Download The Pediatric Group, P

AAA Pediatrics Registro de Pacientes FECHA : _________
****** NOTA: Nuestro personal de recepción están obligados a verificar la tarjeta de seguro de cada niño en cada visita******
Nombre del niño (a) Por favor, anotar en orden por su fecha de nacimiento, comenzando por el mas grande.
Apellido
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
Sexo
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
4.______________________________________________________________
5.______________________________________________________________
6.______________________________________________________________
M
M
M
M
M
M
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
F
F
F
F
F
F
Información de los Padres:
Indique con quien vive el niño (a):
____ Padre
____Madre
____Otro ___________________
Nombre de la Madre: ___________________________________________________ Fecha de Nacimiento:___/___/___
Dirección: ______________________________________________________________________________________
Numero
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Cellular: ______________________ Tel de Trabajo: _________________ Tel de Casa: _______________________
Correo electronic de la Madre: ______________________________________________
Nombre del Padre: ___________________________________________________ Fecha de Nacimiento:___/___/___
Dirección: ______________________________________________________________________________________
Numero
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Cellular: ___________________ Tel de Trabajo: ___________________ Tel de Casa: _________________________
Correo electronic del Padre: _______________________________________________
Informacion del Seguro Medico:
Seguro de Salud Primaria: _______________________________ Fecha de vigencia: ____/____/____
Nombre del titular de la póliza: ______________________________________________________
SSN: _____-_____-_____ ID:__________________________ Fecha de Nacimiento :____/____/____
Dirección del Seguro: ________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Contacto de Emergencia:
Nombre:_____________________________ Relación:_________________ Numbero de Telefono:_____-_____-_____
Los nombres y relaciones de otras personas que tienen permiso para traer a su hijo para el tratamiento:
Nombre:__________________________________________Relación:___________________ Telefono:______________
Nombre:__________________________________________Relación:___________________ Telefono:______________
__________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se enteró de nosotros?
Radio: _____ Familia/Amistades : ____ Pagina de Internet: ___ Hospital: ___ Otros:_________________________
ACUERDO FINANCIERO
* Tenga en cuenta que bajo la ley de Virginia, la persona que venga con el niño (a) para su visita es responsable por
el pago del servicio (esta tiene prioridad sobre la custodia, manutención de niños, o los acuerdos de propiedad liquidación). * Por la presente autorizo el pago directo de las prestaciones médicas/ y (o) procedimientos a AAA Pediatría por los servicios prestados por el Dr. Oscar F. Sugastti en persona o bajo su supervisión. Entiendo que soy
financieramente responsable de cualquier balance que no sea cubiertos por mi seguro. Una cuota de $ 25 se cobrará por cada cheque sin fondos
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
Por la presente autorizo AAA Pediatría / Dr. Oscar F Sugastti a divulgar cualquier información médica o incidental que
pueda ser necesaria, ya sea para la atención médica o al tratamiento de mis beneficios financieros
The Children’s IQ Network ®
Como parte de nuestro compromiso de mejorar la calidad y la coordinación de la atención médica para los niños que en
AAA Pediatría hayan optado por participar en la Infancia Red Nacional de Centros Médicos IQ. Este innovador programa
es el primero en el país para tratar de proporcionar en tiempo real a través de la coordinación de la atención de historia
clínica electrónica, que permite una interfaz entre los niños pediatra de atención primaria y una de las más importantes del
país hospitales de niños. Como AAA Pediatría es parte de la Red IQ de los niños, este consentimiento por escrito solo se
permite el uso compartido de la información con cualquier proveedor dentro de la Red IQ que tú has elegido para participar en el tratamiento de su hijo. Usted tiene la opción de optar por no autorización única. Si decide optar por no participar,
usted tendrá que firmar un formulario de consentimiento por separado todos y cada vez que su hijo necesita para ser visto
por otro miembro de la Red IQ distintos de los de AAA Pediatría de los Niños.
Firma de la persona que llena este formulario:_______________________________ Fecha:___/___/___
Imprimir Nombre de la persona que completa el Formulario:____________________________________ Rev. 12/11/14
_________________________________________________________________________________________
Información solicitada para fines de informes de cumplimiento Federal
Proporcionar esta información es opcional y voluntaria. Todos los pacientes reciben la misma atención médica,
independientemente de la respuesta o si contesta con "Prefiero no contestar".
¿Qué grupo racial colocaria a su hijo (a)?
_____ Blanco
_____ Indio Americano o Nativo de Alaska
_____ Afroamericano o Negro
_____ Más de una raza
_____ Asiático o asiático americano
_____ Nativo de Hawai
_____ Otra Islas del Pacífico
_____ Otro ___________________
_____ Hispano o Latino
_____ Prefiero no contestar
¿Qué grupo étnico coloca a su hijo (a)?
_____ Hispano o Latino
_____ No Hispano o Latino _____ Prefiero no contestar
¿Cuál es su idioma preferido? ________________________________ Prefiero no contestar. _______
Acuse de Recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad
Yo , ______________________, el paciente, padre o un tutor legal de:
Nombre de los Niño(a) y fecha de nacimiento:
______________________
____/____/____
(Nombre complete del Niño (a) Fecha de nacimiento
nacimiento
______________________
____/____/____
(Nombre complete del Niño(a) Fecha de nacimiento
___________________
____/____/____
(Nombre complete del Niño(a)
Fecha de
___________________
____/____/____
(Nombre complete del Niño(a) Fecha de nacimiento
han recibido el Aviso de prácticas de privacidad de AAA Pediatría. He sido informado de que puedo tener
preguntas sobre AAA Pediatría Política de Privacidad o no entiende la información en la notificación, puedo
dirigir mis preguntas al Oficial de Privacidad.
____________________________________
Firma del Padre / Tutor
_______________
Fecha
_________________________________________________________________________________________
Política para las citas perdidas
Han sido informados por AAA Pediatría que la oficina requiere un aviso de 24 horas
para todas las cancelaciones de citas. Entiendo que se me cobrará $25 por cita
perdida.
Entiendo que si tengo varios hijos programados, cada cita perdida se cobra $ 25.
Tres citas perdidas en una familia se traducirá en el despido de nuestra práctica.
Esto no está cubierto por ningún seguro.
____________________________________
Firma del Padre / Tutor
_______________
Fecha
____________________________________
Imprima Nombre Completo
12/11/2014