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Actualización
Médica Periódica
Número 158
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Julio 2014
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Dra.Mary V Vinocour Fornieri, Dra. Ann Echeverri McCandless.
CONOCIMIENTOS BÁSICOS EN DIABETES, QUE MEJORAN EL
CONTROL DE LA GLICEMIA
“CONOCIMIENTOS SENCILLOS, PUEDEN PRODUCIR GRANDES CAMBIOS EN EL
TRATAMIENTO DE
NUESTROS PACIENTES”
Introducción
E
s frecuente en nuestra consulta estar ante un paciente diabético tratado con insulina, que
presenta importantes variaciones glicémicas, sin una explicación clara. Insistimos ante el
paciente en las dosis de insulina, en el tipo de alimentación, ejercicio, estrés, infecciones,
pero no se nos ocurre pensar en que, estas variaciones glicémicas, podrían ser consecuencias
de inadecuadas técnicas al inyectar la insulina.
Las técnicas para la inyección de insulina son fundamentales para un control óptimo de la
diabetes, reduciendo absorciones irregulares y logrando un efecto adecuado en la glicemia.
La técnica de la inyección con insulina incluye las zonas adecuadas para cada insulina, el
ángulo de aplicación, la técnica del pellizco, una rotación adecuada, la longitud apropiada de la
aguja, la no reutilización de las mismas y detección de lipodistrofias.
En este artículo pretendemos resumir de una forma práctica las nuevas recomendaciones para
las técnicas de inyección para pacientes con diabetes (1). Estas recomendaciones fueron
emitidas por un grupo internacional de expertos que se reunieron durante un periodo de 18
meses, basándose en todos los estudios publicados sobre este tema (2). Se incluyen
conceptos de las guías de la Asociación Americana de Diabetes (3) y la Asociación Americana
de Educadores en Diabetes (4).
Almacenamiento y Manejo de la Insulina
La insulina que está en uso (sea en vial, pluma o cartucho), debe permanecer a temperatura
ambiente, durante un máximo de un mes. La insulina que aún no ha sido utilizada
anteriormente debe almacenarse en el refrigerador, en la pared o en la parte más baja donde
se almacenan los vegetales, ya que no debe ser congelada (5).
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Deben evitarse temperaturas extremas (menos de 2 grados °C o más de 30 °C), aunque el vial
abierto debe permanecer a temperatura ambiente.
Las insulinas no deben ser agitadas, porque pierden eficacia.
Las insulinas de aspecto turbio (NPH y premezclas) deben ser cuidadosamente giradas entre
las manos, en forma de rotación, unas 10-20 veces o hasta que se forme una suspensión
uniforme blanca lechosa, previo a su uso (6,7).
Longitud de las agujas
El objetivo de la inyección con insulina es depositarla en el tejido subcutáneo y no a nivel
intramuscular, ya que la absorción a este nivel sería mucha más rápida, con mayor riesgo de
hipoglicemia.
Es obsoleta la recomendación en adultos de emplear agujas de 12.7 mm y en niños de 8mm,
varios estudios demuestran que esta longitud tiene más riesgo de alcanzar el tejido muscular.
Actualmente, existe evidencia de que agujas más cortas, inclusive en obesos, son más seguras
y se toleran mejor, recomendándose las de 4-5 ó 6 mm (8).
Estudios recientes demuestran que el grosor de la piel (epidermis y dermis) es independiente
de la raza, edad o índice de masa corporal (IMC); midiendo en promedio 2 mm (llegando a
alcanzar un grosor máximo por debajo de 3mm), ésto indica que una aguja con una longitud de
4 mm sería suficiente para alcanzar el tejido subcutáneo (9). No hay diferencia en la absorción
de la insulina si se inyecta a un nivel más profundo dentro del tejido subcutáneo (10).
Se reporta que el 63% de las personas con diabetes, el médico no ha cambiado la longitud de
las agujas desde el diagnóstico inicial (11).
En adultos con agujas de 4-5 ó 6mm, se recomienda inyectar a un ángulo de 90 grados sin
pellizco. Si son pacientes adultos delgados o pacientes que utilicen agujas mayores de 8 mm
se recomienda la técnica de pellizco y con inclinación de 45 grados, para evitar la aplicación en
los músculos.
En niños y adolescentes se recomienda usar agujas cortas entre 4-5 ó 6 mm con inclinación a
90 grados y utilizar la técnica de pellizco.
En el embarazo, si se inyecta en el abdomen, siempre debe emplearse la técnica de pellizco, y
en el tercer trimestre evitar la zona alrededor de la cicatriz umbilical.
La técnica del pellizco se emplea cuando la distancia entre la superficie de la piel y el músculo
parece ser inferior que el largo de la aguja. Generalmente se usa en el abdomen y región
lateral del muslo ó el brazo (en este caso requiere de alguien que le ayude al paciente). Para
realizar el pellizco se debe usar sólo el índice y el pulgar, si se usa toda la mano podría levantar
el músculo junto con el tejido subcutáneo (12). Ver figura nº 1
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La secuencia correcta de la técnica de pellizco es:
1. Realizamos el pellizco y lo mantenemos firme, pero sin excesiva presión.
2. Insertar la aguja en la piel con un movimiento rápido, similiar a clavar un dardo (para
inducir menos dolor). Inyectar la insulina lentamente con una inclinación de 90º (recto
sobre la superficie central del pellizco) ó a 45º en caso necesario.
3. Tras haber liberado toda la insulina, si es con lápicero se esperan 10 segundos antes de
retirar la aguja, si es con jeringa, no es necesario esperar para extraer la aguja.
4. Retirar la aguja de la piel.
5. Soltar el pellizco.
6. Desechar la aguja de manera segura.
Figura nº 1
Técnica correcta del pellizco
Uso apropiado de las jeringas y agujas
Las jeringas con la aguja integrada garantizan una mayor precisión en la dosis y reducen el
espacio muerto, a diferencia de las jeringas con aguja desprendible. No existe justificación para
utilizar jeringas con aguja desprendible para la inyección de insulina; las jeringas con aguja
integrada permiten las mezclas de insulina cuando sea necesario.
Actualmente no existen jeringas de insulina con aguja incorporada con una longitud menor a 8
mm, ya que una aguja más corta no atravesaría el tapón del vial de la insulina.
Cuando se cargue la insulina en la jeringa, se debe inyectar primero aire equivalente a la dosis
en el vial para facilitar la salida de la insulina. Si se ven burbujas en la jeringa, estas deben ser
llevadas a la superficie por medio de golpecitos secos en la jeringa y luego ser eliminadas,
presionando ligeramente el émbolo.
Las jeringas deben ser usadas una sola vez (13,14).
En caso de usar análogos de insulina en lapicero, o plumas se debe observar que aparezca
una gota en la punta de la aguja, para asegurarse que no haya obstrucción y eliminar el
espacio muerto (15). Las agujas deben ser utilizadas una sola vez y desechadas
inmediatamente después de su empleo; no dejarlas fijadas en la pluma para prevenir entrada
de aire o contaminantes o fuga de medicación (16). Después de presionar el botón del lapicero
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completamente, se debe contar lentamente hasta 10 antes de retirar la aguja, previniendo la
fuga de insulina. Para dosis elevadas es necesario contar más de 10 (17).
Al contrario de los usuarios de la jeringas, el usuario de pluma no ve la insulina “entrando” a
medida que se inyecta. Rara vez se obstruye el flujo con estos dispositivos.
Zonas de inyección de la Insulina y Rotación
Numerosos estudios han demostrado que la mejor manera de salvaguardar el tejido normal es
rotar las zonas de inyección (2).
La mayoría de las aplicaciones de insulina no son dolorosas. Sin embargo, algunos pacientes
son muy sensibles.
Las zonas recomendadas para la inyección subcutánea de insulina son: área lateral y superior
de los brazos, afuera y arriba de los muslos, abdomen y glúteos (18). Ver figura nº 2.
Figura Nº 2
En el abdomen debe evitarse el área de 5 cm alrededor de la cicatriz umbilical.
La zona de más rápida absorción es el abdomen, seguido por los brazos, muslos y glúteos. Por
los picos de las insulinas humanas y para evitar hipoglicemias, se recomienda inyectar la NPH
en muslos y glúteos. Para la insulina regular el mejor sitio de inyección es el abdomen (19). En
caso de mezclas de NPH y regular, en la mañana debe inyectarse en el abdomen para evitar
picos de hiperglicemia post-desayuno y en la tarde y noche en muslos o glúteos para evitar
hipoglicemias nocturnas.
Los análogos de la insulina, sean de acción rápida o lenta, pueden inyectarse en cualquiera de
las zonas (20).
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Los pacientes deben cambiar el sitio de inyección si este muestra algún indicio de lipodistrofia,
inflamación, edema o infección (21). No deben inyectarse en cicatrices o lunares. En
condiciones óptimas de limpieza, fuera del ámbito hospitalario, no es necesario usar alcohol
para limpiar el área, en caso de emplearlo, no debe frotarse el área y debe dejarse secar el
alcohol previo a la inyección (22).
La rotación es importante para evitar lipodistrofias. Un esquema que se recomienda es dividir el
abdomen en cuatro partes, o los glúteos, brazos y muslos en mitades, utilizando una zona por
semana y rotando en cada zona en el sentido de las agujas del reloj. Ver figura nº 3
Figura nº 3
Cuando el paciente rote en cada zona, debe ir dejando entre inyecciones un espacio de 1 a 2
cm, evitando la aplicación en el mismo sitio.
Lipodistrofias, hemorragias y hematomas
Las lipodistrofias son un efecto secundario de las múltiples inyecciones de insulina en el tejido
subcutáneo. Se han reportado hasta en un 50% de los pacientes que usan insulina (23).
La lipodistrofia se percibe como un engrosamiento, abultamiento, endurecimiento o alteración
de la capa grasa de la piel (tejido subcutáneo), en las zonas de inyección de jeringas o
lapiceros de insulina. La mayoría de las veces no son visibles y sólo se perciben durante el
tacto o pueden tener la apariencia de una cicatriz. Se recomienda una revisión minuciosa de las
áreas de inyección, por lo menos una vez al año en adultos y en cada visita en niños. Marcar
los bordes de la lipodistrofia con tinta permite medir la lesión y así darle un seguimiento
apropiado. Si la lesión es visible se puede fotografiar con el mismo propósito.
Se asocia su aparición al uso de insulinas menos purificadas, mala o nula rotación y la
reutilización de agujas.
Inyectarse en una zona con lipodistrofia la empeora y la absorción de la insulina en esta zona
puede ser lenta o irregular. Se reporta una reducción de hasta un 25% de la absorción de la
insulina. Estas zonas pueden tardar meses o años en normalizarse (24).
Al suspender la aplicación de insulina sobre una zona lipodistrofia y se pasa a tejidos normales,
a menudo se requiere una disminución de la dosis de insulina. Este ajuste varía de un paciente
a otro, por lo que será conveniente llevar un control más estricto de las glucemias.
La mejor estrategia para prevenir la lipodistrofia incluye: a) preferir el uso de insulinas humanas
purificadas, b) emplear una adecuada técnica de rotación, c) no re – utilizar agujas.
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En algunas ocasiones las agujas pueden alcanzar una vena produciendo hemorragia local o
hematomas. No se modifica la incidencia de hemorragia o hematomas por el largo de la aguja u
otros parámetros en la técnica de inyección, no se altera la absorción de la insulina. Se debe
advertir al paciente, que esto le puede pasar muy ocasionalmente sin ninguna consecuencia
clínica relevante (25).
Conclusión
Educar a nuestros pacientes sobre una adecuada técnica de inyección de la insulina va a
disminuir la variabilidad en la absorción de ésta y el porcentaje de lipodistrofias, obteniendo un
mejor control glicémico de nuestros pacientes diabéticos.
Bibliografía complementaria
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Palabras claves
endocrinilogía diabetes insulinas técnicas inyección insulina lipodistrofia agujas piel pellizco
jeringas plumas lapicero rotación
Autoevaluación
1) La longitud de la aguja considerada ideal para inyectas insulina (análogos) es de:
a)
b)
c)
d)
e)
4mms
12mms
2mms
8mms
10mms
2) Para evitar hipoglicemias se recomienda inyectar la insulina NPH en:
a)
b)
c)
d)
e)
Abdomen
Muslos y brazos
Glúteos
Muslos y glúteos
Tórax
3) La aparición de lipodistrofias se asocia con todos los siguientes factores excepto:
a)
b)
c)
d)
e)
La reutilización de agujas
No rotación de la zona de aplicación
Uso de insulinas menos purificadas
Utilización de insulina fría
Inyección en sitios afectados con lipodistrofia
4) Aplicar insulina en un sitio con lipodistrofia; señale el enunciado correcto:
a)
b)
c)
d)
e)
Mejora la lipodistrofia
Provoca más dolor al paciente
Aumenta la absorción de insulina
Disminuye la absorción de insulina
Promueve atopia
5) Durante el tercer trimestre del embarazo, el único lugar que no se debe inyectar la insulina
es:
a)
b)
c)
d)
e)
Zona peiumbilical vecina
Abdomen
Muslo
Brazo
Glúteos
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Respuestas correctas
1) a
2) d
3) d
4) d
5) a
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