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CLÍNICA DE SALUD Y PREVENCIÓN
EXPEDIENTE #: ______________
Dr. Ismael Segarra
Quiropráctico
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DEL PACIENTE
1
SI ES MENOR DE 18 AÑOS FAVOR LLENAR LA TABLA #2
FAVOR ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE
Nombre
Apellidos
Inicial
Dirección Postal
Fecha de Nacimiento (Mes/ Día/ Año)
Ciudad
Número de Seguro Social
# Tel. Residencial
Estado Civil
Ocupación
Nombre de Esposo/a
Dirección de Correo Electrónico
2
Estado
# Tel. Celular
Lugar de Trabajo
# Tel. Trabajo
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DEL PACIENTE - MENOR DE 18 AÑOS
FAVOR ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE
INFORMACIÓN DEL PACIENTE – MENOR DE 18 AÑOS
Nombre
Apellidos
Inicial
INFORMACIÓN DEL PADRE O ENCARGADO
Nombre del Padre o Encargado
Fecha de Nacimiento (Mes/ Día/ Año)
# Tel. Residencial
Número de Seguro Social
Lugar de Trabajo
Dirección Postal
Ocupación
Ciudad
3
Código Postal
Estado
Código Postal
INFORMACIÓN EN CASO DE EMERGENCIA
Relación
# Tel. Celular
# Tel. Trabajo
Dirección de Correo Electrónico
4
INFORMACIÓN DE SEGURO DE SALUD
Persona Contacto (Nombre y Apellidos)
Nombre del Asegurado Principal
Relación
Fecha de Nacimiento del Asegurado Principal (Mes/ Día/ Año)
Número de Teléfono
Relación del Asegurado Principal
FECHA DE ENTREVISTA INICIAL/ PRIMERA VISITA (Día/ Mes/ Año)
Al finalizar su primera visita se le dará una segunda cita, donde le informaremos sobre los resultados de su
examen y se le hará saber si su caso amerita cuidado quiropráctico.
Entiendo y acepto que las pólizas de seguro de salud establecen un acuerdo entre la compañía de seguros y
mi persona y que soy responsable por los gastos incurridos no cubiertos por la póliza. Testifico que toda la
información suministrada en este formulario es verdadera.
Firma del Paciente: ________________________________
(SI ES MENOR DE EDAD, FIRMA DEL ENCARGADO)
Fecha (Mes/ Día/ Año): ____________________
FAVOR ENTREGRAR EN RECEPCIÓN LA TARJETA DEL PLAN MÉDICO Y LICENCIA DE CONDUCIR.
CLÍNICA DE SALUD Y PREVENCIÓN
Dr. Ismael Segarra
Quiropráctico
EXPEDIENTE #: ______________
BIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA: Queremos informarles de varios aspectos de suma importancia para el éxito de su
tratamiento quiropráctico con el propósito de establecer vías de comunicación con nuestros pacientes. Sus preguntas o sugerencias son
siempre bienvenidas.
A NUESTROS PACIENTES CON BENEFICIO DE PLAN MÉDICO:
La póliza de su seguro de salud médico establece que usted es responsable de cubrir la cantidad de $________ por costo de deducible
de visita inicial y la cantidad de $________ por costo de deducible de visita subsiguiente, no cubiertos por su póliza. Ayúdenos a acelerar
el proceso de citas pagando su deducible por adelantado.
Le informamos que su plan médico cubre ____ ajustes quiroprácticos por año de contrato. De usted necesitar más ajustes
quiroprácticos para completar su tratamiento, los mismos serán pagados privados a un costo de $45.00 dólares cada uno.
En ocasiones, por motivos ajenos a nuestra voluntad, los planes médicos niegan el pago de honorarios facturados por concepto de
tratamiento o servicios prestados a sus asegurados. Además, hay ciertos tipos de tratamientos que no son cubiertos bajo algunas
cubiertas de planes médicos.
En esos casos, el paciente será responsable del pago de estos honorarios.
SI NO TIENE PLAN MÉDICO FAVOR ESCRIBIR N/A EN LOS ESPACIOS EN BLANCO.
AUSENCIAS: Es importante que siempre asista a sus citas pero de surgir algún inconveniente, deberá llamarnos con al menos 24 horas
de anticipación, siempre que sea posible. Esto nos da la oportunidad de asignarle este espacio a otro paciente que lo necesite. Toda
ausencia o cancelación con menos de 24 horas de anticipación tendrá un cargo de $10.00. Cancelaciones o ausencias de citas
de tratamiento especializados o terapias de rehabilitación pueden conllevar cargos mayores.
NOTA: TODO SERVICIO DEBE SER PAGADO EN SU TOTALIDAD AL SER COMPLETADO.
He leído cuidadosamente ésta información y estoy de acuerdo con su contenido.
Firma del Paciente o Encargado: ________________________________
Fecha: ______________________
¿CÓMO SE ENTERÓ DE NUESTRA CLÍNICA?
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA ARCHIVO COMPUTARIZADO
En LA CLÍNICA DEL DR. ISMAEL SEGARRA, utilizamos un sistema de manejo de información en forma electrónica. Deseamos incluir
en este sistema computarizado su información de salud. Los beneficios para usted de participar en nuestro sistema de registro
computarizado incluye informes que usted y quien usted autorice pueden utilizar para asistirle en recibir servicios y/o recursos que usted
entienda necesita. Esperamos añadir características al sistema que le proveerán a usted informes que la ayudarán cuando solicite ciertos
beneficios de asistencia pública.
Protegemos la información en el sistema computarizado limitando el acceso de personas que puedan entrar o leer de la información que
usted comparte con aquellos que trabajan directamente con usted y/o tienen responsabilidades administrativas en esta organización y/o
la entidad que nos provee el servicio. Las formas en papel y las computadoras son almacenadas o ubicadas en un lugar accesible por
esas personas. Requerimos de todo empleado de esta oficina en quiropráctica o entidad que nos preste el servicio de información
electrónico y que esté autorizado a accesar o leer información en las computadoras, a comprometerse a mantener la seguridad del
sistema y la confidencialidad de la información. Cualquier persona que viole este acuerdo estará expuesta a recibir las penalidades que
contemplan las leyes aplicables.
Yo ___________________________________ (Escriba en letra de molde), consiento que se incluya mi información de salud en el
sistema computarizado de información de LA OFICINA DEL DR. ISMAEL SEGARRA.
Firma del Paciente o Encargado: ________________________________
Fecha: _____________________
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EXPEDIENTE #: ______________
Dr. Ismael Segarra
Quiropráctico
HISTORIAL CLÍNICO DEL PACIENTE
FAVOR ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE
NOMBRE DEL PACIENTE
1
¿CUÁNDO COMENZÓ LA DOLENCIA?
3
5
4
¿CUÁN SEVERO ES EL DOLOR? (ESCOJA UN NÚMERO DEL 1 AL 10,
SIENDO EL 1 MENOS SEVERO Y EL 10 MÁS SEVERO)
1
7
2
2
3
4
5
6
7
FAVOR MARCAR CON UNA X LA RESPUESTA QUE
MEJOR DESCRIBA SU CONDICIÓN ACTUAL
8
9
SI
6
10
NO
¿CUÁL ES EL MOTIVO DE SU VISITA?
DESCRIBA SU DOLOR
Punzante
Quemazón
Pesado
EL DOLOR SUELE SER
Constante
Intermitente
ESPECIFIQUE
¿Siente algún adormecimiento?
¿El dolor irradia de un punto de origen a otro lugar?
¿Usted toma algún medicamento?
8
HA TENIDO USTED
Cirugías
Hospitalización
Infecciones
Traumas
Alergias
Pérdida de Conocimiento
Diabetes
Alta Presión
Cáncer
Artritis
Problemas del Corazón
Otras condiciones
9
HISTORIAL FAMILIAR
Diabetes
Alta Presión
Cáncer
Artritis
Problemas del Corazón
Otras condiciones
10
HISTORIAL SOCIAL
Fumador – Especifique cantidad
Drogas recreativas/ prescripción – Esp. cantidad
Alcohol – Especifique cantidad
¿Se ejercita? - Especifique la frecuencia
Cafeína – Especifique cantidad
¿Ha perdido o ganado peso rápidamente?
FIRMA DEL PACIENTE O ENCARGADO: _____________________________________
FECHA: __________________________
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Dr. Ismael Segarra
Quiropráctico
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CONSENTIMIENTO PARA USAR Y/O DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD PARA PROPÓSITOS
DE TRATAMIENTOS, PAGOS U OPERACIONES PARA EL CUIDADO DE LA SALUD
La ley federal Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA) del 1996 requiere que se le
notifique al paciente Ia política de privacidad y confidencialidad de Ia entidad u oficina médica y que se
evidencie dicha notificación. La Carta de Derechos y Obligaciones del Paciente requiere que para poder
proveerle nuestros servicios debemos obtener su consentimiento para utilizar y divulgar su información
de salud protegida para propósitos de tratamiento, pago y otras transacciones u operaciones para el
cuidado de Ia salud que lleva a cabo nuestra oficina médica.
Para cumplir con éstas dos disposiciones de ley, nuestra entidad le ha hecho entrega de Ia Notificación
de Ia Política de Privacidad y Confidencialidad y de éste consentimiento para usar y divulgar su
información de salud. Al firmarlo, usted reconoce haber sido notificado sobre nuestra Política de
Privacidad y Confidencialidad y consciente en el uso y divulgación de su información de salud protegida
según se describe en éste documento.
Por favor, revise éste documento con detenimiento. Luego, fírmelo y anote Ia fecha en el espacio que se
indica. Al firmarlo, usted autoriza y está de acuerdo con que Ia Clínica de Salud y Prevención (CSP) y sus
empleados (de acuerdo a Ia ley federal HIPPA incluye las personas que realizan trabajo voluntario para
Ia oficina médica) use y divulgue su información de salud protegida para Ilevar a cabo tratamientos,
pagos o cualquier otra transacción u operación para el cuidado de su salud.
Usted tiene el derecho de solicitar restricciones en cuanto al uso de divulgación que hagamos de su
información de salud. No obstante, nuestra oficina médica no está obligada a aceptar su solicitud de
restricciones. Sin embargo, si nuestra oficina médica aceptara las restricciones de uso o divulgación
solicitadas por usted, éstas se convierten en obligatorias y nuestra oficina deberá cumplirlas.
Usted tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito, excepto que Ia CSP, SUS empleados y/o
asociados de negocio hayan tornado alguna acción de uso y/o divulgación basada en el mismo.
Yo, __________________________(Use letra de molde) certifico que he leído las disposiciones de este
consentimiento, que lo entiendo y que estoy de acuerdo con los términos y condiciones expresadas en el
mismo.
Firma del Paciente o Encargado: ______________________________
________________
Fecha:
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TRATAMIENTO
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