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Artículo Original/Artigo Original/Original Article
ENFERMEDAD DE SEGMENTO ADYACENTE EN PATOLOGÍAS
DEGENERATIVAS CON INSTRUMENTACIÓN POSTERIOR
DOENÇA DE SEGMENTO ADJACENTE EM PATOLOGIAS DEGENERATIVAS
COM INSTRUMENTAÇÃO POSTERIOR
ADJACENT SEGMENT DISEASE IN DEGENERATIVE PATHOLOGIES WITH
POSTERIOR INSTRUMENTATION
Ana Guadalupe Ramírez Olvera1, Manuel Villarreal Arroyo1, Luis Mario Hinojosa Martínez1, Enrique Méndez Pérez1, Luis Romeo Ramos Hinojosa1
RESUMEN
Objetivo: Establecer la incidencia real de la enfermedad de segmento adyacente tras la fusión e identificación de los niveles y factores
predisponentes a esta patología, así como los resultados funcionales. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de serie de casos,
con nivel de evidencia IIB, con una muestra de 179 pacientes con diagnósticos de canal lumbar estrecho, espondilolistesis y escoliosis
degenerativa, intervenidos quirúrgicamente en el periodo de 2005 a diciembre del 2013, con instrumentación posterior y fusión posterolateral, bajo seguimiento desde 2007 hasta mayo de 2014 en el cual se evaluó la sintomatología y hallazgos radiográficos para establecer
el diagnóstico y manejo. Resultados: Se incluyeron en el estudio 179 pacientes con diagnóstico de canal lumbar estrecho (n=116), espondilolistesis ístmica y degenerativa (n=50), escoliosis degenerativa (n=13); durante el estudio se identificaron 20 casos de segmento
de nivel adyacente, siendo que el 80% se trataron de manera quirúrgica con extensión de la instrumentación, mientras que el 20% se
manejaron de modo conservador con AINE y bloqueos terapéuticos. Conclusión: Se identificó una incidencia del 11%, con un promedio
de 3.25 años en el diagnóstico y tratamiento, mayor prevalencia del sexo femenino y diagnóstico de canal lumbar estrecho en instrumentación posterior con predominio en los niveles L4-L5; el 80% se trataron con extensión de la instrumentación. Las complicaciones fueron
radiculopatía persistente, infección de la herida quirúrgica y un fallecimiento debido a causas no relacionadas con la patología lumbar.
Descriptores: Enfermedades de la columna vertebral; Fusión vertebral; Artrodesis.
RESUMO
Objetivo: Estabelecer a incidência real da doença do segmento adjacente após fusão e identificação dos níveis e fatores predisponentes à
patologia, assim como os resultados funcionais. Métodos: Estudo retrospectivo de série de casos, com nível de evidência IIB, em amostra
de 179 pacientes com diagnósticos de estenose de canal lombar, espondilolistese e escoliose degenerativa, submetidos a cirurgia no
período de 2005 a dezembro de 2013, com instrumentação posterior e fusão posterolateral, com acompanhamento de 2007 até maio de
2014, no qual se avaliaram a sintomatologia e os achados radiográficos para estabelecer o diagnóstico e tratamento. Resultados: O estudo
incluiu 179 pacientes com diagnóstico de estenose de canal lombar (n=116), espondilolistese ístmica e degenerativa (n=50) e escoliose
degenerativa (n=13); durante o estudo foram identificados 20 casos de segmento de nível adjacente, sendo que 80% foram tratados cirurgicamente com extensão da instrumentação, enquanto 20% foram tratados de modo conservador com AINE e bloqueios terapêuticos.
Conclusão: Verificou-se uma incidência de 11%, com média de 3,25 anos no diagnóstico e tratamento, maior prevalência do sexo feminino
e diagnóstico de estenose de canal lombar à instrumentação posterior, com predomínio dos níveis L4-L5; 80% foram tratados com extensão
da instrumentação. As complicações foram radiculopatia persistente, infecção da ferida cirúrgica e um óbito decorrente de causas não
relacionadas com a patologia lombar.
Descritores: Doenças da coluna vertebral; Fusão vertebral; Artrodese.
ABSTRACT
Objective: To establish the real incidence of adjacent segment disease after fusion, and to identify the levels and predisposing factors for the
pathology, as well as the functional results. Methods: a retrospective case series study with level of evidence IIB, in a sample of 179 patients
diagnosed with stenosis of the lumbar spine, spondylolisthesis and degenerative scoliosis, submitted to surgery in the period 2005 to December 2013, with posterior instrumentation and posterolateral fusion, with follow-up from 2007 until May 2014, in which the symptomology
and radiographic findings were evaluated, to establish the diagnosis and treatment. Results: the study included 179 patients diagnosed
with stenosis of the lumbar spine (n=116), isthmic and degenerative spondylolisthesis (n=50) and degenerative scoliosis (n=13); during
the study, 20 cases of adjacent level segment were identified, 80% of which were treated surgically with extension of the instrumentation,
while 20% were treated conservatively with NSAIDs and therapeutic blocks. Conclusion: An incidence of 11% was found, with an average of
3.25 years in diagnosis and treatment, a prevalence of females and diagnosis of stenosis of the lumbar canal on posterior instrumentation,
a predominance of levels L4-L5; 80% were treated with extension of the instrumentation. The complications were persistent radiculopathy,
infection of the surgical wound, and one death due to causes not related to the lumbar pathology.
Keywords: Spinal diseases; Spinal fusion; Arthrodesis.
1. Hospital ISSSTE Regional Monterrey, Monterrey, Nuevo León, México.
Trabajo realizado en el Servicio de Columna y Traumatología y Ortopedia, Hospital ISSSTE Regional Monterrey, Monterrey, Nuevo León, México.
Correspondencia: Hospital ISSSTE Regional Monterrey, Módulo de Columna; Avenida Lopez Mateos #122, Burócratas Federales, Monterrey Nuevo León, México, C.P.64380. anaramirezolvera@gmail.com
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-1851201514010R122
Coluna/Columna. 2015;14(1):23-6
Recibido en 13/09/2014, acepto en 30/10/2014.
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El tratamiento quirúrgico de las múltiples patologías causantes
de dolor lumbar y radicular, se ha relacionado con un aumento en
la incidencia en los últimos años de la enfermedad de segmento
adyacente o síndrome transicional;1 caracterizado por una acelerada
degeneración, preexistente o iatrogénica del nivel adyacente tras
una cirugía de columna asociada con síntomas clínicos caracterizados por dolor lumbar y radiculopatia.2
Tras la instrumentación posterior de columna lumbar se presentan cambios biomecánicas caracterizados por aumento de las
cargas, asociándose con inestabilidad del segmento y apreciándose
por medio de estudios de imagen cambios degenerativos los cuales
se han denominado degeneración del segmento adyacente, con una
incidencia del 8 al 100% de los casos,2 para poder diagnosticar la
Enfermedad del segmento adyacente se deben de correlacionar los
hallazgos radiográficos con la presencia de síntomas caracterizados
por dolor lumbar y radiculopatía, igual a los episodios previos al
procedimiento o de nueva instauración por lo menos 6 meses posteriores al procedimiento quirúrgico, siendo una de las principales
causas de cirugía lumbar fallida de instauración tardía.1
Presenta una incidencia del 3% por año,3 con una tasa de re
intervención del 16% a los 5 años, 36.1% a los 10 años , con un
intervalo entre la cirugía inicial y la de revisión de 5.2 a 7.1 años.2
Los factores de riesgo incluyen edad del paciente, el cual presenta mayor incidencia en mayores de 55 años, genero, calidad ósea,
factores predisponentes (los cuales incluyen estados degenerativos
del disco, estabilidad del segmento, artrosis), tipo de procedimiento
realizado, laminectomía, facectectomia, instrumentación posterior
traspedicular con lesión iatrogenia de la capsula articular, en el cual
presenta mayor incidencia en los casos de espondilolistesis degenerativa,4 principalmente en el nivel L4/L5,2 con mayor incidencia en
presentación de niveles caudales en columna lumbar1 y en segmento
cefálico en columna cervical y en fusiones 360 con PLIF.5
Los principales hallazgos radiográficos encontrados son: degeneración discal, artrosis facetaría, retro/anterolistesis, inestabilidad
(la cual se clasifica con un desplazmiento mayor de 4 mm en el
plano antero posterior, 10° en el plano sagital más comunes en
hernias de disco intervertebral, 5° de rotación entre las plataformas
vertebrales,3 estenosis del canal, hernia de disco intervertebral, artrosis facetaría, fracturas por compresion , osteofitos posteriores y
escoliosis degenerativa.6
El tratamiento se basa en la realización de cirugía de revisión
con instrumentación posterior o 360° (Posterior Lumbar Interbody
Fusion, PLIF / Anterior Lumbar Interbody Fusion, ALIF ya que ha
presentado menor incidencia de segmento adyacente)7 con extensión cefálica o caudal dependiendo del nivel afectado, las medidas
implementadas para la prevención varían desde la fijación traspedicular de los segmentos adyacentes en la primer cirugía, fijación de
L5/S1 en listesis de L4/L5 por su alta incidencia de presentación de
segmento adyacentes, la implementación de dispositivos interespinosos, de fijación dinámica y artroplastia total de disco.8
La finalidad de nuestro estudio es establecer una incidencia
real de presentación de la enfermedad de disco adyacente debido
a la gran diferencia de incidencia descrita en la literatura previa, así
como los factores de riesgo y niveles de fusión; así como la presentación más frecuentes, monitorizando la evolución de nuestros
pacientes, con la finalidad de prevenir la presentación de esta
patología así como ofrecer el mejor tratamiento para la resolución
y mejora funcional del paciente.
MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo de serie de casos, con
evidencia IIB, con una muestra de 225 pacientes operados en el
Hospital ISSSTE Regional de Monterrey; del cual solo se incluyeron 179, con los diagnósticos de espondilolistesis (50 pacientes),
canal lumbar estrecho (116 pacientes) y escoliosis degenerativa
(13 pacientes), intervenidos quirúrgicamente en el periodo de enero de 2005 a diciembre del 2013, con instrumentación posterior
transpedicular, fusión 360° y fusión posterolateral, bajo seguimiento
de enero del 2007 a mayo del 2014, los cuales se dio seguimiento
por la consulta externa donde se evaluó clínicamente el dolor con
Escala Visual Análoga (EVA) y los hallazgos radiográficos con radiografías simples y dinámicas tomando de referencia los criterios
de estabilidad de White y Panjabi, y Resonancia magnética nuclear
(RMN), basándose en la escala de MODIC en degeneración discal
y presencia de estreches de canal y artrosis facetaría.
El principal síntoma encontrado fue la persistencia de dolor
radicular sin atenuación con tratamiento conservador, los pacientes
que se diagnosticaron con enfermedad de nivel adyacente en el periodo antes mencionado fue de 20 pacientes, los cuales presentaron
radiculopatia, así como la disminución de la función principalmente
por claudicación neurogena, se estudió la gravedad sintomática por
la escala de EVA en cada visita, así como la toma de radiografías
simples y dinámicas , en los cuales se aprecian en la mayoría de los
casos la presencia de listesis, pidiéndose en la visita subsiguiente
electromiografía y RMN de columna lumbar.
Tras establecerse el diagnostico de enfermedad del segmento adyacente se planteó el tratamiento quirúrgico el cual se basó
en la extensión de la instrumentación posterior en el 80% de los
pacientes, siendo el 20% tratados de manera conservadora con
analgésicos no esteroides, neuromoduladores y bloqueos terapéuticos epidurales y foraminales, por renuencia del paciente a
re intervención y como tratamiento paliativo en espera de tiempo
quirúrgico para la cirugía de revisión.
RESULTADOS
Se identificaron durante el trascurso del estudio 20 pacientes con
enfermedad del segmento adyacente. (Figura 1) Con una incidencia
de 11%, con un promedio de presentación y tratamiento quirúrgico
de 3.25 años, siendo el menor periodo de un año y el mayor de 7
años, con mayor incidencia en el sexo femenino (Figura 2) y con un
promedio de edad de 60 años, con mayor incidencia en la 5 década
de la vida. (Figura 3)
El diagnostico mas correlacionado fue el de canal lumbar estrecho 65%, espondilolistesis con mayor prevalencia en la presentación
degenerativa del 30% y el 5% en escoliosis degenerativa. (Figura 4)
El nivel de mayor afectación fue en L4/L5, y procedimiento más
relacionado con la prevalencia de nivel adyacente fue la instrumentación posterior traspedicular L4/L 5, solo en uno de los pacientes
se realiza fusión 360° con PLIF, en el cual la extensión de la instrumentación fue un nivel cefálico.(Figura 5)
El 80% de los pacientes con diagnóstico de enfermedad del
segmento adyacente fueron tratados de manera quirúrgica con
extensión de la instrumentación sin diferencias significativas para
el nivel distal y proximal. (Figura 6)
El 20 % fueron tratados de manera conservadora con bloqueos terapéuticos epidurales y foraminales; un pacientes falleció por causas no
correlacionadas con la intervención y otra se implementaron bloqueos
de manera paliativa en espera del procedimiento quirúrgico.
Número de pacientes
INTRODUCCION
200
150
100
50
0
Muestra
Enfermedad de
segmento adyacente
Figura 1. Muestra de estúdio.
Coluna/Columna. 2015;14(1):23-6
Número de pacientes
ENFERMEDAD DE SEGMENTO ADYACENTE EN PATOLOGÍAS DEGENERATIVAS CON INSTRUMENTACIÓN POSTERIOR
Hombres
Mujeres
Número de pacientes
Figura 2. Incidencia hombre/mujer.
25
4
3
2
1
0
L2/L3
L5/S1
L3/L4
L1/L2 T12/S1
L4/L5
L2/S1
Figura 6. Niveles de extensión de la instrumentación en cirugía de revisión.
10
8
6
4
2
0
4
5
6
7
8
9
Decadas
Figura 3. Edad de presentación.
120
100
80
60
40
20
0
Espondilolistesis
Muestra
SAD
45
5
A
Canal lumbar
estrecho
102
14
Escoliosis
degenerativa
12
1
B
D
C
E
Figura 4. Total de casos en patologías degenerativas.
Número de pacientes
7
6
5
G
4
3
2
F
1
0
ISTP
L4/L5
ISTP
L3/L4
PLIF
ISTP
L3/L5
L4/S1
L2/S1
L3/S1
L5/S1
Figura 5. Niveles de Instrumentación.
En cuanto a las hallazgos radiográficos el principal encontrado
fue la espondilolistesis, en radiografías simples como en dinámicas,
seguido por artrosis facetaría y degeneración discal apreciados por
RMN. (Figuras 7-10)
En la evolución sintomática la principal sintomatología reportada fue
la persistencia de radiculopatia sin respuesta adecuada a tratamiento
conservador, con EVA promedia de 7, previo a la cirugía de revisión.
Tras la extensión de la instrumentación el 80% presento una
adecuada evolución sintomática y funcional.
Coluna/Columna. 2015;14(1):23-6
Figura 7. A e B) Paciente femenina de 84 años, con diagnóstico de canal lumbar
estrecho, postoperada en 2010 instrumentación traspedicular (ISTP) L4/S1 y laminectomía L4/L5, dolor radicular persistente con diagnóstico de enfermedad de
segmento adyacente 2014, presente cambios degenerativos y de inestabilidad
2010; C, D, E, F e G) 2014: Se aprecia inestabilidad con desplazamiento en proyecciones dinámica más de 4mm y en RMN se aprecia listesis y discartrosis en serie
sagital y en proyección axial se aprecia degeneración discal y artrosis facetaría.
DISCUSIÓN
La mayor prevalencia de enfermedad del segmento adyacente
se presentó en mujeres, con mayor incidencia en la 5 década de
la vía y con antecedente de canal lumbar estrecho(65%), con una
incidencia de 11% en el periodo investigado, el tiempo promedio
de diagnostico y tratamiento fue de 3.25 años, por lo cual la identi-
26
A
B
C
A
B
Figura 8. Paciente femenino con antecedente de instrumentación posterior y
laminectomía 2010 con cuadro clínico de radiculopatia izquierda.
C
A
D
Figura 10. Paciente masculino en la 6 década de la vida con dolor radicular
persistente, tratado con instrumentación posterior en el 2010 con retiro de material por infección en 2011 y con diagnóstico de segmento adyacente en el 2014.
B
de la trasmisión de la carga por lo cual, se debe de pensar en esta
patología en los pacientes con antecedentes de instrumentación
larga y síntomas de sacroileiltis.
CONCLUSIONES
C
D
Figura 9. Paciente masculino postoperado de espondilolistesis que persiste
tras procedimiento en 2012 con dolor lumbar. En las proyecciones dinámicas
se aprecia desplazamiento.
ficación de patologías degenerativas del nivel adyacente deben de
ser tratadas durante la cirugía de inicio, para evitar la progresión a
enfermedad del segmento adyacente, sea con la inclusión de los
niveles cefálico y caudal en la instrumentación primaria o la implementación de estabilizadores dinámicos para preserva la movilidad
y evitar la progresión de la degeneración, al estar correlacionado
los hallazgos con la literatura en el principal nivel de afectación de
L4/L5, el valorar el incluir el nivel de L5/S1 en la intervención primaria
puede ser una adecuada alternativa con el fin de evitar la progresión
a enfermedad del segmento adyacente.
Se encontró en la literatura la presencia de enfermedad del
segmento adyacente en instrumentaciones que incluyen S1 con
síntomas de sacroileitis ya que esta articulación recibe un aumento
El estudio adecuado del paciente candidato a procedimiento
quirúrgico de columna así como el plan de tratamiento es uno de
los factores importantes para evitar una cirugía lumbar fallida, con
síntomas de lumbalgia y radiculopatía con aparición tardía al procedimiento, ya que esta presenta una incidencia de 11% de todas
las instrumentaciones en patologías degenerativas, teniendo una
variación en su presentación de 1 a 7 años.
Los principales hallazgos clínicos son dolor radicular resistente
al tratamiento y con alteraciones radiográficas caracterizadas por
espondilolistesis, artrosis facetaría y hernia de disco intervertebral.
El tratamiento establecido y con mejor evolución clínico sintomática es la extensión de la instrumentación.
AGRADECIMIENTOS
Al personal médico y de enfermería de la consulta externa,
quirófano y de telemedicina de las unidades del ISSSTE Regional
Monterrey, así como resto de hospitales y clínicas ISSSTE que hacen referencia para tratamiento de sus pacientes a nuestra unidad,
en especial al personal que conforma el servicio de columna y
traumatología del hospital cede de la investigación.
Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto
de intereses con referencia a este artículo.
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