Download Accountable Care Organizations: What Providers Need to Know

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS
HUMANOS
Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid
Organizaciones de Cuidado
Responsables: Lo Que
Necesitan Saber
los Proveedores
Generalidades
Los Centros de Medicare y Servicios de Medicaid
(Centers for Medicare & Medicaid Services Metas de Ahorros Compartidos
CMS), una agencia dentro del Departamento de
Salud y Servicios Humanos (Department of
Health & Human Services - HHS) ha finalizado
Mejor cuidado para los pacientes
normativas bajo la Ley de Atención Médica
Asequible parea ayudar a los médicos, hospitales,
y otros proveedores de atención médica a
coordinar mejor la atención médica de los
Mejor salud para nuestras comunidades
pacientes de Medicare a través de Organizaciones
de Cuidado Responsables (Accoun table Care O
r ganiz at ion s - ACOs). Las ACOs crean
Costos más bajos a través de mejoras
incentivos para que los proveedores de
para nuestro sistema de atención
atención médica colaboren para tratar a los
médica
pacientes individuales entre entornos de
cuidado– incluyendo oficinas de médicos, hospitales, y clínicas de cuidado a largo plazo. El programa de
Ahorros Compartidos (Shared Savings Program) de Medicare recompensará a las ACOs que reduzcan al
aumento de los costos de atención médica al tiempo que satisfacen los estándares de desempeño en
cuanto a la calidad de la atención médica, dándoles prioridad a los pacientes. La participación de los
proveedores en las ACOs es completamente voluntaria .
ICN 907406 Abril 2014
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Organizaciones de Cuidado
Responsables: Lo Que Necesitan
Saber los Proveedores
Para desarrollar las normas del programa, CMS colaboró estrechamente con agencias por
todo el gobierno Federal para garantizar un esfuerzo coordinado y alineado inter- e intraagencia para facilitar la implementación del Programa de Ahorros Compartidos.
CMS aconseja que todos los proveedores y abastecedores interesados examinen las normativas de
este programa y consideren la posibilidad de participar en el Programa de Ahorros Compartidos
Esta hoja de datos provee las generalidades de las ACOs.
¿Qué es una ACO?
Bajo las normativas del programa, ACO se refiere a un grupo de proveedores y abastecedores de
servicios (por ejemplo, hospitales, médicos, y otros involucrados en el cuidado de pacientes) que
colaborarán para coordinar cuidados para los pacientes de Tarifa-Por-Servicio de Medicare a los
que proporcionan servicios. La meta de las ACOs es proporcionar atención médica ininterrumpida y
de alta calidad para los beneficiarios de Medicare, en vez de la atención médica fragmentada que
frecuentemente resulta de un sistema de pagos de Tarifa-Por-Servicio en el que distintos
proveedores reciben distintos pagos desconectados. La ACO será una organización centrada en los
pacientes donde el paciente y los proveedores son verdaderos socios en las decisiones de atención
médica.
La Ley de Atención Médica Asequible especifica que una ACO puede incluir los siguientes tipos de
grupos de proveedores y abastecedores de servicios cubiertos por Medicare:
▪ Profesionales de ACO (es decir, profesionales médicos según la definición legal) en arreglos
de práctica de grupo,
▪
Redes de prácticas individuales de profesionales de ACO,
▪
Asociaciones o arreglos de empresa conjunta entre hospitales y profesionales de ACO,
▪
Hospitales que emplean profesionales de ACO, u
▪
Otros proveedores y abastecedores de Medicare según lo determine la Secretaria.
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Organizaciones de Cuidado
Responsables: Lo Que
Necesitan Saber los
Proveedores
En las normativas del programa, la Secretaria ha determinado que ciertos hospitales
de acceso crítico, centros médicos federalmente calificados, y clínicas de salud
rurales son elegibles para participar independientemente en el Programa de Ahorros
Compartidos. Además, se anima a cualquier otro proveedor o abastecedor inscrito de
Medicare que tenga un buen expediente a participar en una ACO, ya que todos los
proveedores son importantes para que la ACO logre su meta de coordinar la
atención médica de mejor manera.
¿Cómo
Pueden
Proveedores?
Participar
los
Para participar en el Programa de Ahorros Compartidos, los proveedores deben
unirse para convertirse en una ACO de Medicare, y la ACO debe poner una solicitud
con CMS. Una ACO existente no se aceptará automáticamente en el Programa de
Ahorros Compartidos. Para que se acepten, las ACOs deben reunir todos los
requisitos de elegibilidad y del programa, deben proporcionar servicios a un mínimo
de 5,000 pacientes de Tarifa-Por-Servicio de Medicare y deben acceder a participar
en el programa durante un mínimo de 3 años. Los proveedores de Medicare que
participen en una ACO en el Programa de Ahorros Compartidos siguen recibiendo
pagos bajo las reglas de Tarifa-Por-Servicio de Medicare.
El estatuto requiere también que cada ACO establezca un organismo de gobierno
que represente a los proveedores de servicios, los abastecedores y los beneficiarios
de Medicare de la ACO. La ACO es responsable de desarrollar procesos para
fomentar la medicina basada en la evidencia, fomentar la participación de los
pacientes, dar informes internos de calidad y costo, y coordinar la atención médica.
La ACO es responsable de mantener un enfoque centrado en el paciente.
¿Cómo
Funcionan
Compartidos?
los
Ahorros
Bajo las normativas del programa, Medicare les sigue pagando a los proveedores y
abastecedores individuales por artículos y servicios específicos de igual manera
que los paga actualmente bajo los sistemas de pago de Tarifa-Por-Servicio de
Medicare. CMS desarrolla también un hito para cada ACO con el cual se compara
el desempeño de la ACO para evaluar si es elegible para recibir ahorros
compartidos, o, en el caso de las ACOs que han elegido aceptar responsabilidad
por pérdidas, para que se les haga rendir cuentas de las pérdidas. El hito es una
estimación de lo que los gastos totales de Partes A y B de Tarifa-Por-Servicio de
Medicare para los beneficiarios de la ACO habrían sido sin la ACO, aún si todos
esos servicios no fueran provistos por proveedores de la ACO. El hito toma en
cuenta las características de los beneficiarios y otros factores que puedan afectar
la necesidad de servicios de atención médica. Este hito se actualiza para cada año
de desempeño del periodo del acuerdo.
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Organizaciones de Cuidado
Responsables: Lo Que
Necesitan Saber los
Proveedores
CMS ha implementado tanto un modelo unilateral (compartir ahorros pero no
pérdidas durante todo el plazo del primer acuerdo ) como un modelo bilateral
(compartir ahorros y pérdidas durante todo el plazo del acuerdo), permitiendo
que la ACO elija uno u otro modelo para el primer periodo de acuerdo. CMS
cree que este enfoque tiene la ventaja de proporcionar un punto de entrada
para organizaciones con menos experiencia con modelos de riesgo, tales como
algunas organizaciones basadas en los médicos o ACOs más pequeñas , al
tiempo que proporcionan también una oportunidad para que las ACOs más
experimentadas que están listas para compartir pérdidas entren en un acuerdo
de compartir que proporcione mayor tasa de ahorros, pero con el riesgo de
devolverle a Medicare parte de las pérdidas que se puedan incurrir .
CMS también estableció una Tasa de Ahorros Mínima (Minimum Savings Rate - MSR) y
una Tasa de Pérdida Mínima (Minimum Loss Rate - MLR) para acomodar las variaciones
normales en los gastos de atención médica. La MSR es un porcentaje del hito que los
ahorros de gastos de la ACO deben satisfacer o exceder para que la ACO sea elegible
para recibir ahorros compartidos en un año determinado. De igual manera, una ACO que
tenga gastos iguales a o por encima de la MLR es responsable de devolver pérdidas
compartidas. Bajo las normativas del programa, las ACOs en el modelo unilateral que
tienen menores poblaciones (y que tienen mayor variación de gastos) tendrán mayor
MSR, y las ACOs que tienen poblaciones mayores (y que tienen menos variación de
gastos) tienen una MSR más pequeña. Bajo el modelo bilateral, CMS aplica una MSR de
un 2 por ciento a todas las ACOs.
Bajo ambos modelos, si una ACO satisface estándares de calidad y logra ahorros, y
también satisface o excede la MSR, la ACO comparte los ahorros basándose en la
puntuación de calidad de la ACO. Las ACOs comparten todos los ahorros, no
solamente la cantidad de ahorros que excede la MSR, hasta un límite de pago de
desempeño. De igual manera, las ACOs con gastos que son iguales a o exceden la
MLR comparten todas las pérdidas, hasta un límite de pérdidas compartidas.
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Organizaciones de Cuidado
Responsables: Lo Que
Necesitan Saber los
Proveedores
Las ACOs que Participan en el Modelo
de Riesgo Bilateral Pueden Obtener
Mayores Ahorros Compartidos
Para dar mayor incentivo para que las ACOs adopten el enfoque bilateral, el máximo porcentaje
de compartir basado en el desempeño de calida d es mayor para el modelo bilateral. Las ACOs
que adoptan este modelo son elegibles para una tasa de compartir de hasta un 60 por ciento,
mientras que las ACOs del modelo unilateral son elegibles para una tasa de compartir de hasta un
50 por ciento. Bajo ambos modelos, CMS basa el porcentaje de ahorros real para la ACO
individual (hasta el máximo para ese modelo) en su puntuación de desempeño para las medidas
de calidad.
Las normativas del programa también proporcionan una metodología para determinar pérdid as
compartidas para las ACOs del modelo bilateral si el costo asignado per cápita de beneficiarios es al
menos 2 por ciento más alto que el hito. Como en el caso de los ahorros compartidos, la cantidad de
pérdidas compartidas se basa en parte en la puntuación de desempeño de calidad de las ACOs.
Además, CMS limita las pérdidas limitando la tasa de pérdidas compartidas de la ACO al 60 por
ciento y limitando la cantidad de dólares al 5 por ciento del hito actualizado en el primer año del
Programa de Ahorros Compartidos, 7.5 por ciento el segundo año, y 10 por ciento el tercer año .
Las ACOs Pueden Obtener la Máxima Tasa de Compartir en Su Primer Año de Desempeño si
Reportan con Éxito Medidas de Calidad
CMS fomenta la participación de los proveedores en el Programa de Ahorros Compartidos
estableciendo el estándar de desempeño de calidad al reportar solo para el primer año de
desempeño del periodo del acuerdo de la ACO proporcionando una etapa de adaptación
más larga para el desempeño en el transcurso del seg undo y tercer año de desempeño.
Esto quiere decir que las ACOs son elegibles para la máxima tasa de compartir (60 por
ciento para el modelo bilateral y 50 por ciento para el modelo unilateral) si la ACO genera
ahorros suficientes y reporta con éxito las medidas de calidad requeridas. Después del
primer año, la ACO debe no solo reportar sino también tener buen desempeño en ciertas
medidas de calidad seleccionadas. Esta flexibilidad permite que las ACOs recientemente
formadas tengan un periodo de gracia mientras comienzan sus operaciones y aprenden a
trabajar juntos para coordinar mejor la atención médica de los pacientes y mejorar la
calidad.
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Organizaciones de Cuidado
Responsables: Lo Que
Necesitan Saber los
Proveedores
La Medida de Calidad Está Alineada con Otras Iniciativas de Calidad
de CMS
CMS mide la calidad de la atención médica utilizando medidas nacionalmente
reconocidas en cuatro dominios claves: experiencia con pacientes, coordinación
de atención médica/seguridad de pacientes, salud prevent iva, y poblaciones en
riesgo.
Estas medidas están alineadas con las medidas de otros programas de CMS, tales
como los Registros Médicos Electrónicos (Electronic Health Records - EHR) y el
Sistema de Informes de Calidad de Médicos (Physician Quality Reporting System PQRS). Los profesionales elegibles de una ACO que reporten con éxito las medidas
de calidad requeridas bajo el Programa de Ahorros Compartidos en cualquier año del
programa se consideran elegibles para la bonificación PQRS, independientemente de
si la ACO es elegible para compartir ahorros. Empezando con el periodo de informe de
calidad de 2013, si una ACO no reporta de manera satisfactoria las medidas de calidad
de la Opción de Informe de Práctica de Grupo (Group Practice Reporting Option GPRO) de la ACO, todos los profesionales elegibles que presentan facturas a través de
participantes de la ACO no recibirán un incentivo PQRS y estarán sujetos al ajuste de
pagos PQRS aplicado a los reclamos facturados en 2015. Puede encontrarse mayor
información
acerca
del
ajuste
de
pagos
de
PQRS
en
http://www.cms.gov/Medicare/QualityInitiatives-Patient-AssessmentInstruments/PQRS/Payment-Adjustment-Information.html en el sitio web de CMS.
Los proveedores y abastecedores que estén participando ya en otro programa o
demostración de ahorros compartidos bajo Medicare de Tarifa-Por-Servicio, tales como
el programa piloto de Práctica Médica en el Hogar, no son elegibles para participar en
una ACO de Programa de Ahorros Compartidos.
Las Entidades Existentes Integradas Clínicamente No Necesitan
Formar Nuevas Entidades para Participar en el Programa de Ahorros
Compartidos
Si un grupo de proveedores y abastecedores son ya una entidad autónoma integrada
económica y clínicamente que tiene una junta directiva u otro organismo de gobierno, la
organización no necesita formar un organismo de gobierno aparte o crear una nueva
entidad legal para participar en el Programa de Ahorros Compartidos. La organización
existente, sin embargo, debe estar reconocida bajo las leyes Estatales o tribales
aplicables, poder recibir y distribuir ahorros compartidos y devolver pérdidas
compartidas, y satisfacer las otras funciones de ACO identificadas en el estatuto.
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Cómo las ACOs Ayudan a los Médicos a Coordinar la
Atención Médica
Los proveedores de atención médica han reportado que una de las barreras a la mejora de la
coordinación de atención médica es la falta de información. Mientras puede que estén
enterados de los servicios que proveen al beneficiario, no están enterados de todos los otros
servicios que se le proporcionan al beneficiario. Para proporcionarles mejor tratamiento a los
pacientes y para coordinar su atención médica, las ACOs pueden solicitarle a CMS información
de reclamos de Medicare acerca de su paciente. Antes de hacerlo, las ACOs deben notificarle al
beneficiario por escrito de que van a solicitar la información de reclamos del beneficiario a CMS.
Las ACOs deben permitir que los beneficiarios denieguen el que la información de sus reclamos
se comparta con la ACO. Rehusarse a que se comparta esta información, sin embargo, no
afecta la participación del proveedor en la ACO o el uso de CMS de los datos del paciente con
el propósito de evaluar el desempeño de la ACO en cuanto a las medidas de calidad o costo.
Esta notificación puede darse por correo, pero debe también darse la primera vez que un
profesional médico de una ACO provee un servicio de cuidado primario al beneficiario.
Recursos
La norma definitiva del Programa de Ahorros Compartidos puede bajarse en
http://www.gpo.gov/fdsys/
pkg/FR-2011-11-02/pdf/2011-27461.pdf en el sitio web de la Oficina de Imprenta del Gobierno
(Government Printing Office - GPO). El Programa de Ahorros Compartidos se estableció el 1 de
enero de 2012.
Para obtener información acerca de poner una solicitud para participar en el Pro grama de
Ahorros Compartidos, visite
http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Paymentsharedsavingsprogram
en el sitio web de
CMS.
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Proveedores
Esta hoja de datos estaba al día en el momento de su publicación o subida a Internet. Las políticas de
Medicare cambian frecuentemente, así que se han proporcionado enlaces a los documentos fuentes
dentro del documento para que pueda referirse a ellos.
Esta hoja de datos se ha preparado como servicio al público y no otorga derechos ni impone
obligaciones. Puede que esta hoja de datos contenga referencias o enlaces a estatutos, normativas,
u otros materiales de política. La información provista se ha diseñado solamente para que haga de
resumen general. No está diseñada para reemplazar la ley escrita ni las normativas. Aconsejamos
que los lectores examinen los estatutos específicos, las normativas, y otros materiales interpretativos
para obtener una declaración completa y exacta de su contenido.
La Red de Aprendizaje de Medicare (Medicare Learning Network® - MLN), una marca registrada de
CMS, es una nombre de marca para información oficial en la que pueden confiar los profesionales de
atención médica. Para información adicional, visite la página web de MLN en
http://go.cms.gov/MLNGenInfo en el sitio web de CMS.
Sus comentarios son importantes para nosotros, y utilizamos sus sugerencias para ayudarnos a mejorar nuestros productos,
servicios y actividades educativos y para desarrollar productos, servicios y actividades que satisfazcan mejor sus necesidades
educativas. Para evaluar productos, servicios y actividades de Medicare Learning Network® (MLN) en las que ha
participado, que ha recibido, o que ha bajado, vaya a http://go.cms.gov/MLNProducts y en el menú que
hay a mano izquierda, haga clic en el enlace llamado ‘Página de Opinión de MLN’ y siga las instrucciones.
Envíe sus sugerencias relacionadas con temas o formatos de productos MLN a MLN@cms.hhs.gov.
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