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ISSN 1668-2793
DOCUMENTOS DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS
REEDUCACIÓN POSTURAL
GLOBAL EN PATOLOGÍA DE
COLUMNA
Global Postural Re-education in Spine Diseases
Informe de Respuesta Rápida N°288
Ciudad de Buenos Aires / Argentina / info@iecs.org.ar / www.iecs.org.ar
Noviembre de 2012
Miembro de la International Network of Agencies
for Health Technology Assessment
El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por
un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la
investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es
mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud.
Autores
Lic. María Urtasun Lanza
Dr. Ariel Bardach
Dr. Andrés Pichón-Riviere
Dr. Federico Augustovski
Dr. Sebastián García Martí
Dra. Andrea Alcaraz
Dr. Agustín Ciapponi
Dr. Demián Glujovsky
Dra. Analía López
Financiamiento: esta evaluación fue realizada gracias a los aportes de entidades públicas, organizaciones no gubernamentales y
empresas de medicina prepaga para el desarrollo de documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Conflicto de interés: los autores han indicado que no tienen conflicto de interés en relación a los contenidos de este documento.
Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La
búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, revisiones
sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los principales estudios originales. No implica
necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de
datos.
Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la
responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente
individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado.
Este documento fue realizado a pedido de las instituciones sanitarias de Latinoamérica que forman parte del consorcio de
evaluación de tecnologías de IECS.
Informe de Respuesta Rápida Nº 288
Reeducación postural global en patología de columna.
Fecha de realización: Noviembre de 2012
ISSN 1668-2793
Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires,
Argentina. Tel./Fax: (+54-11) 4777-8767. www.iecs.org.ar / info@iecs.org.ar
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utilizado solo para fines académicos. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo puede realizarse
con la autorización expresa y por escrito del Instituto.
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Este documento es un informe técnico del Grupo de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Efectividad Clínica y
Sanitaria
Dirección
Dr. Andrés Pichón-Riviere
Dr. Federico Augustovski
Coordinación
Dr. Sebastián García Martí
Dra. Andrea Alcaraz
Investigadores
Dr. Ariel Bardach
Dr. Agustín Ciapponi
Lic. Daniel Comandé
Dr. Demián Glujovsky
Dr. Lucas Gonzalez
Dra. Analía López
Dra. Virginia Meza
Dra. Lucila Rey Ares
Dra. Marina Romano
Dra. Pilar Valanzasca
Lic. Daniela Moraes Morelli
Lic. María Urtasun Lanza
Para Citar este informe:
Urtasun M, Bardach A, Pichón-Riviere A, Augustovski F, García Martí S, Alcaraz A, Ciapponi A,
Glujovsky D, López A. Reeducación postural global en patología de columna. Documentos de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N° 288, Buenos Aires, Argentina.
Noviembre 2012. Disponible en www.iecs.org.ar.
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RESUMEN
Reeducación postural global en patología de columna
Introducción
El dolor de espalda es motivo común de consulta médica, dependiendo de la localización del
dolor se puede presentar como lumbalgia, dorsalgia o cervicalgia. Existen diferentes patologías
que causan dolor de espalda, como hernia, radiculitis, sacroileitis, espondilitis, escoliosis,
lordosis, cifosis etc. Aproximadamente el 70-85% de las personas experimentan lumbalgia
durante su vida. Entre el 80-90% de los sujetos se recuperan en un periodo de 6 semanas,
independientemente del tipo de tratamiento, sin embargo, 5-15% desarrollará dolor lumbar
crónico (tres meses o más). La Reeducación Postural Global se postula tanto para
intervenciones preventivas como curativas en patologías de la columna.
Tecnología
La Reeducación Postural Global (RPG®) es un método de fisioterapia en el que cadenas
musculares completas son estiradas o elongadas con el objetivo de mejorar la contracción de
los músculos antagonistas, evitando así la asimetría postural. Para realizar estos estiramientos
se utilizan diferentes posturas corporales que son realizadas por el paciente de forma activa,
guiado y corregido por un terapeuta entrenado. Las sesiones suelen durar de 50 minutos a una
hora aproximadamente.
Objetivo
El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia,
seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la RPG®
pacientes con
en
patologías de la columna, haciendo foco en desviaciones del eje vertebral
(escoliosis, cifosis, lordosis), discopatías y dolor lumbar crónico o lumbalgia.
Métodos
Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en
buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y
financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos
clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y
económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.
Resultados
Se incluyeron para este trabajo una RS, tres ECAs y un ensayo clínico no aleatorizado. No se
encontraron guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria ni políticas de
cobertura.
Una revisión sistemática publicada en 2011 evaluó el efecto de la RPG® para todas las
indicaciones. No encontró diferencias significativas en los resultados de dolor, movilidad y
flexibilidad, para las diferentes patologías de columna entre la terapia convencional y la terapia
RPG®, salvo para espondilitis anquilosante, donde la RPG® demostró ser más efectiva para
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estos resultados en un pequeño ECA que se describe más adelante. A continuación se expone
el resto de la evidencia identificada según patología:
Columna lumbar
Los únicos dos estudios encontrados son un ensayo clínico no aleatorizado sobre lumbalgia y
una pequeña serie de casos sobre hernia discal. Ambos mostraron una ligera mejoría de la
capacidad funcional, la actividad y el dolor medidos en favor de la RPG®.
Columna cervical
En 2010 se publicó un pequeño ECA que comparó RPG® con fisioterapia convencional. Se
incluyeron 35 pacientes. Tras seis semanas de seguimiento no se encontraron diferencias
significativas para ninguno de los puntos evaluados: dolor, rango de movilidad, ni calidad de
vida.
Desviaciones del eje de la columna
No se encontraron estudios que evaluaran el uso de RPG® para el tratamiento de escoliosis,
lordosis o cifosis.
Espondilitis anquilosante
En 2006 se publicó un pequeño ECA para evaluar el impacto en los resultados funcionales y de
movilidad de la RPG® versus terapia convencional de ejercicios tras 12 meses de seguimiento
a 40 pacientes incluidos en un ECA previo realizado por los mismos autores. Encontraron
diferencias estadísticamente significativa a favor del grupo tratado con RPG® para los índices
de capacidad funcional y dolor evaluados a los 12 meses de seguimiento.
No se encontraron Guías de Práctica Clínica, Evaluaciones de Tecnología Sanitaria, ni Políticas
de Cobertura, a cerca del uso del método de RPG® para patología de columna.
Conclusiones
La evidencia encontrada fue escasa y de muy baja calidad metodológica. Entre las principales
limitaciones se encuentra el hecho de no haberse descripto uniformemente los cuidados
conservadores habituales además del manejo kinésico en los grupos evaluados, que pueden
incluir la administración de AINEs, corticoides o reposo. El tamaño pequeño de los estudios
limita asimismo la posibilidad de evaluar específicamente la respuesta en subgrupos de sujetos
con diferente nivel de enfermedad. Tampoco es posible determinar la cantidad y duración
óptimas de las sesiones ni si es más efectiva bajo supervisión o realizada grupal o
individualmente. Esto impide clarificar el rol de esta tecnología en el manejo de la patología de
columna.
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ABSTRACT
Global Postural Re-education in Spine Diseases
Introduction
Back pain is a common reason for medical consultation. Depending on pain location, it may be low
back pain, middle back pain or upper back pain. There are different diseases that may cause back
pain such as hernia, radiculitis, sacroiliitis, spondylitis, skoliosis, lordosis, kyphosis, etc.
Approximately 70 to 85% of subjects experience low back pain in their lives. Eighty to ninety
percent of subjects recover within a 6-week period regardless of the type of treatment; however, 5
to 15% will develop chronic low back pain (three months or longer). Global Postural Re-education
is postulated both as preventive and curative interventions in spine disorders.
Technology
Global Postural Re-education (RPG®) is a physical therapy method in which entire muscle chains
are extended or elongated in order to improve the contraction of antagonistic muscles thus
avoiding postural asymmetry. To make these extensions, different body postures actively
performed by the subject are used with the guidance and correction of a qualified therapist.
Sessions usually take 50 minutes to one hour.
Purpose
The purpose of this report is to assess the evidence available on the efficacy, safety and coverage
policy related aspect on the use of RPG® in patients with spine disorders focusing on deviations of
the vertebral column (skoliosis, kyphosis), disc pathologies and chronic low back pain/lumbalgia.
Methods
A bibliographic search was carried out on the main databases: DARE, NHS EED, on Internet
general search engines, in health technology evaluation agencies and health sponsors. Priority
was given to the inclusion of systematic reviews (SR); controlled, randomized clinical trials (RCTs);
health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and
coverage policies of other health systems.
Results
One SR, three RCTs and one non randomized clinical trial were included in this report. No clinical
practice guidelines, health technology assessments or coverage policies were found.
One systematic review published in 2011 assessed the effect of RPG® in all the indications. No
significant differences were found in the results of pain, mobility and flexibility for the different spine
disorders between conventional therapy and RPG® therapy, except for the case of ankylosing
spondylitis, where RPG® proved to be more effective for these results in a small RCT described
below. The rest of the identified evidence is exposed as follows:
Lumbar Spine
The only two studies found include a non randomized clinical trial on low back pain and a small
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case series report on disc hernia. Both showed a slight improvement in the measured performance
status, activity and pain favoring RPG®.
Cervical Spine
One small RCT comparing RPG® versus conventional physical therapy was published in 2010.
Thirty-five were included. After six-week follow up, no significant differences were found in any of
the assessed items: pain, range of movement or quality of life.
Deviations of the Vertebral Column
No studies evaluating the use of RPG® in the treatment of skoliosis, lordosis or kyphosis have
been found.
Ankylosing Spondylitis
In 2006, one small RCT assessing the impact of RPG® on the performance and movement results
versus conventional exercise therapy after 12-month follow up in 40 patients included in a previous
RCT conducted by the same authors was published. Statistically significant differences were found
benefiting the group treated with RPG® in terms of performance status and pain indexes after a
12-month follow up.
No Clinical Practice Guidelines, Health Technology Assessments or Coverage Policies on the use
of RPG® in column diseases have been found.
Conclusions
The evidence found was not enough and of poor quality. Its main limitations include the fact that
the standard of care has not been consistently described in addition to physical therapy
management in the assessed groups; this may include administration of NSAIDs, corticosteroids
or rest. The poor size of the studies also limits the potential to specifically assess response in the
subgroups with different levels of disease. It is also impossible to determine the optimal number
and length of sessions or if it is more effective under supervision or carried out in groups or
individually. This prevents clarification of the technology in the management of spine diseases.
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RESUMO
Reeducação postural global em patologia da coluna
Introdução
A dor nas costas é motivo comum de consulta médica, dependendo da localização da dor pode
apresentar-se como lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia. Existem diferentes patologias que
causam dor das costas, como hérnia, radiculite, sacroileite, espondilite, escoliose, lordose,
cifose, etc. Aproximadamente 70-85% dos sujeitos se recuperam em um período de 6
semanas, independentemente do tipo de tratamento, porém, 5-15% desenvolve dor lombar
crônico (três meses ou mas). A Reeducação Postural Global se postula tanto para intervenções
preventivas como curativas em patologias da coluna.
Tecnologia
A Reeducação Postural Global (RPG®) é um método de fisioterapia em que cadeias
musculares completas são estiradas ou alongadas com o objetivo de melhorar a contração dos
músculos antagonistas, evitando assim a assimetria postural. Para realizar estes estiramentos
se utilizam diferentes posturas corporais que são realizadas pelo paciente de forma ativa,
guiado e corregido por um terapeuta treinado. As sessões costumam durar de 50 minutos a
uma hora aproximadamente.
Objetivo
O objetivo do presente informe é avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e
aspectos relacionados as políticas de cobertura do uso da RPG® em pacientes com patologias
da coluna, focalizando em desviações do eixo vertebral (escoliose, cifose, lordose), discopatias
e dor lombar crônico/lombalgia.
Métodos
Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos DARE, NHS EED, em
buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e
financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos
controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias e econômicas, guias de
práticas clínica e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde.
Resultados
Incluíram-se para este trabalho uma RS, três ECAs e um ensaio clínico não aleatorizado. Não
se encontraram guias de prática clínica, avaliações de tecnologia em saúde, nem políticas de
cobertura.
Uma revisão sistemática publicada em 2011 avaliou o efeito da RPG® para todas as
indicações não encontrou diferenças significativas nos resultados de dor, mobilidade e
flexibilidade, para as diferentes patologias da coluna entre a terapia convencional e a terapia
RPG®, salvo para espondilite anquilosante, onde a RPG® demonstrou ser mais efetiva para
esses resultados em um pequeno ECA que se descreve mais adiante. A continuação se expõe
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o restante da evidência identificada segundo patologia:
Coluna lombar
Os únicos dois estudos encontrados são um ensaio clínico não aleatorizado sobre lombalgia e
uma pequena série de casos sobre hérnia de disco. Ambos mostraram uma ligeira melhoria da
capacidade funcional, a atividade e a dor medidas em favor da RPG®
Coluna cervical
Em 2010 publicou-se um pequeno ECA que comparou RPG® cm fisioterapia convencional.
Incluíram-se 35 pacientes. Depois de seis semanas de seguimento não se encontraram
diferenças significativas para nenhum dos pontos avaliados: dor, faixa de mobilidade, nem
qualidade de vida.
Desviações do eixo da coluna
Não se encontraram estudos que avaliaram o uso da RPG® para o tratamento de escoliose,
lordose ou cifose.
Espondilite anquilosante
Em 2006 publicou-se um pequeno ECA para avaliar o impacto nos resultados funcionais e de
mobilidade da RPG® versus terapia convencional de exercícios depois de 12 meses de
seguimento a 40 pacientes incluídos em um ECA prévio realizado pelos mesmos autores.
Encontraram-se diferenças estatisticamente significativas a favor do grupo tratado com RPG®
para os índices de capacidade funcional e de dor avaliadas aos 12 meses de seguimento.
Não se encontraram guias de prática clínica, avaliações de tecnologia em saúde, nem políticas
de cobertura sobre o uso do método de RPG® para patologia de coluna.
Conclusões
A evidencia encontrada foi escassa e de muito baixa qualidade metodológica. Entre as
principais limitações se encontra o fato de não estar descrito uniformemente os cuidados
conservadores habituais além do manejo fisioterápico nos grupos avaliados, que podem incluir
a administração de AINEs, corticoides ou repouso. O tamanho pequeno dos estudos limita
assim mesmo a possibilidade de avaliar especificamente a resposta em subgrupos de sujeitos
com diferente nível de enfermidade. Tampouco é possível determinar a quantidade e duração
ótimas das sessões nem se é mais efetiva baixo supervisão ou realizada grupal ou
individualmente. Isso impede esclarecer o rol desta tecnologia no manejo da patologia de
coluna.
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1.
CONTEXTO CLÍNICO
El dolor de espalda es motivo común de consulta médica, dependiendo de la localización del
dolor se puede presentar como lumbalgia, dorsalgia o cervicalgia. Existen diferentes patologías
que causan dolor de espalda, como hernia, radiculitis, sacroileitis, espondilitis, escoliosis,
lordosis, cifosis etc.
Aproximadamente el 70-85% de las personas experimentan dolor de espalda en la zona
lumbar, lumbalgia (LBP, del inglés Low back pain) durante su vida, y más del 80% de ellos
informan episodios recurrentes. Entre el 80-90% de los sujetos se recuperan en un periodo de
6 semanas, independientemente del tipo de tratamiento, sin embargo, 5-15% desarrollará dolor
lumbar crónico. 1LBP se define como dolor y malestar localizado debajo del margen costal y por
encima de los pliegues glúteos inferiores, con o sin dolor diferido en la pierna. 2 El dolor crónico
se define como la persistencia de dolor durante tres meses o más.3 Este dolor parece ser
responsable de notables costes directos e indirectos para los sistemas de salud y la sociedad. 4
En cuanto al tratamiento del dolor lumbar, los ejercicios físicos parecen ser ligeramente
efectivos para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad del individuo.
5
El tratamiento con
ejercicios abarca intervenciones heterogéneas, que van desde ejercicios aeróbicos, de
fortalecimiento muscular y ejercicios de estiramiento y flexibilidad.
6
El cuidado habitual incluye
tratamiento farmacológico que abarca el uso de ciclos cortos de analgésicos no opiáceos o
AINES, no se recomienda utilizar relajantes musculares o benzodiacepinas ni antiepilépticos
para el dolor lumbar crónico.7-10
La escoliosis es una curvatura lateral de la columna vertebral que suele ir acompañada de
rotación. Por convención se considera escoliosis a partir de 10 º de curvatura (medido por el
ángulo de Cobb). Las curvas con un ángulo de Cobb menor de 10 º se denominan asimetría
espinal y carecen de importancia clínica a largo plazo. La progresión de la curvatura durante
períodos de crecimiento rápido puede resultar en deformidad significativa, que puede ir
acompañada de compromiso cardiopulmonar. 11La orientación de la curva, izquierda o derecha
se define en función de su parte convexa.12
Hay diferentes tipos de escoliosis en función de su etiología. En muchos casos la causa de la
escoliosis se desconoce, se le denomina como escoliosis idiopática y se clasifica en función de
la edad del paciente. Hasta los tres años se considera escoliosis idiopática infantil, de cuatro a
diez años juvenil y en niños mayores de 11 y hasta 18 años se denomina escoliosis del
adolescente. Otros tipos de escoliosis son, la escoliosis congénita que está presente al nacer y
ocurre cuando las costillas o vértebras del niño no se forman apropiadamente y la escoliosis
neuromuscular, cuya causa es un problema en el sistema nervioso que afecta a los músculos,
como parálisis cerebral, distrofia muscular, espina bífida y polio. 13
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La escoliosis idiopática del adolescente es la más común representando entre el 80 y el 85 por
ciento de los casos. 14,15 La prevalencia de escoliosis idiopática del adolescente (AIS, del inglés
adolescent idiopatic scoliosis) es de aproximadamente 3 por ciento, pero sólo el 10 por ciento
de los adolescentes con AIS requieren tratamiento (0,3 por ciento de la población).
16,17
La AIS
afecta por igual a ambos sexos. Sin embargo, el riesgo de progresión de la curva y por lo tanto
la necesidad de tratamiento es 10 veces mayor en mujeres que en hombres. 17
Los aspectos importantes de la exploración general incluyen la evaluación de la altura y el
estadio puberal, la palpación bilateral de las crestas ilíacas y espinas ilíacas posteriores
inferiores, la medición de la longitud de la pierna, el examen de la piel, y el examen
neurológico, incluyendo la evaluación de los reflejos abdominales.18 El examen clínico para la
escoliosis incluye la inspección, la prueba de la flexión hacia delante de Adams y, si se observa
asimetría, la medición del ángulo de rotación del tronco con un escoliómetro. Las radiografías
están indicadas para pacientes con un ángulo de rotación del tronco, medido con la
escoliometro de ≥ 7 º y escoliosis clínicamente evidente. Las radiografías pueden estar
indicadas en pacientes con esqueleto inmaduro o asimetría observada en el examen o que
tengan antecedentes familiares de escoliosis.19 La Resonancia magnética (RM) está indicada
en pacientes con signos o síntomas neurológicos asociados, edad temprana de inicio con una
rápida progresión y anormalidades en las radiografías simples que sugieran escoliosis
congénita o patología intramedular. La RM también puede estar indicada en pacientes con
quejas de dolor significativo y / o curvas torácicas a la izquierda.20
La escoliosis no tratada puede tender a una estabilización o a la progresión de la curva.
Aproximadamente en dos tercios de los pacientes con esqueleto inmaduro las curvas
progresan antes de que alcancen la madurez esquelética y pueden continuar progresando
después pero a un ritmo más lento. 21,22
La mayor parte de los pacientes con AIS, no presentan a penas limitaciones funcionales o dolor
en la edad adulta, si bien en ocasiones pueden presentar dolor de espalda o lumbalgia,
sensación de cansancio en la columna después de estar de pie o sentarse por mucho tiempo, o
asimetría en hombros y cadera. 16,23,24
El tratamiento depende de varios factores: la causa de la escoliosis, la localización de la
curvatura en la columna, el tamaño de la curvatura o si el cuerpo todavía está creciendo. La
mayoría de las personas con escoliosis idiopática no necesitan tratamiento, sin embargo, un
médico debe examinarlos más o menos cada seis meses. En ocasiones se usan corsés, que
funcionan mejor en personas de más de 10 años y no funcionan para aquellas personas con
escoliosis congénita o neuromuscular. Algunos pacientes necesitan cirugía de columna que
consiste en corregir la curvatura lo más que se pueda con seguridad. Las indicaciones para la
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remisión a un cirujano ortopédico incluyen ángulo de rotación del tronco, medida con el
escoliometro, de ≥ 7 º, ángulo de Cobb ≥ 20 º, y la progresión del ángulo de Cobb de> 5 º.25
El tratamiento de la escoliosis también puede abarcar ayuda de fisioterapeutas y otros
especialistas para explicar los tratamientos y verificar que el corsé ajuste correctamente. 26
La cifosis torácica es una alteración de la columna vertebral en el plano sagital. La cifosis
puede ocurrir a cualquier edad, aunque es rara en el momento del nacimiento. La evolución de
la deformidad se relaciona con la fisiología del crecimiento del tejido conjuntivo y de la
musculatura tónica. Esa morfología viene de una retracción de los músculos erectores de la
columna, de los músculos de la cadena cérvico-toraco-abdomino- pélvica y de la lámina fibrosa
pré-vertebral que desorganiza la musculatura anteroposterior, la musculatura de la pelvis y de
los miembros inferiores, consecuentemente el tronco se presenta con un aspecto más
compacto.
27
En los adultos, la cifosis puede ser causada por enfermedades degenerativas de
la columna (como la artritis o degeneración de discos intervertebrales), fracturas causadas por
osteoporosis (fracturas osteoporóticas por compresión), lesión (traumatismo), deslizamiento de
una vértebra hacia adelante sobre otra (espondilolistesis). La prevalencia de hipercifosis en las
personas de edad no se conoce con precisión. Sin embargo, las estimaciones actuales varían
entre el 20 y el 40 por ciento entre los sujetos de edad ≥ 60 años.28 La prevalencia de
hipercifosis aumenta con la edad, el mayor cambio en el ángulo de cifosis ocurre entre las
mujeres de 50 a 59 años.29 La cifosis también se puede observar con escoliosis. Las pruebas
diagnósticas que se recomiendan son, examen físico para valorar la sensibilidad, movilidad y
fuerza de miembros inferiores, radiografía de la columna, pruebas de la función pulmonar (si la
cifosis afecta la respiración) y resonancia magnética (si puede haber un tumor, infección o
síntomas neurológicos). El tratamiento depende de la causa del trastorno, llegando a la
necesidad de cirugía correctora en los casos más graves (curvatura mayor a 60 grados).30
La lordosis lumbar, es el incremento de la curvatura convexa de la columna lumbar. Si la
curvatura lordótica es flexible (cuando el paciente se inclina hacia delante, la curva se invierte
ella misma), generalmente no es motivo de consulta médica, pero si la curva no se desplaza,
es necesario realizar evaluación y tratamiento médico. Las causas más comunes son la
acondroplasia o la espondilolistesis.30 En algunos casos, especialmente si la curvatura parece
"fija" (que no se dobla), se pueden recomendar los realizar radiografía de la columna
lumbosacra, radiografía de la columna u otros exámenes complementarios. Si la espalda es
flexible, la lordosis normalmente no se trata y no empeora ni causa ningún problema.
La espondilitis anquilosante es una enfermedad crónica que involucra inflamación de las
articulaciones entre las vértebras de la columna y las articulaciones entre la columna y la pelvis.
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 12
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Estas articulaciones resultan inflamadas e hinchadas. Con el tiempo, las vértebras afectadas se
fusionan. Se desconoce la causa de la espondilitis anquilosante, pero los genes parecen estar
involucrados. La enfermedad comienza con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años de
edad, pero puede ocurrir antes de la edad de 10 años y afecta más a los hombres que a las
mujeres. La enfermedad comienza con una lumbalgia de carácter intermitente. El dolor y la
rigidez son peores en la noche y en la mañana. El dolor mejora particularmente con ejercicio o
actividad. El dolor de espalda puede comenzar en las articulaciones sacroilíacas (entre la pelvis
y la columna). Con el tiempo, puede comprometer toda o parte de la columna. Se puede perder
movimiento o movilidad en la columna lumbar, y es posible que el paciente no sea capaz de
expandir completamente el tórax, debido al compromiso de las articulaciones intercostales.
Otros síntomas son: fatiga, inflamación de los ojos o uveítis, dolor en los talones, rigidez y dolor
en la cadera, dolor e inflamación articular en los hombros, rodillas y tobillos, inapetencia, fiebre
leve y pérdida de peso.
Las principales pruebas diagnósticas a realizar comprenden: analíticas para medir varios
parámetros sanguíneos, radiografías de la columna y de la pelvis y resonancia magnética de la
columna. El tratamiento incluye el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINES) para reducir
la inflamación y el dolor y diferentes medicamentos que se prescriben para actuar sobre la
inflamación y el sistema inmunitario. La cirugía se lleva a cabo solo si el dolor o daño en las
articulaciones es grave. Los ejercicios pueden ayudar a mejorar la postura y la respiración.
Asimismo, acostarse boca arriba en la noche puede ayudar a mantener la postura normal. El
curso de la enfermedad es difícil de predecir y los síntomas pueden aparecer y desaparecer en
cualquier momento. La mayoría de las personas pueden valerse por sí mismas, a no ser que
las caderas estén seriamente comprometidas.31,32
Los discos intervertebrales se componen de una sustancia gelatinosa de carácter cartilaginoso,
ejercen la función de amortiguar a cada una de las 26 vértebras que componen la columna
vertebral. La hernia discal se produce cuando uno de los discos se desplaza fuera de su lugar o
se rompe.33 Si ejerce presión sobre un nervio, puede causar dolor de espalda o ciática. Los
síntomas incluyen: dolor de espalda que se extiende hacia los glúteos y las piernas, cuando el
disco herniado se encuentra en la parte baja de la espalda, dolor en el cuello que se extiende
hacia los hombros y la parte superior de los brazos, cuando la hernia se encuentra en la parte
superior de la espalda, hormigueo o entumecimiento y espasmos musculares o debilidad. Con
tratamiento, la mayoría de las personas se recupera.34 La recuperación puede tomar mucho
tiempo. Los tratamientos incluyen reposo, analgésicos y anti-inflamatorios, fisioterapia y,
algunas veces, cirugía. Perder peso también puede ayudar. 35
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 13
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La Reeducación Postural Global (RPG® del inglés Global Postural Reeducation) es un método
de fisioterapia desarrollado en Francia por Philippe-Emmanuel Souchard. Este enfoque
terapéutico se basa en la idea de un sistema muscular formado por cadenas musculares, que
pueden presentar acortamiento resultante de factores constitucionales, conductuales y
psicológicos.36,37
La RPG® parece tener numerosas indicaciones tanto preventivas, como curativas. Entre las
primeras destaca la reeducación de la postura y ganancia de elasticidad y entre las segundas,
el tratamiento de las deformidades de la columna, la lumbalgia, la cervicalgia, la espondilitis
anquilosante o la hernia discal, entre otras.
Por los beneficios potenciales descriptos se postula el uso de la Reeducación Postural Global
para tratamiento de patologías de la columna, desviaciones del eje vertebral (escoliosis, cifosis,
lordosis), discopatías y dolor lumbar crónico/lumbalgia.
2.
LA TECNOLOGÍA
La Reeducación Postural Global (RPG®) es un método de fisioterapia desarrollado en Francia
por Philippe-Emmanuel Souchard. Las terapias físicas convencionales se basan en el
estiramiento estático de músculos individuales o grupos musculares, hasta un punto de
tolerancia y durante un tiempo determinado que suele ser de 30 segundos aproximadamente.38
Sin embargo el enfoque terapéutico de la RPG® se basa en la idea de un sistema muscular
formado por cadenas de músculos.36,37,39 En el contexto de la administración de RPG®, estas
cadenas musculares son estiradas o elongadas en conjunto durante unos 15 a 20 minutos
aproximadamente.38 Las cadenas se dividen en anteriores y posteriores (maestra posterior,
maestra anterior, inspiratoria, superior del hombro, anterointerna del brazo, anterior del brazo,
anterointerna de cadera, lateral de cadera).40 El objetivo de la RPG® es mejorar la contracción
de los músculos antagonistas, evitando así la asimetría postural.41 Para realizar estos
estiramientos utiliza diferentes posturas corporales que son realizadas por el paciente de forma
activa, guiado y corregido en todo momento por el terapeuta entrenado. En cada sesión se
suelen realizar como mínimo dos posturas. Las sesiones suelen durar 50 minutos a una hora
aproximadamente. Algunas de estas posturas de trabajo se realizan sobre la camilla, tumbado
o sentado, y otras se realizan de pie.38
3.
OBJETIVO
El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia,
seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la RPG® en
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 14
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pacientes con patologías de la columna, haciendo foco en desviaciones del eje vertebral
(escoliosis, cifosis, lordosis), discopatías y dolor lumbar crónico o lumbalgia.
4.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN
Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane,
DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de
tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (postural
reeducat*[tiab] OR global postur*[tiab] OR RPG® [tiab])
Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados
y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, evaluaciones
económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.
5.
RESULTADOS
Se incluyeron una revisión sistemática, tres ensayos clínicos aleatorizados y un ensayo clínico
no aleatorizado, no se encontraron guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología
sanitaria ni políticas de cobertura sobre el uso de la reeducación postural global para el
tratamiento de patología de columna.
Revisión Sistemática RPG®
En 2011 Teodori y col. publicaron una revisión sistemática sobre el efecto de las terapias
físicas que sustentan la técnica de reeducación postural global para toda aquella patología y
población en la que se refiera su uso.38 Tras excluir a aquellos estudios que no usaran la RPG®
o que no reportaran claramente sus métodos de investigación incluyeron 20 artículos de los
cuales dos fueron ensayos clínicos aleatorizados sobre patologías de columna, con un total de
88 pacientes, 45 para espondilitis anquilosante y 33 para dolor crónico de cuello. Evaluaron los
siguientes puntos finales referidos a patología de columna, incremento de flexibilidad en
pacientes con espondilitis anquilosante y alivio del dolor crónico, mejora de la movilidad y de la
calidad de vida en pacientes con dolor crónico del cuello. No encontraron diferencias
significativas en cuanto a los resultados medidos para patología de columna entre la terapia
convencional de estiramiento estático del músculo y la terapia RPG® salvo para espondilitis
anquilosante donde la RPG® mostró ser más efectiva para la mayor parte de los índices
medidos. Algunos estudios de la revisión mostraron que la RPG® fue más efectiva en la mejora
de la fuerza muscular respiratoria, la expansión del pecho, presión respiratoria máxima y para
reducir el dolor, la pérdida de orina en las mujeres con incontinencia, aumentar la flexibilidad, la
actividad electromiográfica en los trastornos temporomandibulares y la estabilidad postural en
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las extremidades inferiores con alteraciones ortopédicas. No se aportan datos concluyentes en
cuanto a cuál debería ser la duración del tratamiento con referencia a las patologías de
columna, mientras que para la expansión del tórax y el incremento de las presiones
respiratorias máximas se vio una mejoría mayor con un tratamiento mayor de una sola sesión.
Por otro lado la elección de la postura a realizar se debe elegir en función a los datos obtenidos
en la examinación y la historia de evaluación postural y maniobras de corrección. En cuanto a
la duración de la sesión de RPG®, esta revisión encontró que oscilaba según los estudios entre
20 a 60 minutos. Los autores de la revisión sistemática recomiendan realizar más
investigaciones sobre el tema puesto que en muchos puntos importantes como la duración más
adecuada de las sesiones, el número de sesiones, si las ganancias perduran a lo largo del
tiempo tras concluir el tratamiento, o si la terapia es más efectiva bajo supervisión, o realizada
de manera grupal o individual, la evidencia encontrada, escasa y de un nivel pobre, no es
suficiente para mostrar resultados concluyentes.
Patología de columna lumbar
Lumbalgia
En 2010 Bonetti y col. publicaron un ensayo clínico controlado no aleatorizado donde evaluaron
la efectividad de la RPG® versus un programa de ejercicios de estabilización en pacientes con
dolor lumbar crónico (lumbalgia). Los criterios de inclusión utilizados fueron: dolor lumbar
inespecífico en fase crónica (dolor que dura más de 12 semanas), edad adulta (18 o más
años). Los criterios de exclusión fueron: dolor lumbar agudo y subagudo, otras causas
específicas de dolor lumbar (hernia de disco, estenosis lumbar, deformidad espinal, fractura
espondilolistesis), signos neurológicos centrales o periféricos, enfermedades sistémicas (tumor
o enfermedades reumatológicas), déficits psiquiátricos y mentales. También fueron excluidos
los pacientes que se habían sometido a otro tratamiento fisioterapéutico o intervenciones
quirúrgicas en los seis meses anteriores a la evaluación inicial. Se incluyeron un total de 100
pacientes, reclutados en cinco centros de rehabilitación, de los cuales 50 fueron reclutados en
cuatro centros de pequeño tamaño y fueron asignados al programa RPG® y los otros 50 fueron
reclutados en un centro de rehabilitación más grande y se asignaron al programa de ejercicios
de estabilización. Los pacientes de ambos grupos realizaron un total de diez sesiones dos a la
semana durante cinco semanas y que tuvieron una duración de una hora cada una. En el caso
de la RPG® se trabajaron únicamente entre dos y tres posturas. Se recomendó a los pacientes
de ambos grupos que realizaran en su casa, durante 15 minutos todos los días, los ejercicios
trabajados en la última sesión. Se realizaron tres evaluaciones llevadas a cabo por
profesionales ajenos al estudio, una al inicio de la intervención, otra a los tres meses y la final a
los seis meses de seguimiento. En dichas evaluaciones midieron los siguientes resultados
primarios: nivel de discapacidad percibida, medida en base al cuestionario de discapacidad de
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Roland y Morris RMDQ (del inglés Roland and Morris disability questionnaire) y al índice de
discapacidad de Owestry ODI (del inglés Owestry Disability Index). Las medidas secundarias
de resultado que evaluaron fueron el malestar físico lumbar a través de la Escala Analógica
Visual VAS (del inglés Visual Analogue Scale) y la movilidad de la columna y la pelvis utilizando
el test FFT (del inglés Fingertip-to-floor) donde se mide la distancia que separa la punta de los
dedos del paciente cuando se inclina en 90 grados hasta el piso.
Comparando las diferencias entre ambos grupos a los seis meses de seguimiento y analizando
por intención de tratar, el grupo de RPG® mostró una reducción estadísticamente significativa,
en la media del dolor medido por escala visual, de -29,4 mm Vs -8,3 en el grupo control con
una p<0,01 y en el promedio de discapacidad de -10,3% en el grupo RPG® Vs -1,1% en el
grupo control con una p<0,01.
No se realizó una distribución de la muestra de manera aleatoria y hubo un alto número de
pérdidas/abandono que fue desigual entre los grupos. No se reportaron datos acerca de si los
pacientes de ambos grupos estaban recibiendo, a parte de sus respectivas terapias físicas, el
tratamiento estándar para lumbalgia que suele comprender tratamiento analgésico, relajantes
musculares, aplicación de calor seco y reposo. Podría ocurrir que los resultados de la RPG® se
vean influenciados por el efecto del tratamiento habitual farmacológico.
Hernia discal
En el año 2012 Di Caccio y col. publicaron un estudio basado en una serie de casos donde
evaluaron los efectos de la RPG® sobre el dolor de pacientes con hernia discal a nivel de las
vértebras lumbares L4-L5 y/o lumbosacras L5-S1.42 Se incluyeron 24 pacientes adultos,
diagnosticados de hernia discal lumbar o lumbosacra por medio de resonancia magnética.
Dichos pacientes reportaron al inicio del tratamiento el promedio de la duración de dolor en los
180 días previos. Todos los participantes en el estudio recibieron una o dos sesiones
individuales semanales de entre 50 y 60 minutos cada una, durante los primeros 45 días del
estudio. Tras este periodo recibieron un promedio de siete sesiones hasta completar los 180
días de seguimiento. Realizaron dos posturas en cada sesión. Se evaluó el nivel de dolor a
través de la escala de dolor lumbar y discapacidad de Quebec y una escala numérica de
calificación de dolor, a los 15, 45, 120 y 180 días. Los autores observaron que el valor medio de
la escala de Quebec disminuyó de 50% a 22% a los 90 días con una p<0,01. Así como la
escala numérica de calificación del dolor disminuyó de seis puntos a dos en un lapso de 45
días.
No está claro si estos pacientes recibieron además la terapia estándar para lumbalgia y
espondilitis por lo que podría ocurrir que los resultados de la RPG® se vean influenciados por
el efecto del tratamiento habitual farmacológico.
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Patología de la columna cervical
En 2008 Cunha y col. publicaron un ensayo clínico aleatorizado (ECA) comparando el efecto de
la fisioterapia convencional mediante estiramiento estático del músculo versus el estiramiento
global de cadenas musculares RPG® para pacientes con dolor crónico de cuello.43 Este artículo
fue incluido por Teodori y col. en la revisión sistemática referida anteriormente. Los autores
utilizaron como criterios de inclusión el diagnóstico mecánico primario, ya sea el dolor de cuello
miógeno o artrógeno y del dolor con duración mayor a 12 semanas. Fueron excluidos los
sujetos que presentaron déficit neurológico en los miembros superiores, tales como hipertonía,
hipotonía, hiporreflexia, ausencia de reflejos, inestabilidad vertebral, o con antecedentes de
cirugía de la columna. Se incluyeron 35 pacientes en total entre 35 y 60 años de edad, de los
cuales 31 completaron el periodo de seguimiento. Los pacientes fueron aleatorizados en dos
grupos. Todos los pacientes recibieron dos horas semanales de terapia individual durante un
periodo de seis semanas. Durante cada hora de terapia, los primeros 30 minutos se dedicaron
a terapia manual y los otros 30 minutos, en el grupo control, se emplearon en estiramientos
estáticos de los músculos individuales repetidos pasivamente dos veces 30 segundos cada
uno, mientras que en el grupo intervención los pacientes realizaron dos posturas de terapia
RPG® por un lapso de 15 minutos cada una. Un porcentaje similar de pacientes entre grupos
estaban tomando distintas medicaciones, antiinflamatorios, analgésicos y antidepresivos,
mientras que los relajantes musculares fueron utilizados por un mayor número de pacientes en
el grupo RPG®
que en el grupo control. Realizaron tres evaluaciones, al inicio,
inmediatamente después de la terapia y a las 6 semanas de seguimiento. Los resultados que
midieron fueron intensidad del dolor, medido por escala analógica visual VAS (del inglés visual
analog scale), rango de movilidad de la columna cervical, mediante goniómetro y calidad de
vida mediante la forma resumida del cuestionario SF36 (del inglés Short-Form 36 Health
Survey). No hubo diferencias significativas en cuanto a ninguno de los resultados medidos
entre ambos grupos.
Desviaciones del eje de la columna:
Escoliosis
Se encontró un estudio publicado en 2012 por Fortin y col. que analizó la fiabilidad del uso de la
RPG® como herramienta para diagnóstico de desviaciones laterales del eje de la columna. No
se incluyó en el presente documento de evaluación de tecnología sanitaria por no aportar datos
sobre el tratamiento con RPG® que es el foco de estudio.44
Espondilitis anquilosante:
En el año 2005 Fernández de las Peñas y col. publicaron un ensayo clínico aleatorizado (ECA)
en el que evaluaron el impacto en los resultados funcionales y de movilidad de un protocolo
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integral de cuatro meses de ejercicios de fortalecimiento y de flexibilidad versus terapia
convencional de ejercicios para pacientes con espondilitis anquilosante AS.45
Se incluyeron 45 pacientes diagnosticados de AS, de acuerdo con los criterios modificados de
Nueva York, los cuales se asignaron aleatoriamente a los grupos de control o intervención. Los
pacientes fueron clasificados en cuatro niveles de afectación funcional considerando los
criterios del Colegio Americano de Reumatología. Fueron excluidos del estudios aquellos
pacientes que fueron clasificados en el nivel IV, tenían una condición médica más
discapacitante que la propia AS, tenían osteoporosis o historia de fracturas secundarias a
osteoporosis. El grupo control se trató con un protocolo convencional de terapia física para AS,
que consistió en, terapia torácica y lumbar, estiramiento de los músculos acortados y ejercicios
de expansión torácica. Mientras que el grupo intervención se trató con terapia basada en la
afectación de la postura y el tratamiento de las cadenas musculares acortadas en los pacientes
con AS de acuerdo con la terapia RPG®. Durante los cuatro meses que duró el estudio los
pacientes recibieron una sesión grupal semanal de una hora de duración guiada por un
fisioterapeuta. Se realizaron dos evaluaciones, una al inicio del estudio y otra al finalizar el
tratamiento. Se midieron resultados de cambios en el esqueleto axial (distancia del tragus a la
pared, rotación cervical, flexión lumbar lateral y distancia intermaleolar) con el índice BASMI
(del inglés The Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index), actividad de la enfermedad con el
índice BASDAI (del inglés The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), y dolor y
capacidad funcional con el índice BASFI (del inglés The Bath Ankylosing Spondylitis Functional
Index). La comparación intergrupal entre la mejora de las puntuaciones pre y post intervención
en ambos grupos mostraron que el grupo intervención obtuvo una mejoría estadísticamente
significativa mayor que el grupo control en todas las medidas clínicas del índice BASMI p<0,01
(test modificado de Schöber, rotación cervical, flexión lateral lumbar y distancia intermaleolar),
excepto en tragus de distancia de la pared, así como también fue estadísticamente significativo
el índice de BASFI p<0,01, mientras que para el índice BASDAI no se encontraron diferencias.
No tuvieron en cuenta los efectos del tratamiento farmacológico, pero conocían que ayudó a los
pacientes durante el estudio. Todos los pacientes habían estado tomando el tratamiento con
anti-inflamatorios no esteroideos durante al menos 10 años (controlados por su reumatólogo),
sin embargo, durante el estudio se pidió a todos los pacientes que no modificaran el tratamiento
farmacológico.
En el año 2006 Fernández de las Peñas y col. publicaron un ensayo clínico aleatorizado, en el
cual evaluaron los efectos a largo plazo de los resultados de movilidad y funcionalidad tras
doce meses de seguimiento después del anterior estudio publicado en 2005 por los mismos
autores.46 Se incluyeron en este estudio de seguimiento a largo plazo 40 pacientes que
formaban parte de la población de estudio del anterior ECA llevado a cabo por los autores, los
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cuales cumplieron los mismos criterios de inclusión y exclusión. Estos pacientes fueron
seguidos y evaluados de nuevo un año después de finalizado el estudio previo y se les
aplicaron los mismos índices, BASMI, BASFI, BASDAI. La comparación intra-grupos entre la
medición post-intervención y la de seguimiento mostró que en ambos grupos disminuyeron las
medidas funcionales y clínicas durante el periodo del seguimiento. Esta disminución fue solo
significativa para la flexión lumbar lateral con un valor de p<0,01y la medida de distancia
intramaleolar p<0,01para el grupo control. En el caso del grupo intervención el valor de p<0,05
mostró igualmente diferencias estadísticamente significativas para ambas medidas.
La comparación intra-grupos entre la medición pre-intervención y la de seguimiento mostró que
las mejoras en todas las medidas de movilidad del índice BASMI, y BASFI se mantuvieron
parcialmente a los 12 meses de seguimiento en el grupo intervención pero no en el grupo
control. Al realizar una comparación inter-grupos de cada uno de los resultados medidos
durante el seguimiento de doce meses (pre-seguimiento y post-seguimiento), no mostró una
disminución con diferencia significativa entre los datos post-intervención y seguimiento entre los
grupos de estudio. Sin embargo la comparación inter-grupo entre los datos pre-intervención y
seguimiento mostró diferencias significativas en las medidas del índice BASFI p<0,01y las
medidas de movilidad del índice de BASMI p<0,01, excepto para la rotación cervical, siendo
más favorables en el grupo intervención.
Todos los pacientes estuvieron tomando diferentes tipos de medicamentos antinflamatorios no
esteroideos y los reumatólogos se aseguraron de que cada uno de los pacientes continuó con
su tratamiento estable durante el periodo de seguimiento.
5.1 Guías de práctica clínica
No se encontraron Guías de Práctica Clínica a cerca del uso del método de Reeducación
Postural Global para patología de columna.
5.2 Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias
No se encontraron Evaluaciones de Tecnología Sanitaria a cerca del uso del método de
Reeducación Postural Global para patología de columna.
5.3 Políticas de cobertura
No se encontraron políticas de cobertura sobre el uso del método de Reeducación Postural
Global. En ANMAT (Administración Nacional de medicamentos alimentos y tecnología médica)
no se encontró aprobación de la RPG®.
En Brasil están aprobados los materiales para tratar con RPG® en el país, pero no está
cubierta la terapia por El SUS (Seguro Universal de Salud de Brasil).
5.4 Costos
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El costo para Argentina según fuente local consultada es de AR$90 por sesión (pesos
argentinos Septiembre 2012) equivalente a U$S19,35 (dólares estadounidenses Septiembre
2012).
6.
CONCLUSIONES
La evidencia encontrada fue escasa y de muy baja calidad metodológica. Entre las principales
limitaciones se encuentra el hecho de no haberse descripto uniformemente los cuidados
conservadores habituales además del manejo kinésico en los grupos evaluados, que pueden
incluir la administración de AINEs, corticoides o reposo. El tamaño pequeño de los estudios
limita asimismo la posibilidad de evaluar específicamente la respuesta en subgrupos de sujetos
con diferente nivel de enfermedad. Tampoco es posible determinar la cantidad y duración
óptimas de las sesiones ni si es más efectiva bajo supervisión o realizada grupal o
individualmente. Esto impide clarificar el rol de esta tecnología en el manejo de la patología de
columna.
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Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 24