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The Haymount Institute for Psychological Services
PATIENT REGISTRATION
PATIENT INFORMATION: (Please complete ALL sections)
INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE: (Por favor, complete todas las secciones)
Last Name: ___________________________ First: ______________________ Middle: _______________ AKA: ______________
(Apellido)
(Segundo Nombre)
(Apodo)
Address: __________________________________________ City, State, and Zip Code: __________________________________
(Ciudad, Estado, Código Postal)
(Dirección)
Email Address: ____________________________________________________ May we contact you via Email? Yes
(Dirección de correo electrónico)
Primary Phone: _________________________ Alt. Phone: ________________________
(Teléfono Primario)
No
Podemos comunicarnos con usted por correo electrónico?
Sex: (circle one) Female
(Teléfono alternativo)
Male
Sexo: (circule uno) Masculino Femenino
SSN: _____-____-______ DOB: ____/____/________ Race: Indian ~ Asian ~ Black ~ Hispanic ~ White ~ Other: ______________
fecha de nacimiento)
(Numero de Social)
(raza)
India ~Asiático ~ Negro ~ Hispano ~ Blanco ~ Otro
Marital Status: Single ~ Married ~ Separated ~ Divorced ~ Widowed
Student Status: Full Time ~ Part Time ~ N/A
Estado civil: Soltero~Casado~Separado~Divorciado~Viudo(a)
Estatus de Estudiante: Tiempo completo Medio Tiempo ~ ~ N / A
Employer: ____________________________________________________Status: Full Time ~ Part Time ~ Self- Employed ~ N/A
(Empleador)
Physician’s Office ~ Internet ~ Phone Book ~ Newspaper ~ Radio
How did you hear about us: (Circle all that apply)
(Cómo se enteró acerca de nosotros)
Friend ~ Other: ___________________________________________________
Name of Referring Physician/ Clinic: ___________________________________________________________________________
(Nombre del médico/clínica que lo refirió)
Immediate Family Members: (miembros inmediatos de la familia)
First, Last Name
Age
Nombre y Apellido
Edad
Relationship to Patient
Living in the Home?
Relación con el Paciente
Viven en la casa?
Primary Insurance: ________________________________ Subscriber ID: ________________________ Group #: ____________
(Seguro primario)
ID de Abonado
Grupo
Phone # on back of card for Mental or Behavioral Health: _________________________________________________________
N º de teléfono en el reverso de la tarjeta para beneficios de salud mental
Primary Cardholder Name: ____________________________________ SSN: _____-____-______ DOB: _____/_____/_______
Nombre del titular principal
Número de Social
Fecha de nacimiento
Secondary Insurance: ______________________________ Subscriber ID: _________________________ Group #: ___________
Seguro Secundario
ID de Abonado
Grupo
Phone # on back of card for Mental or Behavioral Health: __________________________________________________________
N º de teléfono en el reverso de la tarjeta para beneficios de salud mental
IF PATIENT IS A MINOR ~ (Please complete this section)
SI EL PACIENTE ES UN MENOR DE EDAD~ (Por favor, complete esta sección)
Guardian Last Name: ________________________ First: ________________________ MI: _____ DOB: _____/_____/________
Apellido del Guardianes
Nombre
Fecha De Nacimiento
Address: ______________________________________Phone #: ______________________ SSN: ______-_____-______
Dirección
Teléfono
Número de Social
Emergency Contact: _________________________________ Relationship: _______ _____ Phone #: _______________________
Contacto de Emergencia
Relación
Teléfono:
Primary Care Physician: _________________________________________ Phone #: ____________________________________
Médico de Atención Primaria
Teléfono
I have completed this document to the best of my knowledge. I agree to inform The Haymount Institute of any changes that
may occur to any of the above information before my next scheduled appointment.
He completado este documento a lo mejor de mi conocimiento. Estoy de acuerdo en avisar a El Instituto de Haymount de cambios que pueden ocurrir con mi información antes de mi próxima visita.
____________________________________________________________________
Signature of Patient or Legally Responsible Person
___________________________________
Today’s Date
Firma del paciente o persona legalmente responsable
Fecha de hoy
The Haymount Institute for Psychological Services, PLLC
RECONOCIMIENTO QUE RECIBO EL
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Con mi firma yo___________________________, reconozco que he recibido una copia
de la Notificación de prácticas de privacidad de El Instituto de Haymount.
Firma del cliente (o representante personal)
Fecha
Si este reconocimiento es firmado por un representante personal en nombre del cliente,
complete lo siguiente:
Nombre del representante personal:
Relación con el Cliente:
For Office Use Only
I attempted to obtain written acknowledgement of receipt of our Notice of Privacy Practices, but
acknowledgement could not be obtained because:

Individual refused to sign

Communications barriers prohibited obtaining the acknowledgement

An emergency situation prevented us from obtaining acknowledgement

Other (Please Specify)
Esta forma se mantendrá en su expediente médico.
(Este formulario es sólo educativo, no constituye asesoría legal.)
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
Yo, _____________________________________, al someterme a una evaluación psicológica
Y/ o tratamiento en las oficinas de El Instituto de Haymount. Entiendo que, con algunas
excepciones, los resultados de dicha evaluación y el tratamiento son estrictamente confidenciales
y serán entregados exclusivamente a las agencias o individuos para lo cual he dado permiso por
escrito.
Toda nuestra comunicación se convierte en parte de la historia clínica. La mayor parte de nuestra
comunicación es confidencial, pero las siguientes limitaciones y excepciones existen: a) que
estamos utilizando los registros de casos para la supervisión, desarrollo profesional, e
investigación. En tales casos, para preservar la confidencialidad, lo identificaremos solo con su
nombre b) Si se determina que usted es un peligro para sí mismo u otra persona c) Usted revela
abuso, negligencia, o explotación de un niño, un anciano o una persona discapacitada d) Usted
divulga contacto sexual con otro profesional de salud mental e) Si somos ordenados por un
tribunal de corte a revelar información f) si usted nos indica a liberar sus archivos o g) estamos
obligados por ley a revelar información.
Le aseguramos que nuestros servicios se prestarán de manera profesional y consistente, con
estándares legales y éticos. Si en cualquier momento por cualquier razón usted no está satisfecho
con nuestros servicios, por favor háganoslo saber. Si usted desea presentar una queja contra un
Consejero Profesional, puede hacerlo mediante la colocación de dicha denuncia por escrito y
enviarlo a la NCBLPC. Usted puede colocar sus inquietudes por escrito, citando los códigos
éticos de la ACA que usted cree que se han roto, y envíe su carta. La dirección para enviar la
queja a la Junta de Asesores profesionales de Carolina del Norte, PO Box 1369 Garner, NC
27529.Para más información, consulte el sitio web; http://www.Ncblpc.org/complaints.html
Me han ofrecido una copia de las prácticas de privacidad de El Instituto de Haymount antes de
firmar este documento. El Aviso de Privacidad describe los tipos, usos y divulgaciones de mi
información protegida de salud que pueden ocurrir en mi tratamiento o el pago de mis facturas.
Una copia de la Notificación de prácticas de privacidad del Instituto Haymount se encuentra en
el escritorio de la recepcionista o en la sala de espera.
El Instituto de Haymount se reserva el derecho de cambiar las prácticas de privacidad que se
describen en el Aviso de prácticas de privacidad. Puedo obtener un nuevo Aviso de Prácticas de
Privacidad llamando a la oficina y una copia revisada será enviada por correo o pidiendo en el
momento de mi siguiente cita.
Yo Si____ No_____ doy permiso para recibir confirmaciones telefónicas para sitas con El
Instituto de Haymount. El número de teléfono principal para esta comunicación es:
_________________
______________________________________________________________________
Firma de Paciente / o Apoderado Legal del Paciente /
_______________________________________
Fecha de hoy
POLIZA FINANCIERA
Gracias por elegir El Instituto de Haymount como su proveedor de salud mental. Estamos comprometidos con su
salud emocional y bienestar. Por favor, comprenda que el pago de su factura se considera una parte de su
tratamiento. La siguiente es una declaración de nuestra póliza financiera que le pedimos que lea y firme antes de
cualquier tratamiento. Todos los pacientes deben completar nuestra información y la forma de Seguros antes de ver
al proveedor asignado.
El pago completo se colecta en el momento de servicio
Aceptamos: efectivo, cheques personales, tarjetas de débito, MasterCard, Visa, American Express y Money Orders.
En cuanto a Seguros: Podemos aceptar la asignación de los beneficios de seguro, sin embargo, hacemos solicitud
de deducibles, coseguros y copagos que deben abonarse en el momento del servicio. El balance es su
responsabilidad si su compañía de seguros paga o no. No podemos facturar a su compañía de seguros a menos que
usted nos dé información de su seguro actual. Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de
seguros, se requerirá un plan de pago pre-aprobado, o una tarjeta de crédito con la autorización de cobrar el balance.
Si su compañía de seguros no ha pagado su cuenta con 30 días, se le pedirá que llame para que sus reclamaciones
sean procesadas. Tenga en cuenta que algunos, y tal vez de todo, de los servicios prestados pueden ser los servicios
no cubiertos y no se considera razonable y necesario en el marco del programa de Medicare y / u otro seguro
médico.
Tarifas normales y razonables: Nuestra práctica se compromete a proporcionar el mejor tratamiento para nuestros
pacientes y cobramos lo que es uso y costumbre de nuestra zona. Usted puede ser responsable por el pago,
independientemente de la determinación arbitraria de su compañía de seguros de las tarifas habituales. Si usted está
aquí para pruebas psicológicas y desea que los resultados del examen sean acelerados, habrá una tarifa de $50.00
dólares en efectivo que se pagará antes de que los resultados sean puestos en libertad.
Pacientes menores de edad: Los menores de edad (con efecto a este párrafo, los menores son aquellas personas
menores de 18) no se verá a menos que (a) sean acompañados por un padre o tutor, (b) tenemos un acuerdo de pago
pre-autorizado, (c) bajo tratamiento determinado específico y planes de salud mental requerido por la ley. Los
padres (o tutores) son responsables por el pago de los servicios prestados.
Falta o tardía de citas canceladas: A menos que su cita sea cancelada 24 horas antes, nuestra póliza es cobrar por
citas perdidas o canceladas tarde en la tarifa de $ 50.00 para citas de consejería. Si la cita era para pruebas
psicológicas la tarifa será de $ 50.00 por hora. Si tres o más citas se pierden o se cancelan tarde, usted puede ser
requerido a obtener servicios de otro proveedor. Por favor, ayúdenos a servirle y mantenga sus citas programadas.
Poliza de Cheques: Una tarifa de devolución de cheques $ 27.00 será asesada para su cuenta por cada cheque
devuelto al Instituto de Haymount por falta de fondos. Los pacientes que emiten dos cheques que son devueltos con
"falta de fondos" estarán obligados a efectuar todos los pagos en efectivo, giro postal, tarjeta de crédito o de débito.
Poliza de collecciones: Reservamos el derecho a rechazar a cualquier paciente a una agencia de cobro si se
considera que la cuenta está atracada con obligaciones de pago o por el incumplimiento de esta póliza. En caso de
que su cuenta sea entregada a una agencia de colección, usted será responsable de una comisión de cobro de $ 35.00.
Los pacientes que previamente han estado en colecciones estarán obligados a pagar los saldos de edad en su
totalidad para todas las visitas futuras a la hora de servicio. Los pacientes que no cumplan con esta póliza pueden ser
despedido de la práctica. Atención de emergencia sólo se preveía un período de gracia de 30 días siguientes.
Gracias por la comprensión de nuestra Póliza Financiera. Por favor, háganos saber si usted tiene cualquier pregunta o preocupación.
He leído la Póliza Financiera. Yo entiendo y estoy de acuerdo con esta Póliza Financiera:
________________________________________
______________________________
Firma del paciente
(Si el paciente es menor de edad firma de Padre o Tutor)
Fecha
PÓLIZA DE SEGURO
Todos los pacientes deben presentar su tarjeta de seguro actual y la identificación con foto en el momento del
servicio. Si usted no tiene su tarjeta de seguro, usted será considerado un paciente de auto-pago.
Si usted tiene seguro que es principal con Medicaid o Medicare como secundaria, debe proporcionar esta
información en el momento del servicio. Si usted no puede divulgar su seguro primario, su reclamación será
denegada. Los pacientes serán responsables de todos los cargos incurridos con anterioridad a la presentación de su
tarjeta de seguro. Nosotros no presentamos reclamaciones por servicios prestados después de que los servicios han
sido prestados. (Todos los servicios no cubiertos por su compañía de seguros serán exigibles en el momento del
servicio. Es su responsabilidad conocer las disposiciones de su póliza.) Por favor notifique a esta oficina tan pronto
como sea posible de cualquier cambio en su cobertura de seguro. Si su compañía de seguros no ha pagado su
porción de su reclamo dentro de 30 días, le pedimos que tome contacto con ellos para evitar más retrasos en el pago.
Imagen de identificación utilizados para propósitos de identificación solamente.
Entiendo perfectamente la póliza de seguro y estoy de acuerdo en cumplir con estas pólizas
_____________________________________________
______________________________
Firma de persona responsable
Fecha
PÓLIZA DE VISITA
Esta oficina tiene una póliza de cancelación de 24 horas. Al firmar este formulario, usted entiende y acepta las
siguientes políticas:
1. Como una cortesía a usted, nuestro personal intentará confirmar su cita de 24 a 48 horas antes de la cita. Es su
responsabilidad de proveer esta oficina con números de teléfono correctos donde podemos llamar.
2. A menos que cancele 24 horas antes de su cita, nuestra política es cobrar por citas perdidas o canceladas a altas
horas una tarifa de $ 50.00. Si la cita es para pruebas psicológicas la tarifa será de $ 50.00 por hora. Si tres o más
citas se pierden o se cancelan tarde, usted puede ser enviado una carta de despido.
3. Usted se compromete a llamar por teléfono a las 24 horas de anticipación si no puede asistir a su cita.
4. Si usted llega más de 15 minutos tarde a una cita programada se le puede pedir una nueva cita.
______________________________________________________________________
Firma de paciente o tutor
Fecha
*** POR FAVOR NOTE: Los pacientes menores de 18 años sólo serán vistos cuando
estén acompañados por un padre, tutor legal u otro adulto con una carta que nos da el
permiso para el tratamiento del menor por el padre / tutor.
The Haymount Institute for Psychological Services
Yo entiendo que es la póliza del Instituto de Haymount que un menor de edad (un niño
menor de 18 años) sea acompañado a cada cita y que un padre o tutor tiene que
permanecer en el local durante el tiempo que el niño está siendo atendido por un
médico o terapeuta. Estoy de acuerdo que si soy incapaz de permanecer en el sitio
durante la cita de mi hijo(a), voy a hacer los arreglos necesarios para que un adulto
responsable se quede en local, mientras que mi hijo asiste a su visita. Si estoy en el
Instituto Haymount para ver a un médico o terapeuta y llevo a niños menores con migo,
yo entiendo que tengo que hacer arreglos para que un adulto de confianza este en la
sala de espera con mi hijo mientras yo estoy en mi cita.
______________________________________________________________________
Firma del padre / tutor legal
Fecha
CASA DE GRUPO TERAPÉUTICO/ REGISTRO DEL NIÑO
(Esta sección debe completarse si el niño está en un hogar terapéutico / grupo)
Nombre de la casa terapéutica / Grupo: ____________________________________________
Teléfono no para el hogar: ___________________________________________________
Persona de contacto en el hogar: __________________________________________________
Escuela cual el niño está asistiendo: _____________________________ Grado: _________
Nombre de la Agencia Residencial: _______________________ Teléfono: ___________
Nombre del trabajador del DSS: __________________________________Condado: _____________
Telefono: ___________________________________________________________
Administrador de Casos de salud mental: ____________________________ Teléfono: ___________
Oficial de Libertad Condicional: _____________________________________ Teléfono : ___________
Guardián AdLitem:____________________________________ Teléfono: ___________
CONFIDENCIAL
Nombre del Cliente: ____________________________________________ Edad: ___________________
Presenting Problem(s): _____________________________________________________________________
Presentación de problemas
_________________________________________________________________________________________
When and how the condition started: _________________________________________________________
¿Cuándo y cómo comenzó la condición
_________________________________________________________________________________________
Current Symptom Checklist (Rate symptoms currently present)
Lista de síntomas
0- Not at all 1- Once or Twice
2- Several Times
3- Often
4- Most of the Time 5- Always
0 – No en absoluto 1 - Una o dos veces 2 - En varias ocasiones 3 - A menudo 4-la mayoría de las veces 5 - Siempre
Feeling Depressed:
Feeling a pressure to keep talking:
Sintiendo Deprimido
Sientes presión para seguir hablando:
Difficulty in falling asleep Dificultad para conciliar el sueño
Hearing voices when no one else is around:
Escuchar voces cuando no hay nadie más
Frequent waking up despierta frecuente
Seeing things that are not there:
Viendo cosas que no existen:
Feeling unusually tired: Cansado mas que usual
Lacking interest in things previously enjoyed
Paranoia: Paranoia
Memory problem: problemas de memoria
falta de interés en las cosas que antes disfrutaba
Difficulty focusing on task:
Obsessions/ Compulsions: obsesiones o compulsiones:
Dificultad para enfocar la tareas:
Feeling guilty: Sentimientos de culpa
Feeling hopeless: Sentimientos de desesperanza
Excessive Anxiety: sentimiento de ansiedad
Panic Attacks: Ataques de pánico:
Bingeing/ Purging: Atracones / purgas:
Laxative/ Diuretic abuse: Abuso de Laxante / diurético
Anorexia: Anorexia:
Behavior problems/ Acting Out:
Los problemas de conducta
Social Anxiety: Ansiedad social
Excessive mood changes: cambios de humor en exceso
Easily irritated: Se irrita fácilmente:
Getting angry easily: Es Enojando con facilidad
Feeling a lot of energy as if no need to sleep:
Sexual Dysfunction: Disfunción sexual:
Self-Mutilation: Automutilación:
Dream about Abuse/ Trauma Soñar con abuso / trauma
Easily Startled Se sobresalta fácilmente
Vivid Vivid recall/ Relive previous trauma/abuse
Sintiendo una gran cantidad de energía como si no hubiera necesidad de dormir
Suicidal thoughts:
{ } yes
{
} no
Recuerdo vivo / Revive trauma previo / abuso
If yes, any plan: { } yes
{ } no
Pensamientos de suicidas
Appetite: {
Apetito
} decreased
{ } increased
reducido
Weight: { } loss
Incresido
Peso
Perdido
{
} gain; How much: _____lbs
Ganado
Cuanto?
Dream about Abuse/Trauma
Sueña de abuso / trauma
Vivid recall/Relive previous trauma/abuse
Recuerdo vivo / Revive trauma previo / abuso
Any family member that has mental illness or drug problems: ____________________________________
miembro de la familia que tiene una enfermedad mental o problemas de drogas
_________________________________________________________________________________________
Any delay in walking or talking in childhood: { } yes
{
retrasos en caminar o hablar en la infancia
Any diagnosis of ADHD in childhood:
{
} yes
{ } no
diagnóstico de ADHD en la infancia
Attended special education class:
{ } yes
{ } no
} no
Asistió a clases de educación especial
Any abuse:
{ } physical
Abuso
{ } emotional
fisico
If yes, any { } nightmare
Si es sí, cualquier
Employed:
verbal
{ } flashback
{
pesadillas
{ } yes
{ } verbal
emocional
sexual
} avoidance behavior
escena retrospectiva
{ } no
{ } sexual
conducta de evitación
Highest level of education: _______
empleado:
nivel más alto de educación
Goal in life: ______________________________________________________________________________
Metas de vida
Any major medical condition(s): { } Heart Disease
Cualquier condición médica importante?
{ } Liver Disease
Enfermedades del Corazón
{ } Eating Disorder
Enfermedades del Hígado
Apnea de Sueño
Use of Alcohol: { } yes
{ } no
{ } Seizure Disorder
trastorno convulsivo
{ } Others: ____________________________________
Otros
If yes, how much? ______________ How Often? ____________
uso de alcohol
{ } shakes
Colesterol Alto
lesiónes en la cabeza
{ } Sleep Apnea
Trastorno de la tiroides
{ } High Cholesterol
Diabetes
{ } Major Head Injury
trastorno de alimentación
{ } Thyroid Disorder
{ } Diabetes
Cuanto?
{ } blackouts
{ } DWI
{ } DT
Con que frecuencia?
{ } any rehab treatment
tratamiento de rehabilitación
Use of Illicit Drugs: { } yes
{
} no If yes, how much? ______________ How Often? ____________
uso de drogas
Cuanto?
Abuse of Prescription Medications: { } yes
Con que frecuencia?
{ } no If yes, what medication? ___________________
Abuso de medicamentos recetados
Use of Tobacco: { } yes
{ } no
If yes, how much? ______________
Uso de Tabacco
List all Medications:
Cuanto?
__________________________
_____________________________
_________________________
__________________________
_____________________________
_________________________
__________________________
_____________________________
Lista de medicamentos
Anything else that you think your Physician/ Therapist should know about you:
Cualquier otra cosa que usted piensa que su médico / terapeuta debe saber acerca de usted:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________