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Cuadernos y Estudios de Derecho Judicial.
Cuadernos de Derecho Judicial / 7 / 2004 / Páginas 11-114
Patologías invalidantes y su aplicación práctica
CONSEJO GENERAL DEL PODER JUDICIAL
Patologías invalidantes y su aplicación práctica
Cabuchola Moreno, Santiago
Doctor en Medicina
ANÁLISIS DE PATOLOGÍAS CAUSANTES DE DISCAPACIDAD LABORAL PERMANENTE
Ponencia
Serie: Social
VOCES: EXTINCION DEL CONTRATO DE TRABAJO. INCAPACIDAD LABORAL. INCAPACIDAD
LABORAL PERMANENTE. DISCAPACIDAD.
ÍNDICE
I. Introducción
II. Instrumentos Legales
III. Instrumentos Científicos
1. Neoplasias
2. Enfermedades endocrinas
A) Eje Hipotálamo-Hipofisiario
B) Tiroides
C) Paratiroides
D) Corteza suprarrenal
E) Médula suprarrenal
F) Páncreas (Islotes de Langerhans)
G) Obesidad
3. Sistema hematopoyético
4. Trastornos mentales y del comportamiento
5. Enfermedades del aparato muscular y esquelético y de los tejidos conectivos
A) Criterios de valoración médica de la capacidad laboral en patologías del hombro y cintura escapular
B) Criterios para la valoración médica de la capacidad laboral en patología del codo
C) Criterios para la valoración médica de la capacidad laboral en patología de la muñeca y de la mano
D) Criterios para la valoración médica de la capacidad laboral en patología de la cadera
E) Criterios para la valoración médica de la capacidad laboral en patologías de la rodilla
F) Criterios de valoración de la capacidad laboral en patología del tobillo y del pie
G) Criterios para la valoración médica de la capacidad laboral en patologías derivadas de la columna
vertebral
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a) Columna cervical
b) Raquis dorsal
c) Raquis lumbar
6. Criterios de valoración en patologías neumológicas
7. Criterios orientativos para la valoración médica de la incapacidad, en patologías cardiológicas
8. Criterios orientativos para la valoración médica de la incapacidad, en patología arterio-venosa
9. Criterios orientativos para la valoración médica de la incapacidad, en patologías venosas de miem bros inferiores y linfedema
A) Insuficiencia venosa
B) Linfedema
10. Criterios orientativos para la valoración médica de la incapacidad, en patolo-gías hepáticas
11. Criterios orientativos para la va-loración médica de la incapacidad, en patologías neurológicas
IV. Criterios de Evaluación de la Gran Invalidez
V. Órgano Calificador de la Incapacidad Permanente: el Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI)
VI. Bibliografía
TEXTO
I. INTRODUCCIÓN
El concepto de Discapacidad Laboral permanente se encuentra íntimamente ligado al de Incapacidad
Permanente, de tal forma que desde un punto de vista práctico se consideran similares, pero es preciso
diferenciar unos matices conceptuales entre deficiencia, discapacidad y minusvalía, ya que de la conjunción
de los tres resulta la valoración de la incapacidad permanente en sus dis-tintos grados pero con sistemas
de evaluación diferentes unos de otros.
Por deficiencia [1] se entiende la pérdida o anormalidad de una estructura o función, psicológica, fisio lógica o anatómica. Discapacidad, es la restricción o ausencia, debido a una deficiencia, de la capacidad de
realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. La
discapacidad, concierne a aquellas habilidades, en forma de actividades o insuficiencias, en el desempeño
y comportamiento de una normal actividad rutinaria, elementos esenciales en la vida cotidiana, y puede ser
temporal o permanente, reversible o irreversible, y progresiva o regresiva; por tanto, la discapacidad es la
objetivación de una deficiencia y refleja alteraciones en el ámbito de la persona.
La OMS [2] define otro concepto, el menoscabo, de una forma similar a la definición dada de deficien cia, así, menoscabo es cualquier pérdida o anormalidad de estructura o función psicológica, fisiológica o
anatómica. De esta manera llegamos al concepto de discapacidad laboral, entendiendo por la misma,
cualquier restricción o pérdida (resultante de un daño) de la capacidad de realizar una actividad laboral
dentro de lo considerado rango de normalidad para el ser humano.
Por último, la minusvalía es una situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia
de una deficiencia o discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso,
en función de la edad, sexo, factores sociales y factores culturales. La minusvalía representa, por tanto, la
socialización de una deficiencia o discapacidad, y refleja las consecuencias (culturales, sociales, económi cas, ambientales) que para el individuo se derivan de la presencia de la deficiencia o discapacidad.
Así pues, la deficiencia y/o menoscabo serán evaluadas por mé-dicos, mientras que en la discapacidad
laboral y minusvalía intervienen, además de médicos, otros profesionales expertos en ramas distintas a la
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Medicina.
Una vez sentadas las diferencias entre deficiencia, discapacidad y minusvalía, consideramos esencial
partir del aforismo: "no hay patologías discapacitantes si no personas discapacitadas". Es básico tener
siempre presente este axioma cuando se pretende evaluar la discapacidad laboral/ incapacidad laboral
permanente, y a título de ejemplo baste citar a enfermos sometidos a hemodiálisis periódicamente por
insuficiencia renal crónica, esclerosis múltiple, neoplasias, trastornos depresivos, neuropatías, y un largo
etcétera que prácticamente engloba a todas las enfermedades pudiendo encontrar enfermos que ni
siquiera se encuentran en situación de incapacidad temporal y otros sin embargo se hayan afectos inclusos
de una gran invalidez, necesitando ayuda de otras personas para realizar las actividades básicas de la vida
diaria.
La inmediata reflexión sobre lo expuesto nos conduce a dos conclusiones importantes:
1.º) Las enfermedades con sus distintos grados repercuten de forma muy distinta en la capacidad
laboral de los enfermos.
2.º) La dificultad que entraña la valoración de la discapacidad laboral por el subjetivismo con que cada
paciente soporta las enfermedades que le afectan y porque este subjetivismo también puede influir en el
evaluador.
En un intento de paliar estas dificultades disponemos de unos instrumentos de carácter legal y de
carácter científico-técnico (mé-dico), de cuya conjunción armónica se pretende obtener una correcta
evaluación de la discapacidad laboral. Estos instrumentos legales giran alrededor del concepto de incapa cidad permanente (IP en adelante) recogido en Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 de junio por el que
se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social [3], mientras que los instrumentos
médicos se basan en el establecimiento de criterios de valoración lo más objetivos y objetivables posibles,
protocolizados y efectuados por expertos debidamente acreditados.
II. INSTRUMENTOS LEGALES
El art. 134 del capítulo V del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el
Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social en su punto 1 establece:
«En la modalidad contributiva, es incapacidad permanente la situación del trabajador que, después de
haber estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta médicamente, presenta reduc ciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definiti vas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral. No obstará a tal calificación la posibilidad de recupera ción de la capacidad laboral del inválido, si dicha posibilidad se estima médicamente como incierta o a largo
plazo.
No obstante lo establecido en el párrafo anterior, no será necesario el alta médica para la valoración de
la incapacidad permanente en los casos en que concurran secuelas definitivas.
También tendrán la consideración de incapacidad permanente, en el grado que se califique, la situación
de incapacidad que subsista después de extinguida la incapacidad temporal por el transcurso del plazo
máximo de duración señalado para la misma en el apartado a) del número 1 del art. 128, salvo en el
supuesto previsto en el segundo párrafo del número 2 del art. 131 bis, en el cual no se accederá a la situa ción de incapacidad permanente hasta tanto no se proceda a la correspondiente calificación.»
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El apartado a) del número 1 del art. 128 fija el plazo máximo de duración en doce meses, prorrogables
por otros seis cuando se presuma que durante ellos pueda el trabajador ser dado de alta médica por cura ción.
El segundo párrafo del número 2 del art. 131 bis determina que, en aquellos casos en los que, conti nuando la necesidad de tratamiento médico, la situación clínica del interesado hiciera aconsejable demorar
la calificación de la incapacidad permanente, ésta podrá retrasarse por el periodo preciso, que en ningún
caso podrá rebasar los treinta meses siguientes a la fecha en que se haya iniciado la incapacidad temporal.
De esta definición legal se extraen cinco aspectos básicos que es conveniente remarcar y son los que a
continuación se detallan:
1. Haber estado sometido a tratamiento y haber sido dado de alta médicamente: Es necesario haber
superado el estado transitorio que supone el tratamiento médico tendente a la curación o recuperación de
los efectos patológicos de la enfermedad o accidente causante de la incapacidad, es decir, que una vez
atendida médicamente la alteración de la salud o de la integridad física o psíquica, que provoca, mientras
ésta se produce, una situación de IT, el facultativo estime que el tratamiento médico ha finalizado y que
procede el alta.
Sin embargo, la propia definición legal matiza que no será ne-cesaria el alta médica en los casos en
que las secuelas sean definitivas, es decir, no susceptibles de curación con el adecuado tratamiento,
aunque se siga necesitando asistencia médica y, por tan-to, no considere el facultativo que deba dar el alta.
En este sentido, la ley precisa que cabe la declaración de la IP tras agotar el periodo máximo de la IT y
la subsiguiente prorroga de efectos hasta un total de treinta meses desde el inicio del proceso, aunque no
se haya producido el alta médica y se mantenga la necesidad de tratamiento.
2. Presentar reducciones anatómicas o funcionales graves: La incapacidad determinante de la IP puede
ser una lesión física que suponga tanto una perdida anatómica (amputación de miembros o extirpación de
órganos) como funcional, en una parte del cuerpo que, a su vez, determine una disminución de la capaci dad plena del trabajador a efectos laborales.
Asimismo, cabe señalar que la incapacidad puede derivar no sólo de una patología física, sino también
psíquica (enfermedades psiquiátricas de todo tipo) en la medida que afecte a la capacidad laboral.
Sin embargo, puesto que se trata de causas patológicas de la in-capacidad, no cabría encuadrar en
esta situación el deterioro físico propio de la ancianidad, que tiene su causa en la edad avanzada pero no
en un fenómeno externo (accidente o enfermedad) que altera la capacidad normal y habitual del trabajador.
Esta situación encuentra su protección dentro de la contingencia de jubilación, pero no en la invalidez, tal
como señala reiteradamente la jurisprudencia.
3. Reducciones anatómicas o funcionales susceptibles de de-terminación objetiva: Esta referencia legal
parece destinada a ex-cluir como causa de la incapacidad las situaciones subjetivas que no puedan ser
susceptibles de comprobación (molestias, tras-tornos subjetivos, dolores sin causa anatomo-funcional
detectable con la ciencia médica, etc.). Por supuesto, esto no excluye de la protección a las enfermedades
psíquicas constatables (síndromes depresivos, alteraciones de conducta debidas a alcoholismo crónico,
demencias inhabilitantes, etc.). A pesar de ello, la jurisprudencia tiende a hacer uso del principio "in dubio
pro inválido", ya que a veces la dificultad de la prueba objetiva es tal, que algunas situaciones subjetivas,
como angustias, temores, emociones, tensiones, padecimientos mentales, etc., que incluso pueden requerir
asistencia de tercera persona, se estima que deben ser merecedoras de protección por sus efectos invali -
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4. Secuelas o dolencias de Incapacidad Temporal, que son le-siones previsiblemente definitivas. Por
contraste con la figura de la IT, en que el carácter transitorio y susceptible de curación es lo definitorio, la IP
requiere para su calificación una estabilidad en las secuelas, que permanezcan una vez ha sido sometido a
tratamiento el paciente.
Sin embargo, la ley sólo exige que se trate de una previsión, ya que también se establece que no obsta
a la calificación de la IP la posibilidad de recuperarse si se estima médicamente incierta o a largo plazo.
Para ello existe la revisión de la incapacidad por me-joría o agravamiento, que permite modificar la presta ción a la situación real del afectado.
5. Disminución o anulación de la capacidad laboral como consecuencia de las lesiones: Este es el
elemento clave de cara a configurar la incapacidad en la modalidad contributiva. Se trata, no de proteger la
alteración de la salud con efecto definitivo para las facultades psíquicas o físicas, sino de compensar la
pérdida de capacidad laboral (y por tanto de ingresos) que implica tal reducción. Es la repercusión de las
secuelas en el ejercicio profesional la que determina la calificación de la incapacidad en nuestra modalidad
contributiva.
La IP tiene un perfil exclusivamente profesional y su calificación debe obviar toda referencia a otras
circunstancias (socioeconómicas, de edad, familiares, etc.) que pueden ser objeto de valoración a otros
efectos, pero no a los efectos de determinar la existencia de un grado de incapacidad protegible por vía
contributiva. En este sentido, y como ya se ha comentado, una de las novedades introducidas en la Ley
24/1997 de 15 de julio de Consolidación y Ra-cionalización del Sistema de Seguridad Social en relación con
las pensiones de IP es la redefinición del concepto de profesión habitual. Así, las referencias contenidas en
la Ley General de la Seguridad Social y en las normas de desarrollo, a la expresión "profesión habitual"
referida a la IP, se entenderán realizadas a la expresión "profesión que ejercía el interesado o del grupo
profesional, en que aquélla estaba encuadrada".
III. INSTRUMENTOS CIENTÍFICOS
Respecto a los instrumentos médicos la comunidad científica elabora una serie de tablas, métodos de
evaluación, guías de ac-tuación, barremos, etcétera, en un intento continuo de objetivar y homogeneizar la
valoración de la incapacidad laboral, que si bien ayuda en la práctica diaria, no son de obligado cumpli miento en las prestaciones contributivas de la Seguridad Social. A continuación vamos a analizar los crite rios de valoración más usados y aceptados referidos a los grupos patológicos más im-portantes tanto
desde el punto de vista de su frecuencia como de su repercusión:
1. Neoplasias [4]
En la valoración de un proceso tumoral maligno puede ocurrir que nos encontremos ante un enfermo
que es probable una evolución rápida hacia la muerte por infecciones, fallos orgánicos (aparato respirato rio, sistema nervioso central, hígado, riñón o corazón), hemorragias, etc. En estos casos, la mayoría de las
veces no va a presentar dificultades su valoración, dada la gravedad del cuadro clínico, e incluso, por
desgracia, ésta no se va a efectuar. Lo mismo se puede decir respecto a los pacientes oncológicos some -
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tidos a tratamientos paliativos, en los que sólo es posible conseguir remisiones mínimas, con lo que el
pronóstico suele ser también infausto en un corto periodo de tiempo.
Sin embargo, afortunadamente existe un gran número de procesos neoplásicos con pronósticos mucho
más favorables, y que van a permitir esperanzas de vida más o menos prolongadas, y con una calidad
relativamente aceptable, todo gracias a las posibili-dades terapéuticas disponibles en la actualidad,
fundamental-mente, quimioterapia, radioterapia y cirugía, pudiendo producir en muchos casos la remisión
completa, e incluso la curación. Pero estos inestimables logros, muchas veces son a costa de provocar
efectos se-cundarios iatrogénicos incapacitantes funcional y laboralmente. En consecuencia, las limitacio nes que pueden generar los procesos neoplásicos, se derivan tanto de la propia neoplasia considerada en
sí misma, como de los efectos secundarios que pueda tener y de las secuelas anatomo-funcionales que
hayan podido provocar las actitudes terapéuticas llevadas a cabo.
Los aspectos fundamentales que hay que tener en cuenta a la hora de evaluar la IP en un paciente
oncológico, son los siguientes:
1. Localización de la lesión.
2. Histogénesis del tumor.
3. Extensión, invasión y metástasis.
4. Respuesta al tratamiento
5. Magnitud de las secuelas posterapéuticas (anatómicas, funcionales, psicológicas).
Del análisis de la documentación clínica, se debe precisar la localización del tumor primario y la
presencia o no de metástasis y su localización, siendo, por tanto fundamental, conocer la clasificación TNM
con sus estadios, así como la forma anatomoclínica del tumor. De la misma manera, es importante conocer
si es previsible que la enfermedad progrese o no, la evolución del proceso y las eventuales secuelas tera péuticas desfavorables y, si existe posibilidad de recurrencia.
Para concluir, podemos decir que la valoración del enfermo on-cológico no suele presentar dificultades
en los casos graves, pues su nivel de discapacidad laboral es habitualmente muy elevado, cosa que no
ocurre en los supuestos, cada vez más frecuentes, de curación, en los que no se apreciaría la existencia de
una IP, excepto por las secuelas terapéuticas, que muchas veces son las que determinan la presencia de
una discapacidad laboral.
2. Enfermedades endocrinas [5]
El sistema endocrino está formado por el complejo hipotálamo-hipofisario, el tiroides, las glándulas
paratiroides, las glándulas suprarrenales, los islotes pancreáticos y las gónadas. Estas glándulas secretan
hormonas que regulan la actividad de los órganos y tejidos del organismo, suelen estar interrelacionadas y
un trastorno de una puede reflejarse en la disfunción de una o más glándulas endocrinas, que, a su vez,
pueden afectar a otros sistemas o aparatos del or-ganismo. Las deficiencias que afectan al sistema endo crino suelen derivar de una alteración de la secreción hormonal por una o más glándulas endocrinas, o de
la elaboración de sustancias hormonales por tejido no endocrino, pudiendo o no asociarse a cambios
morfológicos en las glándulas afectadas.
Cuando el trastorno endocrino causa una disminución o aumento de la secreción de una hormona suele
ser frecuente la posibilidad de efectuar un tratamiento hormonal sustitutivo eficaz.
A continuación se analizan los criterios de valoración más frecuentes en las patologías del sistema
endocrino:
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A) Eje Hipotálamo-Hipofisiario
n Su valoración requiere la evaluación de a) Anomalías primarias relacionadas con la GH, la Prolactina o
la ADH. b) Anomalías secundarias de otras glándulas endocrinas y c) Trastornos estructurales y funcionales
del SNC causados por anomalías anatómicas de la Hipófisis. La graduación de las deficiencias es la
siguiente:
Grado 1. Deficiencia corporal del 0 al 15%. Un paciente con enfermedad hipotálamo-hipofisaria
corresponde al grado 1 si la enfermedad puede controlarse de forma eficaz con tratamiento continuo, pero
si no toma su medicación puede producirse algún grado de deficiencia.
Grado 2. Deficiencia corporal del 15 al 25%. Corresponde al grado 2 si los síntomas y signos relacio nados con deficiencias del eje hipotálamo hipofisario no pueden controlarse de forma eficaz con el trata miento.
Grado 3. Deficiencia corporal del 25 al 50%. Si persisten los síntomas y signos graves a pesar del
tratamiento.
B) Tiroides
La glándula tiroides influye en el índice metabólico de muchos sistemas. La hipersecreción tiroidea
causa hipertiroidismo y la hiposecreción causa hipotiroidismo. Las técnicas objetivas para la evaluación
funcional del tiroides son entre otras: La determinación de niveles circulantes de hormonas tiroideas (tiro xina total y libre, triyodotironina y triyodotironina libre). Nivel de Tirotropina hipofisaria circulante. Captación
de yodo radiactivo por la glándula tiroides y captación de resina triyodotironina o eritrocitos marcados con
radioisótopos. Tanto el hiper como el hipotiroidismo pueden corregirse con tratamiento en prácticamente
todos los pacientes y los grados de deficiencia corporal son:
Grado 1. Deficiencia corporal del 0 al 15%. Un paciente corresponde al grado 1 si requiere tratamiento
tiroideo continuo para la corrección de la insuficiencia tiroidea o para el mantenimiento de una anatomía
tiroidea normal, no existiendo signos físicos o de laboratorio objetivos de tratamiento de sustitución insufi ciente.
Grado 2. Deficiencia corporal del 15 al 25%. Un paciente co-rresponde al grado 2 si presenta signo y
síntomas de enfermedad tiroidea o existe una alteración o pérdida anatómica y requiere tratamiento de
sustitución con hormonas tiroideas de forma continua para la corrección de la insuficiencia tiroidea confir mada, así como de la presencia de una enfermedad de otro sistema corporal que solo permite la sustitu ción parcial de las hormonas tiroideas.
C) Paratiroides
La secreción de hormonas paratiroideas por las cuatro glándulas regula los niveles séricos de calcio y
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fósforo, esenciales para el co-rrecto funcionamiento de los sistemas esquelético, digestivo, renal y nervioso,
y sus anomalías son la hiperfunción, la hipofunción y el carcinoma, originando hiper o hipo paratiroidismo.
Las téc-nicas de evaluación de estas glándulas son las determinaciones séricas de calcio, fósforo, albúmi na, creatinina y PTH, así como la concentración de calcio en orina y la respuesta de la Adeno-sina mono fosfato cíclica urinaria a la administración intravenosa de PTH.
En la mayoría de los casos de hiperparatiroidismo, el tratamiento quirúrgico corrige la alteración prima ria pero pueden persistir síntomas y signos secundarios. Las deficiencias relacionadas con el hiperparati roidismo son del 0 al 14% de deficiencia corporal total si los síntomas y signos se controlan fácilmente con
el tratamiento médico; del 15 al 29% si existe hipercalcemia leve persistente con náuseas y poliuria leves;
del 30 al 90% si existe hipercalcemia grave con náuseas y letargia.
El hipoparatiroidismo requiere tratamiento médico a largo pla-zo generalmente y origina un % del 0 al
9% de deficiencia corporal total cuando los síntomas y signos se controlan fácilmente con el tratamiento
médico y del 10 al 20% si hay hipercalcemia o hipocalcemia intermitente o bien los síntomas son más
frecuentes a pesar de una atención médica meticulosa.
D) Corteza suprarrenal
Las hormonas corticosuprarrenales participan en la regulación del metabolismo hidroelectrolítico y en el
metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas; influyen en la respuesta
inflamatoria, en la permeabilidad de las membranas celulares y en las reacciones antígeno-anticuerpo; y
participan en el desarrollo y mantenimiento de las características sexuales se-cundarias y sus deficiencias
pueden ser por hiper o hipo secreción. La hipersecreción se debe a hiperplasia o tumores de la corteza
suprarrenal y la sintomatología deriva de la hipersecreción de glucocorticoides, mineralocorticoides,
andrógenos y estrógenos. El síndrome de Cushing iatrogénico secundario a dosis no fisiológicas de gluco corticoides administrados para el tratamiento de enfermedades sistémicas es el trastorno más frecuente
relacionado con el exceso de hormonas suprarrenales y en menor grado se encuentra el Síndrome Adre nogenital y el Aldosteronismo primario.
La hiposecreción puede ser primaria (extirpación quirúrgica, enfermedad de Addison) o secundaria.
Las técnicas objetivas para evaluar la función de la Corteza Su-prarrenal son, entre otras, la determi nación de las hormonas corticosuprarrenales en la orina y en el plasma (cortisol y aldosterona); determina ción de la corticotropina, electrolitos séricos, glucosa plasmática y creatinina; la determinación de los efec tos de la supresión y la estimulación de la función corticosuprarrenal y; radiografías de la glándulas supra rrenales, TAC, RNM, arteriografía, y venografía craneal.
La hipofunción suprarrenal produce un 0 a 14% de deficiencia corporal total si los síntomas y signos se
controlan con el tratamiento médico; del 15 al 29% si se controlan de forma insuficiente, especialmente
durante la enfermedad aguda; y del 30 al 90%, si existen síntomas graves de crisis suprarrenal durante
enfermedades importantes.
Respecto a las deficiencias relacionadas con la hiperfunción corticosuprarrenal, es del 0 al 14%, cuándo
la gravedad es mínima, como en la hiperfunción corticosuprarrenal corregida quirúrgicamente mediante la
extirpación de un adenoma hipofisario o suprarrenal, o debido a dosis farmacológicas moderadas de
glucocorticoides; si la gravedad es moderada, la deficiencia es del 15 al 39%, y ocurre en la hiperplasia
bilateral; y, si es grave (carcinoma suprarrenal metastático agresivo) la deficiencia depende de la influencia
del tumor sobre otros sistemas.
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E) Médula suprarrenal
Sintetiza y secreta principalmente adrenalina, que interviene en la regulación del gasto cardiaco y la
presión arterial. La ausencia de la médula suprarrenal no constituye una deficiencia permanente; su hiper función se suele asociar a la presencia de feocromocitoma. Las técnicas para objetivar y evaluar funcio nalmente a la médula suprarrenal son: determinación de las catecolaminas urinarias no metabolizadas
(catecolaminas totales, adrenalina y noradrenalina) y de sus productos de degradación en la orina (ácido
vanilmandélico y las metanefrinas); determinación de los niveles plasmáticos de catecolaminas, adrenalina,
noradrenalina y dopamina; y, radiografía de las glándulas suprarrenales, con arteriografía, venografía, TAC
y RNM. Para el feocromocitoma se establece un porcentaje de deficiencia corporal permanente del 0 al
14%, si su gravedad es mínima (caso de que la duración de la hipertensión no ha causado enfermedad
cardiovascular y un tumor benigno puede extirparse quirúrgicamente); si la gravedad es moderada, el
porcentaje es del 15 al 29% (caso de un feocromocitoma maligno, signos y síntomas del exceso de cate colaminas pueden controlarse con agentes bloqueadores) y; si es grave (feocromocitoma maligno de gran
poder metastático, en el que los síntomas del exceso de catecolaminas no pueden controlarse), el porcen taje asciende al 30-90%.
F) Páncreas (Islotes de Langerhans)
La insulina y el glucagón son las principales hormonas secretadas por los Islotes de Langerhans,
necesarias para el metabolismo nor-mal de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas.
La diabetes mellitus presenta como complicaciones más im-portantes, la retinopatía, que causa defi ciencia visual, la nefropatía, que causa deficiencia renal, la arterioesclerosis, que causa cardiopatía arte rioesclerótica y enfermedad cerebrovascular y vascular periférica, y la neuropatía. Las técnicas objetivas
para la evaluación de deficiencias relacionadas con la diabetes mellitus son, entre otras:
- Determinación de los niveles plasmáticos de glucosa en ayunas y pospandriales.
- Determinación del nivel de hemoglobina A1c.
- Determinación de los niveles de colesterol y otros lípidos.
- Electrocardiograma o pruebas cardíacas de esfuerzo.
- Exploración oftalmológica.
- Pruebas de función renal y vesical, incluida la determinación de proteínas en orina, las pruebas de
microalbúmina urinaria (pueden detectar la nefropatía diabética en un estadio precoz y predecir la deficien cia futura, pero no proporcionan información adicional sobre el estado actual del paciente).
- Estudio Doppler de la circulación periférica.
- Radiografías de tórax, tracto gastrointestinal, pelvis o ex-tre-midades que incluyen arteriografías, y
- Exploración neurológica.
Gran parte de la deficiencia debida a diabetes está relacionada con sus complicaciones, por lo que
también hay que evaluar los sistemas que puedan estar afectados. La deficiencia permanente debida a
diabetes mellitus puede evaluarse mediante los siguientes criterios:
Grado 1: deficiencia corporal total del 0 al 5%: la diabetes es de tipo II y puede controlarse con la dieta;
puede o no presentar signos de microangiopatía diabética, indicada por la presencia de retinopatía o
albuminuria superior a 30 mg/dl.
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Grado 2: deficiencia corporal total del 5 al 10%: También la diabetes es de tipo II (no insulinodepen diente) y el control satisfactorio del nivel plasmático de glucosa requiere una restricción de la dieta y medi cación hipoglucémica, ya sea mediante fármacos orales o insulina. Puede o no presentar signos de
microangiopatía, indicada por retinopatía o albuminuria superior a 30 mg/dl.
Grado 3: deficiencia corporal total del 10 al 20%: La diabetes es de tipo I (insulinodependiente) con o
sin signos de micro-an-giopatía.
Grado 4: deficiencia corporal total del 20 al 40%: La diabetes es tipo I y desarrolla hiperglucemia o
hipoglucemia frecuentemente a pesar del esfuerzo del paciente y del médico.
Como profesiones problemáticas para el diabético, caben citar: los turnos variables o rodados, siendo
preferibles los turnos fijos o cambios cada dos-tres semanas, dejando dos-tres días de intervalo entre ellos;
trabajos en los que se presenten temperaturas extremas que puedan originar deshidrataciones o hipoglu cemias; los trabajos a destajo, en principio son desaconsejables por los sobreesfuerzos que suponen;
existen una serie de trabajos tradicionalmente prohibidos a los diabéticos, aunque si están controlados y sin
complicaciones, los pueden realizar, nos referimos a los trabajos de riesgo (conducción de camiones de
transporte, autobuses públicos, aviones, trenes, supervisión de tráfico aéreo o motorizado, utilización
profesional de armas, riesgo de caída de altura, etc.), en los que hay que prestar especial atención a la
frecuencia y/o presentación de crisis hipoglucémicas. También se deben evitar trabajos en los que se exija
agudeza visual, largas caminatas, etc. sobre todo en aquellos enfermos que requieran dosis de insulina
superiores a las 50 u. de insulina al día con un control inestable. En este sentido cabe recordar las limita ciones impuestas por el Real Decreto de 30 de mayo, 772/1997, sobre las patologías que limitan o restrin gen la posibilidad de conducir vehículos a motor, según los distintos tipos de permisos de conducción [6].
G) Obesidad
Es fundamental diferenciar la obesidad (estado físico de excesiva grasa corporal con respecto a lo que
le corresponde según la talla, edad y sexo, considerada como enfermedad crónica) del sobrepeso. Según
el Índice de Masa Corporal (IMC), cifras entre 20 y 25 se considera peso saludable; cifras superiores a 27,
sobrepeso, y; cifras por encima de 30, obesidad con sus distintos tipos (tipo I de 30-34,9 kg/m2; tipo II de
35-39,9; tipo III de 40-49,9 y; tipo IV o extrema, mayor de 50).
Las principales complicaciones crónicas de la obesidad son la diabetes mellitus tipo II, alteraciones
gonadales (oligospermia, im-potencia, disminución de la libido, hirsutismo, alopecia androgenita,...), altera ciones en el crecimiento y desarrollo (disminución de la hor-mona del crecimiento, tallas más bajas,...),
síndrome de la silla turca vacía, alteraciones respiratorias (síndrome de Picuí, mayor atrapamiento aéreo,
mayor resistencia de la vía aérea,... y la apnea del sueño), alteraciones artromiálgicas (gonartrosis, coxar trosis, etc.), alteraciones digestivas, neurológicas, circulatorias, en la gestación, riesgos quirúrgicos, altera ciones dermatológicas, cardiovasculares (incremento del riesgo de muerte súbita, hta, aumento de VLDL y
LDL, con una disminución de HDL), cáncer, calidad de vida [7].
Resulta excepcional valorar la obesidad como única causa de IP, y estaríamos ante la obesidad
mórbida de comienzo posterior al de la actividad laboral a valorar, sin respuesta al tratamiento conservador
y no susceptible de cirugía bariátrica; en estos casos no se pueden realizar trabajos que exijan unas condi ciones físicas óptimas, que tengan dificultad de acceso al lugar de trabajo, exigencias de carácter estético,
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trabajos de alta carga física, etc. Lo más frecuente es valorar a un paciente obeso que presenta complica ciones o enfermedades asociadas en las que la obesidad puede considerarse un factor agravante a la hora
de su valoración.
3. Sistema hematopoyético [5]
El sistema hematopoyético guarda relación con los eritrocitos, leucocitos, plaquetas y las proteínas de la
coagulación e incluye el sistema de defensa inmunológico, pudiendo ser las anomalías, bien cuantitativas, o
bien cualitativas, dependiendo la deficiencia de la gravedad del defecto y el tipo de expresión clínica.
1. Deficiencia permanente debida a anemia. Depende del gra-do de respuesta del sistema cardiovas cular. Los criterios para la evaluación de la deficiencia permanente debida a anemia son: a) deficiencia del
0% si no hay síntomas, el nivel de hemoglobina en g/l es de 100-120 y no hay necesidad de transfusión; la
deficiencia es del 10 al 29% si hay síntomas mínimos, la hemoglobina es de 80-100 g/l y tampoco hay
necesidad de transfusión; el porcentaje de deficiencia aumenta al 30-69% si los síntomas son de
mode-rados a marcados, la hemoglobina está en 50-80 g/l y se necesitan 2-3 U de transfusión cada 4-6
semanas; por último, la deficiencia es del 70 al 100%, si además de lo anterior, las necesidades de transfu siones son cada dos semanas.
2. Deficiencia permanente debida a enfermedades o anomalías de los leucocitos. Su función principal
es proporcionar protección frente a microorganismos invasores, proteínas extrañas y otros elementos. Las
anomalías funcionales de los granulocitos son con mayor frecuencia congénitas, aunque pueden producirse
anomalías funcionales adquiridas por el uso o la exposición a fármacos o toxinas. La deficiencia funcional
granulocítica se reconoce por la aparición de infecciones frecuentes. Sus anomalías cuantitativas pueden
ser en forma de granulocitopenias o la leucemia granulocítica, tanto aguda como crónica, ocasionando una
limitación funcional del paciente y limitando su esperanza de vida. Las anomalías linfocíticas pueden ser de
la función y/o del número, y en general, el dato clínico que indica la alteración de la función es la presencia
de infecciones recidivantes; las anomalías linfocíticas se asocian a tres formas de transformación neoplá sica: 1) las leucemias (leucemia linfoide crónica, leucemia linfoide aguda y la leucemia de células peludas).
2) los linfomas (enfermedad de Hodgkin, los linfomas no Hodgkin y la micosis fungoide). 3) el mieloma
múltiple y la ma-croglobulinemia. Su deficiencia permanente puede estar relacionada con el desarrollo de
anemia, la necesidad de quimioterapia, radioterapia, dolor óseo, hemorragia intestinal, etc.
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) origina un proceso morboso progresivo y
en última instancia fatal, con un curso complejo y grados muy variables de deficiencia funcional. Dado que
las células primarias infectadas por el VIH son linfocitos T circulantes y unidos a tejidos y monocitosmacró fagos, es adecuado considerar la enfermedad por el VIH como un trastorno hematológico primario, aunque
básicamente puede afectar a cual-quier sistema o aparato, e incluso de forma conjunta, destacando el
sistema pulmonar, hematológico, nervioso, renal, y gastrointestinal; además muchos de los fármacos
empleados son tóxicos y contribuyen a la deficiencia funcional, la cual debe determinarse después de una
consideración meticulosa del estado sintomático del paciente, que puede variar considerablemente incluso
dentro de un estadio definido por el recuento de CD4.
Respecto a los monocitos-macrófagos, cuya principal función es fagocitar proteínas extrañas, eliminar
productos de desecho y materias particuladas y modular las respuestas inmunológicas, su grado de defi ciencia puede relacionarse con la naturaleza, el tipo y la extensión de la infección.
Los criterios para la evaluación de las deficiencias permanentes de los sistemas leucocitarios son:
Grado 1: deficiencia corporal to-tal entre el 0% y el 15%, si presenta síntomas o signos de anomalía leuco -
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citaria y no es necesario el tratamiento o lo es de forma infrecuente, y pueden realizarse todas o casi todas
las actividades de la vida diaria; Grado 2: deficiencia corporal total entre el 15% y el 30%, si presenta
síntomas y signos de anomalía leucocitaria y precisa tratamiento continuo pero puede realizar la mayoría
de las actividades de la vida diaria; Grado 3: deficiencia corporal total del 30 al 55%, se precisa tratamiento
continuo y la enfermedad interfiere con la realización de las actividades de la vida diaria, que requieren la
ayuda esporádica de otras personas, y; Grado 4: deficiencia corporal total entre el 55% y el 95%, presenta
síntomas y signos de anomalía leucocitaria, precisa tratamiento continuo y experimenta dificultad para
realizar las actividades de la vida diaria, requiriendo ayuda continua de otras personas.
3. Trastornos hemorrágicos y plaquetas. Los trastornos he-mo-rrágicos pueden ser trastornos de la
coagulación y trastornos plaquetarios, de tipo congénito o adquirido y su grado de deficiencia va a depen der de la frecuencia del tratamiento y del grado de interferencia con las actividades de la vida diaria
4. El tratamiento profiláctico durante toda la vida con warfarina sódica, en los trastornos trombóticos,
constituye una deficiencia leve del 5 al 10%.
4. Trastornos mentales y del comportamiento [4]
La valoración del deterioro por trastorno mental es extremadamente compleja ya que no existe ningún
método que permita asegurar un porcentaje global del deterioro de la persona, a diferencia de lo que
sucede en otros campos de valoración. La imprecisión para obtener la medida de los trastornos mentales
no aconseja la utilización de porcentajes basados en una certeza, que en la rea-lidad no existe y en los que
la fiabilidad del deterioro no puede demostrarse.
El diagnóstico de un trastorno mental ha de basarse, para la va-loración de los deterioros mentales, en:
1. La evidencia médica de la existencia de la enfermedad, basada en los síntomas y signos observados
y relatados en su historia clínica.
2. Los resultados de los análisis, radiografías, medios de exploración médica y aplicación de test psico lógicos.
3. El diagnóstico obtenido aplicando el DSM-IV [8] o el CIE-10 [9]. En el caso en que no exista seguridad
en el diagnóstico deberá estudiarse realizando un diagnóstico diferencial.
4. El diagnóstico del proceso patológico padecido es un factor fundamental para conocer el deterioro,
pero no el único.
Para la valoración de la gravedad del deterioro mental, hay que estudiar cuatro áreas: a) Limitaciones
en las actividades de la vida diaria (cuidado de sí mismo, higiene personal, comunicación con otras perso nas, deambulación, posibilidad de viajar, función sexual, sueño y las actividades sociales o de ocio de todo
tipo); b) Funcionamiento social, referido a la capacidad para establecer relación y comunicación mutua
efectiva con otros individuos, establecer contacto con miembros de la propia familia, con amigos o con
vecinos, dueños de tiendas, caseros o conductores de autobuses (historia de altercados, desahucios etc.),
y por supuesto, la capacidad para contactar con el público en general, con los jefes, compañeros de traba jo, etc.; c) Concentración, constancia y ritmo, pues son funciones relacionadas con la capacidad para
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mantener la atención durante el tiempo necesario para lograr el total cumplimiento de una tarea que se
realiza habitualmente en el trabajo del individuo. La concentración y el estado mental pueden ser valorados
por medio de test de inteligencia o memoria, sin olvidar las limitaciones que tienen; d) Deterioro o
descompensación en el trabajo o lugares parecidos, referido a los repetidos fallos que se observan cuando
el individuo trata de adaptarse a situaciones de tensión o estrés.
La capacidad funcional residual agrupa a su vez cuatro capacidades relacionadas con las áreas citadas
y que son: 1. Comprensión y memoria (capacidad para recordar procedimientos y técnicas relacionadas
con el trabajo, comprender y recordar instrucciones cortas y simples y también las detalladas); 2. Concen tración y constancia sostenida; 3. Interacción social, y; 4. Adaptación.
No se pueden olvidar una serie de situaciones especiales a te-ner en cuenta en la valoración, de las
que cabe destacar la situación de los enfermos que viven en ambientes organizados, más o menos estabi lizados clínicamente, pero con una alta probabilidad de desestabilizarse si salen de estos ambientes; la
situación de los enfermos sometidos a tratamiento permanente, valorándose los efectos de la propia
medicación sobre los signos y síntomas de los enfermos, y la capacidad para llevar su normal funciona miento, siendo importante conocer los efectos de las medicaciones psicoactivas; la situación de los enfer mos incluidos en programas de rehabilitación, que por otra parte, es posible que no sea completa en
muchos casos.
Hay que tener en cuenta ciertas clases especiales de deterioro por trastorno mental, destacando las
drogodependencias, en las que la incapacidad depende de la gravedad y duración del deterioro y de la
capacidad funcional que el individuo retenga, debiendo existir al menos dos de las siguientes característi cas: 1. Marca-das restricciones de la actividad en la vida diaria; 2. Marcadas dificultades para mantener el
normal funcionamiento social; 3. Marcadas dificultades para completar las tareas en el tiempo oportuno,
como consecuencia de deficiencia en la concentración, constancia y ritmo; 4. Episodios repetidos de
descompensación y pérdida de la función de adaptación, con un promedio mínimo de tres veces al año, y
de dos semanas al menos, durante un mes. Iguales consideraciones cabe hacerse respecto a los trastor nos de la personalidad.
Las pautas en las que debe basarse el informe a emitir, se ajustan a la siguiente sistemática:
- Observaciones generales.
- Historia clínica del individuo.
- Enfermedad actual.
- Hospitalización como consecuencia del trastorno mental.
- Historia personal y familiar.
- Estado mental, que debe comprender el estudio del nivel de conciencia o vigilia (presencia o no de
obnubilación y confusión), orientación temporoespacial, percepción sensorial con su representación(anali zando si existen ilusiones y alucinaciones psíquicas o psicosensoriales), pensamiento tanto referido a su
curso como a su contenido (presencia de ideas delirantes, obsesivas, fobias), afectividad distinguiendo
entre emociones y estado de ánimo, y por último, los instintos, analizando el estado del sueño, de la
alimentación y de la sexualidad.
- Diagnóstico.
- Valoración de la gravedad, referida a las actividades de la vida diaria, el funcionamiento social, la
concentración, constancia y ritmo, y el deterioro o descompensación que se detecta en lugares parecidos al
del trabajo.
- Método de valoración del trastorno mental y de conducta, que debe hacerse en varias fases: a)
examen médico, b) análisis de los datos anteriores, c) comparación de los datos anteriores con los criterios
del deterioro.
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La clasificación de los deterioros por trastornos mentales y de conducta, en función de las cuatro áreas
de funcionamiento citadas (actividades de la vida diaria, funcionamiento social, concentración y adapta ción), se estructura en cinco clases:
Clase 1: Sin deterioro (no se observa deterioro).
Clase 2: Deterioro ligero (los niveles de deterioro que se observan son compatibles con la realización de
la mayoría de las funciones útiles).
Clase 3: Deterioro moderado (los niveles de deterioro son compatibles con algunas pero no todas las
funciones útiles).
Clase 4: Deterioro marcado (los niveles de deterioro impiden significativamente el funcionamiento útil).
Clase 5: Deterioro extremado (los niveles de deterioro impiden cualquier funcionamiento útil).
5. Enfermedades del aparato muscular y esquelético y de los tejidos conectivos [10]
A) Criterios de valoración médica de la capacidad laboral en patologías del hombro y cintura escapular
En la anamnesis hay que prestar especial atención a los antecedentes, tanto laborales (riesgos mane jados, profesiones ejercidas), como personales (valoraciones previas, pruebas diagnósticas realizadas,
tratamientos previos o maniobras que alivien el proceso), y, por supuesto, la situación alegada por el
paciente (sintomatología, forma de comienzo, características del dolor, etc.)
Las comprobaciones objetivas son: a) observación, en reposo y en movimiento, b) palpación, compa rando con el lado sano, buscando puntos dolorosos, contracturas, etc., c) exploración funcional, que incluye
la movilidad activa, pasiva, contra resistencia y, una serie de pruebas especiales como las de inestabilidad
ligamentosa (cajón anterior y posterior, lateral, movimientos de clavícula), las de alteraciones musculares o
tendinosas (prueba de Yergason, de Jobe, del supraespinoso, del infraespinoso, de Neer), y la exploración
de los reflejos y sensibilidad cutánea.
Las pruebas complementarias son la radiología simple, técnica de uso obligado en patología del
sistema musculoesquelético, en proyecciones PA, lateral y oblicua, siendo su tiempo de validez de 6 meses
en patología inflamatoria, de 9 a 12 meses en pa-tología degenerativa, y al inicio y al final de los procesos
traumáticos; la ecografía, que tiene también un carácter básico y su tiempo de validez es de 6 a 12 meses;
tomografía axial computerizada (TAC); resonancia nuclear magnética; ENG-EMG y; otras, como la
gammagrafía, artroscopia, biopsia, etc., que son interesantes desde el punto de vista asistencial, pero no
para la medicina evaluadora.
En la evaluación del menoscabo se presta especial atención a cuatro elementos básicos de la explora ción: dolor, fuerza, grado de movilidad articular y funcionalidad. Los grados son:
Grado 0: dolor ausente o intermitente y poco significativo, con balances articular y muscular completos,
fuerza y sensibilidad normales, las pruebas complementarias también son normales, y no se requiere
tratamiento, no suponiendo limitaciones laborales.
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Grado 1: dolor leve compensado con tratamiento, balance articular completo pero puede ser doloroso
en algunos grados, balance muscular de 4/5, y pruebas complementarias levemente alteradas; existe limi tación para tareas que supongan requerimientos muy intensos para la articulación del hombro.
Grado 2: dolor moderado, que no interfiere con el descanso, balance articular disminuido globalmente y
pruebas complementarias alteradas; existe limitación para requerimientos intensos.
Grado 3: dolor intenso que puede interferir con el descanso nocturno, balance articular limitado (no
supera los 90.° de abducción y/o flexión) atrofia m uscular evidente, con balance muscular de 2/5, pruebas
complementarias alteradas; existe limitación para los trabajos sobre la cabeza y aquellos que requieran
combinar fuerza y destreza manual.
Grado 4: dolor muy intenso e incapacitante, gran limitación de la movilidad con atrofia evidente y prue bas complementarias muy alteradas; las limitaciones pueden interferir con algunas de las actividades de la
vida diaria, sobre todo en los casos de patología bilateral.
B) Criterios para la valoración médica de la capacidad laboral en patología del codo
Aparte de la anamnesis (antecedentes clínico-laborales, situación alegada respecto al dolor, la limita ción de la movilidad, debilidad, etc.), las comprobaciones objetivas del médico evaluador son la exploración
física, que incluye observación/inspección en reposo y en funcionalidad, palpación, exploración funcional
referida a los movimientos activos, pasivos, isométricos contra resistencia, y pruebas especiales, como la
prueba de inestabilidad li-gamentosa, la de epicondilitis externa (codo de tenista), la de la silla o prueba de
Mills, la de la epicondilitis interna (codo de golfista), signo de Tinel, de Watemberg,..., y estudio de los
reflejos y distribución cutánea. Respecto a las exploraciones complementarias, cabe destacar la radiología
simple en proyecciones PA, lateral y oblicua interna y externa, TAC y RNM.
Los grados funcionales orientativos se establecen en base a criterios clínicos, exploratorios y resultados
de pruebas complementarias, y son:
Grado 0: no hay síntomas, la exploración es normal y también lo son las pruebas complementarias,
siendo la capacidad laboral completa.
Grado 1: síntomas leves, esporádicos y compensados con el tratamiento, exploración levemente alte rada, y sólo existe limitación laboral para situaciones específicas de muy alto requerimiento para la articu lación del codo.
Grado 2: síntomas frecuentes compensados con el tratamiento, exploración patológica y pruebas
complementarias alteradas, con limitación laboral para requerimientos elevados del codo.
Grado 3: síntomas marcados que no se compensan con el tratamiento, exploración claramente patoló gica y pruebas complementarias muy alteradas, con limitación para requerimientos ligeros del codo.
Grado 4: síntomas en reposo, funcionalidad muy alterada que puede interferir incluso con las activida des de la vida diaria, con importante limitación en el ámbito laboral.
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C) Criterios para la valoración médica de la capacidad laboral en patología de la muñeca y de la mano
Aparte de la anamnesis y la exploración física, podemos se-ñalar como pruebas especiales las de
fuerza, utilizando el dina--mó-metro, las de precisión o prensión, como las pruebas del pe-lliz-co, las de
coordinación, el signo de Murphy, la prueba de Fil-kelstein (enfermedad D’Quervain), el signo de Tinel en la
muñeca, el signo de Phalen, de Egawa, la prueba de Oschner, etc. Las pruebas complementarias de mayor
utilidad siguen siendo, como en los casos anteriores, la radiología simple, ecografía, TAC y RNM.
Los grados funcionales son:
Grado 0: la capacidad laboral es completa, dada la normalidad de las exploraciones y ausencia de
síntomas.
Grado 1: síntomas leves, controlados con el tratamiento, exploración física y pruebas diagnósticas
levemente alteradas, no siendo causa de IP.
Grado 2: síntomas frecuentes, compensados con el tratamiento, exploración clínica y pruebas
complementarias alteradas, con limitación para requerimientos elevados de las manos.
Grado 3: síntomas constantes a pesar del tratamiento, exploración física y pruebas complementarias
claramente patológicas, existiendo limitación para actividades manuales que requieran fuerza, destreza y/o
movimientos repetitivos.
Grado 4: síntomas en reposo que pueden interferir las actividades de la vida diaria y provocan una
importante limitación en el ámbito laboral.
D) Criterios para la valoración médica de la capacidad laboral en patología de la cadera [11, 12, 13, 14,
15, 16, 17, 18]
En la anamnesis, aparte de los antecedentes clínicos, laborales y administrativos, hay que centrarse en
el dolor como síntoma principal y casi constante, conociendo su ritmo, tiempo de evolución, intensidad,
localización, factores desencadenantes, respuesta al tratamiento, impotencia funcional, etc. Para valorar el
dolor y la impotencia funcional se puede utilizar el Índice de severidad de Lequesne, que da una puntuación
de 0 (sujeto normal) a 26 (mayor déficit funcional), teniendo en cuenta que valora aspectos de carácter
subjetivo, con las limitaciones que ello implica para la valoración de la IP, ya que fue diseñado para valorar
la respuesta al tratamiento conservador y posible valoración de tratamiento quirúrgico en la osteoartrosis,
no en otras patologías.
Las comprobaciones objetivas del médico evaluador son: a) Ex-ploración física y b) Exploraciones
complementarias. La ex-plo-ración física comienza con la inspección, observando si hay alteraciones en la
marcha (antiálgica, de Trendelenburg, "de pato"), la posición de las extremidades inferiores, posturas; la
exploración funcional referida a la movilidad activa, pasiva, pruebas musculares, pruebas especiales (de
Thomas, de Patrick-Fabere, de Trendelenburg, de Ober, medición de disimetrías). Las exploraciones
complementarias son la radiología simple, que tiene un carácter básico, igual que la TAC, mientras que el
carácter es sólo conveniente para la RNM y ecografía.
Los distintos grados funcionales se basan en la clínica alegada por el paciente (dolor e impotencia
funcional), en los datos de ex-ploración física y en los hallazgos de las pruebas complementarias. Son:
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GRADO 0: sin síntomas, exploración y pruebas normales, sin precisar medicación, siendo la capacidad
laboral completa.
GRADO 1: síntomas leves, esporádicos o compensados por el tratamiento, con exploración funcional y
pruebas complementarias que aportan alteraciones mínimas, siendo el tratamiento sintomático según dolor,
tampoco existe IP, aunque sí periodos de IT.
GRADO 2: Síntomas habituales frecuentes o con exacerbaciones compensadas por el tratamiento, la
exploración funcional presenta hallazgos patológicos y las pruebas complementarias están claramente
alteradas, existiendo limitaciones para requerimientos elevados de deambulación, bipedestación, subir y
bajar escaleras y carga de pesos.
GRADO 3: la sintomatología es importante y no responde to-talmente a los analgésicos, la exploración
funcional es muy patológica y las pruebas complementarias también, habiendo, por tanto, serias limitacio nes para la bipedestación y la deambulación, incluso para trayectos cortos, y.
GRADO 4: hay síntomas en reposo, pese al tratamiento, pu-diendo interferir con las actividades de la
vida diaria y la exploración física y pruebas complementarias están muy alteradas, presentando una limita ción casi absoluta para el desplazamiento.
E) Criterios para la valoración médica de la capacidad laboral en patologías de la rodilla [19, 20, 21]
En la rodilla, además de la importancia que tiene conocer los an-tecedentes laborales y de ocio, y los
antecedentes clínicos, en la patología alegada destaca sobremanera, como síntoma princeps, el dolor, del
que debemos conocer desde cuándo duele, cómo em-pezó, cómo es, cuánto dura, en qué circunstancias
aparece y cómo mejora, conociendo también su ritmo (mecánico o inflamatorio); la valoración de la inten sidad del dolor es muy difícil por su subjetividad, pero para hacernos una idea aproximada se pueden utili zar algunas escalas, siendo una de las que más se utiliza la Escala Analógica Visual (EAV), pero además es
bastante revelador la necesidad de analgesia(dosis diaria de analgésicos, tipo utilizado, frecuencia, efecto
producido, etc.); también interesa conocer la rigidez articular y los trastornos de la marcha.
Las comprobaciones objetivas del médico evaluador se basan también en la inspección, para valorar
las alteraciones en la marcha, en la alineación, atrofia cuadricipital, tumefacciones, postura de la rótula, ó
lesiones cutáneas; la palpación debe apreciar la temperatura local, puntos dolorosos o presencia de
derrames; la exploración de la función y estabilidad, referida a la movilidad articular (activa, pasiva y
contrarresistencia) y a la estabilidad articular (ligamentos laterales, cruzados) y; pruebas especiales, para
valorar los meniscos (Steinman I y II, Mc Murray, prueba de compresión-distracción de Apley) y la rótula
(cepillo rotuliano, signo de Zöhlen, de McConnel, prueba de aprehensión de Fairbank).
La prueba fundamental dentro de las exploraciones complementarias que hay que efectuar es, sin
duda, la radiología simple en proyecciones PA y perfil; existen criterios radiográficos para establecer una
graduación radiológica a efectos de la clasificación de los procesos degenerativos e inflamatorios; la
ecografía es idónea para el estudio de las partes blandas; la RNM es también básica y la TAC, mientras
que la ganmagrafía ósea y la artroscopia tienen una mayor utilidad para fines asistenciales.
El índice de Lequesne para valoración de la artrosis de rodilla valora 7 parámetros: 1) Dolor nocturno
(no-0, con el movimiento-1 y sin el movimiento-2); 2) Rigidez matinal (menos de 1’-0, de 2’a 15’-1 y más de
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15’-2); 3) Dolor tras 30’de pie (no-0, sí-1); 4) Dolor al caminar (no-0, sólo tras largas distancias-1, inicial mente-2); 5) Dolor al levantarse de una silla sin ayudarse con las manos (no-0, sí-1); 6) Distancia de paseo
(ilimitada-0, más de 1 km-1, más de 1 Km en 15’-2, entre 500 y 900 m-3, entre 300 y 500 m-4, entre 100 y
300 m-5,menos de 100 m-6, con un bastón o muleta-1, con dos bastones o muletas-2); y 7) Actividades de
la vida diaria (AVD): subir escaleras 0-1-2, bajar escaleras 0-1-2, agacharse 0-1-2 y caminar por terreno
irregular 0-1-2.
Los grados funcionales orientativos son:
GRADO 0: no hay síntomas, los hallazgos de la exploración física y pruebas complementarias son
normales y la capacidad laboral es completa.
GRADO 1: síntomas leves, esporádicos y compensados con el tratamiento, a la exploración física
aparece dolor a los últimos grados de movimiento, pudiendo aparecer roces rotulianos y en las pruebas
complementarias existen datos de condromalacia, artrosis leve (grados 1-2), o brotes iniciales de artritis, no
existe IP, aunque sí IT.
GRADO 2: síntomas frecuentes compensados con el tratamiento, existe limitación en la movilidad arti cular en menos del 50%, crujidos articulares, pruebas de inestabilidad ligamentosa positivas y maniobras
meniscales positivas estando alteradas las pruebas complementarias en grado moderado-severo, por lo
que existe limitación para actividades de altos requerimientos para la bipedestación o deambulación
prolongadas, por terreno irregular, subir o bajar escaleras, arrodillarse, ponerse en cuclillas, ...
GRADO 3: síntomas constantes que no responden completamente al tratamiento, con dolor desde el
inicio de la deambulación, limitación del tiempo de paseo a menos de 5 m, gran dificultad para subir o bajar
escaleras o cuestas, objetivando la exploración física atrofia de cuadriceps, contracturas en flexión, defor midades en varo o en valgo, limitación importante del rango de movimiento y pruebas complementarias con
cambios avanzados y severos, existiendo ya limitación para requerimientos ligeros de deambulación,
bipedestación, etc.
GRADO 4: síntomas en reposo que pueden interferir con las actividades de la vida diaria, siendo la
distancia de paseo muy corta y con ayuda, la exploración física es muy patológica y las pruebas comple mentarias están muy alteradas, habiendo, por tanto, limitación para requerimientos muy mínimos.
F) Criterios de valoración de la capacidad laboral en patología del tobillo y del pie
Básicamente en la anamnesis hay que hacer las mismas consideraciones que en apartados anteriores,
si bien en los antecedentes laborales destacan las lesiones de sobre uso, exposición al ca-lor, frío, mate riales químicos, vibraciones y materiales usados en la construcción, sobre todo el contacto con cemento
fresco.
Las comprobaciones objetivas del médico evaluador se centran en la exploración física, debiendo estu diar la marcha y, más concretamente, la duración del apoyo del pie afecto, si existen mecanismos de
compensación del resto de la extremidad inferior, uso de ayudas externas, etc. Las alteraciones de la
marcha pueden ser debidas a deformidades por contracturas elásticas o rígidas, a de-bi-lidad muscular, a
dolor, y a un deficitario control neurológico; es importante estudiar el calzado, su desgaste irregular, defor midades,...; la exploración anatómica se refiere a la inspección, palpación, exploración de arcos de movili -
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dad activos y a las pruebas especiales de exploración, como las pruebas de estabilidad a nivel del LLE, del
LLLI, de dorsiflexión del tobillo, el signo de Hommas, maniobras de Thompson. En cuanto a las explora ciones complementarias, la radiología simple sigue siendo básica, en proyección PA, lateral y proyecciones
especiales (lateral de estrés, de mortaja); la TAC tiene gran fiabilidad para la exploración de partes óseas,
sobre todo para la valoración de la extensión intraarticular; la RNM es de elección para los casos de afec tación de tendones y partes blandas; la ecografía es técnica de elección en la enfermedad tendinosa; como
técnicas de utilidad clínica caben citar la tecnografía, artrografía, podobarometría y otras.
Los criterios de valoración se basan en la funcionalidad (exploración, pruebas funcionales y diagnósti cas), la clínica (esporádica, agravada en ocasiones, o constante), el tratamiento (habitual o constante),
resultando de esta manera los siguientes grados de afectación:
GRADO 0: la funcionalidad y pruebas son sólo hallazgos ca-suales, no existiendo IP.
GRADO 1: la funcionalidad está levemente alterada, con síntomas leves o esporádicos, tratamiento
ocasional en dosis mínimas, siendo subsidiaria de períodos de IT en algunos casos.
GRADO 2: funcionalidad disminuida de manera moderada con síntomas agravados en ocasiones,
necesidad de tratamiento de ma-nera habitual que compensa la clínica y la afectación a nivel de ar-ticula ción tibioperoneoastragalina y subastragalina es superior al 50%; supone limitaciones para requerimientos
elevados de deambulación y bipedestación.
GRADO 3: la funcionalidad está disminuida de forma marcada, con exploración claramente patológica,
clínica constante no compensada con el tratamiento habitual, y existe limitación para requerimientos ligeros
en deambulación y en bipedestación.
GRADO 4: los síntomas están presentes en reposo, no ceden al tratamiento y pueden interferir las acti vidades de la vida diaria, lo que condiciona una importante limitación en el ámbito laboral.
G) Criterios para la valoración médica de la capacidad laboral en patologías derivadas de la columna
vertebral [22]
a) Columna cervical
Comenzaremos por los criterios de valoración médica de la ca-pacidad laboral en patología de la
columna cervical: Además de lo comentado anteriormente con respecto a la anamnesis (antecedentes,
situación alegada, etc.), es de destacar la presencia o no de parestesias en miembros superiores, la
pérdida de fuerza en miembro superior por radiculopatía, la disfagia por compresión del esófago por osteo fitos, los síntomas de mielopatía cervical de carácter sensitivo motor de 2.º motoneurona en miembros
superiores y/o en miembros inferiores, trastorno de esfínteres y la insuficiencia vertebrobasilar (dropp
attacks en movimientos de giro de cuello).
Las comprobaciones objetivas del médico evaluadores basan en la exploración física: inspección,
palpación, arcos de movilidad activa y pasiva e isométrica contra resistencia, exploración neurológica
cérvico-braquial, dado que las patologías de la columna cervical pueden reflejarse a menudo en la extre midad superior por lesiones del plexo braquial (C5-D1), que inerva dicha extremidad, debiendo comprender
la sensibilidad, músculo y reflejo correspondiente a cada raíz cervical, acompañándose en caso de mielo patía cervical, de una exploración neurológica minuciosa tanto de extremidades superiores como inferiores.
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Entre las pruebas especiales caben destacar la de Valsalva, compresión del agujero (Spurling), de distrac ción, de abducción del hombro, de depresión del hombro, maniobra de estiramiento del plexo braquial,
signo de L’Hermitte, prueba de Adson, etc. Toda esta sintomatología la podemos agrupar en distintos
síndromes clínicos de causa diversa pero con una ex-presión clínica similar: CERVICALGIA, BRAQUIALGIA
Y MIELOPATÍA CERVICAL.
Entre las pruebas complementarias, la radiología simple es bá-sica, en proyecciones PA, lateral y obli cuas, y nos permite graduar los cambios degenerativos en leves, moderados y graves; la TAC es básica
para valorar secuelas postraumáticas y la RNM en los casos de mielopatía cervical y hernias discales; la
electrofisiología es también básica en las radiculopatías, y permite fijar distintos grados de intensidad en
leve, moderada y severa, así como respecto a la evolución en aguda, subaguda y crónica.
Los grados funcionales orientativos se establecen en función de la clínica y de los datos objetivos
encontrados por el médico evaluador, sin olvidar la disociación clínico-radiológica y las características
particulares de cada caso, como es lo habitual. Estos grados son:
GRADO 0
No hay síntomas, la funcionalidad es normal y la capacidad laboral completa.
GRADO 1
Hay síntomas leves, esporádicos o compensados por el tratamiento, la exploración física es anodina o
con ligeras manifestaciones y las pruebas complementarias son compatibles con la edad del paciente, los
hallazgos son leves y el estudio electrofisiológico (EMG) es normal, no procediendo IP, aunque es posible
situaciones de IT.
GRADO 2
La sintomatología es frecuente, agravada en ocasiones y pre-cisa habitualmente tratamiento, el cual
compensa la clínica y, tanto la exploración física como las pruebas complementarias, se encuentran
moderadamente alteradas, detectándose en el EMG radiculopatía de carácter leve, pudiendo llegar a ser
causa de IP para actividades de muy importantes requerimientos de la columna cervical o con exigencias
concretas, como es el caso de los conductores que presentan síntomas de insuficiencia vertebrobasilar.
GRADO 3
La sintomatología es constante, no cediendo al tratamiento y en la exploración física y pruebas
complementarias encontramos hallazgos patológicos de carácter moderado-severo, lo que ocasiona limita ción para actividades que requieran sobrecarga del segmento cervical.
GRADO 4
Los síntomas están presentes en reposo y las pruebas funcionales están alteradas de forma severa,
pudiendo interferir con las actividades de la vida diaria, presentando una importante limitación en el ámbito
laboral.
b) Raquis dorsal
Los criterios de valoración médica de la capacidad laboral en patología de raquis dorsal se centran,
prácticamente en la valoración de las escoliosis, destacando la radiología simple, pues permite determinar
la gravedad de la escoliosis, la indicación terapéutica y el grado de menoscabo, para lo que existen dos
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métodos de gradación: 1) Método de Lipman-Cobb: se mide el ángulo de Cobb, que es el formado por las
perpendiculares a las líneas que pasan por las vértebras superior e inferior que limitan la curva, clasificán dose en siete grados según esta medida: menor de 20.°, entre 21 y 30, entre 31 y 50, entre 51 y 75, en tre
76 y 100, entre 101 y 125 y mayor de 125. 2) Método de Nash y Moe: se valora la relación del pedículo y el
cuerpo vertebral midiendo la rotación, estableciendo cinco grados: pedículos simétricos, pedículo izquierdo
desapareciendo, pedículo izquierdo desaparecido, pedículo derecho en el centro y pedículo derecho hacia
la izquierda. Los grados de valoración son:
GRADO 1
Asintomático, sin alteraciones de la movilidad, ángulo de Cobb menor de ° y Nash grado 0-1, no s iendo
causa de IP.
GRADO 2
Dorsalgia con discreta limitación de la movilidad, ángulo de Cobb entre 20-30° y Nash grado 2,
pudiendo originar un menoscabo en actividades que requieran el mantenimiento de posturas fijas de raquis
durante cierto tiempo o la exigencia de esfuerzos de carga.
GRADO 3
Dorsalgia y/o lumbalgia con deformidad a simple vista, disminución de la movilidad, cambios artrósicos,
ángulo de Cobb mayor de 30° y Nash mayor de 3, lo q ue puede interferir seriamente en la capacidad
laboral en determinadas profesiones.
GRADO 4
Existe un déficit funcional grave que viene condicionado fundamentalmente por el menoscabo respira torio, habitualmente el ángulo de Cobb es mayor de 60.°.
GRADO 5
Supone la necesidad de otra persona para las actividades de la vida diaria.
c) Raquis lumbar
Los criterios para la valoración de la capacidad laboral en patología de raquis lumbar comienzan, igual
que los anteriores, con la anamnesis en la que hay que recordar que existen cinco tipos de lumbalgia: 1)
dolor de origen discal, generalmente localizado en la columna lumbar baja, irradiado a glúteos, de instau ración lenta y que se desencadena con la flexión; 2) dolor facetario, bajo, irradiado a glúteos y que se
exacerba con la extensión; 3) dolor radicular, irradiado a miembro inferior, aumenta con las maniobras de
estiramiento radicular; 4) dolor inflamatorio, que aumenta con el descanso nocturno; y 5) dolor psicógeno,
de características difíciles de encuadrar y en el que se descartan posibles causas orgánicas. Waddell
propuso unos signos de no organicidad que son útiles, y los puntos a valorar son: dolor inespecífico a la
presión (al realizar una palpación superficial se desencadena un dolor difuso que no sigue un trayecto o
estructura anatómica), test de simulación (la sobrecarga axial o la rotación de hombros y pelvis en el mismo
plano no pueden ser dolorosas por un problema raquídeo, por lo que si es positivo indica no organicidad),
test de distracción (se distrae al paciente mientras se realizan las maniobras exploratorias), signos y
síntomas regionales que no tienen base orgánica, hiperreacción en conducta dolorosa durante la explora ción. La presencia de tres o más de estos grupos de signos sugieren no organicidad.
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Las comprobaciones objetivas del médico evaluador comienzan con la exploración clínica (inspección,
palpación, exploración de la movilidad activa –prueba de Schober–, pasiva y exploración neurológica,
incluyendo la exploración de toda la extremidad inferior y determinando para cada raíz, la sensibilidad,
músculo y reflejo). Las pruebas especiales son, entre otras, las pruebas de estiramiento de la médula
espinal, la cola de caballo o el nervio ciático, destacando la maniobra de Lassegue, de Lassegue invertido y
contralateral, la prueba de Bragard, maniobra de Leri, maniobra de Kernig y signo de Brudzinski; entre las
pruebas para aumentar la presión intratecal podemos citar la maniobra de Valsalva, la de Naphziguer y la
prueba de Milgran; las pruebas de sufrimiento vertebral más conocidas son la maniobra de Goldthwait, y la
de Lewin I y II; las pruebas para la detección de simuladores se suelen utilizar en nuestro medio, dado que
se suele encontrar con frecuencia intentos de simulación de patología lumbar, aunque lo que sí es prácti camente constante, más que la simulación propiamente dicha, es la exageración de la sintomatología
sufrida, tanto en su intensidad como en su duración, así pues caben citar la prueba de Hoover, la confusión
espacial, y en general todas aquellas que no se corresponden los síntomas referidos por el paciente con el
resultado que cabe esperarse en cada una de las maniobras exploratorias.
Los hallazgos clínicos y exploratorios pueden englobarse en dos grandes síndromes clínicos: a) la
lumbalgia, que en un 80-90% de los casos será de causa mecánica, bien por alteraciones estructurales
(escoliosis, patología discal, artrosis interapofisaria, espondilolisis, espondilolistesis) o por sobrecargas
funcionales o posturales (dismetría pélvica, hipotonía muscular, sedentarismo, hiperlordosis deportivas), el
resto puede deberse a espondiloartropatías inflamatorias, traumatismos, tumores primarios o secundarios,
osteoporosis, etc., y b) el dolor lumbar irradiado: a miembro inferior por debajo de la rodilla y que corres ponde al trayecto de las raíces L5 o S1, aunque por extensión se puede incluir la radiculitis lumbosacra de
L3 a S2, siendo la causa más frecuente un proceso discorradicular, encontrándonos en este supuesto ante
la conocida ciática; el síndrome de canal estrecho (pseudoclaudicación) es el estrechamiento del canal
raquídeo congénito o secundario a otras patologías; la cruralgia y; el síndrome de la cola de caballo.
De las pruebas complementarias hay que citar como prácticamente imprescindibles la radiología simple,
TAC, RNM y estudios electrofisiológicos.
Los grupos funcionales son:
GRADO 0
La capacidad laboral es completa al no haber síntomas ni hallazgos relevantes.
1
GRADO 1
Los síntomas son leves, esporádicos o compensados por el tratamiento, la exploración física es
anodina y los resultados de las pruebas complementarias son alteraciones de carácter leve, no generando
situaciones de IP, aunque sí de IT.
GRADO 2
Sintomatología frecuente, agravada en ocasiones y que precisa habitualmente tratamiento que
compensa la clínica y la exploración física y pruebas complementarias tienen alteraciones de grado
leve-moderado, pudiendo ser causa de IP para actividades de muy im-portantes requerimientos sobre la
columna lumbar.
GRADO 3
Sintomatología que no cede totalmente a pesar de tratamientos diversos, en la exploración física se
detecta disminución de los rangos de movimiento, dolor a la exploración, signos de radiculopatía y/o situa ciones de postcirugía, presentando las pruebas complementarias unos resultados con alteraciones de
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grado moderado a severo, originando una limitación para actividades que requieran sobrecarga del
segmento lumbar (sedestación continuada sin cambios posturales, movimientos repetidos de flexoexten sión, car-gar pesos).
GRADO 4
Sintomatología muy severa de canal estrecho sin posibilidades quirúrgicas o sintomatología de
síndrome de cola de caballo, ocasionando una importante limitación en el ámbito laboral, e incluso en
algunos casos, puede necesitar ayuda para actividades de la vida diaria.
6. Criterios de valoración en patologías neumológicas [23]
- PATOLOGÍAS A LAS QUE SE APLICA: Desde el punto de vista de la valoración, encuadramos las
patologías respiratorias en cuatro grupos funcionales que van a seguir unos criterios similares de valora ción:
· SÍNDROMES OBSTRUCTIVOS (Código CIE MC)
Bronquitis Crónica 491
Enfisema 492
Asma 493
Bronquiectasias 494
· SÍNDROMES RESTRICTIVOS
Enfermedades Intersticiales
Alveolitis alérgica extrínseca 495
Fibrosis Pulmonar 515
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada 516
Neomoconiosis de mineros del carbón 500
Asbestosis 501
Silicosis 502
Alteraciones de la caja torácica
Cifoescoliosis 737
Espondilitis anquilosante 517
Patologías diafragmáticas 519.4
· NEOPLASIAS
N. Malignas de Pulmón; Bronquio 162
N. Malignas de Pleura 163
21
· SÍNDROME de APNEA OBSTRUCTIVA del SUEÑO 780.57
- INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIÓN: Informaciones que, como mínimo, el
evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el Informe Médico:
A. ANAMNESIS:
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A.1. ANTECEDENTES:
A.1.1. Laborales: Historia laboral completa, recogida en for-ma de lista cronológica y con indicación, en
su caso, de contacto con productos tóxicos inhalados. De especial importancia dada la incidencia de las
Enfermedades Profesionales en el marco de las enfermedades respiratorias y los largos períodos de laten cia de alguna de ellas.
A.1.2. Familiares: Patologías hereditarias (déficit de alfa 1 antitripsina; atopías..)
A.1.3. Personales: Hábitos: Tabaco.
Patologías y declaraciones previas de discapacidad por patología respiratoria. Enfermedades sistémi cas con repercusión respiratoria (Lupus ES, Artritis R...) Actividades de ocio (animales,...)
A.2. MEDIDAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS RECIBIDAS:
A.2.1. Pruebas diagnósticas (espirometrías previas).
A.2.2. Ingresos hospitalarios y asistencias urgentes, número y gravedad (documentadas).
A.2.3. Revisiones (centros y periodicidad).
A.2.4. Tratamientos: inhaladores, corticoterapia, oxigenoterapia...
A.3. SITUACIÓN ALEGADA: interrogar especialmente so-bre la existencia de:
A.3.1. Disnea: con o sin sibilancias audibles y concretar:
- ¿Desde cuándo?
- ¿Desencadenantes?
- Graduación según la siguiente escala.
-Disnea grado 1 LEVE No mantiene el paso de personas de su edad en llano.
-Disnea grado 2 MODERADA No puede mantener su paso habitual.
-Disnea grado 3 MARCADA No puede caminar en llano unos 100 metros.
Disnea grado 4 SEVERA Mínimos esfuerzos. Reposo.
A.3.2. Somnolencia diurna.
A.3.3. Toscon o sin expectoración;
B. COMPROBACIONES DEL MÉDICO EVALUADOR: EXPLORACIÓN FÍSICA, que debe incluir la
obtención de datos sobre:
B.1. INSPECCIÓN Y EXPLORACIÐ3N GENERAL encaminada a constatar la presencia o ausencia de:
B.1.1. Alteraciones del estado general.
B.1.2. Signos de Cushing.
B.1.3. Malformaciones de la caja torácica.
B.1.4. Cianosis.
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B.1.5. Signos de "Cor Pulmonale".
B.1.6. Acropaquias.
B.2. EXPLORACIÓN CARDIORRESPIRATORIA:
B.2.1. Descripción de movimientos y frecuencia respiratoria.
B.2.2. Auscultación cardiorespiratoria.
C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Son las PRUEBAS; Informes, etc., que deben constar en el
expediente de valoración, y que se consideran necesarias para ello. No obstante, consideramos importante
remarcar que: dado el carácter episódico de parte de la patología respiratoria debe valorarse el contexto en
que se obtienen dichas pruebas (agudización, estabilidad). Las pruebas expuestas no necesariamente
deberán ser solicitadas por el médico evaluador sino que, podrán extraerse de los informes aportados,
incluso pueden tener mayor validez y fiabilidad, en las que son esfuerzo dependiente, los resultados de las
obtenidas dentro del contexto asistencial que las obtenidas con función pericial.
- CRITERIOS DE VALORACIÓN: En base a la información obtenida, se debe enmarcar al trabajador en
alguno de los 5 grados que a continuación indicamos y de esta forma se determina el grado de deficiencia
por este tipo de patología.
GRADO 0
Clínica: No hay síntomas ni signos, o estos son esporádicos.
Pruebas funcionales dentro de la normalidad. Pueden existir, en las pruebas diagnósticas, alteraciones
o hallazgos sin significado patológico y encontrados generalmente en el contexto de exploraciones de rutina
(hallazgo casual).
Tratamiento: No sigue ningún tipo de tratamiento, no es necesario el control asistencial.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: No se objetiva en-fermedad respiratoria o, en todo caso, las
alteraciones apreciadas constituyen hallazgos casuales asintomáticos que no requieren seguimiento asis tencial alguno y que no guardan ninguna relación de causalidad con la actividad laboral, no condicionando
ningún tipo de incapacidad laboral.
GRADO 1
Clínica: como dato fundamental: Disnea grado 1, pueden existir otros síntomas o signos y además:
Exploración clínica: Alterada levemente que se concreta por: exploración normal o levemente alterada
(algún roncus o sibilancia). Pruebas funcionales alteradas levemente.
Tratamiento: Ocasional, en dosis mínima o sintomático.
Aunque no se cumplan los requisitos anteriores, se debe incluir en este apartado:
· Las Enfermedades Profesionales diagnosticadas, que no cumplan criterios para su inclusión en los
grados siguientes.
· El SAOS, diagnosticado y controlado perfectamente con CPAP.
· Las Neoplasias, diagnosticadas y tratadas, en remisión completa, sin deterioro funcional residual.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad pa-ra requerimientos muy específicos en
materia de: carga física ex-tenuante; actividad laboral que hubiese condicionado la EP.
GRADO 2
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Clínica: Como dato fundamental Disnea grado 2, acompañada de alguna de las siguientes circunstan cias:
· Déficit funcional Moderado.
· Necesidad, documentada y justificada, de tratamiento y/o asistencia sanitaria continuada.
Aunque no se cumplan los requisitos anteriores, se debe incluir en este apartado:
· SAOS diagnosticado y no controlado con tratamiento.
· Neoplasias en remisión completa con déficit funcional residual que cumpla los requisitos de este
grupo.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad pa---ra actividades con requerimientos físicos
de mediana y gran intensidad. Permanencia en ambientes de constatada contaminación aérea. Actividades
con riesgo de accidentabilidad (SAOS).
GRADO 3
Clínica: Como dato fundamental Disnea grado 3 o 4, acompañada de alguna de las siguientes circuns tancias:
· Déficit funcional Severo (tabla).
· Necesidades asistenciales y terapéuticas importantes, documentadas y justificadas: crisis con
frecuencia superior a 6 veces/año y de gravedad documentada (deterioro espirométrico y/o gasométrico).
Aunque no se cumplan los requisitos anteriores, se debe incluir en este apartado:
· Neoplasias que no se encuentran en remisión, independientemente de su situación funcional o
neoplasias en remisión, con dé-ficit residual funcional que cumpla los criterios para este grado.
· Requerimientos documentados de oxigenoterapia domiciliaria crónica.
· SAOS severo y no controlado, con repercusión sistémica im-portante (insuficiencia respiratoria crónica
y/o insuficiencia cardiaca y/o afectación neurológica).
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad pa-ra la actividad laboral en general. Aptitud
para actividades la-borales muy excepcionales.
GRADO 4
Por definición, en este grupo se consideran incluidas las siguientes situaciones claramente determina bles:
· Patología oncológica en fase terminal.
· Insuficiencia respiratoria crónica con grave deterioro del estado general.
7. Criterios orientativos para la valoración médica de la incapacidad, en patologías cardiológicas [23]
- PATOLOGÍAS A LAS QUE SE APLICA: Los criterios de valoración que se presentan más abajo,
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pueden ser aplicados a las siguientes patologías (Código CIE MC):
· Cardiopatía isquémica o Enfermedad Coronaria
- IAM 410
- Infarto antiguo 412
- Angor de esfuerzo estable 413. 9
- Angor inestable 411. 1
- Isquemia silente 414. 9
· Valvulopatías o Lesiones Valvulares
-
Estenosis mitral 394. 0
Insuficiencia mitral 424. 0
Estenosis aórtica 424.11
Enfermedad mitroaórtica 396
Lesión tricúspide 397
Insuficiencia cardiaca postcirugía 429.4
Disfunción protésica 996.02
Disfunción músculo papilar 429.81
· Miocardiopatías
-
M. hipertensiva 402
M.dilatada alcohólica 425.4
M. dilatada idiopática 425.5
M. dilatada 2.° a isquemia 425.9
M. hipertrófica 425.1
· Arritmias
-
- 27 -
Fibrilación auricular 427.2
Fibrilación auricular paroxística 427.31
Fibrilación auricular crónica 427.32
Flutter auricular 427.32
Síndrome de Wolff-Parkinson-White 426.7
Taquicardia supravent. intranodal 427.11
Taquicardia ventricular no sostenida 427.12
Taquicardia ventricular sostenida 427.41
Fibrilación ventricular 426.3
BRIHH bi-trifascicular 426.0
Bloqueo AV de 2.°-3.° grado 427.89
Otras bradicardias 780.2
Síncope 996.01
Disfunción de marcapasos 996.01
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· Insuficiencia cardiaca 428
· Cardiopatía hipertensiva 402.91
- INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIÓN: Informaciones que, como mínimo, el
evaluador debe re-querir y hacer constar el resultado en el Informe Médico:
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES:
A.1.1. Médicos: Constatar los factores de riesgo, especialmente si el paciente está en tratamiento o
diagnosticado de hipertensión arterial, dislipemias, diabetes mellitus u obesidad. Si existen antecedentes
coronarios a edad temprana o de cardiopatía no coronaria de incidencia familiar, como la miocardiopatía
hipertrófica obstructiva (MHO), fibrilación auricular (FA), síndrome de Brugada, anomalías torácicas congé nitas o adquiridas, etc., o de muerte súbita en miembros familiares. Igualmente debe reseñarse la existen cia de afecciones asociadas no cardiológicas, relacionadas o no con la patología cardiovascular, espe cialmente fiebre reumática, accidente cerebrovascular (ACV), claudicación intermitente, insuficiencia renal,
alteraciones de la coagulación, hepatopatías, disfunción tiroidea o menopausia precoz.
A.1.2. Personales:
- -Hábitos: alcohol, tabaco, etc.
- -Estilo de vida: actividades deportivas, vida normal o totalmente sedentaria.
- -Personalidad: nerviosa o tranquila.
- -Características del trabajo: si es de actividad física, estresante, nocturno, o se desarrolla en medio
ambiente frío, etc.
A.1.3. Cronopatología: Reseñar los hechos más importantes de su patología cardiaca actual hasta el
momento de la valoración: tratamientos, cirugía, transfusiones.
A.2. SITUACIÓN ALEGADA: Descripción de los síntomas cardiológicos que presenta y alega el intere sado en el momento de la evaluación médica, tales:
A.2.1. Dolor anginoso: Es el principal síntoma a recoger. En general se va a encontrar a un paciente
con un dolor característico de angina crónica o estable que ha aprendido a reconocer los factores desen cadenantes del mismo (esfuerzo, frío, comida, estrés, etc.) y las características del dolor (que describe
como de carácter constrictivo "en garra", su irradiación a mandíbula u hombros generalmente, su duración,
intensidad, y que desaparece con el reposo o la toma de nitroglicerina sublingual), en episodios de un
periodo de uno a tres meses. Para evaluar la severidad de la angina estable, recurriremos a la clasificación
de la Canadian Cardiovascular Society (CCS), que reconoce cuatro grados clínicos:
Grado I: La actividad física ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es
consecuencia de ejercicios extenuantes, rápidos o prolongados.
Grado II: Limitación ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias:
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andando o subiendo escaleras de forma rápida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras,
después de las comidas, con frío o viento, bajo estrés emocional o solo durante las primeras horas del día.
Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por llano más de dos
manzanas y subir un piso de escaleras.
Grado III: Limitación manifiesta de la actividad física ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o
dos manzanas y subir un piso de escaleras.
Grado IV: El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningún tipo de actividad física. De forma
ocasional, puede aparecer angina de reposo. Es difícil encontrar un cuadro de angina inestable o IAM, más
bien lo referirá el trabajador como episodios pasados, pues ambos son patologías que requieren ingreso
hospitalario hasta existir una compensación de las mismas, ya sea con medicación o mediante angioplastia
o técnicas quirúrgicas de revascularización.
El concepto de inestabilidad lleva aparejado el de porvenir incierto, pero no necesariamente malo.
A.2.2. Disnea: Junto con el dolor torácico es el síntoma más frecuente en cardiología, en ocasiones el
único. Lo normal es que se asocie a esfuerzos desde severos a leves, pero en cardiopatías graves puede
darse en reposo. Para establecer los criterios de graduación clínica, se recurre a la clasificación de la
NYHA:
-Grado I: -La disnea aparece al subir una cuesta prolongada o dos pisos.
Grado II:ab -La disnea aparece al subir un solo piso.
Grado III: -La disnea aparece al andar por terreno llano.
Grado IV: -Disnea de reposo.
La disnea de origen cardiaco se asocia a ortopnea, mientras que la pulmonar es más tolerable en
decúbito. También debe desconfiarse del origen cardíaco de la disnea que cambia de intensidad de día en
día, lo más probable es que sea psicógena.
A.2.3. Fatigabilidad: (fatiga muscular, astenia, cansancio) ma-nifestada por el paciente como cansancio
a actividades normales, que antes las hacía sin esfuerzo. Su presencia significa un grado evolucionado de
la cardiopatía (insuficiencia cardiaca), ya que es debido a un bajo gasto cardiaco mantenido (disfunción
mecánica sistólica o diastólica del corazón), que ocasiona pérdida de masa muscular, que en su estado
terminal da lugar a la situación de caquexia cardiaca.
A.2.4. Síncope. Los episodios sincópales pueden ser de cau-sa circulatoria, me-tabólica, neurofisioló gica o mixta. Si han sido de origen cardiaco son de breve duración y recuperación rápida y suelen deberse
a un trastorno del ritmo o disminución del gasto cardiaco en reposo (estenosis aórtica) o imposibilidad de
aumentarlo con el esfuerzo (miocardiopatía...). A veces se define como presíncope o pérdida de tono
muscular, vegetatosis o lipotimia. En algunas bradicardias el síntoma es más de "mareo" por bajo gasto
cardiaco y secundariamente bajo gasto cerebral. Dado su complejidad, su valoración como síntoma
cardiaco es relativa.
A.2.5. Palpitaciones. Suelen ser debidas a trastornos del rit-mo, y debe tener en cuenta el médico
evaluador que no guarda relación la sensación desagradable o ansiedad que pueden provocar con la
gravedad de la cardiopatía arritmógena de base, pues la sensación subjetiva de salto extrasistólico es más
propia del corazón sano que del corazón desfallecido, donde muchas veces el enfermo severo ni lo aprecia.
Y no deben confundirse con las ta-quicardias por ansiedad.
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A.2.6. Tos y Hemoptisis. En cardiopatías con elevación de la presión venosa y/o arterial pulmonar.
B. COMPROBACIONES DEL MÉDICO EVALUADOR: Bá-sicamente son dos los tipos de información:
- Exploraciones o comprobaciones del médico evaluador.
- Pruebas complementarias.
B.1. Exploraciones que debe realizar el médico evaluador y datos que deben obtenerse de las mismas:
· Auscultación cardiaca:
- Ritmo.
- Frecuencia: teniendo en cuenta que ésta puede ser influida de manera fisiológica.
- Ruidos o soplos patológicos: confirman insuficiencias, valvulopatías o Miocardiopatía Hipertrófica
Obstructiva (MHO).
· Tensión arterial.
· Comprobar si existe clínica de insuficiencia cardiaca (lo más importante para el médico evaluador):
- Congestión de las venas del cuello, con o sin ingurgitación yugular.
- Congestión hepática, manifestada por hepatomegalia (sue-le manifestar malestar abdominal) e icteri cia en casos muy evolucionados.
- Cardiomegalia: desplazamiento del apex más allá del 5.° espacio intercostal izdo.
- Auscultación pulmonar de estertores subcrepitantes bibasales o húmedos (edema alveolar).
- Auscultación cardiaca de galope (tercer ruido) con taquicardia persistente (más de 100 latidos/minu to), que su-giere disfunción sistólica.
09 - Auscultación de galope auricular (cuarto ruido), sin cardiomegalia, que sugiere disfunción diastóli ca.
- Cianosis central.
B.2. Pruebas complementarias. Constituyen el soporte en el que debe apoyarse o basarse el médico
evaluador para evaluar de forma objetiva las cardiopatías. Con estabilidad del paciente, el valor de las
mismas será de un año. Solo serán solicitadas por el médico evaluador si no están realizadas, pues si se
extraen de informes clínicos asistenciales pueden tener mayor validez y fiabilidad, sobre todo las que son
esfuerzo dependiente.
A continuación se relacionan los parámetros valorativos en un primer subapartado, y en un segundo, a
través de tablas, la relación de pruebas indicadas para evaluar las diferentes cardiopatías.
B.2.1. Pruebas complementarias por parámetros valorativos de mayor interés.
Para la valoración orgánica y funcional de los pacientes cardiópatas, los estudios y parámetros de la
exploración complementaria que mejor reflejan la funcionalidad del corazón son:
· Estudio estructural cardiaco (Ecocardiograma modo M, 2D, Ecodoppler...):
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- Diámetro Telediastólico (TD) del ventrículo izquierdo (VI):
o Normal«55 mm.
o Leve dilatación 55-60 mm
o Moderada dilatación 60-70 mm
o Severa dilatación ¶70 mm
- Grosor o espesor del tabique o septo interventricular (IV):
o Normal«11 mm
o Leve hipertrofia 11-13 mm
o Moderada hipertrofia 13-16 mm
o Severa hipertrofia ¶16 mm
· Estudio Función del Ventrículo Izquierdo (VI) por Eco-doppler pulsado, continuo, en color, es-tudios
isotópicos, cateterismo:
- Función sistólica (FE) = Volumen TD – Volumen Telesistólico (TS)/ VTD
o Normal ¶ 50-55% (según edad)
o Leve disfunción 55-45%
o Moderada disfunción 44-35%
o Severa disfunción «35%
- -Función diastólica (FD): valorar esta función es complejo, por lo general solo se informa si está
conservada o disminuida (insuficiencia diastólica o menor capacidad cardiaca a demandas más exigentes
en esfuerzos, etc.) no pudiendo actualmente precisarse cifras tan orientativas para la valoración como en la
FE.
- Alteración de la contractilidad segmentaria:
o Conservada
o Alterada
· Capacidad Funcional (CF) en METS (Equivalente metabólico = 3,5 ml/min/Kg VO2) determinado por
ergometría:
- Para tareas o esfuerzos puntuales o esporádicos (de Anstrand):
o Grupo Funcional 0 = ¶ 8 Mets
o Grupo Funcional I = 7-8 Mets
o Grupo Funcional II = 5-6 Mets
o Grupo Funcional III = 2-4 Mets
o Grupo Funcional IV = « 2 Mets
- Para trabajos de esfuerzos mantenidos 7-8 horas. Aplicando la fórmula Gasto energético = CF x (1,1
-0,3 logaritmo del tiempo en minutos)
o Grupo Funcional 0 = ¶ 12 Mets
o Grupo Funcional I = 10-11 Mets
o Grupo Funcional II = 7-9 Mets
o Grupo Funcional III = 4-6 Mets
o Grupo Funcional IV = « 4 Mets
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Patologías invalidantes y su aplicación práctica
- Capacidad funcional (VO2) por prueba de esfuerzo con determinación directa del consumo de oxíge no: VO2 máx. = Máxima capacidad aeróbica.
o Grupo Funcional 0 = ¶ 28 VO2
o Grupo Funcional I = 20-28 VO2
o Grupo Funcional II = 16-20 VO2
o Grupo Funcional III = 10-15 VO2
o Grupo Funcional IV = «10 VO2
- Déficit funcional aeróbico (FAI): combinación de los Mets alcanzados en la prueba de esfuerzo en
relación a la edad, el sexo y el nivel de actividad física:
o FAI normal = « 0
o FAI con déficit irrelevante = 0-14
o FAI con déficit ligero = 15-25
o FAI con déficit moderado = 26-40
o FAI con déficit marcado = 41-50
o FAI con déficit severo = ¶50
- -Presión arterial pulmonar (mm Hg): Eco-doppler, v. Isotópica, cateterismo.
o PAPS normal = « 30 mm Hg
o PAPS levemente elevada = 31-45 mm Hg
o PAPS moderadamente elevada = 46-60 mm Hg
o PAPS marcadamente elevada = 61-80 mm Hg
o PAPS severamente elevada = ¶ 80 mm Hg
B.2.2. Pruebas complementarias por orden de importancia valorativa en cada patología
Todo paciente cardiaco debe tener realizado de forma preceptiva diagnóstica, una radiografía de tórax,
un ECG y una analítica básica (glucosa, lípidos, creatinina, urea, NA, K, CL, etc).
También hay que tener en cuenta que como ocurre con todas las pruebas médicas, los resultados
diagnósticos no son seguros al cien por cien, pues dependiendo de la prueba existe una determinada
sensibilidad, especificidad y valor predictivo, que se informa en las tablas con cada una de las mismas.
Como protocolo valorativo de las diferentes cardiopatías, se propone los siguientes esquemas de rela ción de pruebas complementarias cardiacas por orden de preferencia o de importancia de las mismas, a la
hora de evaluar las diferentes patologías cardiacas. En la cardiopatía isquémica, el protocolo de indicación
de prueba es indistintamente para todas, sea angor o infarto. Y en las valvulopatías, miocardiopatías y
arritmias, se indican los datos o parámetros más indicativos a tener en cuenta para valorar cada una de las
mismas, dependiendo de la afección cardiaca en concreto.
B.2.2.1. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (CI): Indicada para cualquier (CI).
B.2.2.2. VALVULOPATÍAS.
B.2.2.3. MIOCARDIOPATÍAS.
B.2.2.4. ARRITMIAS
C. RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y MOMENTO DE LA VALORACIÓN:
C.1. Cardiopatía isquémica:
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· El tratamiento médico mejora el pronóstico y la capacidad funcional.
· La ACTP y la cirugía coronaria mejora la supervivencia y CF, sobre todo en los casos de obstrucción
de la DA, del tronco o multivaso, y/o mala función del VI.
· VALORACIÓN, con las pruebas y parámetros descritos:
- Tras estabilización médica del cuadro clínico: en este contexto es necesario hacer énfasis en que
estas posibilidades o mejora terapéutica hay que combinarlas con la valoración laboral, es decir a un
paciente que requiera medicación continuada para tenerlo controlado con vista a un menor consumo de O2
por parte del miocardio, no es congruente al mismo tiempo someterlo laboralmente a un requerimiento
físico de moderado a severo.
- Reincorporación laboral precoz tras ACTP, excepto profesiones de riesgo.
- De 3 a 4 meses tras cirugía coronaria
- De 6 a 12 meses tras Trasplante Cardiaco.
C.2. Miocardiopatías:
· Pronóstico malo, evolución progresiva, disminuida la supervivencia exceptola secundaria a alcohol o
HTA, que si son controlados estos factores pueden involucionar.
· El tratamiento médico es para:
- Mejorar o controlar los síntomas.
- Evitar progresión de la disfunción del VI.
- Aumentar la supervivencia.
· -La única cirugía posible actual es el Trasplante Cardíaco.
· VALORACIÓN:
- Se recomienda reposo o no actividades de esfuerzo físico.
- Tras estabilización médica del cuadro clínico.
- De 6 a 12 meses tras el Trasplante Cardíaco.
C.3. Valvulopatías:
· Enfermedades progresivas de muy lenta evolución. Una vez que se hacen sintomáticas, el tratamiento
médico, por lo ge-ne-ral, sólo es de sostén (escasa mejoría clínica) o preventivo de las complicaciones
(Fibrilación auricular, embolismos...).
· Tras la cirugía mejora el grado funcional y regresión de la hipertensión arterial pulmonar.
· VALORACIÓN:
- Por lo general tras la cirugía.
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Patologías invalidantes y su aplicación práctica
- Valvuloplastias: Reincorporación Laboral precoz (2-4 semanas).
- Comisurotomía o resecciones parciales del aparato valvular: 6-12 semanas.
- -Prótesis valvular completa: De 3 a 6 meses tras la cirugía, teniendo en cuenta el tratamiento antia gregante.
C.4. Arritmias:
· El tratamiento farmacológico consigue buenas respuesta en al-gunas arritmias, revertiéndola a ritmo
sinusal y/o controlando la frecuencia ventricular media y la sintomatología. Además hay que tener en
cuenta la posibilidad de adaptación de marcapasos o DAI, así como el amplio arsenal terapéutico interven cionista, cada vez más en desarrollo, que probablemente modifique los criterios de cronicidad en estos
procesos e incluso se puede llegar en muchos casos a ser un tratamiento curativo.
· Por lo que en general el mejor pronóstico de las arritmias va a depender de:
- No presencia de cardiopatía de base, las arritmias primarias responden mejor al tratamiento y su
pronóstico es bueno.
- Del control por debajo de 120 de la frecuencia ventricular media, pues por encima de esta cifra, dicha
frecuencia, aun en corazones sanos reduce el gasto cardiaco y la CF.
- Si la arritmia es paroxística o de corta duración, pues si es mantenida o crónica desarrolla una dilata ción ventricular, deteriorando su función.
- Si se controlan los síntomas o no existe clínica derivada de las mismas.
- CRITERIOS DE VALORACIÓN: Con el fin de máxima uniformidad, se ha seguido el criterio de la
Organización Mundial de la Salud, clasificación CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento de la
Discapacidad y de la Salud), que establece los siguientes grados de deficiencias de las funciones fisiológi cas de los sistemas corporales:
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
0: Deficiencia
1: Deficiencia
2: Deficiencia
3: Deficiencia
4: Deficiencia
INSIGNIFICANTE.
LEVE o LIGERA, poca o escasa.
MODERADA, media, regular.
MARCADA o importante.
SEVERA.
GRADO 0
Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de
la evaluación está totalmente asintomático.
Y además:
- No requiere tratamiento médico continuado ni haber sido sometido a ninguna cirugía para permanecer
asintomático.
- Prueba de esfuerzo negativa, desarrollando más de 12 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas).
plain - PAPS igual o menor de 30 mm Hg.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Las alteraciones apreciadas son insignificantes o hallazgos
casuales asintomáticos que no requieren seguimiento asistencial alguno, no condicionando ningún tipo de
incapacidad laboral.
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GRADO 1
Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de
la evaluación está asintomático, o refiere angor o disnea grado I.
Y además cumple uno o más de los siguientes requisitos:
- Requiere tratamiento médico continuado o haber sido so-metido a ACTP, ablación, cirugía, etc., para
permanecer asintomático.
- Ha sufrido con anterioridad un IAM.
- PE negativa, desarrollando de 10 a 12 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas).
- PAPS: 30-45 mm Hg.
- Está diagnosticado de Síndrome de WPW.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para requerimientos muy específicos o de
cargas físicas extenuantes, competitivas, etc.
GRADO 2
Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de
la evaluación presenta síntomas al realizar esfuerzos físicos de moderados a severos (angor o disnea
grado II, u otro síntoma cardiaco).
Y además cumple con uno o más de los siguientes requisitos:
- Requiere tratamiento médico continuado o haber sido so-metido a ACTP, ablación, cirugía, etc, para
no tener síntomas a esfuerzos ligeros o permanecer sin presentar signos de insuficiencia cardiaca.
- P.E. positiva a partir del 5.° minuto o des arrolla de 7 a 9 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas).
- PAPS: 46-60 mm Hg.
- Por cateterismo, presenta una obstrucción significativa de una arteria coronaria no revascularizable.
- Por Eco, pruebas isotópicas, etc, se informa de disfunción leve del VI.
- Ha requerido Tx C.
- Portador de prótesis aórtica.
- Diagnosticado de MH.
- Episodios agudos de arritmias sintomáticas con frecuencia menor de 2 mensuales.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad pa-ra actividades con requerimientos físicos de
mediana y gran intensidad.
GRADO 3
Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de
la evaluación presenta síntomas al realizar cualquier esfuerzo físico (angor o disnea grado III o cualquier
otro síntoma cardiaco).
Y además cumple con uno o más de los siguientes requisitos:
- Requiere tratamiento médico continuado o haber sido so-metido a ACTP, ablación, cirugía, etc, para
tener síntomas a esfuerzos ligeros o permanecer sin presentar síntomas en reposo.
- P.E. Positiva precoz y/o desarrolla entre 4-6 Mets (trabajos continuados de7-8 horas).
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- PAPS: 60-80 mm Hg.
- Por cateterismo presenta una obstrucción significativa de más de una arteria coronaria no revascula rizable.
- Por eco, pruebas isotópicas, etc, se informa de disfunción moderada del VI.
- Ha requerido Tx C.
- Presencia de arritmias malignas por ECG (taquicardia o fibrilación ventricular), u otros episodios
agudos de arritmias sintomáticas con frecuencia mayor o igual de 2 mensuales.
- Presenta signos-síntomas de insuficiencia cardiaca.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividad laboral rentable en general, o
que implique algún esfuerzo. Sólo aptitud para actividades laborales o muy específicas o sedentarias.
GRADO 4
Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias, que en el momento de
la evaluación presenta síntomas a esfuerzos muy ligeros o en reposo, o signos de insuficiencia cardiaca.
Y además cumple con uno o más de los siguientes requisitos:
-
El único tratamiento posible por lo general va a ser el Tx C.
P.E. Positiva precoz, y/o desarrolla menos de 4 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas).
PAPS mayor de 80 mm Hg.
Por eco, pruebas isotópicas, etc, se informa de disfunción severa del VI.
Ha requerido trasplante cardíaco.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para todo trabajo. Puede requerir ayuda para
realizar las actividades de la vida diaria.
- CRITERIOS ESPECÍFICOS LIMITANTES POR CARDIOPATÍAS. Independientemente de las limita ciones de la capacidad física según el grado funcional en que se encuadre, dependiendo de la cardiopatía
pueden existir limitaciones o se desaconseja la realización de determinadas tareas:
· Cardiopatía Isquémica: Desaconsejar, porque pueden au-mentar bruscamente los requerimientos
energéticos los trabajos de:
o Esfuerzos isométricos o violentos
o Exposición prolongada al frío.
o Estrés.
o Responsabilidad o seguridad sobre terceros.
o Largos horarios o nocturnos.
· Cardiopatía valvular: Desaconsejar:
o Tareas de riesgo o responsabilidad en valvulopatías con Fibrilación Auricular asociada por sintoma tología sincopal.
o Tareas con peligro de corte (sangrado) en los que estén en tratamiento con anticoagulantes.
o Trabajos con peligro de golpes ocasionales en intervenidos con anuloplastia o valvuloplastia.
· Miocardiopatías: Desaconsejar:
o Trabajos de esfuerzos moderados o ligeros.
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o Tareas de riesgo o responsabilidad con sintomatología sincopal.
Arritmias
o El grado funcional se combina con el de la cardiopatía estructural si asienta sobre ella.
o Desaconsejar tareas de riesgo y responsabilidad con sintomatología sincopal.
NOTA: Existe también un impedimento legal para la obtención o renovación de permiso y licencia de
circulación (R.D. 772/97), que en algunos casos son subsanables con informe favorable de estabilización
clínica de un cardiólogo, y en otros no se admiten.
8. Criterios orientativos para la valoración médica de la incapacidad, en patología arterio-venosa [23]
- PATOLOGÍAS A LAS QUE SE APLICA: Los criterios de valoración que se presentan más abajo,
pueden ser aplicados a las siguientes patologías (Código CIE MC):
· Ateroesclerosis de las extremidades, inespecificadas 440.20
· Ateroesclerosis de las extremidades, con claudicación intermitente 440.21
· Ateroesclerosis de las extremidades con dolor en reposo 440.22
· Ateroesclerosis de las extremidades con ulceración 440.23
· Ateroesclerosis de las extremidades con gangrena 440.24
· Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger) 443.10
· Otras enfermedades vasculares periféricas especificadas 443.81
· Enfermedad vascular periférica no especificada 443.89
· Embolia y trombosis de la aorta abdominal 444.00
· Embolia y trombosis de arterias de extremidades inferiores 444.22
· Embolia y trombosis de arteria ilíaca 444.81
· Estrechamientos de arterias 447.10
· Hiperplasia fibromuscular de arterias 447.80
- INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIÓN: Informaciones que (como mínimo) el
evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el Informe Médico:
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES: Dentro de los antecedentes, recoger la historia clínica hasta la actualidad,
constatándolos factores de riesgo de las patologías causantes de obstrucción arterial.
A.1.1. Ateroesclerosis: Es la responsable del 95% de los casos de isquemia crónica en miembros infe riores (MMII). Tiene una etiología multifactorial que debe concretarse a través del conocimiento de los
factores de riesgo presentes en el trabajador a evaluar:
a) Sexo.
b) Edad (mayor de 50 años).
c) Diabetes (es un factor de riesgo mayor. La enfermedad es 20 veces más frecuente en ella).
d) Tabaco: factor de riesgo muy alto. Los fumadores de más de 20 cigarrillos (la enfermedad es dosis
dependiente) tienen tres veces más posibilidad de presentar claudicación. El 90% de las isquemias se
presenta en fumadores.
e) Hipertensión arterial.
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f) Otros: Estados de hipercoagulabilidad obesidad, hábito etílico, sedentarismo, estrés.
A.1.2. Tromboangitis obliterante.
A.1.3. Otras patologías. H. Fibromuscular; atrapamiento poplíteo; degeneración quística de la media;
arteritis específicas por lues, salmonela, etc.
A.2. SITUACIÓN ALEGADA:
A.2.1. Claudicación intermitente: Es el síntoma principal y se define como el dolor muscular por isque mia que aparece al caminar, que aumenta con la velocidad de la marcha, distancia transcurrida y que
desaparece con el reposo. Desde el punto de vista de la evaluación médica resulta útil diferenciar este
síntoma clínico y otros hallazgos exploratorios en los estadios de La Fontaine:
ESTADIO I Existen lesiones pero no hay clínica. Puede ser hallazgo casual.
ESTADIO II Hay claudicación intermitente:
II a Claudicación a distancia superiora 150 metros.
II b Claudicación a distancias inferiores a 150 metros.
ESTADIO III Dolor en reposo de predominio nocturno. Frialdad y palidez de piel.
ESTADIO IV Presencia de trastornos tróficos, sequedad de piel, falta de vello, atrofia. Presencia de
úlceras y necrosis (gangrena).
En los casos de arteriopatía diabética, su localización es fundamentalmente a nivel distal y puede
debutar con estadio III o IV, con lesiones necróticas progresivas rebeldes a todo tratamiento.
Es importante diferenciar la clínica dependiendo de la topografía de la oclusión. Para ello es orientativo
el cuadro siguiente:
CLÍNICA TOPOGRÁFICA DE LAS OCLUSIONES
ARTERIA OBSTRUIDA
CLAUDICACIÓN
AORTA
Lumbar, muslo y cadera, Impotencia sexual.
ILIACA INTERNA
Glútea, muslo y cadera, Impotencia sexual.
ILIACA EXTERNA
Muslo y cadera.
FEMORAL COMÚN y PROFUNDA
Muslo con o sin atrofia
FEMORAL SUPERFICIAL Y
POPLÍTEA
Pantorrilla.
TIBIAL y PERONEA
Pantorrilla y pie.
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B. COMPROBACIONES DEL MÉDICO EVALUADOR EXPLORACIÓN FÍSICA, que debe incluir la obten ción de datos sobre:
B.1. Inspección de extremidades inferiores: Constatando la presencia o no, de pérdidas de vello, brillo
en piernas, onicomicosis, hiperqueratosis, alteraciones de coloración como palidez o cianosis, ulceraciones,
necrosis.
B.2. Palpación de pulsos: Aunque es una exploración útil, es de difícil interpretación y valoración.
B.3. Prueba de isquemia mecánica de Buerger.
C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Son las pruebas, informes, etc., que deben constar en el
expediente de valoración, y que se consideran necesarias para ello. Las pruebas expuestas no necesa riamente deberán ser solicitadas por el médico evaluador sino que, podrán extraerse de los informes apor tados.
1. DOPPLER VASCULAR. Es una exploración básica en la valoración de patología isquémica arterial.
Aporta información sobre la presencia o ausencia de flujo en cada uno de los vasos estudiados.
El informe que debemos recibir, incluirá de forma obligada el índice de YAO (índice brazo/tobillo) y se
puede apreciar el grado de obstrucción según la siguiente escala:
ÍNDICE de YAO
GRADO OBSTRUCCIÓN
1
Normalidad (no obstructiva)
¶ 0’70
Obstrucción LEVE
0’5 a 0’7
Obstrucción MODERADA
0’2 a 0’5
Obstrucción SEVERA
« 0’3
Obstrucción con dolor en reposo
« 0’2
Isquemia crítica
2. CLAUDICOMETRÍA: Se utiliza en los casos dudosos o en los que se quiera saber con exactitud la
distancia sin claudicación. Se trata de prueba de esfuerzo, combinada con la toma de los índices de YAO.
Es prueba opcional y de realizarse, nos informarán de los metros recorridos en que aparece la claudicación
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y a la velocidad que sucede.
3. PRESIÓ PARCIAL de O2 TRANSCUTÁNEA o PULXIOMETRÍA: Mide la saturación de O2, la frecuen cia cardiaca, e incluso la presión parcial de oxígeno (TcPO2) y tensión arterial de la zona explorada. Es
prueba opcional en medicina evalua-dora. Si disponemos de ella nos informa de la TcP de O2 en mm de
Hg.
- CRITERIOS DE VALORACIÓN:
ISQUEMIA ARTERIAL e INCAPACIDAD TEMPORAL: Los estadios I y II a de La Fontaine no requieren
baja laboral, a excepción de trabajos intensos y continuados con extremidades inferiores (deportistas de
competición, etc.).
El estadio I b puede pasar a I a con el tratamiento médico, por lo que durante un período de 2 a 3
meses puede proceder la baja laboral. Transcurrido dicho período no procede baja laboral. En caso de que
no sea así y se someta a la intervención quirúrgica, procederá seis meses más de baja. Posteriormente, si
hay buen funcionamiento del by-pass habrá pasado a un estadio I o II en que no procede baja laboral. Los
estadios III y IV son subsidiarios de baja laboral para tratamiento quirúrgico. Una vez completado dicho
tratamiento quirúrgico, y en función de la permeabilidad lograda habrá que valorar una vez más la situación
circulatoria del miembro afecto. Si ha revertido a estadio II no hay contraindicación laboral expresa.
ISQUEMIAARTERIAL e INCAPACIDAD PERMANENTE: Aunque resulte casi una afirmación elemental,
se debe tener presente que la valoración del paciente con isquemia arterial crónica ha de realizarse una
vez transcurrido el tiempo en que se considera que la afectación es definitiva y se hayan agotado las posi bilidades terapéuticas. Lo cual no suele suceder antes de los seis meses de la cirugía arterial y fundamen talmente apoyado en exploraciones complementarias actuales. En base a la información obtenida, se debe
enmarcar al trabajador en algunos de los 5 grados que a continuación indicamos y de esta forma se
determina el grado de deficiencia por este tipo de patología:
GRADO 0
Clínica: Se corresponde con el estadio I de La Fontaine. No hay síntomas ni signos.
Pruebas funcionales dentro de la normalidad. El índice de YAO es = o ¶ de 1. Tratamiento: No sigue
ningún tipo de tratamiento, no es necesario el control asistencial.
GRADO 1
Clínica: Se corresponde con el estadio II a de La Fontaine.
Exploración clínica:
- Índice de YAO entre 1 y 0‘7.
- Presión parcial de 02 entre 55 y 35 mm. de Hg.
- Tratamiento: Antiagregantes y deambulación.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: En general se considera que no existe limitación. El ejercicio
es recomendable al aumentar la circulación colateral. Pudiera haber limitación para actividades que
requieran ejercicio aeróbico intenso con miembros inferiores.
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GRADO 2
Clínica: Se corresponde con el estadio II b de La Fontaine.
Exploración clínica:
- Índice de YAO entre 0‘7 y 0‘5.
- Presión parcial de 02 entre 35 y 20 mm. de Hg.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Limitación pa-ra tareas y, trabajos que requieran esfuerzos
repetidos con extremidades inferiores (máquinas a pedales, pesados, etc.) o recorrer en varias ocasiones y
con cierta premura durante el horario laboral, perímetros de marcha superior a 150 metros. Esta situación
no debería ser encontrada en general en la valoración definitiva. Es más probable que se encuentre en
baja laboral, pendiente de evolución de tratamiento médico o pendiente de cirugía arterial directa.
GRADO 3
Clínica: Se corresponde con el estadio III de La Fontaine.
Exploración clínica:
- Índice de YAO entre 0‘5 y 0‘3.
- Presión parcial de 02 entre 19 y 15 mm. de Hg.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Dado el dolor permanente en reposo, que no ha podido
solucionarse con ningún tipo de terapéutica, sus limitaciones laborales son severas y será difícil que pueda
realizar una actividad laboral rentable.
GRADO 4
Clínica: Se corresponde con el estadio IV de La Fontaine.
Exploración clínica:
- Índice de YAO « 0‘3.
- Presión parcial de 02 « de 15mm. de Hg.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Estos pacientes están, en líneas generales, limitados para
cualquier trabajo. De-pendiendo de la amplitud de la amputación pueden llegar a requerir la ayuda de otra
persona para realizar actividades básicas de la vida.
LIMITACIONES ESPECÍFICAS DERIVADAS DE LA CI-RUGÍA: Independientemente del grado funcional
existen una serie de limitaciones específicas derivadas de la cirugía: Las amputaciones de dedos, si se ha
logrado buena revascularización no tienen por que ser invalidantes. Amputaciones de antepié no tienen por
que ser invalidantes, precisarán calzado adaptado.
En cuanto a las amputaciones infra o supracondíleas dependerán del grado de adaptación a prótesis
condicionado por factores orgánicos como la buena vascularización del muñón, psicológicos, edad, etc. No
existen contraindicaciones expresas laborales en pacientes intervenidos de cirugía arterial directa, es más,
si el bypass está permeable la actividad favorece, porque ayuda a desarrollar la circulación colateral. No
hay relación con aumento de complicaciones de obstrucción, hemorragia o pseudoaneurisma por realizar
esfuerzos como deambular, cargar pesos, etc. Sólo en algunos tipos muy específicos de trabajos como los
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que utilizan martillos hidráulicos, por la vibración que se produce, están contraindicados.
VALORACIÓNDE CONTINGENCIA: La contingencia de las mismas va a ser siempre derivada de
enfermedad común, salvo el caso excepcional que se derive de un accidente laboral (obstrucción arterial
postraumática compresiva, etc.).
9. Criterios orientativos para la valoración médica de la incapacidad, en patologías venosas de miembros inferiores y linfedema
A) Insuficiencia venosa
- PATOLOGÍAS A LAS QUE SE APLICA: Los criterios de valoración que se presentan más abajo,
pueden ser aplicados a las siguientes patologías (Código CIE MC):
·
·
·
·
·
·
·
Venas varicosas de las extremidades inferiores no complicadas 454.9
Venas varicosas de las extremidades inferiores con inflamación 454.1
Venas varicosas de las extremidades inferiores con úlcera 454.0
Venas varicosas de las extremidades inferiores con úlcera e inflamación 454.2
Síndrome postflebítico 459.1
Insuficiencia venosa periférica no especificada 459.81
Otros procesos (Circulación colateral; Fleboesclerosis; Venofibrosis) 459.89
- INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIÓN: Informaciones que (como mínimo) el
evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el Informe Médico:
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES:
A.1.1. Factores de riesgo:
- Familiares: El 50% de los procesos tienen asociación familiar.
- Edad: Por encima de los 60 años más del 30% de la población tiene este tipo de problema debido a la
pérdida de elasticidad de los tejidos.
A.1.2. Factores favorecedores de desarrollo de la IVC:
- Ortostatismo: Posición de pie mantenida durante mucho tiempo.
- Calor: fuentes locales de calor, climas o ambientes calurosos.
- Factores estáticos: artrosis de cadera y rodilla.
- Factores endocrinos: embarazo y en periodo de cambios hormonales en la mujer como menopausia y
pubertad.
- Factores traumáticos: sobre todo debido a microtraumas repetidos, que pueden provocar apertura de
fístulas arterio-venosas.
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Patologías invalidantes y su aplicación práctica
- Congénitos: se ha descrito aplasia valvular en gran número de pacientes operados.
A.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ACTUALES: Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia
venosa, tanto las varices en ambas extremidades inferiores generalmente, como el síndrome postflebítico
de manera unilateral, se desarrollan siguiendo un orden cronológico de escasas variaciones, que permite
hacer una clasificación por grados clínicos, a semejanza de la clasificación de La Fontaine para la patología
arterial crónica.
La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular ha adoptado recientemente la clasificación
internacional C.E.P.A. (Clínica, Etiológica, Anatómica y Patológica) para definir el estadio clínico de la insu ficiencia venosa y en consecuencia es factible que nos encontremos con dicha terminología en los informes
especializados.
CLASIFICACIÓN CEPA:
-
C 0: Ausencia de signos de enfermedad venosa.
C 1: Telangiectasias y venas reticulares.
C 2: Venas varicosas.
C 3: Edemas,
C 4: Cambios cutáneos atribuibles a enfermedad venosa.
C 5: Cambios cutáneos más úlcera curada.
C 6: Cambios cutáneos más úlcera abierta.
Cada uno de ellos se complementa según las manifestaciones clínicas en: A (Asintomático) B (Sintomá tico). La concordancia entre ambos criterios sería:
Clasificación clínica
CEPA
Ia
C 0; C 1; C 2(A)
Ib
C1(S) y C 2(S)
IIa
C 3(A)
IiIb
C 3(S)
IIIa
C 4 (A)
IIIb
C 4 (S)
IVa
C5 (A y S)
IVb
C6 (A y S)
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B. COMPROBACIONES DEL MÉDICO EVALUADOR: EXPLORACIÓN FÍSICA, que debe incluir la
obtención de datos sobre:
B.1. INSPECCIÓN Y EXPLORACIÓN GENERAL: En-caminada a constatar la presencia o ausencia de
los signos antes descritos:
· Venas dilatadas (tipo, localización y posibles complicaciones).
· Edemas (distribución y temporalidad): se pueden medir los diámetros a distintos niveles de las extre midades. Un signo objetivo de la distribución de los mismos es que tenga un zapato adaptado más amplio.
· Alteraciones permanentes de la piel: atrofias, pigmentaciones, dermatitis, necrosis... (se debe procurar
una descripción detallada a fin de facilitar datos objetivos en el informe médico).
B.2. EXPLORACIÓN ESPECÍFICA:
·
·
·
burg
Palpación de cordones varicosos con detección de zonas depresibles (signo de hoquedad).
Exploración de edemas (signo de la fovea = deprime a la presión del dedo).
Maniobras exploratorias: existen una serie de pruebas como las de Schwartz, Perthes o Trendelem que de dominarse su técnica pueden ser útiles.
C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: De utilidad para los clínicos. Poco útiles para la evaluación
de la incapacidad.
- Doppler: Permite determinar la presencia o no de reflujo.
- Ecodoppler color: Permite valorar las principales venas profundas y la extensión de la afectación
varicosa.
- Pletismografia: Nos informa del estado de permeabilidad del sistema venoso profundo.
- Flebografia ascendente y flebodinamometria: Sirve en casos de sospecha de malformaciones del
sistema venoso profundo y para valorar el sentido del flujo.
MOMENTO DE LA VALORACIÓN. POSIBILIDADES TE-RAPÉUTICAS PRONÓSTICAS: La insuficiencia
venosa crónica es una patología evolutiva. Una parte fundamental del tratamiento es el intento de correc ción de los factores favorecedores de la misma, con la adopción de medidas higiénico-dietéticas. Los
fármacos venosos y el tratamiento quirúrgico, así como el tratamiento de las complicaciones que pudieran
producirse en la evolución (tratamiento de la úlcera), completan las posibilidades terapéuticas.
Por todo ello, antes de una valoración definitiva, se debe tener en cuenta que estén agotadas las posi bilidades de tratamiento médico y quirúrgico, si éste es factible.
El pronóstico está condicionado por:
1. Permeabilidad del sistema venoso profundo: si éste no es permeable, las posibilidades terapéuticas
son menos eficaces y por tanto, la evolución a estadios clínicos limitantes mas previsible.
2. Recidiva de varices: precisando una segunda intervención quirúrgica; la cirugía de las nuevas venas
varicosas suele ser también menos eficaz y duradera, por realizarse sobre patrones venosos no buenos.
- CRITERIOS DE VALORACIÓN: En base a la información obtenida, se debe enmarcar al trabajador en
alguno de los 5 grados, siguiendo el criterio de la clasificación CIF de la OMS. Por lo que a continuación se
indican los criterios de inclusión en cada grado y que sirven de base para determinar las limitaciones labo -
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rales o deficiencias para este tipo de patología.
GRADO 0
Clínica: Se corresponde con el grado clínico I a y I b. A la exploración, podemos encontrar un aumento
del relieve venoso; venas dilatadas y azuladas. Clínicamente puede presentar aumento de pesadez de las
piernas.
Tratamiento: No sigue ningún tipo de tratamiento. Controlable mediante medidas higiénicas. No es
necesario el control asistencial.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: No existen limitaciones laborales.
GRADO 1
Clínica: Se corresponde con el grado clínico II a: sensación de distensión dolorosa ocasional. Venas
dilatadas y varicosas o flexuosas; edemas ligeros a moderados y reversibles con el uso de medias elásticas
o elevando la extremidad; piel y tejido subcutáneo normal.
Tratamiento: ocasional, recomendaciones higiénicas y en determinados pacientes uso de medias de
compresión ligera. En casos determinados puede ser valorable la cirugía.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Solo limitaciones temporales (IT) en profesiones que se
realizan en bipedestación prolongada. La cirugía tiene buen resultado si es necesaria, suele ser efectiva
durante un período de, al menos, 10-15 años y en ese caso, la reincorporación laboral podría producirse
tras 6-8 semanas. Posteriormente vida normal sin limitaciones.
GRADO 2
Clínica: Se corresponde con los grados clínicos II b y III a: calambres y alteración de la temperatura
local, además de múltiples varices y/o sensación de dolor. Se constata la existencia de edema más volu minoso y permanente. Puede haber signos de sufrimiento cutáneo sin atrofia con picor y quemazón.
Tratamiento: El uso de medias elásticas es casi indispensable. Se valora cirugía.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Incapacidad Temporal hasta la regresión de la sintomatolo gía con tratamiento quirúrgico. Si la cirugía no es posible, existirán limitaciones definitivas para profesiones
que requieran:
- Bipedestación prolongada (policías, peluqueras, cirujanos, dependientes, guardas de seguridad...).
- Con fuentes de calor próximas y constantes en EEII (altos hornos, hornos de cocción de pan, etc.).
- Con riesgo elevado de traumas o microtraumas repetidos en EEII (martillo neumático, cadenas vibra torias...).
GRADO 3
Clínica: Se corresponde con el grado clínico III b y IV a. El edema es severo, continuo, en ocasiones
organizado (fibredema). Signos de sufrimiento cutáneo con atrofia. Puede haber presentado úlceras vari cosas, apreciándose las cicatrices de las mismas o incluso puede haber úlcera venosa, pequeña y superfi cial. Tratamiento: La valoración quirúrgica, si es factible, es obligada.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: La IT está indicada en casos de que la cirugía no se haya
valorado. Si no es posible, limitaciones para profesiones que requieran:
- Bipedestación prolongada (policías, peluqueras, guardas de seguridad, etc.)
- Con fuentes de calor próximas y constantes en EEII (altos hornos, cocción de pan, etc.).
- Con riesgo elevado de traumas o microtraumas repetidos en EEII.
- En caso de úlceras estarán contraindicadas las profesiones que se desarrollen en ambiente húmedo,
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pulvígeno, antihigiénico, que perjudique el cierre, o pueda infectar la úlcera.
GRADO 4
Clínica: Se corresponde con el grado clínico IV b y generalmente con presencia de complicaciones. El
edema venoso es continuado. Úlcera cutánea permanente que puede ser extensa, profunda o complicada
con infecciones o alteraciones osteotendinosas. Dolor más vivo y permanente, que suele producir incluso
claudicación a la marcha.
Tratamiento: La valoración quirúrgica, si es factible, es obligada.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Limitaciones per-manentes para trabajos descritos en los
grados anteriores. También se amplían las limitaciones para cualquier trabajo, que no sea se-dentario, y
que no permita la posibilidad de cambios posturales con deambulación frecuente. En casos muy compli cados con gran limitación a la marcha o incluso sedestación continuada, y que requieran cuidados
frecuentes de las lesiones, las limitaciones son tan amplias que incluso podrían ser incompatibles con toda
actividad laboral reglada.
VALORACIÓN de la CONTINGENCIA: La IVC es en general debida a Enfermedad Común. Solo en
determinados supuestos puede achacarse la contingencia de Accidente de Trabajo: En ocasiones puede
existir un Síndrome post-flebítico secundario a inmovilización tras trauma laboral (Accidente de Trabajo por
patología intercurrente sobrepuesta a la inicial).
B) Linfedema
- PATOLOGÍAS A LAS QUE SE APLICA: Los criterios de valoración que se presentan mas abajo,
pueden ser aplicados a las siguientes patologías (Código CIE MC):
· Síndrome de linfedema postmastectomía de EE.SS. 457.0.
· Linfedema o elefantiasis de EE.II 457.1.
- INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIÓN: Informaciones que (como mínimo) el
evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el Informe Médico:
A. ANAMNESIS:
A.1. FACTORES ETIOLÓGICOS: El LINFEDEMA puede ser secundario a:
- Causas congénitas.
- Neoplasias.
-
Radioterapia.
Mastectomías.
Linfangitis.
Tuberculosis.
Asociado a insuficiencia venosa en el contexto de síndrome postflebítico.
A.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ACTUALES: La clínica fundamental se relaciona con la existencia
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del edema, generalmente unilateral.
B. COMPROBACIONES DEL MÉDICO EVALUADOR EX-PLORACIÓN FÍSICA, que debe incluir la
obtención de datos sobre:
B.1. Inspección: Constatación de la existencia de edema o hinchazón de la extremidad. En caso de
duda, se toman los diámetros con cinta métrica a distintos niveles (pie; tobillo; pierna) de ambos miembros
y se comparan ambos (generalmente la afectación es unilateral o alguno de los miembros presenta un
grado evolutivo mayor). El edema linfangítico se diferencia del venoso en su mayor consistencia (no signo
de fóvea), que no cede con el decúbito y que afecta a todo el miembro. En casos avanzados el linfedema
se torna irreversible (fibroedema) y en casos extremos se produce la "elefantiasis".
B.2. Palpación: Es indispensable hacer constar la existencia o no del "signo de la fóvea".
C. TRATAMIENTO: El tratamiento del Linfedema puede ser conservador de por vida. La finalidad es
eliminar el exceso de proteínas emigradas a los tejidos. Se basa en medidas posturales o masajes, preso terapia, medias elásticas o ejercicios que favorecen el drenaje linfático. Combinado con linfofármacos y
restricciones dietéticas en casos más evolucionados, y antibióticos en las complicaciones infecciosas.
Cuando este tratamiento conservador fracasa, es cuando se aplica solamente el tratamiento quirúrgico,
consistente en realizar técnicas de derivación linfovenosas que mejoren el drenaje linfático. Estas técnicas
son poco utilizadas, ya que los resultados de la cirugía linfática son, en general, desalentadores.
- CRITERIOS DE VALORACIÓN: En base a la información obtenida, se debe enmarcar al trabajador en
algunos de los 5 grados:
GRADO 0
Miembros con ligero aumento de volumen, que desaparece adoptando posición en alto o con el reposo
nocturno.
GRADO 1
Miembros con ligero aumento de volumen persistente, que regresa parcialmente facilitando el drenaje.
Sensación de pesadez.
GRADO 2
Presencia de Linfedema franco, que no regresa espontáneamente con posición de drenaje.
GRADO 3
Edema severo o irreversible (Fibrolinfedema, con pierna hinchada, como una columna).
GRADO 4
Elefantiasis con deformación severa de miembro. Puede haber paquidermitis y extensa verrucosis
linfoestática.
Las limitaciones aplicables son superponibles a las citadas para la IVC.
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10. Criterios orientativos para la valoración médica de la incapacidad, en patologías hepáticas [23]
tx544 - PATOLOGÍAS A LAS QUE SE APLICA: Los criterios de valoración que se presentan más abajo,
pueden ser aplicados a las siguientes patologías (Código CIE MC):
· ENFERMEDAD HEPÁTICA y CIRROSIS CRÓNICA:
-
Etiología viral 571
Etiología etílica o enólica u otros tóxicos 571
Etiología autoinmune 571
Cirrosis biliar Primaria 571
· PORTADORES de HEPATITIS VÍRICA:
- VHB+V 02.6
- VHC+V 02.6
· OTRAS HEPATITIS:
- Por otros virus 573.1
- Sin especificar 573.3
· TRASTORNOS del METABOLISMO MINERAL:
- Hemocromatosis 275
- Enfermedad de Wilson 275
· COLANGITIS 576
- INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIÓN: Informaciones que el evaluador debe
requerir y hacer constar en el Informe Médico:
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES:
A.1.1. Laborales. Historia laboral completa, con expresión de los siguientes datos sobre el o los puestos
de trabajo. Con especial incidencia en el manejo de tóxicos hepáticos y el contacto con fuentes de contagio
(personal sanitario, etc.).
A.1.2. Familiares. Existencia de familiares con enfermedad o fallecimiento de causa hepática y deno minación de la misma.
A.1.3. Personales. Hábitos: Alcohol, con expresión de la cantidad de gramos ingeridos por día. En caso
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de duda de ingesta debe hacerse el Test de Cage. Historia de transfusiones o intervenciones quirúrgicas.
Consumo de drogas con indicación de vía de administración. Medicación habitual o antigua de medica mentos hepatotóxicos. Otras actividades en contacto con hepatotóxicos (alimentación, ocio, etc.) Patologías
previas: Indagar sobre la existencia de patologías hepáticas previas o de sintomatología hepática (coluria;
acolia; ictericia) así como necesidad de tratamientos por patología hepática o tóxica.
A.2. SITUACIÓN ALEGADA: Interrogar especialmente sobre la existencia en el último año de:
A.2.1. Astenia. Entendida como una menor resistencia a la fatiga, o la aparición de fatiga ante esfuerzos
que no deberían generarla.
A.2.2. Ictericia y/o alteraciones del color de las secreciones.
A.2.3. Descompensación hidrópica (episodios de ascitis).
A.2.4. Hemorragias digestivas (hematemesis y/o melenas).
B. COMPROBACIONES DEL MÉDICO EVALUADOR: EXPLORACIÓN FÍSICA, que debe incluir la
obtención de datos sobre:
B.1. INSPECCIÓN Y EXPLORACIÓN GENERAL: encaminada a constatar la presencia o ausencia de
B.1.1. Alteraciones de la nutrición, cuantificando el índice de Masa Corporal (IMC).
B.1.2. Edemas (distribución y temporalidad).
B.2. EXPLORACIÓN ESPECÍFICA:
B.2.1. Perímetro abdominal. Constatando o no, la presencia de ascitis (signo de la oleada).
B.2.2. Cambios en la coloración de la piel (ictericia franca o subictericia).
B.2.3. Estigmas hepáticos.
B.2.4. Exploración abdominal. Para constatar presencia o ausencia de Esplenomegalia y/o Hepatome galia.
C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Son las PRUEBAS, Informes, etc., que deben constar en el
expediente de valoración, y que se consideran necesarias para ello. Las pruebas expuestas no necesa riamente deberán ser solicitadas por el mé-dico evaluador sino que, podrán extraerse de los informes
aportados.
Clasificación de Child-Pugh: La patología hepática se valora de acuerdo con la presencia indispensable
de la información documental y fundamentalmente:
- Informes hospitalarios de ingresos por descompensaciones o para procedimientos terapéuticos.
- Estudios endoscópicos.
- Biopsias.
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Patologías invalidantes y su aplicación práctica
- Analíticas generales o específicas.
- Ecografías y otras pruebas de imagen.
- CRITERIOS DE VALORACIÓN: En base a la información obtenida, se debe enmarcar al trabajador en
alguno de los 5 grados que a continuación indicamos y de esta forma se determina el grado de deficiencia
por este tipo de patología.
GRADO 0
Diagnóstico: Hepatitis crónica no activa o persistente con mínima actividad, grado A de Child-Pugh (5
puntos), compensada.
Clínica: No hay síntomas ni signos (no ictericia, no encefalopatía, no signos de HTP en, al menos el
último año).
Analítica: Transaminasas, bilirrubina total y directa, GGT y parámetros de coagulación dentro de la
normalidad. Pueden existir, en las pruebas diagnósticas, alteraciones o hallazgos sin significado patológico
y generalmente encontrados en el contexto de exploraciones de rutina (hallazgo casual).
Tratamiento: No sigue ningún tipo de tratamiento, puede ser necesario el control asistencial.
Característica asociada:
- Portadores: Hepatitis B y/o C y/o D en situación de contagiosidad (1)
- Enolismo activo: Se sospecha.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES:
· No existen limitaciones para esfuerzo (salvo los especialmente intensos).
· Se debe desaconsejar la exposición a tóxicos hepáticos.
· Los portadores contagiosos deben ser apartados de tareas sobre seres humanos susceptibles de
transmisión parenteral de sangre y/o fluidos con instrumental que pueda lesionar la piel del actuante.
· Ante alta sospecha de enolismo activo, recomendar la no realización de actividades con riesgo para sí
mismo y/o terceros, sin perjuicio de la valoración de la dependencia tóxica.
GRADO 1
Diagnóstico: Hepatitis crónica activa con bajo índice de actividad, grado A de Child-Pugh (6 puntos).
Clínica: Episodios recientes de descompensación hidrópica, sin ictericia ni encefalopatía. Puede haber
signos incipientes de HTP (varices esofágicas grado I).
Analítica: Transaminasas normales o aumentadas menos de tres veces sus valores de referencia. Bili rrubina total y directa, GGT ligeramente elevadas. Proteinograma y parámetros de coagulación normales.
Tratamiento: No precisa. En caso de Hepatitis viral, el tratamiento con Interferón es bien tolerado. El
tratamiento, si lo tiene, con beta-bloqueantes para prevención de HDA es bien tolerado.
Característica asociada:
- Portadores: Hepatitis B y/o C y/o D en situación de contagiosidad (1).
- Enolismo activo: Se sospecha.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES:
· Limitaciones para trabajos o tareas que requieran esfuerzo físico intenso.
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· Contraindicada la exposición a tóxicos hepáticos.
· En caso de varices esofágicas no tratadas o de ascitis no controlada, están desaconsejados los
trabajos o tareas que impliquen sobrecarga biomecánica abdominal.
· Los portadores contagiosos deben ser apartados de tareas sobre seres humanos susceptibles de
transmisión parenteral de sangre y/o fluidos con instrumental que pueda lesionar la piel del actuante.
· Ante alta sospecha de enolismo activo, recomendar la no realización de actividades con riesgo para si
mismo y/o terceros, sin perjuicio de la valoración de la dependencia tóxica.
GRADO 2
Diagnóstico: Hepatitis crónica activa con alto índice de actividad, y/o fase evolutiva (fibrosis) grado B de
Child-Pugh (7 puntos) estable o grado A (6 puntos) con episodios recientes de descompensación hidrópica.
Clínica: Episodios recientes de descompensación hidrópica, con ictericia y/o encefalopatía. Signos defi nitivos de HTP (varices esofágicas grado II o superior).
Analítica: Transaminasas aumentadas más de tres veces sus valores de referencia. Bilirrubina total y
directa, GGT elevadas. Proteinograma y parámetros de coagulación ligeramente alterados.
Tratamiento: Precisa tratamiento continuado con Interferón, beta-bloqueantes o inmunosupresores con
efecto adverso. No respondedor o recaedor tras tratamiento con Interferón y Ribavirina. Implantación de
TIPSS.
Características asociadas:
- Portadores: Hepatitis B y/o C y/o D en situación de contagiosidad (1).
- Enolismo activo: se sospecha.
- Se incluyen los pacientes postrasplantados con buena evolución y sin rechazo.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES:
· Limitaciones para trabajo o tareas que requieran esfuerzo físico moderado.
· Contraindicada la exposición a tóxicos hepáticos.
· La sobrecarga biomecánica abdominal se desaconseja en as-citis no controlada y está contraindicada
en casos de HDA en los dos años previos o en presencia de "puntos rojos", varices grado II o superior o
varices gástricas (riesgo de sangrado).
· Los portadores contagiosos deben ser apartados de tareas sobre seres humanos susceptibles de
transmisión parenteral de sangre y/o fluidos con instrumental que pueda lesionar la piel del actuante.
· Ante alta sospecha de enolismo activo, recomendar la no realización de actividades con riesgo para sí
mismo y/o terceros, sin perjuicio de la valoración de la dependencia tóxica.
· La valoración del trasplantado debe ser individualizada se-gún evolución y tareas.
· El tratamiento inmunosupresor contraindica la exposición a riesgos biológicos (2).
GRADO 3
Diagnóstico: Hepatitis crónica activa con alto índice de actividad, cirrosis evolucionada, grado B de
Child-Pugh (7 a 9 puntos).
Clínica: Episodios recientes de descompensación hidrópica, ictericia y/o encefalopatía y/o signos de
HTP avanzada (varices esofágicas grado III o IV).
Analítica: Transaminasas muy aumentadas (más de diez veces sus valores de referencia). Bilirrubina
total y directa, GGT elevadas. Proteinograma y parámetros de coagulación alterados.
Tratamiento: Precisa tratamiento continuado con efectos ad-versos. No responde o recae tras trata -
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miento con Interferón y Ribavirina. Se incluyen las derivaciones portosistémicas quirúrgicas.
-
Características asociadas:
Portadores: Hepatitis B y/o C y/o D en situación de contagiosidad (1).
Enolismo activo: Se sospecha.
Trasplantado hepático con episodios de rechazo y/o reinfección de injerto.
Hepatocarcinoma.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES:
· Limitaciones para trabajos o tareas que requieran esfuerzo físico ligero.
· Contraindicada la exposición a tóxicos hepáticos.
· Contraindicados los trabajos o tareas que impliquen sobrecarga biomecánica abdominal.
· Los portadores contagiosos deben ser apartados de tareas sobre seres humanos susceptibles de
transmisión parenteral de sangre y/o fluidos con instrumental que pueda lesionar la piel del actuante.
· Ante alta sospecha de enolismo activo, recomendar la no realización de actividades con riesgo para sí
mismo y/o terceros, sin perjuicio de la valoración de la dependencia tóxica.
· El tratamiento inmunosupresor contraindica la exposición a riesgos biológicos (2).
· El Hepatocarcinoma requiere valoración individualizada según criterios oncológicos.
GRADO 4
Diagnóstico: Hepatitis crónica activa con severa actividad y/o fibrosis, cirrosis muy evolucionada, grado
C de Child-Pugh.
Clínica: Signos de HTP avanzada (varices esofágicas grado III o IV).
Analítica: Transaminasas elevadas o muy elevadas. Bilirrubina, GGT elevadas. Proteinograma y
parámetros de coagulación alterados.
Tratamiento: Precisa tratamiento continuado con efectos adversos severos.
Características asociadas:
-
Portadores: Hepatitis B y/o C y/o D en situación de contagiosidad.
Enolismo activo: Se sospecha.
Trasplantado hepático con episodios de rechazo y/o reinfección de injerto.
Hepatocarcinoma.
ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES:
· Limitaciones para trabajos o tareas que requieran esfuerzo físico ligero. Incluso las AVD.
· Contraindicada la exposición a tóxicos hepáticos.
· Contraindicados los trabajos o tareas que impliquen sobrecarga biomecánica abdominal.
· Los portadores contagiosos deben ser apartados de tareas sobre seres humanos susceptibles de
transmisión parenteral de sangre y/o fluidos con instrumental que pueda lesionar la piel del actuante.
· Ante alta sospecha de enolismo activo, recomendar la no realización de actividades con riesgo para sí
mismo y/o terceros, sin perjuicio de la valoración de la dependencia tóxica.
· El tratamiento inmunosupresor contraindica la exposición a riesgos biológicos.
· El Hepatocarcinoma requiere valoración individualizada según criterios oncológicos.
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Patologías invalidantes y su aplicación práctica
ENFERMEDADES PROFESIONALES: La Hepatitis está considerada como Enfermedad Profesional en
el R. D. 1995/1978 de 12 mayo, (BOE del 25/8/78) en los siguientes apartados:
A) Las afectaciones hepáticas derivadas de los productos químicos recogidos en los43 puntos teniendo
presente como agentes más frecuentes: Tetracloruro de carbono; Tricloroetileno; Trinitrotolueno; Hidro carburos clorados (Tetracloroetano, Tricloroetano, Tetracloroetileno, Tetraclorometano); Compuestos
clorados aromáticos (Naftaleno, Bifenilos, Terfenilos) y Pesticidas organoclorados. La exposición puede
hacerse tanto por vía respiratoria (la más habitual inhalación), ingestión (por error o contaminación de
alimentos) o cutánea.
D) Punto 3: Enfermedades infecciosas o parasitarias trasmitidas al hombre por los animales, sus
productos o sus cadáveres.
Punto 4: Enfermedades infecciosas y parasitarias del personal que se ocupa de la prevención, asisten cia y cuidado de enfermos y en la investigación.
F) Punto 4: Angiosarcoma hepático causado por el cloruro de vinilo en su fabricación o transformación.
Respecto a las profesiones con riesgo de padecer alteraciones hepáticas, podrían agruparse en tres
grandes apartados:
1. Personal sanitario dedicado a la asistencia, prevención o investigación, en el caso de las hepatitis
agudas y/o crónicas.
2. Trabajadores expuestos a productos químicos capaces de causar o agravar una patología hepática,
especialmente com-prometiendo su función, que serían los que realizasen tareas que supusieran la expo sición a disolventes (pintores, trabajadores del mueble, industria textil, publicidad y rotulación, industrias de
transformaciones metálicas, desengrasado o tratamiento de superficies) en contacto con hidrocarburos
(industria química y plástica) limpieza en seco, peluquería y trabajadores agrícolas especialmente los
dedicados a la fumigación y/o que trabajen en invernaderos.
3. Trabajadores dedicados a la producción y/o transformación del cloruro de vinilo (industria plástica),
en el caso del angiosarcoma hepático.
11. Criterios orientativos para la valoración médica de la incapacidad, en patologías neurológicas [23]
- PATOLOGÍAS A LAS QUE SE APLICA: Los criterios de valoración que se presentan más abajo,
pueden ser aplicados a las siguientes patologías:
DENOMINACIÓN (CÓDIGO CIE MC)
·
·
·
·
·
·
·
·
- 53 -
Enfermedad de Alzheimer 331
Degeneración cerebral senil 331.2
Enfermedad de Parkinson 332
Enfermedad de la neurona motora 335.2
Esclerosis múltiple 340
Hemiplejia y Hemiparesia 342
Cuadriplejia y Cuadriparesia 344
Paraplejia 344.1
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Patologías invalidantes y su aplicación práctica
·
·
·
·
Epilepsia 345
Síndrome del Túnel Carpiano 354
Polineuropatía en la diabetes 357.2
Polineuropatía alcohólica 357.5
- INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIÓN: Para aplicar los criterios de valoración es
necesario disponer de la siguiente información:
ANTECEDENTES: Hábitos tóxicos, antecedentes familiares, personales y laborales.
A. ANAMNESIS: Tipo de molestia(s) actual(es), momento del debut, curso, duración, distribución topo gráfica del fenómeno, lateralidad, circunstancias especiales concomitantes, molestias secundarias, meca nismos de remisión, etc.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Alteración de las funciones superiores
Alteración sensitiva
Alteración motora
Movimiento involuntario
-Alteraciones de la Marcha (Tipo y grado), Coordinación (Tipo y grado)
Alteraciones de los Pares Craneales
Alteraciones del Sueño
Trastornos disautónomos
Disfunciones Sexuales
B. EXPLORACIÓN CLÍNICA SISTEMÁTICA:
(1) Estado mental: Aspecto, estabilidad emocional, capacidad cognitiva, expresión verbal y lenguaje.
(2) Pares Craneales.
01 (3) Sistema Motor: Inspección, palpación, fuerza muscular.
(4) Sistema Sensitivo: Sensibilidad superficial, sensibilidad profunda, otros.
(5) Reflejos tendinosos: Profundos, superficiales.
(6) Coordinación y Marcha: Coordinación y precisión, equilibrio, marcha.
C. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Las pruebas complementarias que más frecuentemente se utilizan
en la valoración clínico-laboral por patología neurológica son la RNM, TAC, Ecografía, ECO-Doppler, EEG,
PE visuales, auditivos, somestésicos y cognitivos, estudio electroneurofisiológico (EMG-ENG), y exploración
neuropsicológica y analítica.
- GRADOS DE AFECTACIÓN FUNCIONAL:
GRADO 0
Situación funcional neurológica: Normal para su grupo de referencia. Diagnóstico casual de la patología
neurológica, en estadio clínico evolutivo O. Tratamiento: Ninguno o preventivo.
Capacidad laboral: Completa, salvo si la patología es susceptible de ocasionar episodios de pérdida de
conciencia o de descoordinación motora o sensitiva; o en profesiones que comporten alto riesgo de acci dentes.
GRADO 1
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Patologías invalidantes y su aplicación práctica
Situación funcional neurológica:
- Antecedentes de crisis convulsiva o mioclonias (no activas) de más de 1 año.
- Limitación piramidal leve.
- Ataxia leve.
- Alteraciones leves de la motilidad ocular, alteración leve del lenguaje o alteraciones moderadas del
sueño.
- Alteraciones leves de la sensibilidad.
- Alteración neurológica leve de control esfinteriano vesical y rectal.
- Función visual: reducción periférica leve del campo visual. A.V. (c.m.c) en ambos ojos ¶ 0,5.
- Alteración del estado de ánimo leve.
- Radiculopatías sin afectación motora.
- Miastenia ocular.
Tratamiento: Ocasional o sintomático, que no afecta secundariamente las funciones neurológicas ni
otras funciones que comprometan la seguridad propia o ajena.
Capacidad Laboral: Completa, salvo profesiones cuya ergonomía comporte alta exigencia de:
-
Cargas físicas muy intensas.
Cargas sensoriales intensas o alta discriminación sensorial.
Riesgo de accidentes.
Profesiones reguladas específicamente.
Comunicación
GRADO 2
Situación funcional neurológica:
- Reiterados episodios de ACV, aneurismas no tratables.
- Crisis convulsivas o mioclonias en el último año.
- Paraplejía de EEII o hemiparesia leve.
- Alteraciones extrapiramidales leves.
- Ataxia moderada.
- Alteraciones moderadas de la motilidad ocular, alteraciones moderadas de otros pares craneales,
alteración moderada del lenguaje, alteración del sueño con repercusión en el estado de vigilia.
- Alteraciones del equilibrio de origen vestibular.
- Alteraciones moderadas generalizadas o circunscritas se-veras de la sensibilidad.
- Radiculopatías con afectación motora.
- Alteraciones neurológicas moderadas del control esfinteriano vesical y rectal.
- Función visual: reducción moderada periférica del campo visual. A.V.(c.m.c.) en el mejor ojo ¶= 0,5 y
en el peor ojo «0,5.
- Disminución leve de la función mental.
- Miastenia generalizada leve.
- Debilidad muscular miopática con balances generalizados de grado 4.
Tratamiento: Habitual que compensa la clínica.
Capacidad Laboral: Limitada a aquellas profesiones cuyas exigencias ergonómicas no se vean limitadas
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por las disfunciones neurológicas del paciente.
GRADO 3
Situación funcional neurológica:
- Crisis convulsivas o mioclonias severas, frecuentes y re-fractarias a la terapéutica.
- Hemiplejia.
- Signos extrapiramidales severos.
- Ataxia severa.
- Alteración severa de pares craneales.
- Pérdida total de la sensibilidad en extremidades.
- Pérdida neurológica total de la función esfinteriana vesical y rectal.
- Función visual: severa reducción del campo visual o A.V. (c.m.c.) en el mejor ojo de 0,2-0,3.
- Disminución moderada de la función mental.
- Debilidad muscular generalizada miopática con balances musculares de grado 3.
- Miastenia generalizada moderada.
Tratamiento: Habitual que no compensa la clínica.
Capacidad laboral: Capacidad para tareas laborales marginales o tutorizadas.
GRADO 4
Situación funcional neurológica:
-
Tetraplejia o tetraparesia severa.
Signos extrapiramidales severos.
Incapacidad de realizar movimientos coordinados por ataxia.
Necesidad de asistencia para la alimentación y ventilación, narcolepsia severa o cataplejía.
Perdida total de la sensibilidad.
Disminución severa de la función mental.
Debilidad muscular miopática generalizada con balances musculares de grado 2.
Miastenia generalizada grave.
Tratamiento: Precisa ayuda de terceras personas para las actividades de la vida diaria.
Capacidad laboral: No procede.
IV. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA GRAN INVALIDEZ
La calificación de la gran invalidez (GI) ha presentado históricamente serios conflictos, no siendo difícil
encontrar criterios dispares de unos evaluadores a otros, e incluso, criterios contrapuestos, que también se
pueden apreciar en la jurisprudencia. Para intentar unificar los criterios de la GI es necesario partir de su
definición legal la cual viene establecida en el art. 137.6 del Texto Refundido de la Ley General de la Segu ridad Social, aprobado mediante Real Decreto-Ley 1/1994 de 20 de junio, de la forma siguiente: "La GI es
aquella situación del trabajador afecto de incapacidad permanente y que, por consecuencia de pérdidas
anatómicas o funcionales, necesite la asistencia de otra persona para los actos más esenciales de la vida,
tales como vestirse, desplazarse, comer o análogos".
Ateniéndonos a lo dispuesto en la norma "tareas más esenciales de la vida" y "necesidad de otra
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persona", el método de valoración ha de incluir tanto las deficiencias permanentes por órganos y aparatos
valoradas objetivamente, como la discapacidad, entendida ésta como toda restricción o ausencia, debida a
una deficiencia, de la capacidad para realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se consi dera normal para el ser humano, centrándose en las tareas más esenciales.
Se define "acto esencial para la vida" como el preciso para la satisfacción de una necesidad primaria e
ineludible, para poder fi-siológicamente subsistir o para ejecutar aquellas actividades in-dis-pensables en la
guarda de su seguridad, dignidad, higiene y decoro fundamental para la humana convivencia (STS de 26
de junio de 1978, STS de 19 de enero de 1984, STS de 27 de junio de 1984, etc.) [24].
Teniendo en cuenta las definiciones contenidas en la reciente Clasificación Internacional del Funciona miento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF 2001), elaborado por la OMS, la Organización Panamericana
de la Salud y el IMSERSO, que es equivalente a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) en el
ámbito de la discapacidad, vamos a relacionar las actividades más elementales de la vida diaria:
1) Actividades relacionadas con vestirse: son las acciones y tareas coordinadas precisas para ponerse y
quitarse la ropa y el calzado en el orden correcto, de acuerdo con el entorno social y las condiciones climá ticas (ponerse y quitarse la ropa, el calzado y prótesis).
2) Actividades relacionadas con comer y beber: trocear o partir la comida en pequeños trozos, abrir
botellas y latas, usar cubiertos, llevarse la comida a la boca, masticar y deglutir de forma adecuada, nece sidad de sonda nasogástrica o alimentación parenteral.
3) Actividades relacionadas con lavarse: bañarse, ducharse, lavarse las manos, los pies, el cabello, los
genitales, secarse con una toalla o secador.
4) Actividades relacionadas con la excreción: orinar, defecar, cuidado de ostomías, sondas urinarias,
pañales y maniobras de extracción fecal.
5) Actividades relacionadas con el movimiento (mantener y cambiar la posición del cuerpo): cambiar de
postura, de lugar, deambular de forma autónoma, incluyendo el uso de muletas.
6) Actividades relacionadas con el mantenimiento de la salud: comunicarse y pedir ayuda, autonomía
para administrarse la medicación [25].
A la hora de establecer los criterios de valoración de las actividades más elementales de la vida diaria
hay que diferenciar entre "puede realizarlos", "los realiza con dificultad" o "no puede realizarlos"; puede
ocurrir que concurran en una persona todas las carencias a las que aluda la norma o sólo algunas de las
tareas esenciales, por lo que es aconsejable el uso de escalas acreditadas y validadas que permitan una
valoración global. Así por ejemplo, para el deterioro cognitivo se puede usar el Mini-examen cognoscitivo de
Lobo (MEC) [26], adaptado y validado para nuestro país del Mini-mental State Examination de Folstein
(MMSE); para la valoración de la repercusión de las distintas limitaciones orgánicas o funcionales se puede
utilizar el Índice de Barthel, que es el más empleado en la práctica clínica a nivel nacional e internacional
[27].
V. ÓRGANO CALIFICADOR DE LA INCAPACIDAD PERMANENTE: EL EQUIPO DE VALORACIÓN DE
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INCAPACIDADES (EVI)
La conjunción de los instrumentos legales y los instrumentos médicos para la valoración de la incapa cidad permanente se realiza en el Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI). El art. 143 del Texto
Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20
de junio, en la modificación dada a dicho precepto por el art. 34 de la Ley 42/1994, de 30 de diciembre,
sobre Medidas fiscales, administrativas y de orden social, atribuye al Instituto Nacional de la Seguridad
Social, en todas las fases del procedimiento y a través de los órganos que reglamentariamente se esta blezcan, la competencia para declarar la situación de incapacidad permanente a los efectos de reconoci miento de las correspondientes prestaciones económicas.
La consecuencia de esta modificación normativa fue la publicación del Real Decreto 1300/1995,de 21
de julio, que desarrolla en materia de incapacidades laborales el sistema de la Seguridad Social, proce diendo por un lado a unificar en el ámbito de responsabilidad del INSS el conjunto de competencias refe rentes a la invalidez permanente que se venían desarrollando por diversos organismos, y por otro, a esta blecer los correspondientes órganos que posteriormente habrán de desarrollar las tareas de calificación de
incapacidades y a fijar las reglas de procedimiento aplicables. Así pues, crea los Equipos de Valoración de
Incapacidades (EVI) con encuadramiento orgánico y funcional en las Direcciones provinciales del INSS y,
asimismo, en su disposición adicional ter-cera, suprime las Unidades de Valoración de Incapacidades exis tentes en el ámbito de gestión del Instituto Nacional de la Salud y en sus órganos equivalentes de las
Comunidades Autónomas.
El art. 1 del citado Real Decreto 1300/1995 establece las competencias del INSS, cualquiera que sea la
Entidad gestora o colaboradora que cubra la contingencia de que se trate, y entre otras señala: evaluar,
calificar y revisar la incapacidad y reconocer el derecho a las prestaciones económicas contributivas de la
Seguridad Social por invalidez permanente, en sus distintos grados, así como determinar las contingencias
determinantes de la misma.
El EVI formula al director provincial del INSS los dictámenes-propuesta, preceptivos y no vinculantes, y
su composición es la siguiente:
Presidente: El Subdirector Provincial de Invalidez del INSS o funcionario que designe el Director General
del INSS.
Vocales: Son nombrados por el Director General del INSS y son los siguientes:
- Un médico inspector, propuesto por el Director Provincial del INSALUD (ú órgano equivalente de las
CC.AA)
- Un facultativo médico, perteneciente al INSS, que actuará como ponente.
- Un Inspector de Trabajo y Seguridad Social, propuesto por la Inspección de Trabajo y Seguridad
Social.
- Un funcionario titular de un puesto de trabajo de la unidad encargada del trámite de las prestaciones
de invalidez de la correspondiente Dirección Provincial del INSS, quién ejercerá las funciones de secretario.
Cada uno de los miembros citados tendrá un suplente, designado de igual forma a la establecida en los
párrafos anteriores, que lo sustituirá en caso de ausencia, vacante o enfermedad.
También serán designados por el correspondiente Director Provincial del INSS los siguientes vocales
del EVI:
- Un experto en recuperación y rehabilitación, propuesto por el Instituto Nacional de Servicios Sociales o
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por el ór-gano competente de la CCAA respectiva, cuando del ex-pediente se deduzcan indicios razonables
de recuperación del trabajador.
- Un experto en seguridad e higiene en el trabajo, propuesto por el órgano competente del Estado o de
la respectiva CCAA, cuando existan indicios de incumplimiento de las medidas de seguridad e higiene en el
trabajo.
El régimen de funcionamiento del EVI será el establecido en el Capítulo II de la Ley 30/1992 de 26 de
noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo
Común [2].
El facultativo del EVI que actúa como ponente del dictamen-propuesta, aporta el informe médico conso lidado en forma de síntesis, en el que quedan recogidos el historial clínico del Servicio Público de Salud, los
informes de otros facultativos que haya aportado el interesado y, en su caso, el resultado de las pruebas
complementarias (puesto que, cuando las características clínicas del trabajador lo aconsejen, o resulte
imposible o insuficiente la aportación de los documentos señalados, la Dirección Provincial del INSS puede
solicitar otros informes y la práctica de pruebas y exploraciones complementarias por parte de Centros e
Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social o de otros Centros Sanitarios). El INSS queda expresamente
autorizado para suscribir con los Centros e Instituciones Sanitarias los términos y condiciones en que hayan
de realizarse tales informes, pruebas y exploraciones complementarias
Por tanto, el Informe Médico de Síntesis es elaborado por un médico evaluador perteneciente a la
Unidad Médica de apoyo al EVI (UMEVI) recabándose la información correspondiente a la historia médica
del paciente, los informes de otros facultativos, los resultados de la anamnesis y exploración clínica practi cados por el médico evaluador firmante, así como el resultado de las pruebas complementarias solicitadas
por dicho facultativo. Los médicos evaluadores integrantes de las Unidades Médicas de apo-yo a los EVIs
(UMEVIs) son Médicos Inspectores pertenecientes al Cuerpo de Inspección Sanitaria de la Administración
de la Seguridad Social con destino en el Instituto Nacional de la Seguridad Social, teniendo, por tanto, la
consideración de funcionarios, con la particularidad de que la Ley General de la Seguridad Social les
reconoce el carácter de Autoridad Pública en el ejercicio de sus funciones, obviamente referidas a su acti vidad concreta como médicos evaluadores de la discapacidad laboral (tanto referido a la Incapacidad
Temporal como a la Incapacidad Permanente).
El acceso al Cuerpo de Inspección Sanitaria de la Administración de la Seguridad Social se efectúa a
través de la correspondiente oposición cuyo temario es fundamentalmente la valoración de la incapacidad
laboral en sus vertientes temporal y permanente, efectuando un análisis exhaustivo por patologías órganos
y aparatos, así como los aspectos legales más relevantes en esta materia. Es decir tiene una orientación
específica hacia el tema de la valoración clínico-laboral que nos ocupa.
La estructura y contenido del Informe Médico de Síntesis es la siguiente:
- Datos del médico evaluador firmante.
- Datos de filiación del interesado.
- Datos laborales y clínico-laborales, con especial referencia a la última profesión, otras profesiones
ejercidas y tiempo de permanencia en Incapacidad Temporal.
- Antecedentes clínicos.
- Afectación actual: diagnóstico, sintomatología, evolución clínica, etc.
- Exploración clínica practicada por el médico evaluador y resultado de las pruebas y exploraciones
complementarias realizadas, por órganos, aparatos y sistemas, indicando fecha y lugar de realización de
las mismas.
- Juicio diagnóstico y valoración de las patologías constatadas, indicando el grado de afectación.
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- Tratamientos efectuados y centros donde se han realizado.
- Evolución previsible y circunstancias socio-laborales de interés.
- Posibilidades terapéuticas, haciendo constar las fechas po-sibles de intervenciones quirúrgicas,
tratamientos previstos,...
- Limitaciones orgánicas y funcionales derivadas de las patologías constatadas.
- Conclusiones relativas a la procedencia o no de la existencia de una discapacidad laboral permanente,
desde el punto de vista exclusivamente médico, en qué grado y para qué tipo de actividades, así como si
procede o no practicar una revisión y el plazo de la misma.
- Contingencia causante de la incapacidad (enfermedad co-mún o profesional, o bien accidente de
trabajo o no laboral).
Las personas sometidas a un procedimiento de evaluación y reconocimiento por incapacidad son
convocadas para la realización de las pruebas médicas complementarias solicitadas por el INSS, y en el
supuesto de incomparecencia, no debidamente justificada, se aplica lo establecido en el número 3 del art.
76 de la Ley 30/1992.
Simultáneamente, los servicios de la Dirección Provincial del INSS elaboran un informe de los antece dentes profesionales que permita conocer la profesión desempeñada en el momento en que se efectúa la
evaluación y la formación y aptitudes del interesado, que determinen la capacidad residual, una vez cono cidas las limitaciones anatómicas o funcionales que padezca el interesado.
La UNIDAD MÉDICA DEL EVI (UMEVI) elabora los informes médicos de síntesis (IMS) como documento
preceptivo para evaluar la discapacidad laboral. La realización del IMS se basa en tres pilares: 1. Explora ción clínica practicada por el médico inspector-evaluador de la UMEVI. 2. Informes Médicos aportados por
los propios enfermos, solicitados por la UMEVI, o bien aportados por la Inspección Médica de la Delegación
Provincial de la Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía, el historial clínico del Servicio
Andaluz de Salud o los que remiten las Mutuas Patronales de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social o Empresas Colaboradoras, en función del tipo de expediente de que
se trate, según sea la procedencia del mismo, contingencia determinante o Entidad responsable del pago
de la IT, de dónde habrá de derivarse la presunta IP. 3. Exploraciones y pruebas complementarias, apor tados igualmente por los interesados y/o entidades citados en punto anterior, o bien, solicitados por los
médicos de la UMEVI.
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