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HISTORIA CLINICA
La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el
cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención.
Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clínica
en el Sistema Nacional del Salud; Que se hace necesario expedir las normas
correspondientes al diligenciamiento. administración, conservación, custodia y
confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de
Salud y del Archivo General de la Nación en lo concernientes a los aspectos
archivísticos contemplados en la ley 80 de 1989,
Las leyes que respaldan la historia clínica son. La ley 23 de 1.981, decreto
reglamentario 3380 de 1.981, resolución 1995 de 1.999.
RESUELVE
CAPITULO I
APÉNDICE I
Resolución Número 1995 de 1999
(julio 8)
Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica
El Ministro de Salud, en ejercicio de las facultades legales y en especial las conferidas
por los artículos 1°, 3°, 4° y los numerales 1 y 3 del articulo 7° del Decreto 1292 de
1994, y
Definiciones y disposiciones generales
Artículo 1°. Definiciones.
a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en
el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención.
Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización
del paciente o en los casos previstos por la ley.
CONSIDERANDO
Que conforme al artículos0 de la Ley 10ª de 1990, al Ministerio de Salud le
corresponde formular las políticas y dictar todas las normas científicoadministrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el
sistema de salud; Que la Ley 100 de 1993, en su articulo 173 numeral 2, faculta al
Ministerio de Salud para dictar las normas científicas que regulan la calidad de los
servicios de obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras
de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del ; Sistema General de Segundad
Social en Salud y las direcciones seccionales, distritales y locales de salud; Que el
decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organizó el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad del Sistema General de Segundad Social en Salud, en el numeral
4 del articulo 5°, estableció como uno de los objetivos del mismo, estimular el
desarrollo de un sistema de información sobre la calidad, que facilitara la realización
de las labores de auditoria, vigilancia y control y contribuyera a una mayor
información de los usuarios.
Que la Historia Clínica es un documento de vital importancia para la prestación de los
servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector; Que
de conformidad con el artículo 35 de la Ley 23 de 1981/corresponde al Ministerio de
b) Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes
acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y
medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario;
c) Equipo de salud: Son los profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud
que realizan la atención clínico asistencial directa del usuario y los auditores médicos
de aseguradoras y prestadores responsables de la evaluación de la calidad del
servicio brindado.
d) Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente
conformado por el conjunto de documentos en que se efectúa el registro obligatorio
del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene
el carácter de reservado.
e) Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios
activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la
última atención.
f) Archivo Central: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios que
no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5
años desde la última atención.
g) Archivo Histórico: Es aquel al cual se transfieren las historias clínicas que por su
valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
Articulo 2°. Ámbito de aplicación.
Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio cumplimiento para
todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o Jurídicas
que se relacionen con la atención en salud.
Artículo 3°. Características de la historia clínica.
Las características básicas son:
Integralidad. La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los
aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las
fases de fomento, promoción de la salud, prevención especifica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus
aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad. Los registros de la prestación de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto
de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica
debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados
al usuario.
Racionalidad científica. Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de
criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud
brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el
procedimiento que se realizo en la investigación de las condiciones de salud del
paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad. Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se
necesita, con las limitaciones que impone la ley.
Oportunidad. Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,
simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
Artículo 4°. Obligatoriedad del registro.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a
un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones
y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características
señaladas en la presente resolución.
CAPITULO II
Diligenciamiento
Articulo 5°. Generalidades. La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y
sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con
el nombre completo y firma del autor de la misma.
Articulo 6°. Aperturas e identificación de la historia clínica. Todo prestador de
servicios
De salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de
apertura de historia clínica.
A partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la historia clínica se
hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número
de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el
número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el
número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso que no exista documento de
identidad de los menores de edad. Se utilizará el número de la cédula de la madre, o
del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al
número de orden del menor en el grupo familiar.
Parágrafo 1°. Mientras se cumple el plazo en mención, los prestadores de servicios
de salud deben iniciar el proceso de adecuación correspondiente a lo ordenado en el
presente articulo.
Parágrafo 2°. Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia única
institucional, la cual debe estar ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los
tiempos de retención, y organizar un sistema que le permita saber en todo
momento, en qué lugar de la institución se encuentra la historia clínica, y a quien y
en qué fecha ha sido entregada.
Articulo 7°. Numeración consecutiva de la historia clínica. Todos los folios que
componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de
registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.
Articulo 8°. Componentes. Son componentes de la historia clínica, la identificación
del usuario, los registros específicos y los anexos.
Artículo 9°. Identificación de.1 usuario.
Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación
del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad,
fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono y parentesco de la
persona responsable del usuario, según el caso, aseguradora y Upo de vinculación.
Artículo 10°. Registros específicos. Registro especifico es el documento en el que se
consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de
servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en
salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza
del servicio que presta.
Los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que debe
contener el registro especifico son los mismos contemplados en la Resolución 2546
de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente
aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud.
Parágrafo 1°. Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica,
que
Resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.
Parágrafo 2°. Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto
respectivo, los registros específicos, de conformidad con los servicios prestados en su
Institución, así como el contenido de los mismos en los que se incluyan además de
los contenidos mínimos los que resulten necesarios para la adecuada atención del
paciente. El prestador de los servicios puede adoptar los formatos y medios de
registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las
instrucciones impartidas por las autoridades competentes.
Artículo 11. Anexos. Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal,
técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los
procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia,
declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones
prestadoras consideren pertinentes.
Parágrafo 1°. Los reportes de exámenes paraclínicos podrán ser entregados al
paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clínica, en el registro
especifico de exámenes paraclínicos que el prestador de servicios deberá establecer
en forma obligatoria para tal fin.
Parágrafo 2°. A partir de la fecha de expedición de la presente resolución, en los
casos de imágenes diagnósticas podrán ser entregadas al paciente, explicándole la
importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse
constancia en la historia clínica con la firma del paciente.
RESOLUCIÓN NUMERO 1995 DF. 1999
Parágrafo 3°. Los archivos de imágenes diagnósticas que hasta la fecha existen en las
Instituciones Prestadoras de Servicios deberán conservarse de acuerdo a los tiempos
fijados en el articulo 15 de la presente resolución. Los prestadores de servicios
podrán efectuar la entrega de las imágenes que reposan en estos archivos, al
usuario, dejando constancia de ello en la historia clínica.
Parágrafo 4°. En todo caso el prestador de servicios será responsable de estas
imágenes, si no ha dejado constancia en la historia clínica de su entrega.
Cuando existiere esta constancia firmada por el usuario, será este último el
responsable de la conservación de las mismas.
CAPITULO III
Organización y manejo de archivo de historias clínicas
Artículo 12. Obligatoriedad del archivo. Todos los prestadores de servicios de salud,
deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión,
central e histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes
guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente
al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación y
demás normas que lo modifiquen o adicionen.
Artículo 13. Custodia de la historia clínica.
La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud
que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo
señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas
legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a
su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las
disposiciones legales vigentes.
Parágrafo 1°. Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia
clínica de un
Usuario, debe dejarse constancia en las actas de entrega o de devolución, suscritas
por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia.
Parágrafo 2°. En los eventos en que existan múltiples historias clínicas, el prestador
que requiera información contenida en ellas, podrá solicitar copia al prestador a
cargo de las mismas, previa autorización del usuario o su representante legal.
Parágrafo 3°. En caso de liquidación de una institución prestadora de Servicios de
Salud, la historia clínica se deberá entregar al usuario o a su representante legal.
Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el
liquidador de la empresa designará a cargo de quien estará la custodia de la historia
clínica, hasta por el término de conservación previsto legalmente. Este hecho se
comunicará por escrito a la dirección seccional, distrital o local de Salud competente,
la cual deberá guardar archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o
a la autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia clínica.
Artículo 14. Acceso a la historia clínica.
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos
previstos en la ley:
1. El usuario.
Parágrafo. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y
exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en
todo caso,
Mantenerse la reserva legal.
Artículo 15. Retención y tiempo de conservación. La historia clínica debe conservarse
por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última
atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios
de salud, y mínimos quince (15) años en el archivo central.
Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse.
Articulo 16. Seguridad del archivo de historia clínicas. El prestador de servicios de
salud,
Debe archivar la historia clínica en un área restringida. En acceso limitado al personal
de salud autorizado. Conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen
la integridad física y técnica sin adulteración o alteración de la información.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores
encargados de la custodia de la historia clínica, deben velar por la conservación de la
misma y responder por su adecuado cuidado.
APÉNDICE 1
Artículo 17. Condiciones físicas de conservación de la historia clínica. Los archivos de
historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales,
medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo con los parámetros
establecidos por el Archivo General de la Nación en los acuerdos 07 de 1994, 11 de
1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.
Artículo 18. De los medios técnicos de registro y conservación de la historia clínica.
Los
2. El equipo de salud.
3. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la ley
4. Las demás personas determinadas en la ley.
Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como
computadoras y medios magneto-ópticos, cuando así lo consideren conveniente,
atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de
la Nación, o las normas que lo modifiquen o adicionen.
Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las
Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, deben estar
provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de
modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos.
En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica mediante mecanismos
que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las
medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o
provocada.
Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal
responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios
que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se
establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del registro.
c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los
formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica,
así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados;
d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y
funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.
Artículo 21. Sanciones. Los Prestadores de Servicios de Salud que incumplan lo
establecido
En la presente resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con
las disposiciones legales vigentes.
Artículo 22. Vigencia. La presente resolución rige a partir de la fecha de su
publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.
Santa Fe de Bogotá, D.C. 8 de julio de 1999
CAPITULO IV
Comité de historias clínicas
Artículo 19. Definición. Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de
personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se
encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para e) correcto
diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante
asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución.
El Ministro de Salud,
Virgilio Galvis Ramírez
REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA
Tomado de los documentos:
ARSITIZABAL Marín, Harold. Historia clínica.
GUZMÁN Mora, Fernando. La historia Clínica
Parágrafo. El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las
reuniones, se levantarán actas con copia a la dirección de la Institución.
1.
Veracidad
La historia clínica debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un
derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito
tipificado en el actual código penal como un delito de falsedad documental.
Artículo 20. Funciones del comité de historias clínicas.
2.
a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia
clínica y velar porque éstas se cumplan;
3.
Rigor técnico de los registros.
Los datos en ella contenidos deben ser realizados con criterios objetivos y científicos,
debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros
profesionales o bien hacia la misma institución.
b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos
de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica;
4.
Exacta.
Coetaneidad de registros.
La historia clínica debe realizarse de forma simultanea y coetánea con la asistencia
prestada al paciente.
devolución suscrita por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de
su custodia.
5.
Completa.
Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,
debiéndose reflejar en ella todas las fases medico-legales que comprenden todo acto
clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos de
consentimiento, informa de asistencia, protocolos especiales etc.
De requerir información un profesional de la salud sobre la información contenida en
la historia clínica podrá hacerlo previa autorización del paciente o su representante
legal. En el evento de la liquidación de una institución prestadora de servicios de
salud, la custodia de la historia clínica corresponderá al paciente o su representante
legal.
6. Identificación del profesional.
Todo facultativo o personal de la salud que intervenga en la asistencia del paciente,
debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, firma y
número de registro.
El acceso a la información contenida en la historia clínica corresponde a:
- Al paciente.
- Al equipo de salud.
- A las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley.
- Las demás personas que señale la ley.
OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA
Tomado de los documentos:
ARSITIZABAL Marín, Harold. Historia clínica.
GUZMÁN Mora, Fernando. La historia Clínica
 Propiedad, custodia y acceso.
La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión tremendamente
debatida, pues de su determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a sus datos
y el poder de disposición de estos, las garantías de la intimidad y del secreto
profesional y los limites que por razones de interés publico pueden oponerse a su
estricta observancia.
En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del
medico, del paciente, de la institución, e incluso públicos.
El paciente es el dueño titular de la historia clínica, pero el prestador de servicio de
salud es la entidad encargada de la custodia del documento.
La institución deberá cumplir con los procedimientos de archivo único indicados en
la resolución 1995 de 1.999.
El paciente o su representante legal tiene derecho a que se le expida una copia de su
historia clínica. Cuando se realice un traslado de historia clínica entre los
`prestadores de servicios, se debe dejar constancia en un acta de entrega o
Todos ellos están obligados a conservar la reserva legal que ampara los derechos de
carácter constitucional que ampara a todo paciente.
La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a
partir de la ultima atención, 5 años en archivo de gestión del prestador de servicio de
salud, y 15 años en el archivo central que conserva cada institución en lugar seguro
que garantice la integridad física y técnica que impida alteraciones a la información.
Siendo en todo caso responsabilidad de la institución el estado de conservación de
tales documentos contenidos en la historia clínica. Dentro de cada institución
prestadora de servicios de salud deberá conformase un comité de historia clínica a
quine corresponderá velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el
correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
CARACTERÍSTICAS:
 Integralidad:
Quiere decir que la información debe comprender los aspectos científico _ técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud; Abordándolo como un todo en sus
aspectos biológico, psicológico y social e interracionalidad con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
 Secuencialidad:
Se deben anotar todos los procedimientos en la secuencia cronológica en que ocurrió
la atención.
 Disponibilidad:
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita.
 Oportunidad:
Es el diligenciamiento simultaneo o inmediato después de que ocurre la prestación
del servicio.
 Racionalidad científica:
Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas al paciente de manera que evidencie en forma clara y
completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de
salud del paciente, diagnostico y plan de manejo.
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CONTENIDO

Introducción: comprende los datos personales del paciente.

Registro de la causa: lo que origina el requerimiento de los servicios
médicos por parte del paciente. Incluye la primera consulta, los síntomas
referidos y evidenciados al examen físico, la impresión diagnóstica,
exámenes complementarios etc., que deberán realizarse para obtener un
diagnóstico definitivo.

Registros del tratamiento: Las remisiones a especialistas, exámenes de
laboratorios, complementarios, determinaciones quirúrgicas etc., como
continuidad de la atención médica que quede debidamente asentada,
igualmente si esta es interrumpida por decisión del paciente deberá dejarse
acreditado y si es posible suscrito por el mismo.

Seguimiento de la dolencia: El registro de los progresos o retrocesos que
experimente la salud del paciente y su correspondiente interpretación
clínica. Este aspecto es importante para evidenciar la preocupación del
medico y permite establecer la metodología científica del tratamiento y sus
consecuencias terapéuticas.

Registro de las novedades quirúrgicas: Comienza con la orden de
intervención y el motivo de la misma, fundado en los conocimientos
científico-tecnológicos. La que debe registrarse de manera minuciosa
cuando se trate de un supuesto de cirugía electiva, donde se han realizado
los estudios, análisis, remisiones pertinentes.

Registro de las secuelas: registro de los efectos o resultados posteriores
hasta el alta del paciente.

Anexos: constituyen el soporte de la historia clínica todos aquellos
documentos que sirven como sustento legal, técnico-científico y/o
administrativo de las acciones realizadas al paciente en los procesos de
atención tales como autorizaciones para intervenciones quirúrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorización de necropsia,
declaración de retiro voluntario y demás documentos que resulten
pertinentes.
Los reportes de exámenes paraclínicos podrán ser entregados al paciente
luego que el resultado sea registrado en la historia clínica, en el registro
específico que debe contener cada una. Las imágenes diagnósticas podrán
ser entregadas al paciente, explicándole la importancia de ser conservadas
para análisis futuros, de lo cual se deberá dejar constancia en la historia
clínica con la firma del paciente, lo cual hará depender en cabeza de quien
recaerá la responsabilidad de la custodia de tales documentos.
HISTORIA CLINICA SISTEMATIZADA:
La resolución 1995 de 1.999 expresa en su articulo 18 que los prestadores de
servicios de salud podrán utilizar medios físicos o técnicos como computadores y
medios magneto-ópticos. Los programas que se diseñen y utilicen para el manejo de
la historia clínica, así como sus equipos y soportes documentales, deben estar
provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de
modificaciones a la historia clínica una vez se registren y guarden los datos.
Para tener acceso al contenido de la historia clínica, se debe indicar un código
secreto o password. Ello permite limitar o restringir la información a los titulares de
dicho código con lo que la información se encuentra más segura y confiable y ofrece
mejores garantías de confidencialidad.
En caso de dudas acerca del documento se puede hacer una evaluación sobre este y
detectar si ha sido modificado (borrar, cambiar o agregar información) y determinar
la fecha y hora de ingreso, así como la variación que el documento ha sufrido.