Download conocimientos y actitudes sobre lumbalgia de

Artigo Original/Original Article/Artículo Original
Conocimientos y actitudes sobre lumbalgia de médicos
basados en la Guía Práctica Clínica
Conhecimento e conduta em casos de lombalgia com base nas diretivas de
prática clínica
Knowledge and attitudes of low back pain in physicians based in Clinical
Practice Guidelines
Jorge Ruiz Sabido1, Edgar Reyes Padilla2, Fátima Adriana Muñoz Carvajal3, José Manuel Pérez Atanasio4
RESUMEN
Objetivo: Determinar el nivel de conocimientos y las actitudes de los médicos en Tijuana, con base en la Guía de Práctica Clínica (GPC) para
la prevención, diagnóstico y tratamiento del Dolor Lumbar Inespecífico (DLI). Métodos: Estudio prospectivo, transversal y descriptivo. Los
datos fueron obtenidos de los médicos que prestan sus servicios en clínicas, consultorios privados y/o instituciones de gobierno. Resultados:
Se obtuvo un total de 56 médicos encuestados, 37 hombres y 19 mujeres. Ningún médico contestó que no atiende un paciente con dolor
lumbar. El 49% conocen la GPC y el 51% no saben de su existencia. Conclusiones: A pesar de que algunos médicos refieren conocer la GPC,
según los resultados obtenidos falta mayor dominio y apego de la misma. El no conocer la GPC no hace imposible contestar el cuestionario.
Los médicos se sienten más conectados con el sistema de salud, pero con menor autoconfianza en el manejo del DLI.
Descriptores: Dolor de la región lumbar/diagnóstico; Dolor de la región lumbar/prevención & control; Dolor de la región lumbar/terapia;
Ortopedia/normas; Guías de práctica clínica como asunto/normas.
RESUMO
Objetivo: Determinar o nível de conhecimentos e a conduta dos médicos de Tijuana, com base nas Diretivas de Prática Clínica (DPC) para prevenção, diagnóstico e tratamento da dor lombar não específica (DLNE). Métodos: Estudo prospectivo, transversal e descritivo. Os dados foram
obtidos junto a médicos que prestam serviços em clínicas, consultórios particulares e/ou instituições governamentais. Resultados: Atingiu-se um
total de 56 médicos entrevistados, dos quais 37 eram homens e 19 mulheres. Nenhum médico disse que não atende um paciente com dor lombar.
Do total, 49% conhecem as DPC e 51% não sabiam da sua existência. Conclusões: Apesar de alguns médicos relatarem conhecer as DPC, de
acordo com os resultados obtidos, falta-lhes maior domínio e conformidade com relação a essas diretivas. Não conhecer as DPC não impossibilita
responder ao questionário. Os médicos sentem-se mais conectados ao sistema de saúde, mas com menos confiança na conduta em casos DLI.
Descritores:Dor lombar/diagnóstico; Dor lombar/prevenção & controle; Dor lombar/terapia; Ortopedia/normas; Diretivas de prática clínica /normas.
Abstract
Objective: To determine the level of knowledge and attitudes of physicians in Tijuana based on Clinical Practice Guidelines (CPG) for the
prevention, diagnosis and treatment of Nonspecific Low Back Pain (NLBP). Methods: Prospective, cross-sectional, descriptive study. Data were
obtained from doctors who practice in clinics, private surgeries, and/or government institutions. Results: Of a total of 56 doctors surveyed,
37 were men and 19 women. None of the doctors said they had not seen a patient with Back Pain. 49% knew the GPC, and 51% did not
know of its existence. Conclusions: Although some physicians reported knowledge of the GPC, according to the results, there was a lack of
full knowledge of, and adherence to these guidelines. Not knowing the GPC did not make it impossible to complete the questionnaire. The
doctors felt more connected to the health system, but with less confidence in the management of cases of NLBP.
Keywords: Low back pain/prevention & control; Low back pain/diagnosis; Low back pain/therapy; Orthopedics/standards, Practice guidelines
as topic/standards.
INTRODUCCIÓN
El dolor lumbar (DL) es el diagnóstico más común del aparato
locomotor, y se estima que cerca del 80% de la población a nivel
mundial lo padecerá; se reconoce como la segunda causa más
frecuente de la consulta general.1,2
Aproximadamente, el 70% del DL nunca tendrán un diagnóstico específico a pesar de realizar una historia clínica minuciosa y
estudios de imagen,3-5 cuando los síntomas evolucionan hacia la
cronicidad, es llamada Dolor Lumbar Inespecífico (DLI) y se estima
entre 5 a 10% de los casos.6,7
Los costos asociados a incapacidades laborales y al tratamiento empleado, consume un 75% de los recursos destinados
a la patología lumbar8 y aproximadamente 30% de los pacientes
requieren incapacidad.9
El DLI se diagnostica por exclusión y requiere un adecuado conocimiento del comportamiento clínico y oportuna solicitud de estudios
1. Hospital Ángeles Tijuana, Tijuana, Baja California. México.
2. Hospital de Traumatología, UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, IMSS, Distrito Federal, México.
3. Facultad de Medicina, Universidad de California, San Diego (UCSD), Estados Unidos de Norteamérica.
4. Hospital General de zona, número 68, IMSS, Ecatepec, Estado de México. México.
Trabajo realizado en Facutad de Medicina, Universidad Xochicalco campus Tijuana. México.
Correspondencia: Edgar Reyes Padilla. Primer piso (Dirección de Educación e Investigación en Salud) Hospital de Traumatología, Unidad Médica de Alta Especialidad, IMSS, Distrito Federal, México.
Colector 25 s/n (Av. Fortuna) Esquina Av. Politécnico Nacional. Col. Magdalena de las Salinas, Deleg. Gustavo A. Madero. CP 07760. ed_kings@hotmail.com
Recibido en 12/04/2014, acepto en 20/05/2014.
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-18512014130200457
Coluna/Columna. 2014; 13(2):116-9
Conocimientos y actitudes sobre lumbalgia de médicos basados en la Guía Práctica Clínica
para-clínicos interpretados correctamente evitando catastrofizar las
imágenes; diferenciando así, los casos benignos de los graves.2
Wadell et al.10 describieron la variación del número de discapacitados por año a causa del DL en la Gran Bretaña, observando que
aun cuando la tecnología quirúrgica, las técnicas de imagen y la
precisión de hacer diagnósticos anatómicos mejoraron, el resultado
de la terapéutica empeoró dramáticamente.
Paralelamente, Postigo et al.,11 reportaron la tasa de intervenciones quirúrgicas en Gran Bretaña se elevó ya que se establecieron
criterios en las imágenes; añadieron que existe una causa de cronicidad e incapacidad sub-diagnosticada y subtratada, la cual se
podría atribuir una etiología psicosocial.
Schecter et al.,12 Moore et al.,13 y Van der Windt et al.14 definen
dos modelos de tratamiento comúnmente utilizados para el tratamiento del dolor lumbar como “médico y biopsicosocial”, el primero
se asocia a un buen resultado cuando el diagnóstico es específico
y el segundo a DLI, a través del empoderamiento del paciente.
En las últimas décadas han surgido lineamientos y Guías de
Prácticas Clínicas (GPC) con el fin de mejorar la efectividad y eficiencia del cuidado de la salud.15-18 La adherencia a éstas disminuye
el uso de terapias ineficientes lo que lleva a mejores resultados y
disminución de costos.19
No obstante el conocimiento basado en evidencias y el desarrollo de las GPC en países como Europa, Reino Unido, Israel, Canadá y México no ha reportado mejores resultados, probablemente
debido a la falta de difusión y apego por parte de los médicos.20,21
En una encuesta a médicos de primer nivel y ortopedistas sobre
el nivel de conocimiento y adherencia a las GPC de DL, los ortopedistas tuvieron un nivel insuficiente en cuanto a los aspectos básicos, los médicos de primer contacto abordan mejor el DL agudo y
ambos grupos tienen deficiencia en el tratamiento farmacológico.22
México cuenta con la GPC “Diagnóstico, tratamiento y prevención
de lumbalgia aguda y crónica en el primer nivel de atención” y “Manejo fisiátrico en lumbalgia inespecífica”, publicado por el Consejo
General de Salud en México. Sin embargo, no se cuenta con estudios
que documenten si los profesionales de la salud destinados a la
atención de estos pacientes conocen y se apegan a ellas.23
Otros investigadores han valorado y estudiado las actitudes,
creencias y percepciones de los profesionistas que brindan atención
a pacientes con DL y su repercusión en ellos.24,25 Reportaron que
sus creencias, factores culturales y formación afectan su toma de
decisiones ante estos pacientes.3,26
Pincus et al.20 desarrollaron y validaron un instrumento para evaluar el conocimiento y la actitud de “Prácticos del Aparato Musculoesquelético” y lo aplicaron a diferentes grupos, concluyeron que
los profesionales con educación tradicional tienden a enfocarse a
modelos biomédicos si bien apoyarían el abordaje biopsicosocial.19,20
El objetivo del estudio es determinar el nivel de conocimientos
y actitudes de médicos en Tijuana basado en la GPC para la prevención, diagnóstico y tratamiento del DLI.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, transversal y descriptivo
durante noviembre de 2011 a agosto de 2012. Los datos fueron
obtenidos de los médicos que prestan sus servicios en clínicas,
consultorios privados e instituciones de gobierno.
Los criterios de inclusión: médicos generales titulados, médicos
familiares, médicos especialistas en traumatología y ortopedia, que
atienden a pacientes con DL y que tuvieran consentimiento informado. Los criterios de exclusión: médico sub-especialista en columna.
Para el marco muestral se hizo a conveniencia por medio de un
cuestionario. Para la recolección de datos se realizó un cuestionario
estructurado de 58 preguntas; éste incluye variables demográficas
(sexo y edad), conductas (antecedentes de DL y actividad docente)
y lugar donde laboran. El cuestionario de conocimientos se conformó de 39 preguntas acerca de epidemiología, cuadro clínico,
diagnóstico y tratamiento (alpha de Cronbach=0.91). Para valorar
las actitudes se utilizaron 19 indicadores que explora 6 dimensiones:
Coluna/Columna. 2014; 13(2):116-9
117
Límite de Sesiones (LS); Psicológico (P); Conexión con el Sistema
de Salud (CSS); Confianza y Preocupación (CP); Reactivación (R)
y Biomédico (BM).16
Para el presente estudio la confiabilidad fue estimada a través
de la prueba de Kuder Richardson (para el instrumento de conocimientos) y Alpha de Cronbach (para el instrumento de las actitudes
ya que se utilizó una escala de Likert) que traduce la consistencia
en las respuestas del grupo al total de los reactivos.
Se realizó un análisis descriptivo para variables cuantitativas con
medidas de tendencia central y dispersión (media con Desviación
Estándar, con siglas DE). También se identificó el rango mínimo y
máximo para los aciertos del cuestionario de conocimiento. Para
variables cualitativas se utilizaron frecuencias y proporciones expresadas en porcentajes.
Para medir el nivel de conocimiento sobre la GPC, se basó en
el número de aciertos (total de reactivos 39) donde muy poco conocimiento (< 10 puntos), algo de conocimiento (11-20 puntoss),
regular conocimiento (21-30 puntos) y si tiene conocimiento (31-39
puntos).26 Se utilizó paquete estadístico Stata 11.
Para el proceso de adaptación y validación del instrumento, se
reunió con frecuencia un grupo de expertos en el área, realizaron
la traducción y adaptación cultural del instrumento base.27 Además
de revisar y consensar las modificaciones pertinentes tomando en
cuenta los siguientes elementos para la validez de un instrumento:
contenido (a correlación entre el número de reactivos y el peso
asignado a los contenidos de la GPC), “criterio y constructo” (la
proporción de las dimensiones con sus reactivos que corresponde
a identificar el conocimiento sobre DLI de acuerdo a las diferentes
áreas de la patología.
RESULTADOS
Se obtuvo un total de 56 médicos encuestados, éstos fueron
37 hombres y 19 mujeres, con un promedio de edad de 44 años
(DE=12). Médicos que no atienden pacientes con DL 0%, 11 pocas
veces (20%), 28 regularmente (50%), 17 muy frecuente (30%).
De la población estudiada 16 tienen actividad docente (29%);
con respecto al lugar donde laboran: institución de salud 17%,
hospital o consultorio privado el 59% y otros el 25 %.
La distribución porcentual de los que saben de la existencia
de la GPC fue del 49% que corresponde a 27 médicos y el 51%
que son 28 participantes no saben de su existencia. Se les interrogó acerca de las veces en que se consultaba la GPC y el 37%
respondieron nunca hacerlo, 44% pocas veces, 15% regularmente
y 5% muy frecuente.
La distribución de los puntos obtenidos por nivel de conocmientos sobre DL, basados en la GPC, se utilizó una escala de los
puntos obtenidos donde muy poco conocimiento (menor o igual
a 10 puntos), algo de conocmiento (11-20), regular conocimiento
(21-30) y sí tiene conocmiento (31-39).
En cuanto a las áreas cuestionadas con respecto al conocimiento, la dimensión con mayor número de aciertos fue cuadro clínico,
seguida de tratamento. (Tabla 1)
Las actitudes fueron agrupadas en dimensiones basadas en
el artículo donde se obtuvo el instrumento, como se muestra en
la Tabla 2. En la Tabla 3 observamos el rango normal para cada
dimensión y finalmente en la Figura 1 se muestran las medias de
las dimensiones de actitudes.
Tabla 1. Resultados del cuestinario de conocimientos evaluando cada dimension.
Dimensión
Total de Promedio número Promedio en
Rango
preguntas
de aciertos
% de aciertos mínimo- máximo
Epidemiología
6
2.3
38 %
0- 5
Cuadro clínico
15
7.5
50%
0-12
Diagnóstico
9
2.4
27%
0-5
Tratamiento
9
4
44%
0-7
Total
39
16
41%
3-26
118
Tabla 2. Resultados de la encuesta de actitudes, mostrando el resultado
por dimensión.
Actitudes
Media
DE
Sesiones Limitadas
22.4
3.1
25
22,4
20
20,5
15,6
14
15,4
Sí continúo viendo a mis pacientes de vez en cuando
puedo prevenir recaídas
4.98
1.64
Creo que continuar el tratamiento del paciente después
de que ha desaparecido el dolor puede
prevenir las recidivas
5.84
1.36
El tratamiento regular por un fisioterapeuta no
previene el dolor lumbar
4.36
1.8
Si sigo viendo a mis pacientes de vez en cuando,
es probable que no aprendan a manejar
su dolor por sí mismos
4.12
1.81
Psicológico
20.54
3.6
Figura 1. Media de las dimensiones de las actitudes de médicos que atienden
pacientes con DLI.
Es esencial que me entere de las dificultades
psicosociales de mi paciente
5.11
1.2
DISCUSIÓN
Exploro los problemas psicosociales que mi
paciente está afrontando
5.4
1.4
Procuro evitar indagar en los problemas personales
de mis pacientes
3.69
1.4
Frecuentemente me encuentro dando apoyo
psicosocial a mis pacientes
5
1.2
15
10
7,3
5
0
Conexión con el Sistema de Salud
15.6
2.4
Cuando refiero a mis pacientes, confío en que
recibirán buen tratamiento
5.75
1.39
Cuando refiere a mis pacientes, sé que serán
vistos dentro de un periodo adecuado
5.15
1.4
No me veo conectado a un sistema de salud
como recurso accesible
3.8
1.63
Confianza y Preocupación
7.3
2.6
No creo que alguien más pueda ayudar a mis
pacientes con DL mejor que yo
3.0
1.71
Me preocupa la calidad del tratamiento que reciben
los pacientes que refiero
6.18
1.09
Reactivación
14.04
3.8
El retorno a las actividades de la vida diaria es la
consecuencia más importante del tratamiento
6.14
1.04
Mi objetivo es que el paciente regrese rápido al trabajo
5.45
1.64
El objetivo más importante del tratamiento
es mejorar la movilidad
5.09
1.22
Biomédico
15.47
3.09
A menudo tengo que enseñar a o los pacientes
a estar vigilantes de su espalda
5.7
1.15
Si buscas meticulosamente, puedes encontrar
razón estructural para el dolor lumbar de
la mayoría de los pacientes.
5.96
1.19
Recomiendo a los pacientes con dolor lumbar
restringir su estilo de vida
4.36
1.79
Tabla 3. Rangos de la escala de actitudes para DL.
Dimensión
Rango
De acuerdo
Neutral
Desacuerdo
SL, P
4-28
21-28
16-20
<16
CSS,RA,BM
3-21
15-21
12-15
<12
CP
2-14
10-14
8-10
<10
LS
P
CSS
C/P
R
BM
Consistente con la literatura observamos que todos los médicos
encuestados atienden pacientes con DL, el 80% de ellos regularmente o con mayor frecuencia.1,2 Sin embargo podemos deducir que la
mayoría lo hacen basado en su criterio y experiencia personal.
Sabemos que el DL es uno de los motivos más comúnes de
consulta para los médicos de primer contacto; sin embargo, los
resultados para los pacientes y los médicos a menudo no son alentadores. Ésto debido a que ni los métodos clínicos ni los de imagen
nos permiten hacer diagnóstico etiológico específico en la mayoría
de los casos. En aquellos que sí es posible establecer un diagnóstico, los tratamientos que se conocen a menudo no son resolutivos.
En los últimos años se ha centrado la atención en pacientes con
DL y el DLI apegado a las GPC, ya que al ser instrumentos basados
en la evidencia clínica se presume que se evitarán de esta manera
los tratamientos ineficientes, optimización de recursos, ya que se
disminuyen costos y tiempo de incapacidad. A pesar de no conocer
el impacto en las diferentes áreas que influye al apego de las GPC,
se han dado algunas pautas para determinarlo.
Con este estudio pretendimos determinar en nuestro medio si
los médicos se apegan a las recomendaciones de la GPC, el 51%
reportó ni siquiera conocerla con lo que se espera un bajo resultado
en su nivel de conocimiento. De las 4 esféras que se evaluaron (epidemiología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento), todas reportaron conocimiento del 50% o menos, el cuadro clínico y tratamiento
es lo que más dominan, epidemiología y diagnóstico son las áreas
más deficientes. Inferimos que el conocimiento que tienen lo han
adquirido durante su formación y ejercicio de la práctica médica.
Si bien el DL se reporta como uno de los temas de mayor importancia que a menudo no se encuentran en la práctica formativa
tanto a nivel de licenciatura como especialidad.
En cuanto a las actitudes de los médicos ante pacientes con
DLI, los médicos tienden a estar de acuerdo con la idea de que continuar con consultas frecuentes puede prevenir las recaídas, cuando
la conducta deseable es educar y empoderar a los pacientes. Sin
embargo, sí reconocen la ineficiencia de los medios de fisioterapia
prolongada para evitar recidivas.
En cuanto a los aspectos psicológicos los médicos reconocen
y están de acuerdo con la necesidad de explorarlos y atenderlos, aunque no fuertemente, ya que refieren que en ocasiones dan
apoyo a sus pacientes.
Los médicos refieren sentirse apoyados por el sistema de salud,
les importa el tratamiento que recibirán en niveles más especializados sus pacientes y confían en que será adecuado.
Por último, los médicos reconocen la reintegración al trabajo
como uno de los factores importantes en el tratamiento de los pacientes con DLI.
Reconocemos con esto la importancia de difundir las GPC entre los médicos de primer contacto y los ortopedistas, ya que es
insuficiente y si bien en nuestro medio se cuenta con disposición
Coluna/Columna. 2014; 13(2):116-9
Conocimientos y actitudes sobre lumbalgia de médicos basados en la Guía Práctica Clínica
y actitudes favorables para el abordaje de los pacientes con DLI,
el nivel de conocimientos es insuficiente lo que lleva a disminución
en la autoconfianza para realizar ese trabajo, con lo que es probable que se estén refiriendo pacientes a segundo y tercer nivel sin
haber obtenido antes los beneficios de un tratamiento quizás más
adecuado y basado en evidencias.
CONCLUSIONES
A pesar de que algunos médicos refieren conocer la GPC, según los resultados obtenidos falta mayor dominio y apego de la
misma. Los médicos que respondieron conocer la GPC, no concuerda con el número de médicos que la consultan.
El no conocer la GPC no hace imposible contestar el instrumento, esto se debe probablemente a que durante su formación
académica y clínica se adquieren conocimientos para el abordaje
y manejo del DL.
Los médicos encuestados tienen conocimientos clínicos sobre
DL, poseen un criterio limitado para el diagnóstico de acuerdo a la
GPC; es decir, saben identificar al paciente, pero no conocen los
criterios para solicitar estudios de imagen.
119
Las diferencias socioculturales de nuestra población con la reportada en la literatura, en general las actitudes fueron similares;
sin embargo, se observó que nuestra población se siente más conectada con el sistema de salud, pero con menor autoconfianza
en el manejo del DLI.
El hecho de aplicar este instrumento puede sensibilizar a los
médicos en el abordaje de pacientes con DLI y realizar la búsqueda
de la GPC para su conocimiento y apego.
AGRADECIMIENTOS
Se hace extenso el agradecimiento a los alumnos de la materia
Osteomuscular de la Facultad de Medicina, Centro de Estudios
Universitarios Xochicalco, campus Tijuana; en especial atención
a Alberto Apalategui Veitia, Cristabel Adriana Escobosa Rocha y
Daniel Fernando Zazueta Salido.
Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto
de intereses con referencia a este artículo.
REFERENCIAS
1. González C, Moscoso L, Ramírez G, Abdo A. Tratamiento multimodal para lumbalgia
crónica inespecífica. Acta Ortop Mex. 2010;24(2):88-94.
2. Saldivar AH, Cruz DL, Serviere L, Vázquez F, Joffre VM. Lumbalgia en trabajadores. Rev
Med IMSS. 2003;41(3):203-9.
3. Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ.
2006;332(7555):1430-4.
4. Chavarría Y, Flores S, Martínez MG. Lo que el médico general debe saber sobre lumbalgia
inespecífica. Rev Med Hondur. 2009;77(2):57-98.
5. Kent PM, Keating JL, Taylor NF. Primary care clinicians use variable methods to assess acute nonspecific low back pain and usually focus on impairments. Man Ther.
2009;14(1):88-100.
6. Kent P, Keating JL. Classification in nonspecific low back pain: what methods do primary
care clinicians currently use?. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Jun 15;30(12):1433-40.
7. Zavala MA, Correa R, Popoca A, Posada SE. Lumbalgia en residentes de Comalcalco,
Tabasco, México: Prevalencia y factores asociados. Arch Med. España. 2009;5(4). Disponível em: http://www.redalyc.org/pdf/503/50312946003.pdf
8. Humbría A, Carmona L, Peña JL, Ortiz AM. Impacto poblacional del dolor lumbar en España: resultados del estudio EPISER. Rev Esp Reumatol. 2002;29(10):471-8.
9. Covarrubias-Gomez A. Lumbalgia: un problema de salud pública. Rev Mex Anestesiol.
2010;30(1):S106-9.
10. Wadell A. An historical perspectiva on low back pain and disability. Acta Orthop Scand
Suppl. 1989;234:1-23.
11. Postigo TR. Síndrome de dolor lumbar crónico. Rev Med Clin Condes. 2007;18(3):239-45.
12. Schecter S, Nordin M. Prevention and management of chronic back pain. Best Pract Res
Clin Rheumatol. 2010;24(2):267-79.
13. Moore JE, Von Korff M, Cherkin D, Lorig K. A randomized trial of a cognitive-behavioral program for enhancing back pain self care in a primary care setting. Pain. 2000;88(2):145-53.
14. Van der Windt D, Hay E, Jellema P, Main C. Psychosocial interventions for low back pain
in primary care”, lessons learned from recent trials. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(1):81-9.
15. Castillo MS, Arias AR, Lleget MI, Ruiz BÀ, Escribà JJM, Gil M. Estudio epidemiológico
de la lumbalgia. Análisis de factores predictivos de incapacidad. Rehabilitación (Madri).
2003;37(1):3-10.
Coluna/Columna. 2014; 13(2):116-9
16. Dahan R, Borkan J, Brown JB, Shmuel R, Hermoni D, Harris S. Is the challenge of using
the low back pain guidelines: a qualitative research. J Eval Clin Pract. 2007;13(4):616-20.
17. Bishop PB, Wing PC. Compliance with clinical practice guidelines in family physicians
managing worker’s compensation board patients with acute lower back pain. Spine J.
2003;3(6):442-50.
18. Freeman MD. Clinical practice guidelines versus systematic reviews; which serve as the
best basis for evidence-based spine medicine?. Spine J. 2010(6):512-3.
19. Fritz JM, Cleland JA, Brennan GP. Does adherence to the guideline recommendation
for active treatments improve the quality of care for patients with acute low back pain
delivered by physical therapists? Med Care. 2007;45(10):973-80.
20. Pincus T, Foster NE, Vogel S, Santos R, Breen A, Underwood M. Attitudes to back pain
amongst musculoskeletal practitioners: a comparison of professional groups and practice
settings using the ABS-mp. Man Ther. 2007;12(2):167-75.
21. Pincus T, Vogel S, Santos R, Breen A, Foster N, Underwood M. The attitudes to back pain
scale in musculoskeletal practitioners (ABS-mp): the development and testing of a new
questionnaire. Clin J Pain. 2006;22(4):378-86.
22. Finestone AS, Raveh A, Mirovsky Y, Lahad A, Milgrom C. Orthopaedists’ and family
practitioners’ knowledge of simple low back pain management. Spine (Phila Pa 1976).
2009;34(15):1600-3.
23. Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de práctica clínica para
la lumbalgia inespecífica. disponible en: www. REIDE.org. (visatada el 15 de diciembre
de 2005.
24. Ostelon RWJG, Stomp SGM, Vlaeyen JWS, Wolters PMJC, de Vet HCW. Health care
provider’s attitudes and beliefs towards chronic low back pain: the development of a
questionnaire. Man Ther. 2003;8(4):214-22.
25. Houben RM, Gijsen A, Peterson J, de Jong PJ, Vlaeyen JW. Do health care providers’ attitudes towards back pain predict their treatment recommendations? Differential predictive
validity of implicit and explicit attitude measures. Pain. 2005;114(3):491-8.
26. Atlas SJ, Deyo RA. Evaluating and managing acute low back pain in the primary care
setting. J Gen Intern Med. 2001;16(2):120-31.
27. Pantoja M, Barrera J, Insfrán M. Instrumento para evaluar aptitud clínica en anestesiología. Rev Med IMSS. 2003;41(1):15-22.