieron el alta directamente desde urgencias (p = 0,001), y apareció una tendencia a la significación en cuanto a la repetición del intento, documentado con mayor frecuencia en
pacientes que intentaban suicidarse por primera vez que en
personas que habían cometido intentos previamente
(p = 0,053). La planificación suicida resultó menos documentada en los pacientes ingresados que en los pacientes dados
de alta (p = 0,040) y en los repetidores que en los que cometían un intento por primera vez (p = 0,009). La reacción frente al intento también fue menos documentada en pacientes
ingresados que en pacientes dados de alta (p = 0,003) y en
repetidores que en personas que no tenían intentos previos
(p = 0,028). Los intentos previos fueron, en cambio, más documentados en pacientes ingresados que en pacientes dados
de alta directamente desde urgencias (p < 0,001).
Resultados
Discusión
Tras analizar los 993 informes clínicos se encontró que 943
(94,9%) (intervalo de confianza [IC] del 95%, 93,602-96,327)
pacientes con intento de suicidio recibieron una evaluación
psicosocial. Los otros 50 (5,1%) (IC del 95%, 3,673-6,398) no
fueron evaluados o no fue posible encontrar los informes
clínicos y, por lo tanto, tampoco fue posible saber si se había realizado la evaluación. Del 94,9% evaluado, la evaluación fue realizada por un psiquiatra en 994 (99,8%) (IC del
95%, 99,493-100) casos, y por el médico de puerta en 2
(0,2%) (IC del 95%, 0-0,507) casos. En ningún caso se utilizaron protocolos específicos para la evaluación de los pacientes suicidas. Sólo en 1 caso (0,1%) se utilizaron escalas de
ideación suicida.
Sólo 223 (22,5%) (IC del 95%, 19,857-25,057) informes documentaron los siete indicadores; 306 (30,8%) (IC del 95%,
27,939-33,692) recogieron seis indicadores; 229 (23,1%) (IC
del 95%, 20,437-25,686) registraron cinco, y 235 (23,6%) (IC
del 95%, 21,017-26,314) recogieron cuatro indicadores o
menos.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (z = 0,296; p = 0,767, estadístico U de Mann–Whitney
con un contraste bilateral para dos muestras independientes) en la puntuación total de calidad de la evaluación entre varones (5,26 ± 1,59) y mujeres (5,30 ± 1,53). En cambio
aparecieron diferencias estadísticamente significativas
(z = 2,731; p = 0,006, estadístico U de Mann–Whitney con
un contraste bilateral para dos muestras independientes)
en la puntuación total de calidad entre los pacientes hospitalizados en psiquiatría o en unidades de medicina interna
(5,50 ± 1,54) y los que recibieron el alta directamente desde urgencias (5,28 ± 1,47). También aparecieron diferencias
estadísticamente significativas (z = 3,511; p < 0,001, estadístico U de Mann–Whitney con un contraste bilateral para
dos muestras independientes) entre los pacientes que no
tenían ningún intento de suicidio previo (5,27 ± 0,95) y los
Limitaciones
03 ORIGINAL 35 (13-18).indd
16
La muestra estaba formada por cuatro hospitales universitarios con atención psiquiátrica y de urgencias de 24 horas.
Los resultados podrían ser diferentes en hospitales más pequeños con menos psiquiatras. Además, puesto que sólo se
analizaron los informes clínicos, pero no las evaluaciones de
los psiquiatras, no se puede concluir que la información que
no estaba en los informes no fuese explorada durante la
evaluación. Sin embargo, asumimos que lo que no está escrito en los informes es información perdida, dado que otro
profesional de la salud tampoco podrá tener acceso a ella.
Implicaciones
Las guías clínicas especifican las variables que deben registrarse en los informes clínicos. Sin embargo, estas recomendaciones no siempre se siguen, como lo muestra el
hecho de que el 5% de los pacientes analizados en este
estudio recibieron el alta de un hospital general público
de Madrid tras un intento de suicidio sin una valoración
psiquiátrica. Este porcentaje es menor que el encontrado
en otros estudios4,5, pero mayor que el encontrado en otros
países6.
Dado que todos los indicadores analizados en el presente
estudio pueden considerarse igual de relevantes y significativos para una evaluación completa del riesgo de una persona que ha cometido una tentativa de suicidio, y que los informes clínicos son la única información disponible para los
profesionales que potencialmente quieran tratar al paciente en un futuro, creemos que un criterio conservador es que
el informe contenga al menos cinco de estos siete indicadores como mínimo estándar para considerarlo adecuado para
los propósitos de prevención y tratamiento. Según este estándar, 235 (23,6%) informes se pueden considerar incom-
5/3/10
09:45:43
Calidad de los informes médicos sobre personas que han intentado suicidarse
17
Tabla 1 Porcentaje de informes que documentan cada indicador
Mujeres
(n = 640)
χ2 (p)a
Ingreso
(n = 250)
90,9%
89%
(89,1-92,7) (85,7-92,2)
92%
(89,9-94,1)
2,62
(0,106)
93,6%
91,1%
(90,6-96,6) (89-93,2)
87,1%
(85-89,2)
87,5%
(84,9-90,1)
0,24
(0,621)
86,4%
88,8%
1,06
(82,1-90,7) (86,5-91,2) (0,303)
90,7%
92,1%
(87,9-93,5) (87,5-96,6)
0,25
(0,618)
78,5%
75,9%
(76-81,1)
(71,4-80,4)
75,6%
75,1%
(72,9-78,3) (70,5-79,6)
80%
(76,9-83,1)
75,9%
(72,6-79,3)
2,25
(0,134)
0,09
(0,761)
82,8%
78,4%
2,21
(78,1-87,5) (75,4-81,4) (0,137)
72%
78,4%
4,22
(66,4-77,6) (75,3-81,4) (0,040)
81,9%
(78,2-85,6)
78,5%
(74,6-82,5)
2,01
(0,157)
6,74
(0,009)
73,4%
72%
(70,7-76,2) (67,2-76,7)
74,2%
(70,8-77,6)
0,60
(0,440)
67,6%
(61,8-73,4)
73,5%
82,7%
4,84
(69,3-77,7) (76,4-89,1) (0,028)
67%
(64-69,9)
56,2%
(53,1-59,3)
64,4%
(60,6-68,1)
56,4%
(52,5-60,3)
5,48
(0,019)
0,03
(0,856)
76%
64,1%
11,83
72,3%
(70,7-81,3) (60,6-67,7) (0,001)
(68-76,6)
72%
50,6%
34,48
–b
(66,4-77,6) (46,9-54,3) (< 0,0001)
Total
(n = 993)
Tratamiento
psiquiátrico
previo
Ideación
suicida
reciente
Apoyo social
o familiar
Planificación
suicida
reciente
Reacción
frente al
intento
Letalidad
del intento
Intentos
previos
Varones
(n = 353)
86,4%
(82,8-90)
71,7%
(66,9-76,4)
55,8%
(50,6-61)
Alta
(n = 708)
77,1%
(74-80,2)
χ2 (p)a
Repite
(n = 419)
No repite
(n = 139)
1,52
(0,217)
95,9%
(94-97,8)
96,4%
0,06
(93,3-99,5) (0,809)
8,84
(0,003)
87,1%
(81,4-92,7)
88,5%
(83,1-93,9)
χ2 (p)a
80,6%
3,74
(73,9-87,2) (0,053)
–
–
gl = 1.
I ndicador eliminado para estos análisis, ya que sólo se incluyeron los casos en que fue registrado.
Los datos indican porcentaje (intervalo de confianza del 95%)
a
b
pletos. Si se utiliza un criterio más restrictivo (seis o siete
criterios incluidos), sólo 529 (53,3%) informes pueden considerarse adecuados.
El número de intentos de suicidio previos fue el indicador
que con más frecuencia no estaba en los informes, lo que
puede estar explicado porque los médicos sólo lo mencionan cuando ha habido intentos previos, pero no lo especifican cuando el paciente no ha tenido un intento previo. De
ser así, esto podría llevar a confusión cuando otros profesionales examinan el informe, ya que no es posible saber si
se ha evaluado la historia de suicidio, y si ha habido intentos previos o no. Las bajas tasas en dicho indicador, comparadas con las encontradas por Malone et al29, pueden ser
debidas al hecho de que ellos sólo analizaron informes de
pacientes hospitalizados, mientras que la mayoría de los
informes analizados en el presente trabajo son de urgencias, que son normalmente menos detallados. Nuestros resultados son más optimistas que los hallados por Head et
al30, lo que puede explicarse por el diferente criterio utilizado para evaluar la calidad.
La letalidad del intento con frecuencia no estaba en los
informes, mientras que el tratamiento psiquiátrico previo y
la ideación suicida fueron los documentados con mayor frecuencia, aunque las escalas de ideación suicida rara vez se
utilizaron. Estos resultados son similares a los hallados por
MacCauley et al31 con una muestra más pequeña.
La calidad de la evaluación fue similar para varones y
mujeres, pero fue peor para los pacientes dados de alta que
para los pacientes ingresados. Esto puede ser un reflejo del
mayor tiempo dedicado a la evaluación de los pacientes que
permanecen más tiempo en el hospital. Los pacientes que
03 ORIGINAL 35 (13-18).indd
17
tenían intentos previos también tenían informes de peor
calidad que los pacientes que cometían el primer intento.
Esto puede explicarse porque los pacientes repetidores
pueden ser conocidos por los médicos, por lo que detallan
menos su historia clínica.
Conclusiones
El presente estudio indica que los informes clínicos de los
pacientes que han intentando suicidarse son incompletos.
Considerando la importancia de los informes clínicos en la
toma de decisiones sobre el tratamiento y el seguimiento
de estos pacientes, proponemos el uso de instrumentos de
evaluación semiestructurados para mejorar las evaluaciones de los pacientes que se han autolesionado. Asimismo,
estos instrumentos podrían garantizar la implementación
de las guías clínicas.
Financiación
Este estudio recibió la financiación del Instituto Madrileño
de Salud Pública y el apoyo del Instituto de Salud Carlos III,
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental,
CIBERSAM.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
5/3/10
09:45:43
18
M. Miret et al
Bibliografía
1. European Commission. European Pact for Mental Health and
Well-being. European Commission; 2008.
2. Kapur N, House A, Dodgson K, May C, Creed F. Effect of general
hospital management on repeat episodes of deliberate self
poisoning: cohort study. BMJ. 2002;325:866-7.
3. Slinn R, King A, Evans J. A national survey of the hospital
services for the management of adult deliberate self-harm.
Psychiatr Bull. 2001;25:53-5.
4. Baraff LJ, Janowicz N, Asarnow JR. Survey of California
emergency departments about practices for management of
suicidal patients and resources available for their care. Ann
Emerg Med. 2006;48:452-8.
5. Barr W, Leitner M, Thomas J. Psychosocial assessment of
patients who attend an accident and emergency department
with self-harm. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2005;12:130-8.
6. Nordentoft M, Sogaard M. Registration, psychiatric evaluation
and adherence to psychiatric treatment after suicide attempt.
Nord J Psychiatry. 2005;59:213-6.
7. American Psychiatric Association. Practice guideline for the
assessment and treatment of patients with suicidal behaviors.
Am J Psychiatry. 2003;160:1-60.
8. Canadian Coalition for Senior’s Mental Health. The assessment
of suicide risk and prevention of Suicide. Toronto: Canadian
Coalition for Senior’s Mental Health; 2006.
9. Magellan Health Services. Magellan clinical practice guideline
for assessing and managing the suicidal patient. Magellan
Health Services; California: 2008.
10. National Institute for Clinical Excellence. The short-term
physical and psychological management and secondary
prevention of self-harm in primary and secondary care. London:
National Institute for Clinical Excellence; 2004.
11. New Zealand Guidelines Group (NZGG) and Ministry of Health.
The assessment and management of people at risk of suicide.
Wellington: New Zeland Guidelines Group (NZGG) and Ministry
of Health; 2003.
12. Suicide Risk Advisory Commitee of the Risk Management Foundation
of the Harvard Medical Institutions. Guidelines for identification,
assessment, and treatment planning for suicidality. Boston: Risk
Management Foundation Harvard Medical Institutions, Inc.; 1996.
13. World Health Organization. Preventing suicide: A resource for
general physicians. Geneva: World Health Organization; 2000.
14. Baca-Garcia E, Perez-Rodriguez MM, Basurte-Villamor I, SaizRuiz J, Leiva-Murillo JM, De Prado-Cumplido M, et al. Using
data mining to explore complex clinical decisions: A study of
hospitalization after a suicide attempt. J Clin Psychiatry.
2006;67:1124-32.
15. Goldstein RB, Black DW, Nasrallah A, Winokur G. The prediction
of suicide. Sensitivity, specificity, and predictive value of a
multivariate model applied to suicide among 1906 patients
with affective disorders. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:418-22.
16. Sinclair JM, Harriss L, Baldwin DS, King EA. Suicide in depressive
disorders: a retrospective case-control study of 127 suicides. J
Affect Disord. 2005;87:107-13.
17. Cooper J, Kapur N, Webb R, Lawlor M, Guthrie E, Kway-Jones
K, et al. Suicide after deliberate self-harm: a 4-year cohort
study. Am J Psychiatry. 2005;162:297-303.
03 ORIGINAL 35 (13-18).indd
18
18. Abe R, Shioiri T, Someya T. Suicide in Japan. Psychiatr Serv.
2007;58:1013.
19. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental
disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry. 1997;170:20528.
20. Johansson LM, Sundquist J, Johansson SE, Bergman B. Ethnicity,
social factors, illness and suicide: a follow-up study of a random
sample os the Swedish population. Acta Psychiatr Scand.
1997;95:125-35.
21. Schneider B, Wetterling T, Sargk D, Schneider F, Schnabel A,
Maurer K, et al. Axis I disorders and personality disorders as
risk factors for suicide. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.
2006;256:17-27.
22. Tondo L, Lepri B, Baldessarini RJ. Suicidal risks among 2826
Sardinian major affective disorder patients. Acta Psychiatr
Scand. 2007;116:419-28.
23. Beck AT, Steer RA. Clinical predictors of eventual suicide: a 5to 10-year prospective study of suicide attempters. J Affect
Disord. 1989;17:203-9.
24. Nicholas LM, Golden RN. Managing the suicidal patient. Clin
Cornerstone. 2001;3:47-57.
25. Schmidtke A, Bille-Brahe U, De Leo D, Kerkhof AE. Suicidal
behaviour in Europe. Results from the WHO/EURO Multicentre
Study of Suicidal Behaviour. Göttingen: Hogrefe & Huber;
2004.
26. Mann JJ. A current perspective of suicide and attempted
suicide. Ann Intern Med. 2002;136:302-11.
27. Joiner TE Jr, Steer RA, Brown G, Beck AT, Pettit JW, Rudd MD.
Worst-point suicidal plans: a dimension of suicidality predictive
of past suicide attempts and eventual death by suicide. Behav
Res Ther. 2003;41:1469-80.
28. Henriques G, Wenzel A, Brown GK, Beck AT. Suicide attempters’
reaction to survival as a risk factor for eventual suicide. Am J
Psychiatry. 2005;162:2180-2.
29. Malone KM, Szanto K, Corbitt EM, Mann JJ. Clinical assessment
versus research methods in the assessment of suicidal behavior.
Am J Psychiatry. 1995;152:1601-7.
30. Head L, Campbell-Hewson GL, O’Keane V. No harm done?
Psychological assessment in the A&E department of patients
who deliberately harm themselves. J R Coll Physicians Lond.
1999;33:51-5.
31. MacCauley M, Russell V, Bedford D, Khan A, Kelly R.
Assessment following deliberate self-harm: who are we
seeing and are we following the guidelines? Ir J Psych Med.
2001;18:116-9.
32. Baca-Garcia E, Diaz-Sastre C, Resa EG, Blasco H, Conesa DB,
Saiz-Ruiz J, et al. Variables associated with hospitalization
decisions by emergency psychiatrists after a patient’s suicide
attempt. Psychiatr Serv. 2004;55:792-7.
33. World Health Organization. Multisite Intervention Study on
Suicidal Behaviours-SUPRE-MISS. Geneve: World Health
Organization; 2002.
34. Silverman MM, Berman AL, Sanddal ND, O’carroll PW, Joiner
TE. Rebuilding the tower of Babel: a revised nomenclature for
the study of suicide and suicidal behaviors. Part 2: Suiciderelated ideations, communications, and behaviors. Suicide Life
Threat Behav. 2007;37:264-77.
5/3/10
09:45:43
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(1):19-22
ISSN: 1888-9891
Revista de
Revista de Psiquiatría
y Salud Mental
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 3, Número 1.
Enero-Marzo 2010
EDITORIAL
Ha llegado el momento de introducir un nuevo paradigma para el estudio
de las psicosis
ORIGINALES
Comorbilidad depresiva en los trastornos de la personalidad
Calidad de los informes médicos sobre personas que han intentado
suicidarse
ORIGINALES BREVES
ψ
Accidentes por quemadura y enfermedad mental
Prevalencia de alteraciones tiroideas
en pacientes psiquiátricos ingresados
REVISIÓN
www.elsevier.es/saludmental
Risa y terapias positivas: moderno enfoque
y aplicaciones prácticas en medicina
AGENDA
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL BREVE
Accidentes por quemadura y enfermedad mental
I. Vera *, E. Ferrando, I. Vidal, D. Gómez-Olmeda y J.C. González
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
Recibido el 26 de mayo de 2009; aceptado el 28 de diciembre de 2009
PALABRAS CLAVE
Quemaduras;
Antecedentes
psiquiátricos;
Trastorno adaptativo;
Trastorno por estrés
postraumático
Resumen
Introducción: En España se producen unos 12.000 accidentes por quemaduras cada año.
La Unidad de Grandes Quemados y el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Getafe son de referencia nacional en el tratamiento de las quemaduras. En los
últimos años, diversos autores han apuntado la estrecha relación entre enfermedades
psiquiátricas y accidentes por quemadura. El objetivo del presente estudio es estimar la
prevalencia de antecedentes psiquiátricos y la incidencia de trastorno adaptativo (TA) y
trastorno por estrés postraumático (TEPT) en pacientes ingresados por quemaduras en el
HUG entre el 1-1-2008 y el 31-6-2008.
Métodos: Se evaluó a los pacientes al ingreso mediante entrevista clínica semiestructurada, para determinar presencia y tipo de antecedentes psiquiátricos y a los 6 meses para
determinar si tenían o no TEPT y/o TA mediante la entrevista clínica estructurada SCID.
Resultados: Sesenta pacientes estuvieron ingresados por quemaduras en el período de
estudio. El 17,9% de las quemaduras se produjeron de manera intencional (9 autoagresiones y 2 heteroagresiones). El 33,5% de los pacientes presentaban antecedentes psiquiátricos. El 52,3% de los pacientes cumplían criterios de TA y el 18% de TEPT a los 6 meses
del accidente.
Conclusiones: Los resultados señalan la importancia de promover el cribado de los síntomas psicológicos de todo paciente que ingrese por quemaduras. Es necesario poner en
marcha programas de apoyo psicoterapéutico y medidas de apoyo farmacológico adecuadas para cada paciente para poder mejorar la evolución médica y psiquiátrica y favorecer
una adecuada integración familiar, laboral y social.
© 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ignacioveralopez@yahoo.es (I. Vera López).
1888-9891/$ - see front matter © 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
04 ORIGI BREVE 25 (19-22).indd
19
5/3/10
09:46:53
20
I. Vera et al
KEYWORDS
Burns and mental disorder
Burns;
Mental disorders;
Postraumatic stress
disorder;
Adjustment disorder
Abstract
Introduction: The study aimed to explore the prevalence of previous mental disorder and
the incidence of adjustment and posttraumatic stress disorder in 60 patients with burn
injuries admitted to a major burn unit in the greater Madrid area.
Methods: A total of 57 patients were assessed for serious past and present mental illness
by using a semi-structured clinical interview. Current DSM-IV adjustment and posttraumatic
stress disorder were assessed 6 months post burn with the structured clinical interview
SCID.
Results: 60 patients were hospitalized for severe burns during the study period. 11
(17,9%) burns took place intentionally. 9 patients had tried to commit suicide. 33.5% of
the participants had suffered any kind of mental disorder previously. 23 (52.3%) patients
met criteria for adjustment disorder and 8 (18%) for posttraumatic stress disorder 6
months post burn.
Conclusions: The results demonstrate the importance of routine screenings of psychological
symptons in burned patients. It is also necessary to promote specific psychopharmacological
measures and specific psychotherapeutic interventions in this population in order to
improve their medical and psychiatric prognosis and their quality of life a long-term
basis.
© 2009 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
En España, se producen aproximadamente 12.000 accidentes y 5.800 ingresos hospitalarios por quemaduras cada
año1.
Las quemaduras son una experiencia vital traumática y
destructiva para la biografía personal con secuelas funcionales y estéticas evidentes y con una enorme repercusión
en la vida familiar, social y laboral del paciente. En las últimas décadas, el énfasis terapéutico puesto en la supervivencia ha llevado al personal sanitario a subestimar los aspectos emocionales y psiquiátricos en los pacientes
quemados.
En los últimos años, algunos estudios epidemiológicos
han resaltado la estrecha relación entre las quemaduras y
las enfermedades psiquiátricas. Por un lado, los factores
psicológicos podrían estar implicados en las quemaduras
hasta en el 68% de los casos2. Hasta el 35% de los quemados
podrían tener antecedentes psiquiátricos y en el 15% los
antecedentes psiquiátricos estarían relacionados causalmente con la quemadura3. Los antecedentes psiquiátricos
predispondrían, además, a la aparición de síntomas de trastornos adaptativos (TA) y/o por estrés postraumático (TEPT)
en los accidentados e implicaría una peor evolución médica
de este subtipo de pacientes4.
Por otro lado, las quemaduras constituirían un factor de
riesgo para desarrollar ciertos trastornos mentales. Entre el
46,6 y el 59,4% de los quemados desarrollarán algún tipo de
enfermedad psiquiátrica en los primeros 6 meses que siguen
al accidente5,6; el TA (13-61,5%) y el TEPT (17,8-45%)6-14 son
los diagnósticos más frecuentes en esta población. El trastorno por estrés agudo, el trastorno de pánico y por abuso o
dependencia de sustancias también son frecuentes4.
Por último, hasta el 63% de los quemados llegan a requerir ayuda psicológica durante el ingreso y hasta el 78% ma-
04 ORIGI BREVE 25 (19-22).indd
20
nifiesta haberse encontrado con dificultades en el ámbito
familiar y/o sociolaboral al alta. De hecho, el National Burn
Care Review Committee recomendó un cribado psicosocial y
el acceso a diferentes apoyos y tratamientos psicológicos
para todos los pacientes quemados que requiriesen ingreso
hospitalario3.
La Unidad de Grandes Quemados (UGQ) y el Servicio de
Cirugía Plástica (SCP) del Hospital Universitario de Getafe
(HUG) son de referencia nacional en el tratamiento de las
quemaduras. El trabajo desde salud mental, en la actualidad, se limita a las intervenciones puntuales que se realizan
mediante los partes de interconsulta hospitalaria a solicitud
de los servicios implicados. La puesta en marcha de programas de apoyo y tratamiento psicológico en quemados requiere llegar a conocer la carga de enfermedad mental en
relación con los accidentes por quemadura. Los estudios
epidemiológicos sobre enfermedades psiquiátricas en quemados son escasos, y prácticamente inexistentes en nuestro
país. Por todo ello, consideramos necesaria la puesta en
marcha de este estudio de investigación.
Los objetivos del presente trabajo son: a) describir las
variables sociodemográficas y las relacionadas con las quemaduras; b) estimar la prevalencia de antecedentes psiquiátricos, y c) calcular la incidencia de TEPT y TA en los
primeros 6 meses tras la quemadura.
Métodos
La población de estudio fueron los pacientes ingresados por
quemaduras en la UGQ o en el SCP del HUG entre el 1-112007 y el 30-4-2008. Las quemaduras debían figurar como
diagnóstico principal o secundario en los ficheros del Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria (CMBD).
Los pacientes (o sus tutores legales) debían, además, apor-
5/3/10
09:46:56
Accidentes por quemadura y enfermedad mental
tar su consentimiento informado por escrito. No podían participar en el estudio los pacientes en que no fuera posible
llevar a cabo la entrevista clínica ni los menores de
15 años.
Los pacientes fueron evaluados en el momento del ingreso mediante entrevista clínica semiestructurada para determinar tanto la presencia como el tipo de antecedentes
psiquiátricos. A los 6 meses, fueron reevaluados para determinar la presencia o ausencia de TEPT y/o TA en dicho período. Para ello nos servimos de la Structured Clinical Interview (SCID) for Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV). Se estudiaron variables epidemiológicas
relacionadas con la quemadura y con las enfermedades psiquiátricas, se calcularon medias (junto con sus desviaciones
estándar) y porcentajes. Los resultados fueron analizados
mediante el paquete estadístico SPSS 11.0.
Resultados
Características epidemiológicas. En el período de estudio,
hubo 60 pacientes quemados ingresados. Se excluyó a 3 por
ser menores de 15 años. El 70,2% (n = 40) eran varones. La
media ± desviación estándar de edad fue 47,3 ± 22,1 años.
El 43,1% (22) estaban casados; el 35,3% (18), solteros; el
11,8% (6), viudos, y el 9,8% (5), separados o divorciados; 25
(50%) estaban empleados; 14 (28%), jubilados; 9 (18%), desempleados, y 2 (4%) estudiaban en el momento del accidente; 7 (13,8%) vivían solos. El 75,4% tenían España como país
de origen.
Características relacionadas con la quemadura. En cuanto
al mecanismo de la quemadura, 38 fueron por llama, 13 por
escaldadura, 5 eléctricas, 4 por líquido inflamable, 3 por
contacto y 1 química. En el 50% (28) había algún tipo de
antecedente medicoquirúrgico. El porcentaje de superficie
corporal quemada osciló entre el 1 y el 85%, con una media
del 20,1% ± 20,7%. El 59,6% (34) requirió ingresar en grandes quemados. El 38,6% (22) presentó síndrome de inhalación concomitante; 8 (14%) presentaban afectación de los
genitales; 31 (54,4%), facial, y 34 (59,6%), de las manos. En
el 77,2% (44) fue necesaria alguna intervención quirúrgica y
en el 89,5% (51) alguna amputación. Durante el ingreso fallecieron 6 (10,5%) pacientes debido a la gravedad de las
quemaduras.
Antecedentes psiquiátricos. El 33,5% (19) de los pacientes
presentaba antecedentes psiquiátricos: 6 trastornos de
ansiedad y/o del estado de ánimo, 6 trastornos relacionados con sustancias, 3 trastornos de personalidad, 3 esquizofrenias y/o otros trastornos psicóticos, 2 trastornos por
déficit de atención con hiperactividad y 1 retraso mental.
El 26,4% (15) había necesitado en algún momento de su
vida medidas psicoterapéuticas y/o psicofarmacológicas.
Las quemaduras se produjeron accidentalmente en 46 casos (83,9%) e intencionalmente en 7 (12,5%). Entre los producidos de manera intencional, 6 fueron autoagresiones y
1, heteroagresión. En el 15,8% de los casos fue posible
establecer una relación causal entre los antecedentes psiquiátricos y la quemadura (en las 7 intencionales y las 2
accidentales).
04 ORIGI BREVE 25 (19-22).indd
21
21
Incidencia de TEPT y/o TA (en los primeros 6 meses tras
el accidente). De los 57 incluidos en el análisis, 6 (10,5%)
murieron durante el ingreso debido a la gravedad de las
quemaduras y 7 (12,3%) se perdieron en el seguimiento. De
los 44 restantes, 23 (52,3%) desarrollaron TA a los 6 meses
del estudio y 8 (18%) cumplían criterios de TEPT; 8 (18%)
cumplían criterios tanto para TA como para TEPT y sólo 21
(47,7%) sujetos no presentaban TA ni TEPT a los 6 meses.
Conclusiones
La prevalencia de antecedentes psiquiátricos fue del 33,5%,
lo que es compatible con la de otros estudios epidemiológicos (35%)3 y mucho mayor que la estimada por el NIMH para
la población general (15,4%), lo que nos indica que nos hallamos ante una población con una alta carga de enfermedad mental.
En un 15,8% de los casos fue posible establecer una relación de causalidad entre los antecedentes psiquiátricos y
los accidentes por quemadura, lo que es compatible con los
datos apuntados por Wisely et al3. Esta cifra nos indica el
enorme peso que tiene la enfermedad mental como factor
de riesgo para sufrir una quemadura. No obstante, el porcentaje de intentos de sucidio (10%) es notablemente superior que el hallado por Wolf (3%)15, lo que podría explicarse
por la gravedad de las quemaduras en nuestra muestra, al
tratarse de un centro de referencia nacional, ya que las
quemaduras en los intentos de suicidio tienden a ser más
graves que las producidas en otras condiciones3.
La incidencia de TA (52,3%) y de TEPT (18%) también es
compatible con la estimada por otros autores, que hallan
incidencias de TA de entre el 13 y el 66,7% y de TEPT de
entre el 7,7 y el 45%6-14, lo que nos indica la alta probabilidad de desarrollar trastornos psiquiátricos, en una población ya de por sí vulnerable, tras sufrir una quemadura. De
hecho, el 61,4% de los pacientes tenían enfermedades psiquiátricas antes del accidente o las desarrollaron tras
éste.
Es necesario realizar, en un futuro próximo, estudios epidemiológicos con mayores tamaños muestrales que permitan analizar los potenciales predictores del desarrollo de TA
y TPET para poder así identificar a las poblaciones de mayor
riesgo.
A la luz de los datos obtenidos, parece fundamental promover el cribado de los síntomas psicológicos de todos los
pacientes que ingresen por quemaduras. Es necesario, además, poner en marcha, de manera precoz, programas de
apoyo psicoterapéutico y medidas de apoyo farmacológico
adecuadas a cada paciente e integrar personal especializado en estos tratamientos en las unidades de quemados.
Bibliografía
1. Sanz Jiménez-Rico JR. Quemaduras y congelaciones. 2004
[actualizado 22 Mar 2004; citado 10 Abr 2009]. Disponible en :
http://www.unican.es
2. Rockwell E, Dimsdale JE, Carrol W, Hansbrough J. Preexisting
psychatric disorders in burn patients. J Burn Care Rehabil.
1998;9:83-6.
5/3/10
09:46:56
22
I. Vera et al
3. Wisely JA, Hoyle E, Tarrier N, Edwards J. Where to start?
Attempting to meet the psychological needs of burned patients.
Burns. 2007;33:736-46.
4. Dyster-Aas J, Willebrand M, Wikehult B, Gerdin B, Ekselius L.
Major depression and posttraumatic stress disorder symptons
following severe burn injury in relation to lifetime psychiatric
morbidity. J Trauma. 2008;64:1349-56.
5. Meyer WJ, Blakeney P, Thomas CR, Russell W, Robert RS, Holzer
CE. Prevalence of major psychiatric illness in young adults who
were burned as children. Psychosom Med. 2007;69:377-82.
6. Madianos MG, Papaghelis M, Ioannovich J, Dafini R. Psychiatric
disorders in burn patients: a follow-up study. Psychoter
Psychosom. 2001;70:30-7.
7. Pérez Jiménez JP, Salvador Robert M, Santo-Domingo Carrasco
J. [The psychiatric consultation-liaison program and
posttraumatic stress disorder due to burns]. Actas Luso Esp
Neurol Psiquiatr Cienc Afines. 1995;23:256-61.
8. Van Loey NE, Faber AW, Taal LA. Do burn patients need burn
specific multidisciplinary outpatient aftercare: research
results. Burns. 2001;27:103-10.
04 ORIGI BREVE 25 (19-22).indd
22
9. Van Loey NE, Maas CJ, Faber AW, Taal LA. Predictors of
chronic posttraumatic stress symptoms following burn
injury: results of a longitudinal study. J Trauma Stress. 2003;
16:361-9.
10. Roca RP, Spence RJ, Munster AM. Posttraumatic adaptation and
distress among adult burn survivors. Am J Psychiatry.
1993;150:1276-7.
11. Wiechman SA, Ptacek JT, Patterson DR, Gibran NS, Engrav LE,
Heimbach DM. Rates, trenes and severity of depresión after
burn injuries. J Burn Care Rehabil. 2001;22:417-24.
12. Yu BH, Dimsdale JE. Posttraumatic stress disorder in patients
with burn injuries. J Burn Care Rehabil. 1999;20:426-33.
13. Ehde DM, Patterson DR, Wiechman SA. Post-traumatic stress
symptons and distress 1 year after burn injury. J Burn Care
Rehabil. 2000;21:105-11.
14. Thombs BD, Bresnick MG, Magyar-Russell G. Depression in
survivors of burn injury: a systematic review. Gen Hosp
Psychiatry. 2006;28:494-502.
15. Wolf SE. The year in burns in 2007. Burns. 2008. Disponible en:
http://10.1016/jburns.2008.05.029
5/3/10
09:46:56
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(1):23-26
ISSN: 1888-9891
Revista de
Revista de Psiquiatría
y Salud Mental
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 3, Número 1.
Enero-Marzo 2010
EDITORIAL
Ha llegado el momento de introducir un nuevo paradigma para el estudio
de las psicosis
ORIGINALES
Comorbilidad depresiva en los trastornos de la personalidad
Calidad de los informes médicos sobre personas que han intentado
suicidarse
ORIGINALES BREVES
ψ
Accidentes por quemadura y enfermedad mental
Prevalencia de alteraciones tiroideas
en pacientes psiquiátricos ingresados
REVISIÓN
Risa y terapias positivas: moderno enfoque
y aplicaciones prácticas en medicina
www.elsevier.es/saludmental
AGENDA
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL BREVE
Prevalencia de alteraciones tiroideas en pacientes psiquiátricos
ingresados
Teresa Lorenzo Gómez *, Federico Cardelle Pérez y Elena de Las Heras Liñero
Complejo Hospitalario de Vigo (CHUVI), Vigo, Pontevedra, España
Recibido el 26 de mayo de 2009; aceptado el 10 de noviembre de 2009
PALABRAS CLAVE
Resumen
Introducción: Distintos autores han descrito la relación del sistema neuroendocrino con
las alteraciones psiquiátricas a lo largo de la historia. El objetivo del estudio es evaluar
las alteraciones tiroideas en pacientes psiquiátricos ingresados.
Métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de todos los pacientes psiquiátricos ingresados en la UHP del área de Vigo durante el año 2006, en los que se evalúa
la disfunción tiroidea al ingreso.
Resultados: La prevalencia de disfunción tiroidea es del 7,5%; el hipotiroidismo es un
6,4%, y el hipertiroidismo, un 1,1%. La presencia de disfunción tiroidea calculada por
sexo fue significativamente mayor (p = 0,010) para el sexo femenino (10,1%) que para
el sexo masculino (2,3%). No se demostró una mayor presencia de disfunción tiroidea
en una enfermedad psiquiátrica determinada, ni en relación con los años de evolución.
Tampoco se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas con el tratamiento ni
con el consumo de tóxicos.
Conclusiones: Dada la alta prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes psiquiátricos
ingresados obtenida en nuestro estudio, aconsejamos el cribado de hormonas tiroideas a
una subpoblación con predominio del sexo femenino, personas que presentan trastornos
afectivos unipolares, bipolares que sean cicladores rápidos o presenten episodios mixtos;
en los que presenten cuadros resistentes, en los pacientes psicóticos y en aquellos que se
encuentren en tratamiento con fármacos psiquiátricos, en especial el litio.
© 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Hipotiroidismo;
Hipertiroidismo;
Alteraciones
psiquiatricas
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: tesi_lg@hotmail.com (T. Lorenzo Gómez).
1888-9891/$ - see front matter © 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
05 ORIGI BREVE 25 (23-26).indd
23
5/3/10
09:48:11
24
T. Lorenzo Gómez et al
KEYWORDS
The high prevalence of thyroid dysfunction in psychiatric inpatients
Hypothyroidism;
Hyperthyroidism;
Psychiatric disorders
Abstract
Introduction: The relation of the neuroendocrine system with the psychiatric disorders
has been described by different authors throughout history. Objectives: To evaluate the
presence of thyroid disfunction in psychiatric inpatients.
Methods: Observacional, descriptive, retrospective study of all the psychiatric inpatients
in the UHP of Vigo during the year 2006, in which the presence of thyroid dysfunction is
evaluated immediately when they are admitted.
Results: Prevalence of thyroide dysfunction is 7.5%, representing the hypothyroidism a
6.4%, and the hyperthyroidism a 1.1%. The presence of thyroid dysfunction calculated by
sex was significantly superior (p = 0.010) for the feminine sex (10.1%), that masculine sex
(2.3%). No specific associations were found between psychiatric diagnosis, years of
evolution, toxic consume or treatment and endocrine abnormalities.
Conclusions: Given the high prevalence of thyroid dysfunction in psychiatric inpatients
obtained in our study we advised the screening of thyroid hormones to an under-population
in which is feminine sex, people who present mood disorders,unipolar or bipolar disorder,
especially in rapid cycling or mixed episodies; in refractay mood disease, in the psychotics
patients and whom they are to treatment with psychiatric drugs, especially lithium.
© 2009 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Distintos autores han descrito, a lo largo de la historia, la
relación del sistema neuroendocrino con las alteraciones
psiquiátricas. Hoy en día se conoce la influencia de las hormonas tiroideas en el metabolismo cerebral y las concentraciones de serotonina1.
Relación entre enfermedades tiroidea y
psiquiátrica
Las alteraciones en las concentraciones de las hormonas
tiroideas pueden producir una sintomatología que se confunde con trastornos mentales, y pueden ser la causa de
estos trastornos. La importancia radica en que la corrección del problema endocrino subyacente invierte la clínica2.
Debido al exceso de secreción de T3 y T4, es frecuente
encontrar a pacientes con hipertiroidismo que presenten en
los primeros estadios clínica que puede confundirse con un
trastorno de ansiedad. Se ha detectado que los síntomas
afectivos preceden a las manifestaciones físicas en un 14%
de los casos3. Algunos pacientes llegan a presentar síntomas
maníacos francos1 e incluso ideas delirantes y alucinaciones.
En el hipotiroidismo la clínica psiquiátrica hace que se
diagnostique, en muchas ocasiones, como demencia o depresión. Por otra parte, entre pacientes con depresión mayor, se ha visto una relativa alta incidencia de hipotiroidismo subclínico (4%)3.
También es relativamente frecuente una asociación con
cuadros bipolares, en especial con cicladores rápidos. La
asociación con cuadros psicóticos es más rara4.
Las investigaciones han demostrado que estados hipotiroideos e hipertiroideos producen cambios en los receptores noradrenérgicos, serotoninérgicos y gabaérgicos.
05 ORIGI BREVE 25 (23-26).indd
24
El presente estudio plantea evaluar las alteraciones tiroideas en pacientes psiquiátricos ingresados y valorar la conveniencia de realizar pruebas tiroideas sistemáticas al ingreso.
Métodos
Descripción del estudio
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de 462 pacientes psiquiátricos ingresados en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica (UHP) Nicolás Peña del CHUVI durante el
año 2006, en los que se evalúa la presencia de disfunción
tiroidea al ingreso.
Descripción de la población estudiada
La población son todos los pacientes psiquiátricos ingresados durante 2006 en la UHP Nicolás Peña de Vigo. Criterios
de exclusión: ausencia de analíticas tiroideas al ingreso.
Estudio de la muestra
La extracción de datos se realizó mediante revisión de las
historias clínicas del archivo del Hospital Nicolás Peña, donde se recogieron las siguientes variables: sociodemográficas, diagnóstico psiquiátrico, consumo de tóxicos, tiempo
de evolución de la enfermedad psiquiátrica, hormonas tiroideas, presencia/ausencia de disfunción tiroidea al ingreso,
enfermedad tiroidea previa y tratamiento psiquiátrico.
Los diagnósticos psiquiátricos son los considerados en el
informe del alta; para ello se utilizó la clasificación CIE10.
En los pacientes hospitalizados más de una vez, se consideraron los datos que contuvieran mediciones tiroideas.
5/3/10
09:48:13
Prevalencia de alteraciones tiroideas en pacientes psiquiátricos ingresados
Como tóxicos se consideraron alucinógenos, hachís, cocaína, opiáceos y alcohol.
Para la obtención del tiempo de evolución psiquiátrica se
hizo una revisión de la historia clínica.
Los tratamientos psiquiátricos considerados son los que
presentaban al ingreso.
Con respecto a las mediciones tiroideas, se consideran
las realizadas en las primeras 72 horas del ingreso.
La determinación de las concentraciones de hormonas
tiroideas, así como de los anticuerpos antitiroideos, se realizó en el Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Xeral de
Vigo.
Descripción de los instrumentos
25
ansiedad en el 0,3%, trastorno de personalidad en el 17,5%
y trastorno orgánico en el 8,1% de los pacientes.
Consumo de tóxicos
El 72,4% de los pacientes no consumen tóxicos, mientras
que el 27,6% consume algún tipo de los tóxicos considerados.
Años de evolución psiquiátrica
El 20,3% de los pacientes tienen una evolución psiquiátrica
menor de 1 año; el 38,7%, entre 1 y 10 años; el 21,2%, entre
10 y 20 años, y el 19,8%, más de 20 años de evolución.
Se consideró como hipotiroidismo la presencia al ingreso de
TSH > 10 (0,3-4,5) μU/ml.
Se consideró como hipertiroidismo cuando las concentraciones de T3L eran > 4,40 (1,40-4,40) pg/ml o T4L > 2 (0,702) ng/100 ml en presencia de TSH < 0,3 μU/ml.
Tipo de tratamiento
Análisis estadístico
Alteraciones tiroideas
Se hizo un análisis estadístico descriptivo de todas las variables, analizando medias, desviación estándar (DE), mínimo
y máximo para las variables cuantitativas y frecuencia y
porcentajes para las variables cualitativas.
Se utilizó para comparar las medias de una variable cuantitativa en los grupos de una variable cualitativa dicotómica
la prueba de la t de Student y para comparar entre sí variables categóricas, la prueba de la χ2, y para comparar las
medias de una variable cuantitativa en los grupos de una
variable cualitativa de más de dos categorías se aplicó la
prueba de ANOVA. Para la variable cuantitativa, aplicamos
la prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra para
comprobar si era normal, al no serlo, pero como el tamaño
de la muestra es mayor de 30, se asume que la distribución
se asimila a una normal, y se aplica la t de Student.
Los valores de p correspondían a la significación estadística de pruebas bilaterales. Se consideraron estadísticamente significativos los resultados con un valor de p < 0,05.
Se utilizó el programa informático de estadística SPSS versión 15.00.
La prevalencia de disfunción tiroidea en la muestra es del
7,5%; el hipotiroidismo, del 6,4%, y el hipertiroidismo, del
1,1%.
Se diagnostica hipotiroidismo al ingreso en 23 pacientes
(6,4%), de los que 3 tienen antecedentes, por lo que son
apartados del estudio. En los 20 casos restantes (5,8%) se
diagnostica hipotiroidismo por primera vez.
En 14 casos del total de los pacientes hay antecedente de
hipotiroidismo (3,9%). De ellos, al ingreso 3 persisten con
hipotiroidismo y 1 presenta valores de hipertiroidismo. Este
grupo es apartado para el análisis de función tiroidea al ingreso.
Se diagnosticó hipertiroidismo en 4 pacientes (1,1%). En
2 casos había un diagnóstico de hipertiroidismo previo, y un
caso estaba diagnosticado de hipotiroidismo. Hay un único
caso de hipertiroidismo de novo (0,3%).
La media de edad de los hipotiroideos es de 42,45 ±
14,965 años y el paciente hipertiroideo tiene 62 años de
edad.
El porcentaje de disfunción tiroidea calculado por sexo
es mayor en mujeres con enfermedad tiroidea que en varones (del 10,1% para las mujeres, frente al 2,3% para los
varones); diferencia estadísticamente significativa (p =
0,010).
No se demostró mayor presencia de disfunción tiroidea
en ninguna enfermedad psiquiátrica determinada, ni tampoco en relación con los años de evolución. Con respecto a
los tratamientos y el consumo de tóxicos, tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
Resultados
De las 462 historias clínicas analizadas, 103 fueron descartadas por no presentar analíticas tiroideas.
Características sociodemográficas
La muestra está constituida por 359 pacientes: 176 varones
(49%) y 183 mujeres (51%), con edades entre 15 y 85 años de
edad (media, 42,8 ± 16,6 años).
Diagnóstico psiquiátrico
La distribución por diagnóstico es la siguiente: psicosis en el
45,4% de los pacientes, trastorno afectivo unipolar en un
15%, trastorno afectivo bipolar en el 13,6%, trastorno de
05 ORIGI BREVE 25 (23-26).indd
25
El 22,8% está en tratamiento con anticomiciales; el 86,6%,
con neurolépticos; el 34,3%, con antidepresivos; el 4,7%,
con litio, y el 45,4% de los pacientes reciben otro grupo.
Discusión
En nuestro estudio se encuentra una prevalencia relativamente alta (7,5%) de disfunción tiroidea en pacientes psiquiátricos ingresados. La prevalencia de alteraciones tiroideas en pacientes psiquiátricos hospitalizados varía en el
6-49%5. La prevalencia del hipertiroidismo en la población
5/3/10
09:48:14
26
T. Lorenzo Gómez et al
general es del 0,5%; del hipotiroidismo, del 2% en mujeres,
y del 0,01% en varones, y del hipotiroidismo subclínico, del
7,5% en mujeres, y del 3% en varones6. En nuestra muestra
el hipertiroidismo tiene una prevalencia del 1,1%, y el hipotiroidismo, del 6,4%; en los diagnosticados de novo la prevalencia de hipotiroidismo en mujeres es del 9,5%, mientras
que en varones es del 2,3%; la de hipertiroidismo es del
0,6% en mujeres.
El mayor porcentaje de disfunción tiroidea encontrada
en nuestro estudio corresponde a hipotiroidismo (6,4%). En
la literatura se señala que entre el 1 y el 4% de los pacientes
con trastornos afectivos presentan hipotiroidismo clínico y
entre el 4 y el 40%, hipotiroidismo subclínico. En nuestro
estudio la prevalencia de hipotiroidismo es del 11,5% en los
pacientes diagnosticados de trastorno afectivo unipolar y
del 6,7% en los diagnosticados de trastorno afectivo bipolar;
los trastornos afectivos juntos son los que mayor peso de
disfunción tiroidea presentan. La prevalencia de hipotiroidismo es probablemente más alta entre los pacientes con
depresión refractaria7. Con respecto al trastorno bipolar, el
hipotiroidismo es uno de los factores que predisponen a ser
ciclador rápido.
En nuestro estudio, se observa que un 35% de los pacientes hipotiroideos presentan psicosis, así como el paciente
hipertiroideo, por lo que representa el diagnóstico psiquiátrico con más peso entre los pacientes con disfunción tiroidea. Pese a lo dicho, no se pueden sacar conclusiones dado
que la muestra estuvo constituida mayoritariamente por
trastornos psicóticos.
Al igual que en el estudio de Valdivieso et al5, en el nuestro se observa una alta frecuencia de disfunción tiroidea en
pacientes con trastorno de personalidad (el 20% de los hipotiroideos). Puede deberse a la comorbilidad con alteraciones afectivas o a la utilización frecuente en estos casos de
eutimizantes5.
Las alteraciones tiroideas son más frecuentes en mujeres
en la población general. También en pacientes psiquiátricos
la disfunción tiroidea se ha asociado al sexo femenino1. En
nuestro estudio esto se verifica, ya que son las que mayor
proporción de disfunción tiroidea presentan.
El abuso de alcohol, en nuestro estudio, no muestra relación con la disfunción tiroidea, pero en la literatura se describe que los pacientes alcohólicos con daño hepático tienen bajas concentraciones de T3 y aumento de TSH basal.
En nuestro trabajo destacamos como factor limitador no
haber diferenciado el tipo de tóxico consumido.
No se obtiene diferencia estadísticamente significativa
en la prevalencia de disfunción tiroidea según el tratamiento. Las razones pueden ser que se trata de pacientes polimedicados y que todos los grupos de fármacos estudiados
pueden interaccionar en el metabolismo tiroideo.
Existen evidencias del efecto de los fármacos de diferentes categorías en el metabolismo tiroideo. Es conocido que
el litio produce aumento de TSH en el 10-20% de los pacientes e hipotiroidismo en el 3%1; en nuestro estudio sólo un 5%
05 ORIGI BREVE 25 (23-26).indd
26
de los pacientes hipotiroideos de novo están en tratamiento
con litio; la prevalencia de hipotiroidismo entre los pacientes en tratamiento con litio es del 6,3%, si bien hay que
tener en cuenta que sólo el 4,7% de los pacientes del estudio reciben este tratamiento.
Dada la alta prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes psiquiátricos ingresados obtenida en nuestro estudio, aconsejamos el cribado de hormonas tiroideas, si bien
no a toda la población de pacientes psiquiátricos ingresados, sí a una subpoblación de sexo femenino, con trastornos
afectivos, cicladores rápidos o episodios mixtos; en los que
presenten cuadros resistentes, en los pacientes psicóticos y
en aquellos que se encuentren en tratamiento con fármacos
psiquiátricos, en especial el litio.
No podemos hacer generalizaciones debido a las limitaciones de nuestro trabajo que, al ser retrospectivo, en un
porcentaje no desdeñable de pacientes nos encontramos
con datos incompletos, pese a lo cual la muestra continuó
siendo representativa. No realizamos distinción entre los
tipos de hipertiroidismo e hipotiroidismo, no considerando
el hipotiroidismo subclínico con valores de TSH de 5-10 μU/
ml, dado que en este caso el aumento de la TSH puede ser
debido al estrés del ingreso. Sugerimos la necesidad de realizar nuevos estudios con un número mayor de pacientes y
con analítica tiroidea de todos ellos al ingreso, con pruebas
homogéneas y con diferenciación de diagnóstico tiroideo.
Agradecimientos
Al Dr. Emilio Casariego por su colaboración.
Bibliografía
1. Arce Cordón R, Baca García E, Díaz Sastre C, Baca Baldomero E.
Un estudio de la función tiroidea en pacientes psiquiátricos
ingresados. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines.
1998;26:358-62.
2. Valera Besard B, Soria Dorado MA, Piédrola Maroto G, Hidalgo
Tenorio MC. Manifestaciones psiquiátricas secundarias a las
princiales enfermedades endocrinológicas. An Med Interna
(Madrid). 2003;20:206-12.
3. Serrano F. Depresión en enfermedades médicas. Anales de Salud.
2002;25:137-49.
4. Pifarré J, Sauz JA, Soler J, Vallejo J. Trastornos psicóticos e
hipotiroidismo. A propósito de un caso. Psiquiatría Biológica,
1996;3. Disponible en: http://www.psiquiatria.com
5. Valdivieso S, Kripper C, Ivelic JA, Fardella C, Gloger S, Quiroz D.
Alta prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes psiquiátricos
hospitalizados. Rev Med Chile. 2006;134:623-8.
6. Ortiz Pérez L, De la Espriella M. Thyroid hormones and mood
disorders. Rev Colomb Psiquiatría. 2004;33:98-107.
7. Radanovic-Grguric L, Filakovic P, Barkic J, Mandic N, Karner I,
Smoje J. Depresión en pacientes con alteraciones del tiroides.
Eur J Psychiat (Ed Esp). 2003;17:123-34.
5/3/10
09:48:14
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(1):27-34
ISSN: 1888-9891
Revista de
Revista de Psiquiatría
y Salud Mental
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 3, Número 1.
Enero-Marzo 2010
EDITORIAL
Ha llegado el momento de introducir un nuevo paradigma para el estudio
de las psicosis
ORIGINALES
Comorbilidad depresiva en los trastornos de la personalidad
Calidad de los informes médicos sobre personas que han intentado
suicidarse
ORIGINALES BREVES
ψ
Accidentes por quemadura y enfermedad mental
Prevalencia de alteraciones tiroideas
en pacientes psiquiátricos ingresados
REVISIÓN
www.elsevier.es/saludmental
Risa y terapias positivas: moderno enfoque
y aplicaciones prácticas en medicina
AGENDA
www.elsevier.es/saludmental
REVISIÓN
Risa y terapias positivas: moderno enfoque y aplicaciones
prácticas en medicina
Ramon Mora Ripoll * e Isabel Quintana Casado
Red Española de Investigación en ciencias de la Risa (REIR), Barcelona y Toledo, España
Recibido el 23 de octubre de 2009; aceptado el 8 de febrero de 2010
PALABRAS CLAVE
Risa;
Terapia de la risa;
Terapias positivas;
Psicología positiva
aplicada;
Medicina
complementaria/
alternativa
Resumen
La exploración de las posibilidades de estrategias centradas en las emociones positivas es
algo sugerente para la investigación y muy probablemente útil para incrementar la eficacia de los tratamientos. La risa y el humor se han clasificado dentro de las 24 fortalezas
personales y se los considera una de las actividades más proclives al bienestar subjetivo,
el saboreo y la promoción de los estados de flujo. La terapia de la risa, clasificable entre
las terapias alternativas o complementarias en medicina, es el conjunto de técnicas e
intervenciones terapéuticas para conseguir experimentar risa que se traduzca en los
beneficios fisiológicos y psicológicos conocidos. El reciente advenimiento de la psicología positiva ha despertado un grandísimo interés y expectación sobre los beneficios de
aplicar el trabajo con recursos positivos a la terapia de la risa (y a otras terapias mentecuerpo). Por lo tanto, nace con este moderno enfoque, la terapia positiva con risa, como
complemento de la terapia de la risa “general” y de la psicología positiva, con sus aportaciones y sus limitaciones. Los profesionales sanitarios pueden ejercer un importante
papel para difundir los beneficios de las “terapias positivas” y aplicarlas en condiciones
reales, tanto para los pacientes como para ellos mismos.
© 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ramon.morari@gmail.com (R. Mora Ripoll).
1888-9891/$ - see front matter © 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
06 REVISION (27-34).indd
27
5/3/10
09:53:40
28
R. Mora Ripoll et al
KEYWORDS
Laughter;
Laughter therapy;
Positive therapies;
Applied positive
psychology;
Complementary/
alternative medicine
(CAM)
Laughter and positive therapies: modern approach and practical use in medicine
Abstract
The exploration of the possible strategies centered in positive emotions is a suggestion
to investigate and probably useful to raise the efficiency of therapeutic interventions.
Laughter and humor have been classified as part of the 24 personal strengths and are
considered as one of the activities that encourage personal well-being, savoring, and
promoting flow states. Laughter therapy, classified within alternative or complementary
therapies in medicine, includes a group of techniques and therapeutic interventions
aimed to achieve laughter experiences which result in health-related outcomes, both
physiological and psychological. Recent advent of positive psychology has developed high
interest and expectations in the benefits of adding positive techniques to laughter therapy
(and to other mind-body therapies). Consequently with this modern approach positive
laughter therapy was born, as add-on to conventional laughter therapy and positive
psychology, with its contributions and limitations. Health professionals can exert an
important role in order to disseminate overall benefits of “positive therapies” while
applying them in real-world clinical settings, for both patients and themselves.
© 2009 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
“La risa es poesía sonora de emociones positivas.”
Ramon Mora Ripoll e Isabel Quintana Casado
Madrid, 2009
Las emociones positivas y la salud
Cuando se han estudiado las emociones humanas, clásicamente se ha venido otorgado mucha más importancia a las
emociones negativas que a las positivas. Partiendo del hecho de que su valor adaptativo se ha demostrado indispensable en la especie humana, el estudio de las emociones
positivas resulta necesario y debe abordarse con el mismo
rigor científico. No obstante, las emociones positivas y negativas no son mutuamente excluyentes, sino que ambas
coexisten en el mismo sujeto y se manifiestan de forma
multidimensional, por lo que hay que considerar ambos tipos de emociones de forma independiente. Disminuir las
emociones negativas, por ejemplo, no traerá consigo un aumento de las positivas. Para Seligman1, las emociones positivas se determinan y clasifican según los pensamientos que
genera el pasado (satisfacción, orgullo, complacencia,
otras), el presente (alegría, triunfo, diversión, elevación,
fluidez, otras) y el futuro (optimismo, confianza, esperanza, fe, otras), que son independientes y pueden presentarse
juntas o de manera individual.
Entre los beneficios derivados de experimentar emociones positivas se han descrito los siguientes: a) mejoran la
forma de pensar2,3; b) se relacionan con el estado de salud,
mayor bienestar, calidad de vida y supervivencia4,5, y c) mejoran la capacidad de afrontamiento ante la adversidad6,7.
En consecuencia, continuar explorando las posibilidades de
estrategias centradas en lo positivo es algo sugerente para
la investigación y muy probablemente útil para incrementar
la eficacia de los tratamientos. No obstante, previamente
será necesario hacer un esfuerzo de observación para identificar estados emocionales positivos e intentar intensificar-
06 REVISION (27-34).indd
28
los después, ya que, por un lado, en el vocabulario existen
más términos para referirse a emociones negativas que a
emociones positivas y, por otro, muy probablemente ello
condiciona que se sea mucho más consciente de los estados
afectivos negativos que de los positivos y agradables.
El optimismo y la felicidad
El optimismo es una característica psicológica disposicional
que remite a expectativas positivas y a proyectos de futuro8, aunque también hace referencia a la manera en que
nos explicamos a nosotros mismos los acontecimientos de la
vida9. Una persona optimista es la que interpreta sus contratiempos como causados por circunstancias externas, específicas, superables y pasajeras. Las personas pesimistas,
por el contrario, piensan que la causa de sus problemas es
interna y personal, general y permanente. Y ocurre exactamente lo opuesto en cuanto a los acontecimientos positivos: los optimistas creen que tienen una causa interna, permanente y general, mientras que los pesimistas creen que
obedecen a motivos externos, temporales y específicos.
El optimismo es una de las emociones positivas más importantes de la investigación en psicología positiva, moderna rama de la psicología que busca comprender, a través de
la investigación científica, los procesos que subyacen a las
fortalezas personales y las emociones positivas del ser humano10. El optimismo no lleva implícita la negación de la
realidad o la evitación de problemas ni es la única forma
válida de afrontar la vida11. Hay ocasiones en las que el
pensamiento negativo es positivo. De ahí que desde la psicología positiva se abogue por un optimismo flexible o inteligente12, adaptable a los estados de alerta necesarios para
afrontar las distintas situaciones. Se ha demostrado de una
forma consistente que el optimismo incide en la salud, el
bienestar y la calidad de vida13,14: palía el sufrimiento y el
malestar, determina la manera en que se afronta la ansie-
5/3/10
09:53:42
Risa y terapias positivas: moderno enfoque y aplicaciones prácticas en medicina
dad y el estrés, y lleva asociados hábitos de vida más saludables. Existen muchos estudios que relacionan el optimismo con la salud y la longevidad15. Aunque se sabe que los
genes influyen en el desarrollo de una personalidad optimista o pesimista, otras numerosas variables y circunstancias
del entorno acaban determinando las formas de afrontar las
diferentes situaciones que ocurren en la vida. No obstante,
es posible educarlas hacia el optimismo mediante técnicas
de terapia cognitiva, como el modelo de Seligman16, que
permiten establecer un diálogo interior alternativo que facilita la supresión o modificación de los pensamientos pesimistas mediante el cuestionamiento de las propias creencias.
Los estudios disponibles parecen demostrar que la mayoría de las personas manifiestan ser “felices”. Aunque se
sabe que se nace con una carga de felicidad heredada, que
puede ser de hasta el 50% de la total, la otra mitad de la
felicidad se “adquiere” en dependencia del entorno y muy
especialmente del factor que más poder explicativo presenta: la personalidad. En particular, el binomio introversiónextroversión es el que se muestra más constante en diferentes estudios y para diversos países y culturas17,18. Las
personas extrovertidas tienden a reírse y divertirse con más
frecuencia y se sienten más felices que las introvertidas.
Pero lo que realmente parece importar, según los estudios
disponibles, no es ser o no ser extrovertido, sino rodearse
de gente extrovertida, comportarse y actuar como tal. Cada
persona, independientemente de su personalidad, puede
modificar su conducta y aprender a comportarse en un determinado grado de extroversión y aumentar, acumular o
“adquirir” más felicidad.
La felicidad es un concepto con muchos matices y connotaciones, por lo que en literatura biomédica es preferible
utilizar el término bienestar subjetivo19, más neutro y con
menor número de significados añadidos, aunque su definición sigue siendo compleja y va más allá de la simple experimentación de placeres o buenos momentos (teorías hedonistas). Puede incluir tanto emociones positivas (alegría,
ilusión, triunfo, diversión, esperanza, amor, otras) como
otras emociones no precisamente positivas (reto, compromiso, dolor, otras), lo cual indica lo complejas que pueden
ser las experiencias humanas “felices”, en las que se imbrican y coexisten lo positivo y lo negativo. Seligman1 distingue tres tipos de felicidad: la vida placentera, basada en la
acumulación de placeres; la buena vida, asentada en la experimentación de emociones positivas, y la vida significativa, en la que participan las gratificaciones, estados mucho
más duraderos que implican más pensamientos y emociones
y en los que se entra en contacto con las virtudes y fortalezas personales que se desarrollan y expresan a voluntad.
Las gratificaciones suelen acompañarse de estados o experiencias de flujo20, durante los cuales el tiempo vuela y la
persona se encuentra totalmente absorta, saboreando el
momento presente, en una actividad para su propio placer
y disfrute. De entre las posibles, las actividades físicas (deportes, baile, yoga, etc.), las actividades de los sentidos
(música, arte, gastronomía y otras), las actividades intelectuales (escritura, lectura, poesía, teatro, idiomas) y la risa
y el humor (descritos como una de las 24 fortalezas personales21) son las más proclives al saboreo y la promoción de
los estados de flujo.
06 REVISION (27-34).indd
29
29
La risa y el humor: algunas definiciones
previas
Aunque una disertación completa sobre las teorías de la risa
y del humor escapa a los límites de esta revisión, algunos
conceptos y definiciones son de obligada referencia como
introducción. En el lenguaje cotidiano, hay poco acuerdo y
mucha confusión en la aplicación de esta terminología, lo
que se agrava por los numerosos matices y acepciones que
imponen los distintos idiomas. A nuestros efectos, el humor
se define como uno de los estímulos que pueden ayudar a
reír y sentirse feliz. El sentido del humor es un rasgo psicológico que varía considerablemente y permite responder a
diferentes tipos de estímulos de humor. Y la risa es una
respuesta psicofisiológica22,23, al humor o cualquier otro estímulo risible (emociones positivas, pensamientos placenteros, por contagio, etc.), cuyas características externas
son24: a) contracciones enérgicas del diafragma acompañadas de vocalizaciones silábicas repetitivas, típicamente audibles como “ja, ja” o “jo, jo”; b) expresión facial característica; c) movimientos corporales, y d) una serie de procesos
neurofisiológicos asociados. Internamente, la risa se asocia
a una emoción positiva identificable (hilaridad). En consecuencia, humor y risa son eventos diferentes (aunque a menudo relacionados). Mientras que el humor es un estímulo y
puede ocurrir sin risa, la risa es una emoción/respuesta y
puede ocurrir sin humor16.
Terapia de la risa: indicaciones y posología
La literatura biomédica disponible hasta la fecha avala diferentes indicaciones y beneficios fisiológicos de la risa (tabla 1)24-28. En consecuencia, la terapia de la risa, clasificable entre las terapias complementarias o alternativas, es el
conjunto de técnicas e intervenciones terapéuticas mentecuerpo (aplicables a una persona o a un grupo) que conducen a un estado/sentimiento controlado de desinhibición
para conseguir experimentar risa que se traduzca en los beneficios de salud descritos29. La risa es universalmente bien
tolerada y sus efectos secundarios son muy limitados. Sus
contraindicaciones son casi inexistentes, aunque se aconseja tener precaución en pacientes en determinados estados
de salud, tales como cirugía reciente, cardiopatías o glaucoma. En cualquier caso, la risa no estará indicada cuando
suponga incomodidad evidente o dolor adicional.
En el ámbito clínico, la terapia de la risa puede utilizarse
con orientación preventiva o como opción terapéutica complementaria o alternativa a otras estrategias terapéuticas
establecidas. En el ámbito social, propone principalmente
intervenciones preventivas destinadas a potenciar los beneficios de salud en el entorno laboral, comunitario, familiar
o personal. Cada sesión individual de terapia de la risa tendría que asegurar que, a solas o en grupo, se pueda experimentar “risa intensa a carcajadas”, apoyada con prensa
abdominal y adecuada impostación, durante un mínimo
acumulado por sesión de 3 min. Con esta finalidad, la duración mínima de una sesión individual es de unos 20 min
(hasta un máximo recomendable de 2 h), y se debería realizar un mínimo de dos sesiones por semana con una duración total no inferior a las 8 semanas. Transcurridas las pri-
5/3/10
09:53:42
30
R. Mora Ripoll et al
Tabla 1 Beneficios fisiológicos y psicológicos de la risa
Fisiológicos
Psicológicos
Ejercita y relaja la musculatura
Ejercita y mejora la respiración
Reduce el estrés y los síntomas de depresión y ansiedad
Eleva el estado de ánimo, la autoestima, la esperanza, la
energía y el vigor
Aumenta la memoria, el pensamiento creativo y la resolución
de problemas
Mejora la interacción interpersonal, las relaciones sociales, la
atracción y la proximidad
Aumenta la amigabilidad y la colaboración y facilita la
identidad de grupo, la solidaridad y la cohesividad
Promueve el bienestar psicológico
Mejora la relación médico-paciente y la calidad de vida
Intensifica la hilaridad y es muy contagiosa
Disminuye las concentraciones de hormonas del estrés
Estimula la circulación
Estimula el sistema inmunitario
Eleva el umbral del dolor y la tolerancia
Mejora la función mental
meras 8 semanas recomendadas, deberá evaluarse el
resultado del programa, de manera individualizada (respuesta terapéutica en función de las condiciones iniciales),
y la conveniencia de prolongarlo en consecuencia29.
Risa y terapias positivas: moderno enfoque
El reciente advenimiento de la psicología positiva ha despertado un grandísimo interés y expectación sobre los beneficios de aplicar el trabajo con recursos positivos a la terapia de la risa (y a otras terapias mente-cuerpo). En lugar
de tratar de eliminar los estados de malestar, el terapeuta
puede enseñar al individuo o paciente a funcionar óptimamente a pesar de tal condición o estado. Si desde la primera toma de contacto se incluyen las cualidades y experiencias positivas del individuo, la intervención terapéutica no
sólo tendrá en cuenta la modificación o eliminación de “síntomas”, sino también la construcción de potencialidades,
por lo que se puede asumir un efecto terapéutico adicional.
Por lo tanto, nacen con este moderno enfoque las terapias
positivas y, entre ellas, la terapia positiva con risa, tal como
nosotros la hemos definido, como una intervención complementaria a la terapia de la risa “general” y a la psicología
positiva, con sus aportaciones y sus limitaciones24. No obstante, es importante tener en cuenta que el término “positivo” no pretende filtrar la realidad minimizando o eliminando la importancia de lo disfuncional o negativo ni asumir
que las emociones positivas son buenas y las negativas son
malas por derecho propio (sino en función de la situación o
circunstancia en que se presentan) o recomendar que es
necesario reír a todas horas, ser optimistas y felices (sino
describir las consecuencias de tales rasgos), entre otras
consideraciones. Tampoco es una novedad en cuanto a conceptos, sino en hacer posible que aumente el interés, la
investigación, el equilibrio y la puesta en práctica de todo
cuanto tiene que ver con la risa y los recursos positivos
(frente a los negativos). No es un ejercicio de autoayuda o
una disciplina mágica para alcanzar bienestar y la felicidad.
Ni una herramienta de marketing oportunista. Sin embargo,
en la trayectoria hacia su aplicabilidad, se enfrenta con una
06 REVISION (27-34).indd
30
gran amenaza, común a otras disciplinas complementarias o
alternativas en medicina: apartarse del método científico.
Puede resultar arriesgadamente seductor aplicar “terapias
positivas” basándose más en experiencias, dinámicas, intuición o creencias personales que en los hechos (“evidencia”)
que aporta la investigación biomédica. Los estudios realizados en las siguientes áreas de la medicina pueden orientar
de la “evidencia” actualmente disponible sobre la terapia
de la risa y sus aplicaciones: oncología30-33, alergia y dermatología34,35, inmunología36,37, neumología38-40, cardiología,
endocrinología y metabolismo41-43, medicina interna y reumatología44, rehabilitación45,46, psiquiatría y psicología médica47-50, neurología y neuroimagen51-57, biofísica y acústica58-62, geriatría y envejecimiento63-65, pediatría66-68,
obstetricia69, cirugía70-72, odontología73-75, enfermería y cuidado del paciente76-85, curas paliativas y atención a enfermos terminales86-93, atención primaria de salud94-97, epidemiología y salud pública98,99, medicinas complementarias y
alternativas100,101 y educación y formación médicas102-104. No
obstante, la dificultad de distinguir la risa del humor puede
añadir limitaciones metodológicas en la valoración de los
resultados, confusión u oportunismo adicional. De ahí que
el terapeuta deba velar constantemente por su integridad y
rigor científico, principal visión y misión de los profesionales de la salud que se adscriben a esta especialidad.
Terapia positiva con risa: aplicaciones
prácticas
La risa es una de las emociones positivas más frecuentes y
llamativas. Sus beneficios dependen no sólo de la expresión
de la risa misma, sino de la emoción positiva subyacente, la
hilaridad. Entre otras cualidades terapéuticas, la risa es un
arma letal para destronar al pensamiento negativo. La risa
consigue hacer disfrutar del verdadero yo. La estridente
carcajada anula la cavilación. Y cuando ya se ha instalado
como fortaleza, cuando los cimientos están sólidos, el cuerpo comienza a celebrarlo. Puede haber cambios espectaculares. La postura adquiere formas abiertas, flexibles y armónicas. El cuerpo y la mente ríen, y disfrutan e irradian
5/3/10
09:53:43
Risa y terapias positivas: moderno enfoque y aplicaciones prácticas en medicina
31
Tabla 2 Terapia positiva con risa: algunos “ejercicios de felicidad o bienestar” de aplicación práctica en medicina
Tabla de risa
Risa de gratitud
Las tres risas buenas
Risa sin fronteras
Regalo de tiempo risible
Legado de risa
¡Mis mejores risas!
Reconciliación
con la risa pasada
Diccionario de risas
Gimnasia de la risa
La risa del arte
06 REVISION (27-34).indd
31
Construir una tabla con tres columnas y listar en la primera todas las personas más allegadas:
familiares, amigos y del trabajo. En la segunda columna, puntuar en general su grado de
buen humor, risa, optimismo o felicidad, del 0 (mínimo) al 10 (máximo). En la tercera,
detallar los motivos. Releer la tabla, seleccionar a las personas con mayor puntuación y
compararlas con uno mismo para identificar áreas de mejora y pautas que seguir
La gratitud es un rasgo de personalidad relacionado intensamente con la satisfacción vital y el
estado subjetivo de felicidad. Pensar en una persona que en alguna ocasión de la vida haya
sido particularmente buena, generosa o de gran ayuda en momentos difíciles, pero a la que
todavía no se ha tenido oportunidad de agradecérselo, y escribirle una “carta de gratitud”,
describiendo con detalle todos los motivos. Si es posible, entregar personalmente dicha
carta; como alternativa, enviarla por correo electrónico o similar. Transcurridos unos días,
intentar hablar o reunirse con dicha persona. Es una experiencia muy emocional y liberadora
Este ejercicio modifica la atención y la memoria y otorga mayor conciencia de los estados
emocionales positivos. Cada noche, durante una semana, anotar en un “diario” tres cosas
buenas que hayan sucedido en el día. Leerlas a la mañana siguiente, al levantarse, y
terminar la lectura de cada una de las tres con una explosión de risas. Transcurrida una
semana, continuar el ejercicio como algo habitual de cada día, pero ya sin anotarlo en el
diario
La orientación a ayudar a los demás es, a largo plazo, más satisfactoria que la orientación a la
satisfacción del placer personal. La diversión personal es un placer fugaz; el amor y la
preocupación por los demás permanecen. Durante una semana, escoger y realizar una tarea
placentera y risible, una para uno mismo y otra destinada a ayudar a los demás, dedicando
el mismo tiempo a una y otra. Comparar y contrastar sentimientos ante cada actividad
Planear un regalo de tiempo y de risas a una persona estimada y entregárselo. Tan sólo implica
hacer algo juntos o hacer algo por ella, y dedicarle todo el tiempo y las risas posibles, sin
mirar el reloj, nada más
Imaginar que se está en la última etapa de la vida y escribir una carta en tercera persona
(como si fueran otros los que hablaran de uno mismo), detallando de manera realista y
comedida cómo se quiere ser recordado y cómo se desea que haya sido la vida. Guardar el
escrito, leerlo al cabo de un tiempo (mínimo 1 año) y reflexionar si sigue vigente o se debe
reescribirlo porque han surgido nuevas risas, logros y metas
Durante al menos 2 semanas consecutivas, puntuar del 0 (día pésimo) al 10 (día magnífico)
cómo ha sido, en general, cada día transcurrido. Anotar el porqué de la puntuación y si el
buen humor y la risa han estado también presentes ese día. Al finalizar el periodo, tratar de
encontrar las pautas que identifican los días malos y los días buenos, los días risibles y los no
risibles, para elaborar una estrategia que permita optimizar los días buenos y minimizar los
malos
Escribir en una hoja los acontecimientos y las vivencias positivos y risibles más importantes que
hayan ocurrido en el pasado. Releer el texto cada vez que en el futuro uno mismo se
sorprenda reprochándose por las cosas que no se hicieron, rieron o lograron en el pasado
A partir del uso habitual de palabras y expresiones con sentido negativo, identificar las
utilizadas más frecuentemente y asignarles una nueva definición afirmativa y positiva. Por
ejemplo, un “problema”, desde el nuevo diccionario de la risa, podría redefinirse como “un
desafío a la creatividad”
Realizar una serie de ejercicios sencillos, de manera repetida y consecutiva, que se irán
impregnando progresivamente de alegría, juego, diversión e hilaridad, con el objetivo de
experimentar los beneficios fisiológicos y psicológicos de la risa. Consiste en: a) ejercicios de
inspiración-espiración y estiramientos; b) practicar la risa sin motivo o incondicional,
mediante ensayo deliberado o ejercicios de liberación, y c) imitar actividades o situaciones
cotidianas reemplazando el movimiento y las palabras con risas
Escoger un cuadro, preferiblemente de arte abstracto, y organizar una discusión en grupo
centrada en la interpretación personal que cada uno hace de su significado. Aunque ello
incluye abrir puertas de elecciones personales para valorar tanto lo positivo como lo
negativo, finalizar resaltando los aspectos favorables y las emociones positivas más
identificadas entre los participantes
5/3/10
09:53:43
32
R. Mora Ripoll et al
salud, satisfacción y poder. Y el entorno se beneficia con
dicho bienestar. De ahí que cada vez sean más los profesionales sanitarios que comienzan a aplicar risa y técnicas positivas en sus intervenciones terapéuticas. En los últimos
años se ha desarrollado una serie de ejercicios, los ejercicios de felicidad o bienestar, destinados a trabajar y desplegar los recursos positivos de las personas105. La tabla 2
muestra algunos de los ejercicios de bienestar que se pueden ofrecer desde la terapia positiva con risa, tanto individualmente como en grupo, y de fácil implementación en la
práctica clínica habitual como complemento o alternativa
terapéutica. Los factores que pueden contribuir en su éxito
incluyen los siguientes: a) creación de un contexto emocional generador de saboreo y flujo; b) incentivo para el cambio, a través de la creación compartida de nuevos puntos de
vista, lenguajes y discursos; c) presencia simultánea de varios canales de comunicación y formatos de relación (risa,
humor, lenguaje verbal y no verbal, arte, música, baile, en
parejas, en grupo, entre otros), y d) postura esperanzada y
hacia el futuro, que provee energía para actuar, relacionarse, comunicarse y fantasear de forma distinta. Un programa
de terapia positiva con risa no está exento de posibles, aunque infrecuentes, limitaciones como la dificultad en algunos contextos para la relajación, la desinhibición y la liberación de la risa, sin autocensuras, barrera inicial para
compartir o exponer algunos temas personales, o el desafío
que puede suponer para personas con diferentes jerarquías
de poder que comparten juntas la terapia.
Entre otras, una de las áreas de la medicina que más se
puede beneficiar de las modernas aproximaciones de las terapias positivas es el ámbito de la salud mental y, en particular, los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, de
gran prevalencia en la sociedad actual. Ambos trastornos
comparten la presencia de elevado afecto negativo, pero
sólo la depresión se caracteriza por un afecto positivo bajo,
por lo que el terapeuta trabajará reduciendo o eliminando
el primero y también potenciando el segundo. Los profesionales sanitarios pueden ejercer un importante papel para
difundir los beneficios de las “terapias positivas” y aplicarlas en condiciones reales, tanto para los pacientes como
para ellos mismos.
Bibliografía
1. Seligman MEP. La auténtica felicidad. Barcelona: Ediciones B;
2003.
2. Lyubomirsky S, King L, Diener E. The benefits of frequent positive affect: does happiness lead to success? Psychol Bull.
2005;131:803-55.
3. Fredrickson BL, Joiner T. Positive emotions trigger upward
spirals toward emotional well-eing. Psychol Sci. 2002;13:1725.
4. Danner DD, Snowdon DA, Friesen WV. Positive emotions in
early life and longevity: findings from the nun study. J Personality Soc Psychol. 2001;80:804-13.
5. Ostir G, Markides K, Black S, Goodwin J. Emotional well-being
predicts subsequent functional independence and survival. J
Am Geriatr Soc. 2000;48:473-8.
6. Aspinwal LG. Dealing with adversity: Self-regulation, coping,
adaptation, and health. En: Tesser A, Schwarz N, editores.
The Black-welll hadbook of social phychology. Malden: Backwell; 2001. p. 159-614.
06 REVISION (27-34).indd
32
7. Fredrickson BL. The value of positive emotions. Am Scientist.
2003;91:330-5.
8. Scheier MF, Carver CS. On the power of positive thinking: the
benefits of being optimistic. Psychol Sci. 1993;2:26-30.
9. Peterson C, Seligman MEP. Explanatory style and illness. J Personality. 1987;55:237-65.
10. Vera B. Psicología positiva. Una nueva forma de entender la
psicología. Papeles del psicólogo. 2006;27:3-8.
11. Chico E. Optimismo disposicional como predictor de estrategias de afrontamiento. Psicothema. 2002;14:544-50.
12. Vera B. Psicología positiva. Una nueva forma de entender la
psicología. Madrid: Calamar; 2008.
13. Peterson C, Seligman MEP, Vaillant GE. Pessimistic explanatory style is a risk factor for physical illness: a thirty-five-year
longitudinal study. J Personality Soc Psychol. 1988;55:23-7.
14. Martínez Correa A, Reyes del Paso G, García León AJ, González Jareño M. Optimismo/pesimismo disposicional y estrategias de afrontamiento del estrés. Psicothema. 2006;18:6672.
15. Maruta T, Colligan RC, Malinchoc M, Oxford KP. Optimists vs
pssimists: survival rate among medical patients over a 30year period. Mayo Clin Proc. 2000;75:140-3.
16. García-Rodera MC. El poder de la risa. Barcelona: M&T-Morales i Torres; 2003.
17. Lucas RE, Fujita F. Factors influencing the relation between
extraversion and pleasant affect. J Personality Soc Psychol.
2000;79:1039-56.
18. Lucas RE, Diener E, Grob A, Suh EM, Shao L. Cross-cultural
evidence for the fundamental features of extraversion. J Personality Soc Psychol. 2000;79:452-68.
19. Kahneman D, Krueger AB. Developments in the measurement
of subjective well-being. J Econ Perspect. 2006;20:3-24.
20. Csikszentmihalyi M. Fuir. Una psicología de la felicidad. Barcelona: Kairós; 1996.
21. Peterson C, Seligman MEP. Character strengths and virtues. A
handbook and classification. Washington: APA Press & Oxford
University Press; 2004.
22. Provine RR. Laughter. Amer Scientist. 1996;84:38-48.
23. Mahony DL, Burroughs WJ, Lippman LG. Perceived attributes
of health-promoting laughter: a cross-generational comparison. J Psychol. 2002;136:171-81.
24. Mora-Ripoll R, García-Rodera MC. El valor terapéutico de la
risa en medicina. Med Clin (Barc). 2008;131:694-8.
25. Mora-Ripoll R. Therapeutic value of laughter in medicine. Altern Ther Health Med. 2010 [en prensa].
26. Martin RA. Humor, laughter, and physical health: methodological issues and research findings. Pyschol Bull. 2001;127:50419.
27. Martin RA, Lefcourt HM. Sense of humor and physical health:
theoretical issues recent findings, and future directions. Humor. 2004;17:1-20.
28. Berk R, Martin R, Baird D, Nozik B. What everyone should
know about humor and laughter. Aliso Viejo: Association for
Applied and Therapeutic Humor (AATH); 2008 [citado 3 Oct
2009]. Disponible en: http://aath.org/documents/AATHWhatWeKnowREVISED.pdf
29. Mora-Ripoll R. La risa como tratamiento médico: una opción
complementaria/alternativa en educación y atención sanitarias. Med Clin (Barc) 2009. doi: 10.1016/j.medcli.2009.05.023.
30. Penson RT, Partridge RA, Rudd P, Seiden MV, Nelson JE, Chabner BA, et al. Laughter: the best medicine? The Oncologist.
2005;10:651-60.
31. Evans W. Ottawa Lodges add humor to armamentarium in fight against cancer. CMAJ. 1990;142:163-5.
32. Erdman L. Laughter therapy for patients with cancer. Onc Nur
Forum. 1991;18:1359-63.
5/3/10
09:53:43
Risa y terapias positivas: moderno enfoque y aplicaciones prácticas en medicina
33. Bellert JL. Humor, a therapeutic approach in Oncology nursing. Cancer Nurs. 1989;12:65-70.
34. Kimata H. Effect of humor on allergen-induced wheal reactions. JAMA. 2001;285:738.
35. Kimata H. Laughter elevates the levels of breast-milk melatonin. J Psychosom Res. 2007;62:699-702.
36. Bennett MP, Zeller JM, Rosenberg L, McCann J. The effect of
mirthful laughter on stress and natural killer cell activity. Altern Ther Health Med. 2003;9:38-45.
37. McClelland R, Cheriff A. The immunoenhancing effects of humour on secretory IgA and resistance to respiratory infections. Psychol Health. 1997;12:329-44.
38. Bukutu C, Le C, Vohra S. Asthma: a review of complementary
and alternative therapies. Pediatr Rev. 2008;29:44-9.
39. Boiten FA. The effects of emotional behaviour on components
of the respiratory cycle. Biol Psychol. 1998;49:29-51.
40. Svebak S. Respiratory patterns as predictors of laughter. Psychophysiology. 1975;12:62-5.
41. Boone T, Hansen S, Erlandson A. Cardiovascular responses to
laughter: a pilot project. Appl Nurs Res. 2000;13:204-8.
42. Nahas R. Complementary and alternative medicine approaches to blood pressure reduction. Can Fam Physician. 2008;
54:1529-33.
43. Hayashi T, Urayama O, Hori M, Sakamoto S, Nasir UM, Iwanaga
S, et al. Laughter modulates prorenin receptor gene expression in patients with type 2 diabetes. J Psychosom Res. 2007;
62:703-6.
44. Yoshino S, Fujimori J, Kohda M. Effects of mirthful laughter on
neuroendocrine and immune systems in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1996;23:793-4.
45. Basmajian JV. The elixir of laughter in rehabilitation. Arch
Phys Med Rehabil. 1998;79:1597.
46. Schmitt N. Patients’ perception of laughter in a rehabilitation
hospital. Rehabil Nurs. 1990;15:143-6.
47. Saper B. The therapeutic use of humor for psychiatric disturbances of adolescents and adults. Psychiatr Q. 1990;61:26172.
48. Gelkopf M, Kreitler S, Sigal M. Laughter in a psychiatric ward.
Somatic, emotional, social, and clinical influences on schizophrenic patients. J Nerv Ment Dis. 1993;181:283-9.
49. Van Alphen PJ. Humor as diagnostic and therapeutic tool in
psychiatry. Laughter is healthy. TVZ. 1997;107:674-7.
50. Seaward BL. Humor’s healing potential. Health Prog. 1992;73:
66-70.
51. Krack P, Kumar R, Ardouin C, Dowsey PL, McVicker JM, Benabid AL, et al. Mirthful laughter induced by subthalamic nucleus stimulation. Mov Disord. 2001;16:867-75.
52. Fried I, Wilson CI, MacDonald KA, Behnke EJ. Electric current
stimulates laughter. Nature. 1998;391:650.
53. Taber KH, Redden M, Hurley RA. Functional anatomy of humor: positive affect and chronic mental illness. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2007;19:358-62.
54. Meyer M, Baumann S, Wildgruber D, Alter K. How the brain
laughs. Comparative evidence from behavioural, electrophysiological and neuroimaging studies in human and monkey.
Behav Brain Res. 2007;182:245-60.
55. Kawakami K, Takai-Kawakami K, Tomonaga M, Suzuki J, Kusaka T, Okai T. Origins of smile and laughter: a preliminary
study. Early Hum Develop. 2006;82:61-6.
56. Pearce JMS. Some neurological aspects of laughter. Eur Neurol. 2004;52:169-71.
57. Wild B, Rodden FA, Grodd W, Ruch W. Neural correlates of
laughter and humor. Brain. 2003;126:2121-38.
58. Luschei ES, Ramig LO, Finnegan EM, Baker KK, Smith ME. Paterns of laryngeal electromyography and the activity of the
respiratory system during spontaneous laughter. J Neurophysiol. 2006;96:442-50.
06 REVISION (27-34).indd
33
33
59. Bea JA, Marijuán PC. The informational patterns of laughter.
Entropy. 2003;5:205-13.
60. Kohler KJ. Speech-smile, speech-laughter, laughter and their
sequencing in dialogic interaction. Phonetica. 2008;65:1-18.
61. Bachorowski JA, Smoski MJ. Owren MJ. The acoustic features
of human laughter. J Acoust Soc Am. 2001;110:1581-97.
62. Bachorowski JA, Owren MJ. Not all laughs are alike: voiced
but not unvoiced laughter readiliy elicits positive affect. Psychol Sci. 2001;12:252-7.
63. Williams H. Humor and healing: therapeutic effects in geriatrics. Gerontion. 1986;1:14-7.
64. O’Brien ME. Integrative geriatrics. Combining traditional and
alternative medicine. N C Med J. 1996;57:364-7.
65. Tennant KF. Laugh it off. The effect of humor on the well-being of the older adult. J Gerontol Nurs. 1990;16:11-7.
66. Evans S, Tsao JC, Zeltzer LK. Complementary and alternative
medicine for acute procedural pain in children. Altern Ther
Health Med. 2008;14:52-6.
67. Henderson SW, Rosario K. But seriously: clowning in children’s
mental health. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47:
983-6.
68. Reddy V, Williams E, Vaughan A. Sharing humour and laughter
in autism and Down’s syndrome. Br J Psychol. 2002;93:21942.
69. Beddoe AE, Lee KA. Mind-body interventions during pregnancy. JOGNN. 2008;37:165-75.
70. Cantó MA, Quiles JM, Vallejo OG, Pruneda RR, Morote JS, Piñera MJ, et al. [Evaluation of the effect of hospital clown’s
performance about anxiety in children subjected to surgical
intervention]. Cir Pediatr. 2008;21:195-8.
71. Robinson V. The purpose and function of humor in OR nursing.
Todays OR Nurse. 1993;15:7-12.
72. Liechty RD. Humor and the surgeon. Arch Surg. 1987;122:51922.
73. Morse DR. Use of humor to reduce stress and pain and enhance healing in the dental setting. J N J Dent Assoc. 2007;78:326.
74. Wilde JA. Laughing all the way. Dent Today. 1998;17:38-41.
75. Davis DM, Fiske J, Scott B, Radford DR. The emotional effects
of tooth loss in a group of partially dentate people: a quantitative study. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2001;9:53-7.
76. McCreaddie M, Wiggins S. The purpose and function of humour
in health, health care and nursing: a narrative review. J Adv
Nurs. 2008;61:584-95.
77. MacDonald CM. A chuckle a day keeps the doctor away: therapeutic humor and laughter. J Psychosoc Nurs Ment Health
Serv. 2004;42:18-25.
78. Mathew FM. Laughter is the best medicine: the value of humour in current nursing practice. Nurs J India. 2003;94:1467.
79. Astedt-Kurki P, Isola A. Humour between nurse and patient,
and among staff: analysis of nurses’ diaries. J Adv Nurs. 2001;
35:452-8.
80. Bakerman HM. Humour as a nursing intervention. Axone.
1997;18:56-61.
81. Herth KA. Laughter. A nursing Rx. Am J Nurs. 1984;84:991-2.
82. Vagnoli L, Caprilli S, Robiglio A, Messeri A. Clown doctors as a
treatment for preoperative anxiety in children: a randomized
prospective study. Pediatrics. 2005;116:563-7.
83. Parish AB. It only hurts when I don’t laugh. Am J Nurs. 1994;
94:46-7.
84. Strickland D. Overcome terminal seriousness: let go laugh,
and lighten up. Sem Perioper Nurs. 1999;8:53-9.
85. Hunter P. Humor therapy in home care. Caring. 1997;16:567.
86. Berry S. Humor me on this one. The healing role of humor in
EMS. JEMS. 2003;28:66-79.
5/3/10
09:53:43
34
R. Mora Ripoll et al
87. Ratzan RM. Laughter in the temple of pain and illness. Emerg
Med. 1996;14:92-5.
88. Leiber DB. Laughter and humor in critical care. Dimensions
Crit Care Nurs. 1976;5:162-70.
89. Borod M. SMILES —toward a better laughter life: a model for
introducing humor in the palliative care setting. J Cancer
Educ. 2006;21:30-4.
90. Dean RA, Gregory DM. Humor and laughter in palliative care:
an ethnographic investigation. Palliat Support Care. 2004;2:
139-48.
91. Dean RA. Humor and laughter in palliative care. J Palliative
Care. 1997;13:34-9.
92. Herth K. Contributions of humor as perceived by the terminally ill. Am J Hosp Care. 1990;7:36-40.
93. Graham LL, Cates JA. Responding to the needs of the terminally ill through laughter and play. Am J Hosp Care. 1989;6:2930.
94. Ruiz Gómez MC, Rojo Pascual C, Ferrer Pascual MA, Jiménez
Navascués L, Ballesteros García, M. Terapias complementarias
en los cuidados. Humor y risoterapia. Index Enferm (Gran).
2005;48-49:37-41.
95. Harries G. Use of humour in patient care. Br J Nurs. 1995;4:9846.
96. Mallet J. Use of humour and laughter in patient care. Br J
Nurs. 1993;2:172-5.
06 REVISION (27-34).indd
34
97. Granek-Catarivas M, Goldstein-Ferber S, Azuri Y, Vinker S, Kahan E. Use of humour in primary care: different perceptions
among patients and physicians. Postgrad Med. 2005;81:126-30.
98. Fowler JH, Christakis NA. Dymamic spread of happiness in a
large social network: longitufinal analysis over 20 years in the
Framingham Heart Study. BMJ. 2008;337:a2338.
99. Chapell M, Batten M, Brown J, Gonzalez E, Herquet G, Massar
C, et al. Frequency of public laughter in relation to sex, age,
ethnicity, and social context. Percept Mot Skills. 2002;95:
746.
100. Demmer C. A survey of complementary therapy services offered by hospices. J Palliat Med. 2004;7:510-6.
101. Astin JA, Shapiro SL, Eisenberg DM, Forys KL. Mind-body medicine: state of the science, implications for practice. J Am
Board Fam Pract. 2003;16:131-47.
102. Zagvazdin Y. Movies and emotional engagement: laughing matters in lecturing. Fam Med. 2007;39:245-7.
103. Park CM. Diversity, the individual, and proof of efficacy: complementary and alternative medicine in medical education.
Am J Public Health. 2002;92:1568-72.
104. Tiralongo E, Wallis M. Integrating complementary and alternative medicine education into the pharmacy curriculum. Am
J Pharm Educ. 2008;72:74.
105. Vopel KW. Praxis de la psicología positiva. Madrid: CCS;
2005.
5/3/10
09:53:43
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(1):35-36
ISSN: 1888-9891
Revista de
Revista de Psiquiatría
y Salud Mental
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 3, Número 1.
Enero-Marzo 2010
EDITORIAL
Ha llegado el momento de introducir un nuevo paradigma para el estudio
de las psicosis
ORIGINALES
Comorbilidad depresiva en los trastornos de la personalidad
Calidad de los informes médicos sobre personas que han intentado
suicidarse
ORIGINALES BREVES
ψ
Accidentes por quemadura y enfermedad mental
Prevalencia de alteraciones tiroideas
en pacientes psiquiátricos ingresados
REVISIÓN
www.elsevier.es/saludmental
Risa y terapias positivas: moderno enfoque
y aplicaciones prácticas en medicina
AGENDA
www.elsevier.es/saludmental
AGENDA 2010
XI Simposio sobre Trastornos Bipolares
Barcelona, 30 de enero
Información: Verum Médica
Córsega, 705, pral. 3. 08036 Barcelona
Tel.: 93 426 22 35
Fax: 93 450 99 77
Correo electrónico: info@verummedica.com
XV Symposium Internacional
“Avances en psiquiatría”
Madrid, 9 y 10 de febrero
Hotel Eurobuilding
Coordinadores científicos: profesores José Luis Ayuso
Gutiérrez y Jerónimo Saiz Ruiz
3rd European Brain Policy Forum-European Brain
Council
Madrid, 23-24 de febrero
Información: Viajes Halley
Cea Bermúdez, 61. E-28003 Madrid, España
Tel.: +34 91 455 0028
Fax: +34 91 549 9348
Correo electrónico: congresos@viajeshalley.es
18th European Congress of Psychiatry (AEP)
Munich (Alemania), 27 de febrero-2 de marzo
Información: Kenes International
1-3, Rue de Chantepoulet. CH-1211 Geneva 1. Switzerland
Tel.: +41 22 908 0488
Fax: +41 22 906 9140
Correo electrónico: reg_epa2010@kenes.com
http://www2.kenes.com/epa/Pages/home.aspx
XVIII Curso de Actualización en Psiquiatría
Vitoria, 4-5 de marzo
Secretaría: Ana del Olmo
Hospital Psiquiátrico de Álava. Vitoria-Gasteiz
Tel.: 945-00 65 08/945-00 65 55
Fax: 945-00 65 16/945-00 65 87
Correo electrónico: ana.delolmopinilla@osakidetza.net
ECNP Workshop on Neuropsychopharmacology for Young
Scientists in Europe
Niza, 4-7 de marzo
Organiza: European College of Neuropsychopharmacology
(ECNP)
http://www.ecnp.eu/emc.asp?pageId=310
2nd Bienal Schizophrenia International Research Society
Conference
Florencia (Italia), 10-14 de abril
Información: 545 Mainstream Drive. Suite 110. Nashville,
TN 37228 Estados Unidos
Tel.: +001 615 324 2370
Correo electrónico: info@schizophreniaresearchsociety.org
http://www.schizophreniaresearchsociety.org/
XVII Symposium Internacional sobre Actualizaciones y
Controversias en Psiquiatría
Barcelona, 15-16 de abril
Tema: “Alucinaciones y Delirios”
Secretaría técnica: Geyseco
Marina, 27 Bajos (Villa Olímpica). 08005 Barcelona, España
Tel.: (+34) 93 221 22 42
fax: (+34) 93 221 70 05
Correo electrónico: controversias@geyseco.es
http://www.geyseco.es
http://www.geyseco.es/controversias/
XXXVII Jornadas Nacionales Socidrogalcohol
Oviedo, 22-24 de abril
Organiza: Sociedad Científica Española de Estudios sobre el
Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxicomanías
(SOCIDROGALCOHOL)
Avda. de Vallcarca, 180. 08023 Barcelona
Tel./Fax: +34 93 210 38 54
Correo electrónico: comite.organizador@socidrogalcohol.org
http//:www.socidrogalcohol.org
XII Jornadas Nacionales de Patología Dual
Madrid, 6-8 de mayo
Secretaría: TILESA OPC, S.L.
Londres, 17. 28028 Madrid
Tel.: 91 361 26 00
Fax: 91 355 9208
Correo electrónico: jornadas@patologiadual.es
10th International Review of Bipolar Disorders
Budapest, 12-14 de mayo
Organiza: European Bipolar Forum
http://www.irbd.org/
163rd Annual Meeting American Psychiatric Association
New Orleans, 22-26 de mayo
Ernest N. Morial Convention Center
1888-9891/$ - see front matter © 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
07 AGENDA (35-36).indd
35
5/3/10
09:54:26
36
Agenda 2010
New Orleans, Louisiana
http://www.psychiatry.org/MainMenu/EducationCareerDevelopment/Meetings/AnnualMeeting.aspx
Debates en Psiquiatría
Oviedo, 4-5 de junio
Área de Psiquiatría. Universidad de Oviedo
Julián Clavería, 6. E-33006 Oviedo
Tel.: +34 985 10 3553-3552-4219
Fax: +34 985 10 3553-3552
Correo electrónico: psiovi@correo.uniovi.es
http://www.uniovi.es/psiquiatria
CINP Biennial International Congress
Hong-Kong, 6-10 de junio
Congress and Exhibition Office
CPO HANSER SERVICE GmbH
Zum Ehrenhain 34. 22885 Barsbüttel, Germany
Tel.: +49-40-670 882-0
Fax: +49-40-670 32 83
07 AGENDA (35-36).indd
36
Correo electrónico: cinp2010@cpo-hanser.de
http://www.cinp2010.com/
CPDD 72nd Annual Scientific Meeting
The Fairmont Scottsdale – Scottsdale, Arizona
June 12-17
http://www.cpdd.vcu.edu/
VIII Congreso Nacional de Trastornos de la Personalidad
Madrid, 16-18 de junio
Palacio de Congresos
P.o de la Castellana, 99. Madrid
Secretaría Científica: Servicio de Psiquiatría, Hospital
Clínico San Carlos
Tel.: 913 303 572
Correo electrónico: psiquia.hcsc@salud.madrid.org
Jornadas Post APA
Madrid, 17 de junio y Barcelona, 18 de junio
5/3/10
09:54:28