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AUTORIZACIÓN DE SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIA CLÍNICA A TERCEROS CÓDIGO: RM-FO-003 ACTUALIZACIÓN: 01 PÁGINA: 1 DE 1 Este documento se solicita para facilitarle el trámite de copia de historia clínica cuando el paciente no pueda hacerlo personalmente. DIA MES AÑO CIUDAD: ____________________________ Yo ______________________________________________; identificado (a) con C.C. Cédula de Extranjería Pasaporte No. __________________ expedido en ____________________, voluntariamente en pleno uso de mis facultades, autorizo a la siguiente persona para solicitar copia de mi historia clínica. Persona autorizada: Nombres y apellidos: ______________________________________________________________________ Tipo de documento de identificación y número: _____________________________________ Teléfono de contacto: ____________________________ Acepto que para obtener copia de mi historia clínica la persona autorizada debe presentar copia de mi documento de identidad y su documento de identidad, con la cual se verificará que sea la persona por mi autorizada. Firma del titular de la Historia Clínica: __________________________________________ Tipo de documento de identidad y número: ___________________________ Dirección: ____________________________________ Teléfono: _____________________________________ “La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley” Resolución 1995 de 1999. “Sr.(a) Le recordamos que toda la información personal que nos suministre sea suya como paciente o de terceros como sus representantes, se encuentra protegida por la Ley 1581 de 2012 y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013. Debe anexar: copia del documento de identificación del autorizado y copia del documento de identificación del paciente
