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Miami Physical Therapy Group
1771 Coral Way
Miami, FL 33145
Office: (305) 859-2454  Fax: (305) 859-2457
Demografía del Paciente
Apellido _______________________ Nombre __________________________ Edad _______
Número de seguridad social __________________ Fecha de Nacimiento_________________
Dirección ___________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Zip ___________________________________________________________
Teléfono (Casa) _________________________ Teléfono (Trabajo) _____________________
Teléfono (Celular) _______________________ Estado Civil __________________________
Empleador _________________________________________Teléfono___________________
Dirección ____________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Zip____________________________________________________________
Médico de Referencia ________________________________ Teléfono __________________
Información del Seguro
Seguro Primario_________________________ Secundario ___________________________
ID#___________________________________ ID# ________________________________
Group # _______________________________ Group # _____________________________
Nombre del Asegurado ____________________ Nombre del Asegurado __________________
Fecha Nacimiento (Asegurado) ______________ Fecha Nacimiento (Asegurado) ___________
Fecha Efectiva ___________________________ Fecha Efectiva ________________________
Copagos y Deducibles _____________________ Copago y deducibles____________________
Relación del paciente con el asegurado ____________________________________________
Partido Responsable
(Si es aplicable, si el paciente es menor de 18 años o dependientes de la póliza de seguro)
Apellido _____________________________ Nombre ________________________________
Relación del paciente al asegurado _______________________________________________
Género _____________________________ Estado Civil _____________________________
Fecha de Nacimiento_____________ Edad _______ # de seguridad social _______________
Dirección ___________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Zip ___________________________________________________________
Teléfono (Casa) _________________________ Teléfono (Trabajo) _____________________
Teléfono (Celular) _______________________ Estado Civil __________________________
Empleador _________________________________________Teléfono___________________
Dirección ____________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Zip____________________________________________________________
Yo autorizo a Miami Physical Therapy Group, Corp., a proveer mi información sobre mi condición y tratamientos a las compañías de seguros y
dispensar todo acerca de mi historial médico. Entiendo que estoy obligado a mantener todas mis citas. En caso de no presentarme, o de no
llamar a cambiar mi cita, mi empleador será notificado (compensación de los trabajadores) y mis beneficios estarán en peligro. Entiendo que soy
enteramente responsable de los servicios no cubiertos por mi compañía de seguros.
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NOMBRE DEL PACIENTE (POR FAVOR, IMPRIMIR)
FIRMA DEL PACIENTE:
FECHA:
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Firma Del Padre Responsable si el paciente es menor de edad
FECHA:
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Medical History / Historial médico
Patient Name/Nombre del paciente: ______________________________________
DOB/ Fecha de nacimiento: ______________________________________
Date/Fecha: ______________________________________
Prior Medical History:
Historia Médica Previa:
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Prior Surgical History:
Historia Quirúrgica Previa:
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Current Medications:
Medicamentos que está tomando actualmente:
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Allergies:
Alergias:
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Gracias por seleccionar a Miami Physical Therapy Group como su empresa de servicios de
terapia física. Entendemos que usted tiene muchas opciones, y apreciamos su confianza en
nosotros.
Tómese un momento para leer las siguientes pólizas y revelaciones relativas a su tratamiento
de terapia física y inicial cada sección reconociendo que los han leído y los entienden. Si el
paciente es menor de edad, este formulario debe ser completado y firmado por su padre o
tutor
Nombre del Paciente: ________________________________________________________
(POR FAVOR, IMPRIMIR)
Póliza de HIPPA:
Yo comprendo y he sido ofrecido una copia de la política de práctica privada que proporciona
una descripción completa de uso de información y divulgación. Tengo entendido que Miami
Physical Therapy Group reserva el derecho de cambiar su pólizas y publicaran una copia de las
revisiones a la política de práctica privada.
Por favor inicial: __________
Derechos del paciente:
Acceso:
Usted tiene derecho a ver y obtener copias de su información de salud, incluyendo toda la
correspondencia con su médico de referencia. Miami Physical Therapy Group le proporcionará
copias de toda su información médica con una solicitud por escrito.
Por favor inicial: __________
No mostrar/cancelación::
Le pedimos que usted nos de notificación de 24 horas cuando cambian o cancelan una cita.
Esta notificación permitirá a nuestro personal el tiempo necesario para reprogramar a su
terapeuta con otro paciente que puede estar en una lista de espera. Nuestro personal de
recepción está comprometido a ayudarle con sus necesidades de programación. Haremos todo
lo posible para acomodar su horario y asegurar de que recibe los mejores resultados de
rehabilitación en forma oportuna.
Por favor inicial: __________
Pagos y Facturación:
Si en cualquier momento tiene preguntas o están teniendo dificultad con el pago de su factura,
comuníquese con nosotros al (305) 859-2454.
Por favor inicial: __________
Asignación de Beneficios:
Autorizo el pago, que de otro modo sería pagadero a mí, ir directamente al Miami Physical
Therapy Group, para todos los servicios dados, incluyendo a todas las compañías de seguros y
obligaciones de las partes terceras. Entiendo que soy responsable de todos los cargos no
cubiertos por mi seguro.
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NOMBRE DEL PACIENTE (POR FAVOR, IMPRIMIR)
FIRMA DEL PACIENTE:
FECHA:
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Firma Del Padre Responsable si el paciente es menor de edad
FECHA:
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Autorización de Tratamiento
La ley de Medicare nos obliga a hacerte consciente de que al paciente se le cobrarán los
servicios de rehabilitación. La asignación de Medicare es aceptado en todos los pacientes.
Medicare pagará gastos reembolsables en servicios de rehabilitación en un 80%. Les
enviaremos la factura para el saldo restante a usted o a su co-seguro. Servicios de terapia
para pacientes ambulatorios son facturados en los horarios de costo de Medicare.
Acuerdo Financiero
Yo certifico que entiendo la responsabilidad financiera de cualquier copagos, deducibles,
desembolso y co-seguro pendientes, no cubierto por mi póliza de seguro.
Beneficios de Seguro Médico
Yo certifico que la información dada por mí en la solicitud de pago bajo Medicare es correcta.
Yo solicito pagos de beneficios del seguro médico a mí mismo o directamente a la parte que
acepta la asignación. Los beneficios que me envían a mí por servicios dados por el centro de
rehabilitación serán pagados al mismo centro.
Autorización y Confirmación
Yo autorizo a cualquier titular de médico u otra información sobre el paciente para liberar a la
administración de Seguridad Social o sus intermediarios o transportistas, copias de la
información para utilizarse en lugar de los originales.
Yo autorizo a cualquier médico, hospital o especialista médico que me ha tratado en el pasado,
presente o futuro, a divulgar información acerca de mi condición médica.
Yo certifico que no estoy actualmente recibiendo servicios de rehabilitación de cualquier
agencia de salud en el hogar.
Yo entiendo que soy responsable de cualquier saldo pendiente no cubierto por Medicare
(capacidad de $1865 por año en terapia física) o por mi compañía de seguros.
Yo entiendo y estoy de acuerdo de reenviar cualquier pago de Blue Cross Blue Shield dentro de
una semana de pago a Miami Physical Therapy Group cuando se prestan servicios.
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NOMBRE DEL PACIENTE (POR FAVOR, IMPRIMIR)
FIRMA DEL PACIENTE:
FECHA:
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Firma Del Padre Responsable si el paciente es menor de edad
FECHA:
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Acuerdo y Liberación de Responsabilidad
1. En consideración de que se permitió participar en las actividades de capacitación del
gimnasio y programas de Miami Physical Therapy Group, Corp., y por utilizar los
equipos y servicios, además del pago de cualquier cuota o cargo, yo renuncio, libero, y
descargo a Miami Physical Therapy Group, Corp. cualquier reclamación o
responsabilidad por lesiones o daños a mi persona o propiedad, incluyendo esos
causados por un acto negligente u omisión, conectado o recomendado por Miami
Physical Therapy Group.
2. He sido informado y comprendo que los ejercicios de fuerza, y flexibilidad incluyendo el
uso de equipos, son actividades potencialmente peligrosas. También entiendo que las
actividades de gimnasio implican un riesgo de lesiones, incluyendo un riesgo remoto de
muerte o discapacidad grave y que voluntariamente estoy participando en estas
actividades y utilizando maquinaria y equipo con pleno conocimiento, comprensión y
reconocimiento de los peligros involucrados. Por la presente estoy de acuerdo y acepto
todo riesgo de lesión o muerte
3. Por el presente, declaro estar físicamente sano, ni sufriendo de ninguna condición,
discapacidad, enfermedad, invalidez o otra enfermedad que impida mi participación o
uso de equipos o maquinaria. Por la presente reconozco que he sido informado de la
necesidad de la aprobación de un médico para mi participación en los ejercicios,
actividades, programas y uso de exámenes físicos más frecuentes, y consultas con mi
médico sobre actividad física, ejercicio y uso del equipo. Reconozco que he tenido un
examen físico y que he recibido permiso de mi médico para participar, o que he
decidido participar en las actividades de ejercicio, programas y uso de equipos sin la
aprobación de mi médico. Por el presente, aseguro toda la responsabilidad por mi
participación en dichas actividades, programas y uso de equipos
4. Yo entiendo que Miami Physical Therapy Group, Corp.’s suministro y mantenimiento de
un programa de ejercicio o de gimnasio para mí no constituye un reconocimiento, la
representación, o indicación de mi bienestar fisiológico o dictamen médico
correspondientes.
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NOMBRE DEL PACIENTE (POR FAVOR, IMPRIMIR)
FIRMA DEL PACIENTE:
FECHA:
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Citas y Póliza de Cancelación
Para ser respetuoso de las necesidades médicas de nuestros pacientes, por favor sea cortés y
llame a nuestra oficina con prontitud si no puede asistir a una cita. Nuestra políza de
cancelación es notificación de 24 horas antes a la cita. Esta notificación permitirá a
nuestro personal el tiempo necesario para reprogramar a su terapeuta con otro paciente que
puede estar en una lista de espera.
Nuestro personal de recepción está comprometido a ayudarte con tus necesidades de
programación. Haremos todo lo posible para acomodar su horario y asegurar de que recibe los
mejores resultados de rehabilitación en forma oportuna.
Nombramientos son de alta demanda, y su cancelación anticipada dará a otra persona la
posibilidad de tener acceso a una atención médica oportuna.
Para cancelar citas, por favor llame nuestra recepción al (305) 859-2454. Si no nos llegan,
por favor dejen un mensaje detallado en el correo de voz.
Por favor firma debajo reconociendo que ha leído y entendido nuestra política de cancelación.
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NOMBRE DEL PACIENTE (POR FAVOR, IMPRIMIR)
FIRMA DEL PACIENTE:
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