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Unidad de optimización de la farmacoterapia de Rosario (UOF): un dispositivo para
mejorar el uso de los medicamentos en la comunidad.
Introducción:
Diferentes acciones dirigidas a promover el consumo de medicamentos (lobby de la
industria farmacéutica, organizaciones o asociaciones de pacientes portadores de
enfermedades, propaganda dirigida a los médicos, comunicación masiva y accionar de
las corporaciones profesionales en interacción con el colectivo social) hacen que los
usuarios, como también el equipo de salud, consideren en muchos casos la necesidad
ineludible del uso de medicamentos (Barata y Chieffi, 2010). De esta forma se instala
en la sociedad una nueva problemática que, paradójicamente, puede colaborar en la
morbimortalidad asociada al uso de los mismos, la cual se ha visto incrementada hasta
llegar a constituirse en un serio problema para la Salud Pública. De esta forma se va
erigiendo un proceso que puede ser definido como medicamentalización de la
sociedad, el cual se expande hacia todos los sectores, como un fenómeno casi
naturalizado de medicalización de la cotidianeidad (Canellotto y Luchtenberg, 2008).
Ya Foucault (2006) hacía referencia a tres puntos importantes que conforman la
historia de esta medicalización, por un lado, la biohistoria, asociada a la huella que
puede dejar en la especie humana la fuerte intervención médica desde sus comienzos;
la medicalización propiamente dicha, donde la existencia, el comportamiento y hasta el
mismo cuerpo humano se encuentran englobados en una red de medicalización, y la
economía de la salud, que la establece como la integración del mejoramiento de la
salud, los servicios de salud y el consumo de salud en el desarrollo económico de las
sociedades más privilegiadas.
Desde comienzos del siglo XX se puede dar cuenta que el espacio de intervención
médica se refiere a cosas diferentes de las enfermedades, por ejemplo la sexualidad y
otros aspectos comunes de la vida cotidiana, en la búsqueda de la “salud perfecta”,
tanto como la infelicidad, la soledad, la alegría o el sufrimiento, la timidez, el dolor
espiritual, la tristeza. La salud, en la medida que se convirtió en un producto, que
puede ser fabricado por laboratorios farmacéuticos y consumido por enfermos posibles
y reales, constituye un deseo para unos y un lucro para otros, convirtiéndose en un
objeto de consumo como parte de un mercado (Foucault, 2006).
Sería apropiado plantear entonces lo que se denomina iatrogenia positiva, es decir,
efectos médicamente nocivos debidos a la acción de la intervención médica con
fundamento racional. Dicho de otro modo, los instrumentos con los que cuenta la
medicina en general, provocan ciertos efectos, algunos nocivos y otros fuera de control
que hacen que los seres humanos ingresen a un campo de probabilidades y riesgos
que no pueden medirse con precisión (Foucault, 2006).
Por otro lado, los Estados, como las organizaciones prestadoras de atención a la salud
gastan enormes cantidades de dinero en paliar problemas que resultan de no atender
adecuadamente a la complejidad farmacoterapéutica. Hepler y Strand (1990), definen
esta morbimortalidad asociada al uso de los medicamentos como “la manifestación
clínica o biosocial” de un problema relacionado con la medicación que no ha sido
resuelto.
Un problema relacionado con medicamentos (PRM) se define como un evento
indeseable o riesgo experimentado por el paciente, que involucra o es susceptible de
involucrar la terapia con medicamentos y que impide o retrasa el logro del objetivo
terapéutico deseado. Los mismos pueden categorizarse dependiendo si derivan de la
indicación de un tratamiento, de la efectividad, de la seguridad o del cumplimiento
(Cipolle, Strand y Morley 2004).
En este contexto, sería entonces adecuado introducir un concepto de práctica
profesional, pensándose como filosofía de trabajo, llamado “servicio de atención
farmacéutica”, donde el principal beneficiario de las acciones del farmacéutico es el
paciente, quien trabaja con el objetivo de detectar y resolver PRM.
De hecho existen barreras para implementar este tipo de servicios a la comunidad,
comenzando por la fragmentación del sistema de salud argentino, constituido por tres
subsectores, público, privado y de seguridad social, que hacen que cada una de las
Farmacias incluidas en nuestro sistema de salud se vean limitadas en esta práctica. La
barrera aquí está en el volumen de tareas administrativas que debe afrontar el
profesional farmacéutico, disminuyendo así el tiempo disponible para centrarse en el
paciente. Otras limitaciones las constituyen los límites de comunicación impuestos,
entre profesional-paciente, por la necesidad de colocar algún mecanismo de seguridad
como rejas o vidrios aislantes entre el mostrador y espacio de espera de las personas,
impidiendo además contar con espacio privado donde pueda llevarse a cabo las
entrevistas.
Finalmente, la no retribución económica de este servicio también restringe el
desempeño de la atención farmacéutica, ya que la principal fuente de ingresos, u
honorarios de los profesionales farmacéuticos, proviene de la venta de medicamentos.
A estas dificultades se suman los registros necesarios y la documentación, legislación
vigente, falta de recursos físicos o económicos, discrepancias entre la lógica del
profesional y del propietario de la farmacia o la misma Universidad, que en ocasiones
ofrece una formación poco orientada a la asistencia, o al objetivo de satisfacer las
necesidades de los pacientes (Gastelurrutia, 2006).
Dentro de este contexto, la Facultad de Farmacia de la Universidad Nacional de
Rosario, a través de los docentes del Área de Farmacia Asistencial y, con un Convenio
con el Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Santa Fe 2da Circunscripción
observan la necesidad de conformar espacios de aproximación a la comunidad para
atender dicha problemática, emergiendo así un proyecto denominado Unidad de
Optimización de la Farmacoterapia.
Objetivo:
Presentar la implementación de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia,
servicio que funciona en la ciudad de Rosario, desde abril del 2012 a la actualidad.
Metodología:
Se describe el trabajo realizado desde la implementación del servicio, abril de 2012,
hasta lo transcurrido del 2014. El proyecto, como ya se dijo, nace por un convenio
entre la Facultad de Farmacia y el Colegio de Farmacéuticos de la 2da Circunscripción
en el año 2011 y comienza a desarrollarse en abril de 2012 en el marco de dos
Proyectos de Extensión Universitaria que fueran evaluados y seleccionados por la
Secretaria de Extensión Universitaria (2011 y 2013), con continuidad en su servicio y
sin interrupciones hasta la actualidad.
Para cumplir con el objetivo planteado, se proponen algunas dimensiones como
ordenadoras de los resultados obtenidos hasta el momento. Dichas dimensiones son:
período
de
difusión,
obstáculos,
destinatarios
del
servicio,
organización
y
procedimientos, y recursos humanos.
Resultados:
• Periodo de difusión:
Se dio en el comienzo del proyecto, de manera que para dar visibilidad a la Unidad se
utilizaron varias herramientas, dentro de las cuales se incluyen la difusión radial y
televisiva, la entrega de folletos para profesionales y pacientes, la publicación en
páginas oficiales tanto de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de Rosario como en el
sitio web del Colegio de Farmacéuticos de la 2da circunscripción, charlas de
capacitación para realizar entrevistas a colegas farmacéuticos en la sede de dicho
Colegio. Se desarrollaron además clases en la Universidad Abierta de Adultos
Mayores en el año 2013 y 2014, así como también, se realizaron presentaciones de
ponencias en diversas reuniones científicas, congresos, jornadas, tanto como
presentaciones en la modalidad de pósteres. Se incorporó la temática a las clases
teóricas en la carrera de Farmacia, intentando despertar interés en los alumnos de
grado a la hora de participar, para concebir una articulación con del estudiantado en el
ámbito de las prácticas profesionales del 5to año de la carrera.
En diciembre de 2013, el equipo de la Unidad fue convocado a presentar esta iniciativa
por videoconferencia a alumnos del posgrado, específicamente un Máster en Atención
Farmacéutica de la Universidad de San Jorge- Zaragoza- España.
En el corriente año, se logró la publicación de un artículo referido a la génesis de la
Unidad, en la Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785, Brasil, siendo ésta
la primera UOF en Argentina.
• Obstáculos:
Los sujetos interesados llegan a la UOF por distintos caminos, pueden ser derivados
por distintos profesionales de la salud como médicos, farmacéuticos, nutricionistas, o
pueden llegar por iniciativa propia o de sus familiares, en los casos de imposibilidad de
asistir por medios propios. El primer contacto suele hacerse por vía mail o telefónico.
Al inicio de implementación de la Unidad, uno de los principales obstáculos
encontrados fue la falta de colegas farmacéuticos comprometidos en derivar pacientes
a la UOF, siendo contradictorio con la original necesidad de instalar este servicio en
cada Farmacia comunitaria. Ante esta dificultad, se buscaron otras estrategias de
acercamiento a la comunidad y, de esta forma, se logró articular con PAMI (Obra
Social Nacional para Jubilados y Pensionados en Argentina) una serie de encuentros
donde, tanto autoridades de la organización como trabajadores médicos de la misma
se interesaron en el proyecto, lográndose acuerdos para la derivación de pacientes.
Un segundo obstáculo fueron las barreras geográficas y económicas en relación al
traslado de los interesados para concretar la entrevista personal. La posibilidad que las
Farmacias Comunitarias contribuyeran con un espacio físico para realizar las
entrevistas no se consiguió, entonces, frente a estas limitaciones, el mismo servicio de
la UOF se volvió itinerante, habilitándose un nuevo espacio de encuentro: los Centros
de Jubilados de PAMI (en zona sur de la ciudad CAOVA y en la zona norte
BAIGORRIA), como lugares de geo-referenciamiento de la propia obra social. De este
modo, se lograron llevar a cabo visitas sistematizadas semanales, que comenzaron a
ofrecer mayores oportunidades para realizar seguimientos farmacoterapéuticos.
Siguiendo el mismo razonamiento, se decidió además que la UOF funcione en otra
Sede del Colegio de Farmacéuticos de la ciudad y en el Centro de Salud de
Estudiantes universitarios de la Universidad Nacional de Rosario (7 De Abril). Al
momento se está trabajando para ampliar espacios de interlocución, con posibilidad de
incluir a otros centros de jubilados.
• Destinatarios del servicio:
Los destinatarios directos son pacientes ambulatorios. La idea original fue reclutar la
mayor cantidad de pacientes posibles, que nos permita no sólo visualizar un primer
escenario de problemas vinculados con el uso de fármacos sino que seamos capaces
de definir diferentes alternativas para que estos pacientes, puedan propender a un rol
activo en el cuidado de su salud como el de sus familias.
En el mismo sentido, como la UOF formula un Informe a partir de las derivaciones de
los profesionales, éstos son también considerados destinatarios directos del servicio.
Podemos pensar entonces, que el primer destinatario indirecto de la intervención con
la UOF es el sistema de salud, en todos sus subsistemas (público-privado-obras
sociales) ya que, en el marco de la economía de la salud, se observarán menores
costos relacionados con errores, eventos adversos u hospitalizaciones que provengan
del mal uso de fármacos, pero que además, habilite contar con un servicio
farmacéutico que pueda ser multiplicado en un futuro, de tal manera que dónde se
encuentra una farmacia exista una UOF. Proponemos esta Unidad para otros
destinatarios: alumnos de grado y posgrado de la carrera de Farmacia, que puedan
ser capaces de incorporar una formación en la práctica clínica y humanística, centrada
en el paciente y la comunidad, para fortalecer la actividad de docencia tanto como la
de extensión universitaria.
• Organización y Procedimientos:
La Unidad cuenta con procedimientos operativos estandarizados (POEs), los cuales
permiten la ejecución de las tareas sin sesgo de la persona que la lleve a cabo. El
proceso se inicia al contactar a los pacientes y se acuerda una fecha y un horario para
la entrevista, que se llevará a cabo en cualquiera de los espacios que propone la UOF,
dependiendo de la disponibilidad y movilidad del paciente. Dicha entrevista se formula
siguiendo los lineamientos establecidos en el POE destinado para ello. La recolección
de datos e información complementaria es de fundamental importancia para la
evaluación del caso, con el fin de lograr una mirada global, sin dejar de lado el
contexto social, económico, cultural, los hábitos de vida y conductas de los pacientes.
La instancia que sigue es la discusión del caso, o de los casos que se presenten, en
seminarios preparatorios, al que concurren todos los integrantes de la UOF, encuentro
que se lleva a cabo una vez a la semana en la subsede del colegio de farmacéuticos.
En este espacio, la posibilidad de discutir y debatir permite hallar las oportunidades de
optimización, las cuales se priorizan según los motivos de consulta de los pacientes o
aquellos detectados por los entrevistadores desde el momento inicial.
La última instancia de este proceso, refiere a la elaboración de un informe, en el que
se plasman las intervenciones y conclusiones del equipo en pos de dar respuesta a las
oportunidades de optimización halladas. El informe se destina al propio paciente o al
profesional de la salud que lo solicite. Dependiendo de quién sea el receptor del
mismo, tendrá dos enfoques, uno con lenguaje técnico y otro con un lenguaje más
simple. Aquel dirigido al paciente considerará los puntos más relevantes del orden de
problemas o disconformidades, manifestados por él mismo durante la entrevista. Estos
informes son entregados tanto vía mail como en versión impresa. La confidencialidad
de los pacientes se encuentra resguardada mediante la utilización de un código
formado por las letras F o M según sea femenino o masculino, seguido de las dos
primeras letras del nombre, las dos primeras del apellido, y la fecha de nacimiento con
formato dd/mm/aa.
Cabe destacar que la continuidad del trabajo de la Unidad es a través del seguimiento
a los pacientes, con el objetivo de conocer el después de esta primera etapa, realizar
posteriores entrevistas que registren los cambios u obtener los resultados de nuestra
primera intervención, completando así el espíritu que conlleva un servicio de atención
farmacéutica. Como dijéramos, toda la información obtenida se registra en una base
de datos, que está ajustada a un diseño propio construido por los integrantes de la
Unidad, siguiendo la clasificación de problemas relacionados a medicamentos de
Cipolle, Strand y Morley (2004).
• Recurso humano:
La UOF cuenta con dos becarios farmacéuticos del proyecto, que ingresaron mediante
concursos (en agosto 2012 y octubre 2013), cuatro docentes pertenecientes al Área
Asistencial de la Facultad de Farmacia, dos farmacéuticos comunitarios pertenecientes
al Colegio de 2da Circunscripción, y una médica docente del Área CTSP (Centro de
Tecnología de Salud Pública de la misma Facultad de Farmacia). En relación a
estudiantes la UOF cuenta con una alumna del posgrado de la Carrera de
Especialización en Farmacia Clínica y una alumna de la Carrera de Farmacia, que
adopta la figura de “pasante extracurricular del área Farmacia Asistencial” desde junio
de 2013. Han participado otros estudiantes avanzados de la Carrera de Farmacia que
conforman la Comisión de Jóvenes Profesionales del Colegio de Farmacéuticos. En el
corriente año se incorporaron dos alumnas del 5to año de la carrera, en el marco de
articulación con las Prácticas Profesionales. De esa manera la UOF desarrolla un rol
docente y extensionista, intentando formar a futuros profesionales en el tema y
acercándolos críticamente a la realidad vinculada al uso de medicamentos. De esta
forma,
en
los
espacios
de
práctica
concretos
y
trabajando
con
sujetos
contextualizados, la Universidad podría cumplir con el verdadero rol social que le cabe
como institución de educación pública.
Conclusiones:
Creemos que este ámbito ha podido articular actividades de asistencia, docencia,
investigación y extensión en el ámbito universitario. Si bien el proyecto en general es
bien recibido, considerándose una idea innovadora, que resguarda la seguridad de la
población en el uso de medicamentos y logra una importante interlocución con
profesionales sanitarios y organizaciones comunitarias, somos conscientes que se
trata de un proyecto con una base ideológica fuerte, que puede hasta considerarse
utópica en cuanto a su factibilidad de reproducción.
En su trabajo itinerante para lograr mayor acercamiento a la comunidad la UOF ha
podido acuñar 138 entrevistas, 17 informes a médicos, 53 informes a pacientes, 4
informes a farmacéuticos, y en el marco de un trabajo final de posgrado, una alumna
farmacéutica de Carrera de Especialización dictada por el Área se realizaron 69
informes correspondientes a las entrevistas que la misma profesional realizó a
usuarios de una Obra Social Nacional a la que pertenece, en la ciudad de Rosario.
Las aspiraciones se vinculan con generar en un futuro una red con farmacéuticos
comunitarios y equipos de salud de hospitalarios que sean capaces de referenciar
pacientes a la UOF, y que también consigan crear sus propias Unidades de
Optimización, en pos de la búsqueda de una nueva construcción desde diferentes
enfoques para la resolución de los PRM.
Por otra parte, dada la integración del proyecto a las Prácticas Profesionales de
alumnos de 5to año de la carrera de Farmacia, se pretende que dichos alumnos, al
vivenciar acciones transformadoras, luego puedan producir conocimiento en un
sentido crítico, a partir de una metodología integral más humanizadora.
Consideramos finalmente, que este proyecto puede verse como una alternativa de
inclusión social, ya que capitaliza un importante rol de la Universidad en relación a la
sociedad, en un contexto donde el medicamento lamentablemente se observa más
como un bien de mercado que como un bien social, y en el que observamos que los
casos asociados al uso de medicamentos son una muestra de cómo se tecnologiza la
salud.
Referencias bibliográficas:
(1) Barata, R. y Chieffi, A. (2010). Ações judiciais: estratégia da indústria farmacêutica
para introdução de novos medicamentos. Saúde Pública, 44(3), 421-429.
(2) Canellotto, A. y Luchtenberg, E. Medicalización y sociedad. Lecturas críticas sobre
un fenómeno en expansión. 2008.
(3) Foucault, M. (2006). La vida de los hombres infames. Buenos Aires: Altamira.
(4) Hepler, C.D. y Strand L.M. (1990). Opportunities and responsabilities in
pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm, 47, 533-543.
(5) Gastelurrutia, M.A. (2006). Elementos facilitadores y dificultades para la
diseminación e implantación de servicios cognitivos del farmacéutico en la
farmacia comunitaria española. (tesis de doctorado). Madrid: Ergon.