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Danny Novoa Ramírez
Medicina Interna
Fundación Cardioinfantil – Instituto de Cardiología
Mas viejos ….
Fuente: CIA World Factbook
Enero 2012
En Sudamérica
Fuente: CIA World Factbook
Enero 2012
Un país mas amable….
Fuente: CIA World Factbook
Enero 2012
PAS/PAS comportamiento
Isolated Systolic Hypertension in the Elderly
Chobanian et al. NEJM 357;789-796
Efectos de la presión arterial sobre la
enfermedad cardiovascular
Lewington et al. Lancet
2002,360:1903-13
Hipertensión no tratada
Isolated Systolic Hypertension in the Elderly
Chobanian et al. NEJM 357;789-796
Patofisiología
Los grandes vasos se vuelven menos distensibles, lo que aumenta la
velocidad del pulso, haciendo que la presión arterial sistólica (PAS)
aumente y también lo haga la demanda de oxígeno miocárdico. (*)
Reducción de la presión flujo lo que limita la perfusión de los
órganos.(*)
Desregulación
autonómica,
manifestada
como
hipotensión
ortostática (f.r caídas, síncope y eventos cardiovasculares) e
hipertensión
enfermedad
ortostática
(f.r
coronaria
hipertrofia
y
ventricular
enfermedad
izquierda,
cerebrovascular).
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Aronow et al Circulation 2011;123:2434-2506
Patofisiología
Disfunción renal progresiva, a causa de la glomeruloesclerosis y
fibrosis intersticial con una reducción de la tasa de filtración
glomerular.
Alteración de mecanismos homeostáticos renales, alteración de la
K/Na-ATPasa  aumento de sodio intracelular, la reducción del
intercambio sodio/calcio y la expansión de volumen .
Daño microvascular  reducción de
la masa tubular renal que
conlleva a menos excreción de potasio; Por tanto los hipertensos de
edad avanzada son pacientes propensos a la hiperkalemia.
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Aronow et al Circulation 2011;123:2434-2506
Patofisiología
Las causas secundarias de hipertensión debe ser consideradas, tales
como la estenosis de la arteria renal, la apnea obstructiva del sueño,
el aldosteronismo primario y los trastornos de la tiroides .
El estilo de vida, las sustancias y medicamentos (tabaco , alcohol ,
cafeína,
antiinflamatorios
no
esteroideos,
glucocorticoides,
suplementos hormonales sexuales, calcio y suplementos vitaminicos)
también pueden ser contribuyen de manera importante .
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Órganos blanco
Enfermedad
cerebrovascular
Infarto cerebral isquémico, hemorragia cerebral,
demencia vascular, enfermedad de Alzheimer y
deterioro cognitivo acelerado.
CAD
Incluyendo infarto de miocardio y angina de pecho.
Trastornos del VI
Estructural y funcional (HVI e insuficiencia cardiaca)
Trastornos del
ritmo
Fibrilación auricular y muerte súbita
Enfermedad
arterial aórtica y
periférica
Aneurisma abdominal de la aorta, aneurisma de aorta
torácica, disección aórtica aguda y PAD oclusiva.
(
ERC
:
(
.
Trastornos
oftalmológicos
Estimado de la tasa de filtración glomerular (<60
ml/min/1.73 m2).
Retinopatía hipertensiva, oclusión de la arteria retiniana,
neuropatía óptica, degeneración macular relacionada
con la edad y neovascularizacion.
Condiciones asociadas con la hipertensión
Dislipidemia e HTA son comunes entre los personas mayores, es
razonable ser agresivo con la reducción de lípidos en pacientes
hipertensos de edad avanzada.
Pacientes ancianos con HTA y DM tienen un riesgo de mortalidad
más alto comparado con pacientes no diabéticos .
La hipertensión es estado de resistencia a la insulina, pues PAS, la
glucosa ayunas elevada, uso de tiazídas y/o betabloqueantes son
factores de riesgo independientes para la diabetes mellitus .
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Aronow et al Circulation 2011;123:2434-2506
Condiciones asociadas con la hipertensión
La obesidad está asociada con aumento en el grosor de la pared del
VI independiente de la PA, el tejido adiposo produce todos los
componentes del RAAS a nivel local lo que lleva al desarrollo de la
hipertensión relacionada con la obesidad .
La renina y aldosterona también pueden promover la aterosclerosis
y insuficiencia orgánica .
La incidencia de gota es 3 veces más alta en los pacientes
hipertensos en comparación con normotensos y el acido úrico
sérico predice de forma independiente acontecimientos
cardiovasculares en personas mayores hipertensas.
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Efecto de la dieta
Efecto de la dieta DASH sobre la PAS
Esta guía da pautas dietarías y sugiere alimentos similares a los
incluidos en la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension)
 Indican una ingesta de 65 mmol o 1,5 g, de sodio por día
 Un objetivo IMC de menos 25 K/m2 o menos
 Recomiendan no más de dos bebidas alcohólicas por día para
hombres y una para las mujeres y personas de peso limítrofe bajo
(Un trago equivale a 12 onzas de cerveza, 5 onzas de vino o 1.5 onzas de
licor de 80 grados, cada uno de los cuales representa aproximadamente 14
g de alcohol etílico).
Dietary Therapy in Hypertension
Sacks et al, N Engl J Med 2010:362:2102-12
*
Efecto de la dieta DASH sobre la PAS
412 participantes
208 ( DASH )
Cada una de las
dietas bajas en sodio
ajustada durante 30
días en un diseño
cruzado .
45 a 58 participantes
por grupo en cada
uno de los cuatro
rangos de edad que se
muestran
.
204 ( Típica )
[Na+]
Altas (3,5 g), Intermedios ( 2,3 g )
Baja ( 1,2 g )
30 días x 3 [Na +]
( 45 – 58 ptes )
Dietary Therapy in Hypertension
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Efecto de la dieta DASH sobre la PAS
Dietary Therapy in Hypertension
Sacks et al, N Engl J Med 2010:362:2102-12
Efecto de la dieta DASH sobre la PAS
La pendiente para el
grupo de control
durante el periodo de
ingesta alta de sodio
fue de 0,3 mmHg por
año, que abarca 30
años .
La pendiente para el
grupo DASH durante
el período de baja
ingesta de sodio era de
0 mm Hg por año.
Dietary Therapy in Hypertension
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Evaluación y diagnostico
Basarse en al menos 3 diferentes tomas de la PA, en 2 visitas.
Por lo menos 2 mediciones se deben obtener con el paciente sentado
cómodamente durante al menos 5 minutos con la espalda apoyada,
los pies en el suelo, el brazo apoyado en posición horizontal, y el
manguito de PA a nivel del corazón .
Seudohipertensión  PAS falsamente elevada que resulta de arterias
marcadamente escleróticas que no colapsan durante insuflación del
manguito, la prevalencia real no está clara  ancianos con
hipertensión refractaria, sin daño en los órganos o síntomas de
sobremedicación.
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Evaluación y diagnostico
La hipertensión de bata blanca es más común en los ancianos y
frecuente entre los centenarios .
Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) está indicada cuando
el diagnóstico de hipertensión o la respuesta al tratamiento no es
clara en las visitas de control.
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Recomendaciones de manejo
Se basan en la opinión de expertos
 Identificar causas reversibles y/o tratables
 Evaluar presencia de afectación en órgano blanco
 Evaluar otros factores de riesgo CVD, comórbidades
o
condiciones que afectan el pronóstico
 Identificar posibles barreras en la adherencia al tratamiento .
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Valoración
 Historia clínica: aspectos que se relacionan con la hipertensión,
incluyendo detalles relativos la duración, gravedad, causas o
incrementos de los valores de PA, los tratamientos actuales y los
anteriores , incluidos los efectos adversos .
 Examen clínico: evaluación del daño a órganos blanco y otros
factores de riesgo de ECV.
 Pruebas de laboratorio:
 Uroanálisis , albuminuria / microalbuminuria
 Química sanguínea: potasio y creatinína con EGFR, perfil lipídico,
glicemia basal, (hemoglobina A1c )
 Electrocardiograma (ECG)
 Ecocardiograma transtorácico bidimensional : evaluar la disfunción
VI o HVI
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Metas
Objetivo de PA en la hipertensión no complicada es < 140/90 mmHg
Este objetivo para ancianos hipertensos se basa en la opinión de
expertos y no en datos de RTC, no está claro si la meta de PAS debe
ser la misma en pacientes de 65 a 79 años de edad como en pacientes
> 80 años de edad.
La calidad de vida y función cognitiva
Debido a que la percepción de bienestar, la función cognitiva, la
actividad física y la función sexual están disminuidos por el
envejecimiento y la enfermedad, es importante prestar especial
atención a estas áreas a la hora de tomar decisiones terapéuticas.
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Metas
La modificación del estilo puede ser el único tratamiento necesario
para las formas más leves de la hipertensión en los ancianos,
suspensión del cigarrillo, reducción del exceso de peso corporal y el
estrés mental, así como la modificación en la ingesta de sodio y
alcohol.
Aumento de la actividad física también puede reducir las dosis de
los medicamentos antihipertensivos.
La reducción de peso disminuye la PA y combinada con la
restricción de sodio , resulta en mayor beneficio .
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Aronow et al Circulation 2011;123:2434-2506
Metas
La disminución de la PA con restricción de sodio en la dieta es
generalmente mayor en los adultos mayores que en los adultos
jóvenes .
Aumentado consumo de potasio, ya sea por frutas y verduras o
suplementado, también se reduce la PA, especialmente en individuos
con mayor restricción en la ingesta de sodio .
El consumo de alcohol de > 2 bebidas alcohólicas por día se asocia
fuertemente con las elevaciones de la PA, aunque generalmente
disminuye después de la ingesta moderada, no obstante la evidencia
es limitada en los adultos mayores .
Hacer ejercicio en moderada intensidad provoca reducciones de la
PA similares a los de más regímenes intensivos .
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Consideraciones farmacológicas
El tratamiento farmacológico para pacientes hipertensos de edad
avanzada es recomendado, pero con un mayor grado de precaución
debido a alteraciones en la distribución, metabolismo y eliminación
de los fármacos, así como cambios en el control homeostático y en
los factores de calidad de vida .
La mayoría de los ensayos clínicos no incluyen pacientes hipertensos
> 80 años, por tanto se han extrapolado los resultados de poblaciones
menores, con una clara reducción tanto en los accidentes
cerebrovasculares como en la morbilidad CV, pero con una
tendencia hacia una mayor mortalidad por todas las causas en
comparación con los pacientes menores.
Consideraciones farmacológicas
El fármaco antihipertensivo inicial se debe prescribir en la dosis más
baja y se incrementa gradualmente , dependiendo de la respuesta
hasta alcanzar la dosis máxima tolerada
Una PAS ≤ 140 mm Hg, debe lograrse si tolerada adecuadamente.
Si el control de la PA es inadecuado después de llegar a “dosis
completa” (no necesariamente la dosis máxima recomendada), un
segundo fármaco deberá ser incluido.
Si hay efectos adversos o no se logra respuesta terapéutica, se debe
iniciar un fármaco de otra clase para sustituir el inicial.
Un diurético no es el fármaco inicial por lo general se indica como
el segundo fármaco .
Consideraciones farmacológicas
Si la respuesta antihipertensiva es inadecuada después de llegar a
dosis completas de 2 clases de fármacos , un tercer fármaco de otra
clase, debe añadirse .
Sin embargo , el tratamiento debe ser individualizado en los
ancianos .
Antes de agregar un nuevo antihipertensivo, otras posibles razones
de la pobre respuesta en el control de la PA deben ser
indagados.
En promedio , los pacientes de edad avanzada está tomando 6
fármacos , por lo que la polifarmacia, induce falta de adherencia y
potenciales interacciones con otros medicamentos que son
preocupaciones importantes
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years
of Age or Older HYVET Study Group* N Engl J Med
2008;358:1887-98.

Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al; The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial
Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older
patients with isolated systolic hypertension. Lancet. 1997;350(9080):757-764.

Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in
patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-1898.

SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in
older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the
Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991;265(24):3255- 3264.

JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood
pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res. 2008;31(12):2115-2127.

Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al; Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study
Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly:
Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study. Hypertension. 2010;56(2):196-202.

Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, et al; Cardio-Sis investigators. Usual versus tight control of
systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label
randomised trial. Lancet. 2009;374(9689): 525-533
Recomendaciones
En general la en población mayor de 60 años, el tratamiento
farmacológico se debe iniciar para bajar la PA, si la PAS es 150
mmHg o mayor o si la PAD es 90 mmHg o mayor, y las metas de
tratamiento son PAS < 150 mmHg y PAD < 90 mmHg.
Recomendación fuerte - Grado A
En la población mayor de 60 años, si el tratamiento farmacológico de
la PA resulta en reducción significativa sostenida de la PAS ( vg <
140 mmHg ) y el tratamiento no esta asociado con efectos adversos
en salud o calidad de vida, no es necesario ajustar la terapia.
Opinión de expertos – Grado E
Los estudios que soportan la evidencia de esta afirmación y recomendación incluyen:
HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH and CARDIO-SIS.
Recomendaciones
El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y
mantener un adecuado valor de PA. Si el objetivo no se alcanza ,
incrementar la dosis del medicamento inicial o añadir un segundo
fármaco es una de las recomendaciones mas fuertes. (diurético tipo
tiazida, CCB, IECA o ARB).
El clínico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de
tratamiento hasta que se alcance objetivo de la misma.
Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 fármacos, se añade y
valora un tercer fármaco de la lista disponible.
No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente.
(Opinión de expertos - Grado E)
Recomendaciones
Si la meta de PA no se puede llegar utilizando sólo los fármacos
disponibles, a causa de una contraindicación o interacción o ante la
necesidad de usar más de 3 medicamentos, los antihipertensivos de
otras clases pueden ser utilizados.
La remisión a un especialista en hipertensión puede estar indicada
para pacientes en los que la PA objetivo no puede alcanzarse
mediante la estrategia mencionada o para el manejo de los pacientes
complicados que requieran su consulta clínica adicional.
(Opinión de expertos - Grado E)
Nuestra población está envejeciendo y como la hipertensión afecta a
más personas de edad avanzada (> 65 años de edad), estas personas
son más propensos a tener daños en los órganos o enfermedad
cardiovascular clínica (ECV).
Esta población representa dilemas en la gestión del cuidado y
tratamiento, porque la mayoría de ensayos sobre hipertensión tienen
límites de edad o no presentan resultados específicos para estos
rangos etarios
No obstante el estudio HYVET documentó los beneficios del
tratamiento antihipertensivo es benéfico en personas > de 80 años de
edad.
Es importante empezar a establecer información relevante a la
hipertensión para lograr una adecuada gestión en el manejo integral
de los pacientes de edad avanzada.
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
Aronow et al Circulation 2011;123:2434-2506
GRACIAS
Porcentaje de perdida de flujo vascular por año
Rendimiento cardiaco
- 0,75
Flujo cerebral
- 0,85
Flujo visceral
- 1,1
Flujo renal
-1,1
Flujo coronario
-- 0,85
*
*
*
Fuente: CIA World Factbook
Enero 2012