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Manejo de la Hipertensión
en Adultos con Diabetes
Editor responsable Angel F. González Caamaño
Sociedad Mexicana para el Estudio
de la Hipertensión Arterial
Sociedad Mexicana de Hipertensión
Dr. Angel F. González Caamaño
Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensión
Miembro del Consejo Mexicano de Hipertensión
Miembro de la Sociedad Mexicana de Hipertensión
Miembro de la Sociedad Interamericana de Hipertensión
Miembro de la Sociedad Internacional de Hipertensión
Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiología
Miembro del American College of Cardiology
Miembro del American Heart Association
Miembro del Consejo Mexicano de Aterosclerosis
Profesor Titular Facultad de Medicina UNAM
Editor en Jefe de la revista "Lancet" México
Manejo de la Hipertensión
en Adultos con Diabetes
Introducción
La hipertensión, que se define como una presión arterial igual o mayor que 140/90
mmHg, es una condición comórbida extremadamente común en diabetes y afecta entre
el 20 y el 60% de los pacientes con diabetes, dependiendo de la obesidad, la etnicidad y la
edad.
En la diabetes tipo 2, la hipertensión está presente, a menudo, como parte del síndrome metabólico de resistencia a la insulina incluyendo también obesidad central y dislipidemia. En la diabetes tipo 1, la hipertensión puede reflejar el comienzo de la nefropatía diabética. La hipertensión aumenta sustancialmente el riesgo, tanto de las complicaciones macrovasculares como microvasculares, incluyendo infarto al miocardio, enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica, retinopatía, nefropatía y, posiblemente, neuropatía. En años recientes, información adecuada proveniente de estudios clínicos bien diseñados, al azar o randomizados, ha demostrado la efectividad del tratamiento
agresivo de la hipertensión para reducir ambos tipos de complicaciones vasculares diabéticas.
Las recomendaciones sugeridas en este artículo tienen como objetivo lograr que se
apliquen en adultos (no en embarazadas) con diabetes tipo 1 o tipo 2.
Recomendaciones
Las recomendaciones de este artículo, están dirigidas a todos los profesionales de la salud que tienen el cuidado de pacientes con diabetes e hipertensión, incluyendo los médicos de atención primaria,
los especialistas, los enfermeros, los practicantes de enfermería, asistentes de médicos, educadores, dietistas y otros.
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A continuación revisaremos
Las recomendaciones están basadas en una revisión de la American Diabetes Association titulada “Tratamiento de la Diabetes en el paciente Adulto con Hipertensión”.
Revisión de la evidencia: la hipertensión
como factor de riesgo para las
complicaciones de la diabetes
La diabetes aumenta, dos veces en los hombres y cuatro veces en las mujeres, el
riesgo de enfermedad coronaria. Parte de este aumento
es debido a la frecuencia} de asociación de factores de
riesgo cardiovascular como lo son la hipertensión, la dislipidemia y las anormalidades en la coagulación.
En estudios observacionales, las personas con diabetes e hipertensión tienen aproximadamente dos veces
el riesgo de enfermedad cardiovascular, comparado con
personas no diabéticas con hipertensión.
La hipertensión en pacientes diabéticos, también
aumenta el riesgo de complicaciones específicas de la diabetes, incluyendo retinopatía y nefropatía. En el estudio
británico U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS), cada 10 mmHg de disminución en la presión sistólica media, fue asociado con una reducción del riesgo del 12% de cualquier complicación relacionada con la diabetes, 15% de las
muertes relacionadas con la diabetes, 11% de los infartos de miocardio y 13% de complicaciones microvasculares. No hubo ningún punto límite en el riesgo observado para ninguno de estos objetivos.
Evidencia para los niveles de presión
recomendados en los pacientes diabéticos
El UKPDS y el Hypertension Optimal Treatment (HOT) demostraron que mejoran
los resultados, especialmente la prevención de infarto al miocardio, en pacientes asignados a objetivos de presión arterial menor.
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En el estudio HOT, los niveles óptimos fueron logrados en el grupo que tenía un objetivo de presión diastólica de 80 mmHg (promedio 82,6 mmHg). Estudios clínicos designados al azar, demostraron el beneficio de lograr una presión diastólica igual o menor
a 80 mmHg.
Los estudios epidemiológicos muestran que las presiones iguales o mayores a
120/70 mmHg están asociadas con un aumento en el número de eventos cardiovasculares y en la mortalidad en los pacientes con diabetes. Por lo tanto, un objetivo de la presión arterial menor de 130/80 mm Hg es razonable y puede ser logrado con absoluta seguridad.
No hay ningún umbral para el valor de la presión arterial, y el riesgo continúa decreciendo cuando se alcanza el valor normal, sin embargo, en la práctica se hace difícil lograr niveles más bajos porque podrían aumentar los efectos secundarios de las drogas y
el costo de los cuidados.
Todavía no se sabe si el tratamiento más agresivo podría reducir aún más el riesgo;
esta es una pregunta que tal vez pueda ser respondida por los estudios clínicos que están
ahora en curso.
Evidencia para el manejo no
farmacológico de la hipertensión
El manejo dietético con restricción moderada de la ingestión de sodio ha sido efectivo para reducir la presión arterial en individuos con hipertensión esencial. Varios estudios controlados han observado la relación entre pérdida de peso y reducción de la presión arterial. La pérdida de peso puede reducir la presión arterial independientemente de
la ingestión de sodio y también puede mejorar los niveles de glucosa y lípidos. La pérdida
de un kilogramo en el peso corporal, ha resultado en disminución de la presión arterial
media en aproximadamente 1 mmHg.
El papel de una dieta muy baja en calorías y agentes farmacológicos que inducen
pérdida de peso, en el manejo de la hipertensión en pacientes diabéticos, no ha sido adecuadamente estudiado.
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Algunos fármacos que suprimen el apetito, pueden inducir aumento en la presión
arterial, de manera que estos deben ser empleados con cuidado. Dada la presente evidencia, la reducción de peso debe ser considerada una medida efectiva en el manejo inicial
de la hipertensión leve a moderada, y estos resultados podrían probablemente ser extrapolados a la población diabética hipertensa.
La restricción de sodio no ha sido bien probada en la población diabética mediante
estudios clínicos controlados. Sin embargo, los resultados de estudios clínicos controlados en hipertensión esencial han mostrado una reducción en la presión sistólica de alrededor de 5 mmHg y en la diastólica de alrededor de 2-3 mmHg, con una restricción moderada diaria de 4,600 mg a 2,300 mg de sodio por día. Una dosis respuesta ha sido observada con restricción de sodio.
Aún cuando se empleen agentes farmacológicos para el tratamiento de la hipertensión, los pacientes a menudo responden mejor cuando hay una restricción concomitante
de sal debido al componente del volumen que en la hipertensión está casi siempre presente. La eficacia de estas medidas en los diabéticos no es conocida.
La actividad física moderada, como caminar rápido de 30 a 45 minutos la mayor parte de los días de la semana, ha mostrado disminuir la presión arterial y es recomendada
por el Sexto Reporte de la Comisión Nacional para la Prevención,
Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC VI). La Asociación de Diabetes Americana en un trabajo de Consenso en el Diagnóstico de la Enfermedad Coronaria en personas con Diabetes, ha recomendado que los pacientes diabéticos con 35 años de edad o mayores que están planeando iniciar un programa de ejercicio
vigoroso, deben realizar una prueba de esfuerzo u otra prueba no invasiva que sea apropiada. No sería necesaria una prueba de esfuerzo en los pacientes asintomáticos que inicien un ejercicio moderado como es caminar.
El dejar de fumar y la ingestión moderada de alcohol también están recomendados
por el JNC VI y son claramente apropiados para todos los pacientes con diabetes.
Evidencias para el tratamiento
farmacológico de la hipertensión
Existe un número de estudios que demuestra la superioridad del tratamiento farmacológico comparado con placebo para reducir los objetivos, incluyendo eventos cardiovasculares y complicaciones microvasculares de la retinopatía y la progresión de la nefropatía.
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Estos estudios usan diferentes clases de fármacos incluyendo inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina (ARA II), diuréticos y betabloqueadores como medicamentos iniciales. Todos estos agentes fueron superiores al placebo; sin embargo, debe ser mencionado que muchos pacientes requieren tres o más f para ármacos alcanzar el nivel específico de presión arterial que se recomienda.
Sobre todo, hay una evidencia fuerte de que el tratamiento farmacológico de la hipertensión en pacientes con diabetes es efectiva para producir una disminución sustancial en las complicaciones cardiovasculares y microvasculares.
Hay poca información procedente de estudios que comparen las distintas clases de
drogas en los pacientes con diabetes e hipertensión. El estudio UKPDS en diabéticos hipertensos muestra que no hay una diferencia significativa en los resultados cuando se
compara un IECA con un betabloqueador.
Existió un grupo mayor de personas que tuvieron que dejar de tomar la medicación
por efectos secundarios y hubo más ganancia de peso en los pacientes que recibieron betabloqueadores. En los pacientes que sufrieron un infarto de miocardio, los betabloqueadores demostraron reducir la mortalidad.
Hay numerosos estudios que documentaron la efectividad de los IECA y los ARA II
para retardar el desarrollo y la progresión de la neuropatía diabética. Los IECA tienen un
efecto favorable en los resultados cardiovasculares como se demostró en el estudio
MICROHOPE. Este efecto cardiovascular puede ser mediado por otros mecanismos diferentes a la reducción de la presión arterial. Es posible que otras clases de drogas tengan los mismos efectos.
Hay estudios como el Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial (ALLHAT) que ya resolvieron esta pregunta. Los bloqueadores de los
canales de calcio en combinación con los IECA, los betabloqueadores y diuréticos, como
por ejemplo, en el estudio HOT y en el Systolic Hipertensión in Europe (Syst- Eur) no se
asocian con un aumento de la morbilidad cardiovascular.
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Sin embargo, los IECA y los betabloqueadores parecen ser superiores a los bloqueadores de los canales del calcio para reducir los infartos de miocardio y la insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, los bloqueadores del calcio parecen ser agentes apropiados en
adición a, pero no en lugar de los IECA y los betabloqueadores. Los bloqueadores de los
canales del calcio no dihidropiridínicos (como el vera pamilo y el diltiazen) suelen reducir los eventos coronarios.
En estudios a corto plazo, los bloqueadores de los canales del calcio no dihidropiridínicos han reducido la excreción de albúmina. No hay estudios a largo plazo de los efectos betabloqueadores, los diuréticos del asa o los bloqueadores adrenérgicos centrales
en las complicaciones a largo plazo de la diabetes. La rama del bloqueador del estudio
ALLHAT, fue detenida cuando el comité de seguridad informo un aumento en el número
de casos de insuficiencia cardíaca en los pacientes asignados a esos fármacos. Estos pudieron representar un grupo en el que el medicamento desenmascaró la presencia de insuficiencia cardíaca en pacientes previamente tratados con IECA o un diurético, pero parece razonable que el uso de estos agentes sea de segunda línea cuando las clases preferidas han sido inefectivas o cuando otras indicaciones específicas, como por ejemplo, hipertrofia prostática benigna está presente.
Sumario
Hay una evidencia epidemiológica fuerte que conecta la diabetes con la hipertensión arterial y los resultados adversos de la diabetes.
Los estudios clínicos demuestran la eficacia de los tratamientos con medicamentos comparados con placebo para reducir estos resultados, logrando un nivel objetivo de
presión arterial agresivo de menos de 130/80 mmHg.
Está muy claro que muchas personas requerirán tres o más fármacos para lograr este objetivo recomendado. Obtener el objetivo de la presión arterial con un régimen que no
produzca efectos secundarios desagradables y que sea de costo razonable es, tal vez, más
importante que determinar cuál es el medicamento más específico que se debe usar.
Debido a que hay muchos estudios que demuestran los beneficios de los IECA y los
ARA II en pacientes con diabetes, incluyendo complicaciones macro y microvasculares,
en pacientes con hipertensión leve o más severa y con diabetes tipo 1 o tipo 2, la práctica
establecida es elegir un IECA como fármaco de primera línea.
En pacientes con microalbuminuria o nefropatía clínica, tanto los ARA II en los tipos 1 y 2 como los IECA en el tipo 2, son considerados los fármacos de primera línea para la prevención y progresión de la nefropatía.
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Sin embargo, otras estrategias que incluyen diuréticos betabloqueadores también
están avaladas por la evidencia. Debido a la preocupación que todavía existe en cuanto a
la efectividad de los bloqueadores de los canales del calcio dihidropiridínicos (comparados con los IECA, BRA, betabloqueadores o diuréticos) para reducir los eventos coronarios, la insuficiencia cardíaca y la progresión de la enfermedad renal en diabéticos, estos
agentes deben ser usados como drogas de segunda línea en pacientes que no pueden tolerar las otras clases preferidas o que requieren agentes adicionales para lograr la presión
arterial que se desea. Otras clases, incluyendo los betabloqueadores, pueden ser usados
bajo indicaciones específicas como es la hipertrofia prostática benigna, por no lograr controlar la presión arterial o por efectos secundarios.
La presión arterial, los cambios ortostáticos, la función renal y el potasio sérico deben ser monitoreados a intervalos apropiados.
La decisión terapéutica debería ser individualizada, basada en las características clínicas del paciente, incluyendo comorbilidades, así como tolerabilidad, preferencia personal y costo.
Recomendaciones
Refiérase a la Tabla I para recomendaciones en el tratamiento inicial y objetivos en
el tratamiento del paciente diabético hipertenso.
Objetivo (mmHg)
Únicamente modificaciones del estilo de vida
(máximo 3 meses); si no logra objetivo incorporar
fármacos al tratamiento
Modificaciones del estilo de vida + tratamiento
farmacológico
Sistólica
Diastólica
< 130
< 80
130 - 139
80 - 89
≥140
≥90
Tabla I
Indicaciones para el tratamiento inicial y metas terapéuticas en el paciente diabético adulto
con hipertensión
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Screening y diagnóstico
La presión arterial debe ser medida en cada visita.
Los pacientes que tengan cifras de presión sistólica
igual o mayor a 130 mmHg y de presión diastólica igual o
mayor a 80 mmHg deben ser controlados otro día distinto y confirmar los registros. (C).
La medida de la presión arterial en ortostatismo debe ser realizada cuando se trata
de determinar la presencia de neuropatía autonómica. (E)
Objetivos
Los pacientes con presión sistólica de 130-139 mmHg o diastólica de 80 a 89
mmHg deben ser tratados sólo con modificaciones del estilo de vida un máximo de tres
meses; si no se logran los objetivos, deben ser tratados farmacológicamente con fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina. (E).
Los pacientes con hipertensión (sistólica igual o mayor a 140 mmHg o diastólica
igual o mayor a 90 mmHg) deben recibir tratamiento farmacológico en adición a las modificaciones del estilo de vida. (A)
Para lograr las metas recomendadas generalmente se requiere un tratamiento con
múltiples fármacos (dos o más a dosis apropiadas). (B)
El medicamento inicial para aquellos con presión mayor a 140/90 mmHg debe ser
aquella que haya demostrado reducir los eventos cardiovasculares en los pacientes con
diabetes (IECA, BRA, betabloqueadores, diuréticos, bloqueadores de los canales del calcio). (A)
Todos los pacientes con diabetes e hipertensión deben ser tratados con un régimen
que incluya ya sea un IECA o un BRA. Si una clase no es tolerada, se debe sustituir por la
otra. Si se necesita otro fármaco para lograr la presión objetivo, debe ser agregado un diurético tiazídico.
Si se utilizan los IECA y los BRA, se debe monitorear la función renal y los niveles
de potasio sérico. ( E)
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Aunque no hay comparación directa de un IECA con un BRA (comparando uno con
el otro), existe el respaldo de estudios clínicos para cada uno de los siguientes:
En pacientes con diabetes tipo 1 con hipertensión y cualquier grado de albuminuria, los IECA han de mostrado que retrasan la progresión de la nefropatía.(A)
En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión y microalbuminuria, los IECA y los
BRA han demostrado que retrasan el progreso hacia la macroalbuminuria. (A)
En aquellos que tienen diabetes tipo 2, hipertensión y macroalbuminuria (> 300
mg/día), e insuficiencia renal, un BRA debe ser considerado fuertemente. (A)
En pacientes hipertensos añosos la presión arterial debe ser reducida gradualmente para evitar complicaciones. (E)
Pacientes que no logran los niveles de presión arterial que se desean recibiendo tres
fármacos (incluyendo un diurético), y pacientes con una enfermedad renal severa, deben
ser referidos a un médico experimentado en la asistencia de pacientes con hipertensión.
(E)
Referencia bibliográfica
1.- Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P. The treatment of hypertension in adult patients with diabetes (Technical Review). Diabetes
Care 2002; 25:134-147.
2.- Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R,
Tuttle K, Douglas J, Hsueh W, Sowers J. Preserving renal function
in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach.
Am J Kid Dis 2000; 36:646-661.
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XI
STUDIO DE
LA
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DERECHO DE AUTOR: EN TRAMITE
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CONSEJO
MEXICANO
CONTRA LA
HIPERTENSIÓN