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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENTACIÓN DE
BRUCELOSIS EN LA COLUMNA VERTEBRAL
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À APRESENTAÇÃO DE BRUCELOSE NA
COLUNA VERTEBRAL
RISK FACTORS ASSOCIATED WITH THE PRESENTATION OF BRUCELLOSIS
IN THE SPINE
Alberto Aceves Pérez1
RESUMEN
Objetivo: El objetivo del presente estudio es describir los factores de riesgo asociados a la presentación de brucelosis en la columna
vertebral, y determinar la fuerza de asociación que existe entre dichos factores. Métodos: Se analizaron a través de los expedientes,
las historias clínicas de pacientes con brucelosis en columna vertebral, y se elaboró una hoja de captura obteniéndose los datos
registrados en el expediente clínico: edad, sexo, lugar de origen y residencia, factores de riesgo (exposición laboral, consumo de
productos no pasteurizados, enfermedades concomitantes), cuadro clínico (dolor lumbar, anorexia, cefalea, mialgias, fatiga, parestesias, disestesias, debilidad muscular, pérdida de peso, fiebre) nivel afectado en columna, presencia de abscesos, duración de la
enfermedad (aguda, subaguda, crónica), estudios de laboratorio (Velocidad de sedimentación globular, Proteína C reactiva, pruebas
serológicas, cultivos, Rosa de Bengala, reportes histopatológicos), estudios de gabinete (radiografías, resonancia magnética, gammagrama óseo), tratamiento establecido (médico y/o quirúrgico), falla terapéutica y secuelas. Resultados: Se revisaron un total de 17
pacientes de 10 (58,8%) mujeres, siete (41,2%) hombres de enero de 2007 a enero de 2011, el grupo tuvo un promedio de edad de
57,8 años con una desviación estándar + 13,91 y un rango de 16 a 74 años. Conclusiones: No existe diferencia significativa entre los
grupos comparados con respecto a edad y sexo, sin embargo, se observó mejoría del déficit neurológico en ocho pacientes a los que
se les realizó un procedimiento quirúrgico.
Descriptores: Brucelosis; Columna vertebral; Terapéutica; Pronóstico; Factores de riesgo.
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste estudo é descrever os fatores de risco associados à apresentação de brucelose na coluna vertebral e determinar
a força da associação entre esses fatores. Métodos: O prontuários médicos dos pacientes com brucelose na coluna foram analisados e
uma planilha foi criada para reunir os seguintes dados: idade, sexo, local de origem e residência, fatores de risco (exposição no trabalho,
consumo de produtos não pasteurizados e comorbidades), quadro clínico (dor lombar, anorexia, cefaleia, mialgia, fadiga, parestesia, disestesia, fraqueza muscular, perda de peso, febre), nível da coluna afetado, presença de abscessos, duração da doença (aguda, subaguda,
crônica), exames laboratoriais (velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, sorologia, hemocultura, teste de Rosa Bengala,
exames histopatológicos), exames de imagem (radiografia, ressonância magnética, gamagrafia óssea), tratamento estabelecido (médico
e/ou cirúrgico), falha terapêutica e sequelas. Resultados: Dezessete pacientes, 10 mulheres (58,8%) e sete homens (41,2%), foram analisados entre janeiro de 2007 e janeiro de 2011. A idade média do grupo foi 57,8 anos com desvio padrão de +13,91 e variação de 16-74
anos. Conclusões: Não há diferença significativa entre os grupos comparados em relação à idade e ao sexo, mas foi observada melhora
no déficit neurológico de oito pacientes que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos.
Descritores: Brucelose; Coluna vertebral; Terapêutica; Prognóstico; Fatores de risco.
ABSTRACT
Objective: The aim of this study is to describe the risk factors associated with the presentation of brucellosis on the spine, and determine
the strength of association between these factors. Methods: The medical records of patients with brucellosis on the spine were analyzed
and a spreadsheet was created to compile the following data: age, sex, place of origin and residence, risk factors (exposure at work,
consumption of unpasteurized products and comorbidities), clinical presentation (lumbar pain, anorexia, headache, myalgia, fatigue, paresthesia, dysesthesia, muscle weakness, weight loss, fever), affected spine level, presence of abscesses, disease duration (acute, subacute,
chronic), laboratory studies (erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, serology, blood culture, Rose Bengal test, histopathological
reports), imaging studies (x-rays, MRI, bone gammagraphy), established treatment (medical and/or surgical), therapeutic failure and
sequelae. Results: A total of 17 patients, 10 women (58.8%) and seven men (41.2%), were reviewed from January 2007 to January 2011.
The group had a mean age of 57.8 years with a standard deviation of +13.91 and age range between 16-74 years. Conclusions: There
is no significant difference between the groups compared with respect to age and sex, however, improvement of the neurological deficit
was observed in eight patients who underwent surgical procedure.
Keywords: Brucellosis; Spine; Therapeutics; Prognosis; Risk factors.
1. Servicio de Ortopedia del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS en Guadalajara, Jalisco, México.
Trabajo realizado en la Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez”, en Guadalajara, Jalisco, México.
Correspondência: Av. Circunvalación Jorge Álvarez del Castillo, 1.558 Colonia Chapultepec Country. 44610 - Guadalaraja, México. alberthoap@hotmail.com
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-1851201514010R124
Coluna/Columna. 2015;14(1):33-6
Recibido en 15/09/2014, acepto en 27/11/2014.
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La Brucelosis es una enfermedad de distribución mundial, caracterizada como una infección sistémica causada por bacterias
intracelulares facultativas del género Brucela,1,2 que se transmiten ya
sea por el contacto directo con las secreciones de animales infectados o por el consumo de productos lácteos no pasteurizados.3,4
Se considera a la Brucella melitensis como el responsable de la infección en seres humanos5,6 y las complicaciones son diversas, sin embargo el sistema musculoesquelético es el más afectado, reportándose
complicaciones hasta en un 40%, siendo la columna vertebral el sitio
con mayor afectación con una incidencia desde el 2% hasta un 60%.4-6
Los niveles vertebrales con mayor involucro son L4-L5, L5-S1;1
la sintomatología es inespecífica, reportándose como síntoma más
común el dolor lumbar, seguido de fiebre, mialgias, y fatiga.3,7
Clínicamente se presenta rigidez de algún segmento vertebral
por contractura de los músculos paravertebrales y rara vez se manifiesta compresión medular o de la raíz nerviosa.4
La infección inicia en la plataforma superior, debido a su alta
vascularidad, aunque puede afectar el cuerpo vertebral completo
y extenderse como un proceso secundario al disco contiguo y a la
vértebra subyacente, como complicación pueden presentarse abscesos granulomatosos epidurales y paravertebrales principalmente
cuando existe espondilitis cervical o torácica.8,9 (Figura 1)
El diagnóstico definitivo se establece mediante la correlación clínica, el aislamiento de especies de brúcela en cultivos de
sangre o médula ósea y la presencia del microorganismo en el
estudio histopatológico.3
Se sugiere que el diagnóstico se establezca con la presencia
de al menos dos de los siguientes criterios:
1) Cuadro clínico compatible con brucelosis;
2) Serología positiva para Brucela con detección de anticuerpos
específicos con títulos > 1/160 o por lo menos aumento de 4 o más
de los títulos de anticuerpos en muestras serológicas tomadas 2-3
semanas después del primer examen;
3) Hallazgos radiológicos que sugieran infección vertebral;
4) Aislamiento de la bacteria en sangre o muestra de tejido;
5) Hallazgos histológicos que consistan en inflamación crónica no
específica y tejido no caseoso.6,10
Radiográficamente puede observarse una afectación focal o difusa, sin embargo, los cambios no son visibles, sino hasta 3 meses
después del inicio de la infección.1,5,9 Si no progresa, se observa un
área focal de destrucción en la unión discovertebral, si continúa, se
involucra el disco, el cuerpo vertebral, el tejido paraespinal, la vértebra
adyacente y el espacio epidural.6,11 El signo de Pons, que se caracteriza por erosiones focales del ángulo superior o inferior del cuerpo
vertebral es el hallazgo radiológico característico en la brucelosis.1,4
La resonancia magnética, aporta una definición excelente de la
extensión paravertebral o epidural, revela el disco intervertebral y los
cuerpos vertebrales adyacentes hipointensos en T1 e hiperintensos
en T2.6,9 (Figura 2)
La gammagrafía detecta tempranamente todos los sitios afectados por la enfermedad con una sensibilidad del 69-91%.1,4
La enfermedad tiene predilección por la columna lumbar baja,
se preserva la arquitectura de cuerpo vertebral, con osteomielitis
difusa de la vértebra, compromiso del disco, tejido espinal pobremente involucrado y la ausencia de deformidad en giba que la
distingue de otras enfermedades granulomatosas.6,8
Las pruebas de laboratorio como los hemocultivos son diagnósticos, sin embargo, rara vez resultan positivos; las pruebas serológicas resultan muy sensibles (98%). El cultivo de tejido es diagnóstico
pero con alta tasa de falsos-negativos.11
Realizado el diagnóstico, los objetivos del tratamiento incluyen
erradicar la enfermedad, mantener la estabilidad de la columna y
prevenir o minimizar las afectaciones neurológicas.12
Aún sin estandarizarse el tratamiento para la infección, la administración de antibióticos es la base del tratamiento y la cirugía está
indicada para abscesos epidurales que causen síntomas neurológicos o compromiso del balance sagital.1,6
La Organización Mundial de la Salud recomienda como terapia
de primera línea la tetraciclina 500 mg cada 6 horas o doxiciclina
100 mg cada 12 horas vía oral por 8 semanas, con un aminoglucósido (estreptomicina 1 gramo por día intramuscular) por 2-3
semanas.1,13 Es muy común la falla terapéutica con la combinación
de doxiciclina y estreptomicina, así como el incremento en el riesgo
de presentar reacciones adversas.
Por ello, la principal alternativa es la combinación de rifampicina
con doxiciclina,1,5 se reporta que un esquema de antibióticos durante 12 semanas no se observan recaídas después de 1 año de
seguimiento5 y en caso de abscesos paravertebrales o epidurales
la duración del tratamiento puede extenderse hasta los 12 meses.14
Es controversial el papel de la cirugía en pacientes que no presentan síntomas neurológicos,15 el objetivo de la intervención quirúrgica,
es obtener una muestra adecuada de tejido para realizar el diagnóstico
histológico y bacteriológico, así como promover la curación mediante
la estimulación de tejido de granulación de la región subcondral del
cuerpo vertebral para invadir y curar el disco intervertebral avascular.8
El tratamiento quirúrgico debe considerarse como el último recurso ya que los pacientes responden bien al tratamiento con antibiótico,1 la cirugía se reserva para pacientes con déficit neurológico
causado por deformidades óseas y abscesos epidurales purulentos
por un posible daño neurológico irreversible considerándose una
indicación absoluta de cirugía.8 (Figura 3)
Figura 1. Aspecto radiográfico de Brucelosis en columna lumbar en una
paciente femenina de 54 años que muestra estrechamiento del espacio intervertebral, destrucción de la plataforma superior, erosión del ángulo superior
de la vértebra (signo de Pons).
Figura 2. Resonancia Magnética de columna lumbar en T2 vista sagital muestra
una lesión hiperintensa que afecta el cuerpo vertebral de T12 y L1 con presencia
de un absceso prevertebral, así como, el espacio intervertebral de T12-L1 con
hipointensidad, en proyección axial se observan lesión del cuerpo vertebral y una
imagen que muestra una masa paravertebral irregular hipointensa.
Introducción
Coluna/Columna. 2015;14(1):33-6
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENTACIÓN DE BRUCELOSIS EN LA COLUMNA VERTEBRAL
Figura 3. Control radiográfico posoperatorio donde se observa sistema de
instrumentación posterior transpedicular que muestra mejoría del espacio
intervertebral T12-L1, así como, del balance sagital.
En un estudio realizado en pacientes con espondilitis sépticas
(incluyendo brucelosis) reportan que existe mejoría neurológica,
alivio del dolor y mantenimiento del balance sagital de la columna,
al realizar en el mismo tiempo quirúrgico, instrumentación posterior
y fusión posterior, colocación de caja de titanio con injerto autólogo
en el sitio de la infección por vía anterior.8,16
Material y Métodos
Se realizó un estudio de casos y controles en pacientes diagnosticados y tratados conservadora y quirúrgicamente, en la Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional de
Occidente “Lic. Ignacio García Téllez”, en Guadalajara, Jalisco, del
mes de enero del 2007 a enero del 2011.
Se analizaron las historias clínicas de pacientes con brucelosis en
columna vertebral, y se elaboró una hoja de captura obteniendo los
datos de: edad, sexo, lugar de origen y residencia, factores de riesgo
(exposición laboral, consumo de productos no pasteurizados, enfermedades concomitantes), cuadro clínico (dolor lumbar, anorexia, cefalea,
mialgias, fatiga, parestesias, disestesias, debilidad muscular, pérdida
de peso, fiebre) nivel afectado en columna, presencia de abscesos
paravertebrales, duración de la enfermedad (aguda, subaguda, crónica), estudios de laboratorio (VSG, PCR, pruebas serológicas, cultivos,
rosa de Bengala, reportes histopatológicos), estudios de gabinete
(radiografías, resonancia magnética, gamagrama óseo), tratamiento
establecido (médico y/o quirúrgico), falla terapéutica y secuelas.
Métodos estadísticos
La información se codifico, tabuló y analizó mediante un programa computacional (Epi Info Ver. 3.5.1) y (SPSS Ver 10.0), en donde
se tomaron en cuenta las frecuencias absolutas y relativas, así como
las medidas de tendencia central y de dispersión y las medidas de
asociación (OR) mediante la prueba exacta de Fisher, considerando
como significativas aquellas que cuenten con una p < 0.05.
Resultados
Del período comprendido entre Enero 2007 a Enero 2011, se
reportaron 17 pacientes con diagnóstico de brucelosis en columna
vertebral, de los cuales 10 (58.8%) corresponden al sexo femenino
y siete (41.2%) al sexo masculino; con edades comprendidas entre
los 16 hasta los 74 y con una edad promedio de 57.8 años d.s.
13.91; la ocupación fue amas de casa siete (41.2%), campesino dos
( 11.8%), veterinario un (5.9%), otros siete (41.2%). Los factores de
riesgo reportados, 13 (76.5%) pacientes con antecedente de consumo de productos no pasteurizados, un (5.9%) en contacto con
animales infectados, tres (17.6%) de ellos sin presencia de riesgos.
Clínicamente 11 (64.7%) pacientes con fiebre, dos (11.8%) refiColuna/Columna. 2015;14(1):33-6
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rieron sufrir períodos de cefalea, todos los pacientes mencionaron la
presencia de dolor lumbar, tres (17.6%) con mialgias y fatiga cuatro
(23.5%) presentaron anorexia, seis (35.3%) reportaron pérdida de
peso y a la exploración neurológica presentaron dos (11.8%) pacientes en Frankel A, un (5.9%) paciente en Frankel B, un (5.9%)
paciente en Frankel C, siete (41.2%) pacientes en Frankel D, seis
(35.3%) en Frankel E. cuatro pacientes (23.5%) presentaron manifestaciones osteoarticulares en la etapa aguda de la enfermedad,
11 (64.7%) en la etapa subaguda y dos (11.8%) en la etapa crónica.
Los niveles afectados L4-L5 en cuatro pacientes (23.5%), cuatro
(23.52%) nivel L1-L2, dos (16.7%) nivel L5-S1, un (5.8%) nivel T6T7, un (5.8%) nivel L2-L3, dos (11.76%) nivel L5-S1, un (5.8%) nivel
T6-T10, dos (11.7%) nivel L1-L3, dos (11.7%) nivel L4-S1. Radiográficamente se reporto unión discovertebral en tres pacientes (17.6%),
área focal de destrucción en tres pacientes (17.6%), involucro de
disco vertebral en 7 pacientes (41.2%), involucro de cuerpo vertebral
en ocho pacientes (47.1%), tres pacientes con involucro en tejido
paraespinal (17.6%), cinco pacientes (29.4) con involucro en espacio epidural y dos pacientes (11.8%) con presencia de picos de loro.
En la gamagrafía se reporta afectación a otros sitios (arcos
costales y sacro) en tres pacientes (17.6%).
En la resonancia magnética se observa hipointensidad de disco
y cuerpo en T1, así como, hiperintensidad de disco y cuerpo en T2
en los 17 pacientes (100%) así como presencia de abscesos en
ocho pacientes (47.1%).
Los exámenes de laboratorio reportaron VSG, PCR y Rosa de
Bengala positiva en los 17 pacientes (100%), la serología fue positiva
para brúcela en tres pacientes (17.6%), Hudlesson positivo en 15 pacientes (88.2%), 2-mercaptoetanol positivo en seis pacientes (35.5%).
El tratamiento médico administrado a 15 pacientes (88.2%) fue
a base de doxiciclina, rifampicina y ciprofloxacino, con una duración
de 24 semanas en ocho pacientes (47.1%), 12 semanas en cuatro
pacientes (23.5%), ocho semanas en tres pacientes (17.6%) y dos
pacientes (11.8%) con un período de 12 meses, se reporto falla
terapéutica en tres pacientes (17.6%) a los cuales se les administro
doxiciclina y rifampicina por 12 semanas.
El tratamiento quirúrgico se llevó a cabo en 11 pacientes, a los
cuales se les realizó drenaje de absceso a tres de ellos (17.6%) e instrumentación posterior y fusión a ocho pacientes (47.0%). Se reportan
14 pacientes sin secuelas (82.4%), dos pacientes con secuelas moderadas (11.8%) y un paciente con lesión neurológica severa (5.9%).
En el análisis inferencial se realizó la comparación entre las
variables edad, sexo, escala de Frankel, nivel afectado y tipo de
tratamiento, observando que al comparar la edad en los mayores
de 60 años y el nivel Frankel A-E resultó un OR de 0.42 (IC 95%
0.03-4.84) p >0.05, pacientes mayores de 60 años sometidos a
tratamiento quirúrgico con un OR de 0.42 (I.C. 95% de 0.03-4.84)
y una p > 0.05 comparados con el grupo control; de igual manera
pacientes de sexo femenino sometidas a procedimiento quirúrgico
con un OR de 0.17 (I.C. 95% de 0.01-2.62) y una p > 0.05 comparados con el grupo control. (Tabla 1)
Tabela 1. Distribución de los factores de riesgo.
Variables
%
%
Edad
> 60
< 59
Tx Qx
5
29.41
6
35.29
Tx Cons
4
23.52
2
11.76
Sexo
Fem
Masc
Tx Qx
5
29.41
6
35.29
Tx Cons
5
29.41
1
5.88
Edad
> 60
< 59
Frankel A-D
5
29.41
6
35.29
Frankel E
4
23.52
2
11.76
Sexo
Fem
Masc
Frankel A-C
2
11.76
2
11.76
Frankel D-E
8
47.05
5
29.41
Tratamiento Quirurgico
Conservador
Frankel A-C
4
23.52
0
Frankel D-E
7
41.17
6
35.29
OR
IC 95%
P
0.42 0.03-4.84 > 0.05
1
0.17 0.01-2.62 > 0.05
1
0.42 0.03-4.84 > 0.05
1
0.63 0.04-9.59 > 0.05
1
> 0.05
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Discusión
La Brucelosis es una enfermedad infecciosa cuya complicación más frecuente es la afectación al sistema musculoesquelético
con predominio en columna vertebral,1,5 hasta el momento, no se
cuenta con estudios que determinen los factores de riesgo y la
fuerza de asociación de dichos factores en el resultado al realizar
un tratamiento quirúrgico.
En este estudio reportamos 17 pacientes diagnosticados y tratados en Centro Médico Nacional de Occidente en un período de
4 años, encontrando que los 17 pacientes presentan dolor lumbar
como síntoma predominante, mismo que se establece como el síntoma más frecuente,8 o bien es el único síntoma que se manifiesta
en la enfermedad, el resto del cuadro clínico resultó ser inespecífico.
Once pacientes manifestaron alteraciones neurológicas en extremidades inferiores evaluadas con la escala de Frankel.
La columna lumbar es el sitio de mayor afectación específicamente en el nivel L4-L5 sin embargo, un paciente presentó lesión
en niveles torácicos de T6 hasta T11; los hallazgos en estudios de
gabinete que se presentaron son el involucro del cuerpo vertebral,
disco y de vértebra adyacente, se reportó en todos los pacientes
presencia de hipointensidad de disco y cuerpo en T1 e hiperintensidad de disco y cuerpo en T2, ocho pacientes con abscesos
paraespinales, siendo la RMN el estudio con mayor utilidad para
detectar la enfermedad,17 los resultados de laboratorio de VSG,
PCR, y Rosa de Bengala fueron positivos en todos los pacientes
y la gamagrafía ósea evidenció en tres pacientes afectación a
sacro y costillas.
El tratamiento a base de antibioticoterapia con doxiciclina / rifampicina se instauró en todos los pacientes, seis de ellos solo fue
médico ya que no manifestaron déficit neurológico, 11 pacientes presentaron afectación neurológica en miembros pélvicos lo cual fue una
indicación absoluta de cirugía, realizando instrumentación posterior y
en caso de abscesos drenaje del mismo, sin embargo, observándose
mejoría clínica del estado neurológico en ocho pacientes.
El régimen (doxiciclina/estreptomicina) con duración de 12 semanas sigue siendo el antibiótico de primera elección.5
El tiempo promedio de duración del tratamiento con antibióticos
fue de 24 semanas, con falla terapéutica en solo tres pacientes
que presentaron signos y síntomas de la enfermedad a pesar el
tratamiento médico, por lo que consideramos al igual que en otros
estudios realizados8 administrar los antibióticos por lo menos durante 24 semanas.
Se observó que no existe diferencia estadísticamente importante
con respecto a la edad y sexo, sin embargo, ocho de los 11 pacientes
que presentaron alteraciones neurológicas, fueron sometidos a una
cirugía descompresiva mejorando clínicamente su estado neurológico.
Es importante llevar a cabo un diagnóstico preciso y temprano
de la Brucelosis con el propósito de evitar complicaciones, el pronóstico de la enfermedad es bueno y la mortalidad es infrecuente,
sin reportarse defunciones hasta el término de este estudio.
Si la enfermedad se detecta tempranamente y se realiza un manejo adecuado, el pronóstico de la misma es bueno, la mortalidad
y las secuelas severas son infrecuentes.
Este estudio presenta limitaciones en el tamaño de la muestra,
pero al ser dicha muestra tomada de un Hospital de concentración
de una patología relativamente poco frecuente nos permite evidenciar la evolución clínica y las posibilidad diagnósticas, terapéuticas
y de pronóstico.
CONCLUSION
Estos datos permitir obtener información real y veraz que permita en un futuro iniciar o actualizar las Guías Clínicas para el manejo
de pacientes con Brucelosis en Columna Vertebral.
Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto
de intereses con referencia a este artículo.
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