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Por favor, llene todas estas formas antes de venir a su cita. En el día de su cita, por favor recuerde traerlas con usted junto con su tarjeta de aseguranza y un documento de identificación, tal como la licencia de conducir. Si su aseguranza requiere que usted pague un co-pago, por favor, este listo para pagar antes de su cita. Tomamos dinero en efectivo, cheques y tarjetas de crédito. Muchas gracias . 9300 SE 91st Ave Suite 400 Portland, OR 97086 503-775-6500 Phone 503-775-2275 Fax www.portlandpaincare.com Johnson Creek Office 9300 SE 91st Ave, # 400 Portland, OR 97086 Hillsboro Office 18650 NW Cornell Rd, # 212 Hillsboro, OR 97124 Providence Office 5050 NE Hoyt, # 204 Portland, OR 97213 Wilsonville Office 8995 Miley Rd # 202 Wilsonville, OR 97070 Phone: 503-775-6500 Fax: 503-775-2275 FORMULARIO DE INSCRIPCION PACIENTE Doctor Particular/doctor de familia: Fecha: Está relacionado el tratamiento con una lesión trabajo comp? Si No Si la respuesta es sí, médico tratante: INFORMACION DE PACIENTE Nombre preferido: Nombre legal (Apellido, Nombre, segundo): Estado civil: Solo Casada Divorciado Viudo Mencionado por: Edad: Fecha de nacimiento: Direcion de su casa: Estado: Ciudad/Codigo postal: Numero de la seguridad social: Telefono celular: Direccion de correo electronico: Telefono de casa: Telefono de trabajo: Empleador: PARTE RESPONSABLE Fecha de nacimiento: Nombre legal (Apellido, Nombre, segundo) (Mismo como el paciente): Direccion de su casa: Estado: Genero: Masculino Femenina Telefono celular: Direccion de correo electronico: Telefono de casa: Telefono de trabajo: Empleador: INFORMACION SOBRE EL SEGURO Telefono: Seguro primario: Direccion de facturacion: Estado: Ciudad/Codigo postal: Suscripto nombre legal (Apellido, Nombre, segundo) (Mismo como paciente): Fecha de nacimiento: Genero: Masculino Femenina Empleador: Relacion de paciente: Telefono de trabajo: Seguro secundario: Telefono: Direccion de facturacion: Estado: Ciudad/Codigo postal: Suscripto nombre legal (Apellido, Nombre, segundo) (Mismo como paciente): Fecha de nacimiento: Genero: Masculino Femenina ID y numero de grupo: Relacion de paciente: Ciudad/Codigo postal: Numero de la seguridad social: ID y numero de grupo: Genero: Masculino Femenina Empleador: Relacion de paciente: Telefono de trabajo: Seguro de accidente: Auto Remuneracion de los Trabajadores Other Nombre de compania de seguro de accidente: Direccion de facturacion: Estado: Ciudad/Codigo postal: Telefono: Ajustador o aministrador del caso nombre: Numero de reclamacion: Fecha de la lesion: CONTACTO DE EMERGENCIA Nombre de local amigo o pariente: Telefono: La información anterior es auténtica a la mejor de mi conocimiento. Tengo entendido soy responsable por cualquier saldo no cubierto por mi compañía de seguros. MEDICARE - solicito que autorizó el pago de prestaciones médicas se hizo en mi nombre a Joseph P Stapleton MD PC, para cualquiera de los servicios relacionados a mí. I secciones comunales autorizar Joseph P Stapleton MD PC para liberar a la atención de la salud administrador y sus agentes cualquier información médica necesaria para determinar estos beneficios pagaderos por servicios relacionados en el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social. COMERCIAL - ME secciones comunales autorizar la publicación de la información necesaria para presentar una reclamación con mi compañía de seguros y asignar las prestaciones pagaderas a mí a Joseph P Stapleton MD PC. Paciente/Padre, madie o tutor firma: ___________________________________________________________________________________ Fecha: __________________________________ Por favor, complete, antes de su cita y traer con usted. Formulario de Admisión Para Pacientes Nuevos Patient Information Nombre: ___________________________________________________________ Médico remitente: Altura: Fecha: Proveedor de atención primaria: _____________________________________________ Peso: Medicamentos Actuales/ Alergias: Medicamentos: Actualmente esta tomando cualquier medicamento (Por favor incluya la dosis y la frecuencia con que toma su medicamento). _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Usted actualmente toma cualquier medicamento anticoagulante (Aspirin, Coumadin, Warfarin, Plavix, Lovonox)? Alergia: Si No En caso afirmativo, ¿cuándo fue su última dosis? No tengo alergias de drogas conocidas _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Historia de Dolor Dócil principal: Motivo de su visita de hoy? Utilice el diagram para indicar la zona de su dolor. Marque la ubicación(s) Con una 'X' D I D I I D D I D D I I I D D I I D Intensidad de Dolor (Siendo 0 la ausencia de dolor, siendo el 10 el peor dolor) Circule el número que mejor describe su dolor. * Por favor marque un solo número Promedio de Dolor El Dolor es Peor Dolor Actual 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Con Actividad Con Medicamentos Sin medicamentos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Historia de Dolor Continua… Actividades que empeoran el dolor: Actividades que mejoran el dolor: Cualidades de su Dolor: Ninguna Inclinándose hacia adelante Esfuerzo/Ejercicio Levantarse de la silla Elevación Acostarse Actividad física moderada Actividad no Específica Cambio de Posición Alcanzar Actividad física significativa Sentado De Pie Al girar la cabeza Torcer Caminar Ninguna Inclinándose hacia adelante Inyecciones Acostarse Medicamentos Moverse Cambio de Posición La actividad física Procedimientos Descanzar Sentado De pie Duración de su dolor * Por favor, marque sólo una No Dolor Dolor Constante Dolor Intermitente Ninguna Adolorido Quema Clamado Agudo Disparo Tenso Agonizante Presión Apalstamiento Calambres Espasmódico Jalando Tierno Apretado Como cuchillo Caliente Incómodo Historia-Personal CABEZA / OREJAS / OJOS / NARIZ / GARGANTA Dolores de cabeza Migrañas Alergias Estacionales Sinusitis CARDIOVASCULAR Angina Arritmia Enfermedad Arterial Coronaria Trombosis Venosa Profunda Presión Arterial alta Colesterol Alto Ataque cardíaco previo 1. Prolapso de la válvula mitral Soplo cardíaco Marcapasos GASTROINTESTINAL INFECCIONES CANCER Cálculos biliares Enfermedad por reflujo gastroesofágico Hemorragia GI Hernia hiatal Intestino Irritable Hepatitis Cáncer de vejiga VIH Culebrilla Pancreatitis Úlceras Parkinson Neuropatía periférica GENITOURINARIAS Próstata agrandada Infecciones frecuentes de la vejiga Cálculos renales Fracaso renal Insuficiencia Renal ENDOCRINO Diabetes NEUROLÓGICA Ataque Cerebral Enfermedad de Convulsiones TIA PSICOLÓGICO Cáncer de mama Cáncer de colon Cáncer de pulmón Melanoma Cáncer de próstata MUSCULOESQUELÉTICO Dolor de Esplada Trastorno del Tejido Conectivo ADD Ansiedad Trastorno Bipolar Demencia Depresión Fibromialgia Cifoescoliosis Osteoartritis Osteoporosis Artritis reumatoide Enfermedad vascular periférica RESPIRATORIA Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Apnea Obstructiva del sueño Obesidad 1. Trastorno de la tiroides SANGRE Esquizofrenia Escoliosis Anemia Trastorno hemorrágico Transfusión de sangre Historia - Procedimientos anteriores ( Ejemplo: Inyecciones epidural de esteroides, Inyecciones de puntos gatillo) Lista de todos los procedimientos anteriores para el dolor y fechas aproximadas. _________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________ _________________ _________________ _________________ Historia - Cirugía Enumerar todas las cirugías anteriores y fechas aproximadas. _________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________ Historia - Tratamientos previos Tratamiento 1. Acupuntura 1. Terapia de relajación biorretroalimentación Inyecciones de Botox Quiropráctica Calor Ejercicios en Casa Hielo Útil 1. No ha sido Útil Tratamiento 1. 2. Masajes Procedimientos mínimamente invasivos Terapia Ocupacional Terapia física Cirugía Electroestimulación percutánea Útil 3. No ha sido Útil Útil 3. No ha sido Útil Historia-Medicamentos Anteriores Medicamentos 4. Antiinflamatorios no esteroides Celebrex Celecoxib Diclofenac Parche Reflector Motrin Ibuprofeno Útil 2. No ha sido Útil Medicamentos Percocet Oxicodona Duragesic Metadona Morfina Oxycontin 5. Mobic Meloxicam Relafen Nabumetone Naproxeno Voltaren Gel Flexeril Ciclobenzaprina Skelaxin Metaxalone Soma Zanaflex Tizanidine Actiq Hydrocodona Vicodin Hidromorfona Dilaudid Oxymorphone Opana Cymbalta Duloxetina Lyrica Pregablin Neurontin Gabapentina Savella Topamax Trileptal Parche Lidoderm Tramadol Ultracet Tylenol Acetaminofeno Anticoagulantes Historia-Historia Social Soltero Actualmente fumo todos los días Casado Actualmente fumo algunos días Pareja doméstica Ex fumador Viudo Niños, ¿Cuántos? _________________ Nunca he Fumado Cigarrillos paquetes por día _________________ Pipa veces por día ________________________ Mastique latas por día _______________________ Años totales _______________________________ Separado Divorciado Jubilado Deshabilitado Desempleado Trabajador por cuenta propia Empleado tiempo parcial Empleado tiempo completo Ocupación actual ______________________ Ocupación anterior______________________ Escuela Primaria Algunos Estudios Secundarios Escuela Secundaria GED Un poco de Universidad Título universitario Maestría Doctorado Sin el consumo de alcohol Raramente consumo alcohol Socialmente consumo alcohol Uso diario de alcohol Detalles: _____________________________________ 1. No consumo drogas recreativas Yo uso la marihuana Yo uso la cocaína Yo uso la heroína Yo uso la morfina Yo uso la metanfetamina Yo uso LSD Utilizo setas Yo uso éxtasis Utilizo ___________________________________ Nunca hago ejercicio Hago ejercicio 1-2 veces por semana Hago ejercicio 3-5 veces por semana Hago ejercicio 6-7 veces por semana Aerobics Ciclismo 1. Correr Senderismo Natación Escalar Caminadora/Caminadora Elíptica Caminar Levantando pesas _________________________________________ _________________________________________ Historia-Historia Familiar Revisado y no contributiva Condición Artritis Asma Trastorno Hemorrágico Enfermedad de la arteria coronaria Cáncer Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Diabetes Presión arterial alta Síndrome del intestino irritable Enfermedad renal Ataque cardíaco (MI) Enfermedad arterial periférica Ataque cerebral Enfermedad de la tiroides Desconocido, adoptado Padre Madre Hermano _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ Desconocido Hermana _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ Otros ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ Historia - Psicología Marque la casilla si usted ha sido diagnosticado con cualquiera de las siguientes: Depresión Ansiedad Psicosis Describa: Describa: Describa: Cheque la que aplican Actualmente no estoy en tratamiento Cheque la que aplican He tenido pensamientos de suicidio Cheque la que aplican __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Estoy sobrellevando con mi dolor Revisión de los Sistemas Actualmente estoy viendo a un psiquiatra Actualmente estoy viendo a un No he tenido pensamientos de suicidio Me siento frustrado con mi dolor crónico psicólogo Dolor en las Fiebre Difilcultad para respirar articulaciones Inflamación de las Fatiga Falta de apetito Falta de sueño Tos Rigidez Debilidad Pérdida de peso Hinchazón en las piernas Pérdida de audición Sarpullido Vision borrosa Disminución de la visión Lesiones Moretones con facilidad Escalofríos Aumento de peso Dolor de garganta Aliento Dolor en el pecho Latido del corazón irregular Comezón articulaciones Dolor abdominal Náuseas Vómitos Diarrea Pérdida de intestino / vejiga Acidez estomacal Estreñimiento Problemas sexuales Problemas para orinar Dolor de cabeza Mareos Pérdida del conocimiento Debilidad Entumecimiento Hormigueo Depresión Ansiedad Formulario de Consentimiento Paciente HIPAA El Departamento de Salud y Servicios Humanos ha establecido una "regla de privacidad" para ayudar a asegurarse de que la atención de salud información está protegida por el respeto de la vida privada. Como nuestro paciente queremos que sepan lo que respetamos la privacidad de sus datos personales de carácter médico y haremos todo lo posible para proteger su privacidad. Nos esforzamos por siempre tomar las precauciones razonables para proteger su privacidad. Cuando es apropiado y necesario, nos proporcionan la información mínima necesaria y la información sobre el tratamiento, pago u operaciones de atención médica, con el fin de brindar atención a la salud que está en su mejor interés. Podemos tener relaciones indirectas con tratamiento (como laboratorios que sólo interaccionan con los médicos), y es posible que tenga que revelar información personal de salud para fines de tratamiento, pago u operaciones de cuidados de la salud. Estas entidades la mayoría de las veces no están obligados a obtener su consentimiento. Usted puede negarse a dar su consentimiento para el uso o divulgación de su información personal de salud, pero esto debe ser por escrito. En virtud de esta ley, tenemos el derecho a negarse a tratar, deberá elegir a negarse a revelar su información personal de salud (PHI). Si usted elige para dar su consentimiento en este documento, en algún momento en el futuro usted puede solicitar para rechazar todas o parte de su PHI. Usted no podrá revocar las acciones que ya se han tomado y que se basó en este o un consentimiento firmado anteriormente. Si tiene alguna pregunta en relación con este formulario, por favor pida hablar con nuestro Oficial de la conformidad de HIPAA. Estaremos encantados de proporcionarle una copia de este formulario a su solicitud. __________________________________________ Nombre del Paciente (impresión) __________________________________________ Fech __________________________________________ Nombre del Paciente (firma) __________________________________________ Testimonio personal de la Oficina (miembro) Johnson Creek Office st 9300 SE 91 Ave, Suite 400 Portland, OR 97086 Hillsboro Office 1849 NW 188th Ave, Suite 201 Hillsboro, OR 97006 Providence Office 5050 NE Hoyt, Suite 204 Portland, OR 97213 Phone: 503-775-6500 Fax: 503-775-2275 Wilsonville Office 8995 Miley Road, Suite 202 Wilsonville, OR 97070 Autorización para usar o divulgar información de salud Yo, (nombre del paciente)__________________________________________________ (DOB) ________________________________ Autorizar (Nombre del proveedor) _______________________________________________________________________________________________________________ A usar y/o revelar mi información de salud identificados a continuación a (nombre y dirección del destinatario) _______________________________________________________________________________________________________________ Para los siguientes proposito: (describir cada propósito; si se solicita por paciente y ningún propósito se identifica, entonces puede estado 'a petición de la persona') _______________________________________________________________________________________________________________ Por inicializar los espacios que aparecen a continuación, me autorizan expresamente el uso o la revelación de la siguiente información sobre la salud y/o registros, si tal información y/o registros existentes: _____ _____ _____ _____ _____ _____ Por favor enviar todo el historial médico (toda la información al beneficiario de arriba) Notas del cuadro clínico oficina _____ Los informes de laboratorio Transcribir los informes hospitalarios _____ Reportes de Patología Registros médicos necesarios para la continuidad de la _____ Los informes de diagnóstico atención Mayoría de los cinco años de historia _____ Estado de cuenta Otro * Los siguientes elementos deben inicializarse al ser incluidos en la utilización o divulgación de la información: _____ * EL VIH/SIDA relacionados con información sobre la salud y/o registros _____ * Información de la salud mental y/o registros _____ * Información sobre pruebas genéticas y/o registros _____ * Drogas/alcohol diagnóstico, tratamiento y/o información de referencia (*reglamentación Federal requiere una descripción de cuánto y qué tipo de información se va a revelar. Ley de Federal prohíbe la divulgación de dicha información). ____________ _____ * Notas de Psicoterapia (si esta autorización es para el uso y/o divulgación de la fisioterapia, entonces no puede ser combinada con cualquier otra autorización. Salvo en la medida en que se han adoptado ya medidas en la dependencia de esta autorización, entiendo que se me puede revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito a (identificar a la persona o entidad a quien aviso por escrito de revocación puede ser dado)_______________________________. Al menos que sea revocada antes, esta autorización caducará 180 días a partir de la fech de la firma o de (inserte la fecha correspondiente o caso de expiración _______________________________. Yo comprendo que se me puede negarse a firmar esta autorización y que mi negativa a firmar no afectará mi capacidad para obtener tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para recibir beneficios. Yo ademas' entiendo que pueden inspeccionar o copiar la información a ser usada o revelada en virtud de la presente autorización. ____________________________________________ Firma del individuo o representante legal de la persona ____________________________________________ Fecha ____________________________________________ Nombre del representante legal (si es aplicable) ____________________________________________ Relación del representante legal de cada (Una copia de este formulario firmado será proporcionada a la persona y/o representante legal de la persona bajo petición). Johnson Creek Office st 9300 SE 91 Ave, Suite 400 Portland, OR 97086 Hillsboro Office 1849 NW 188th Ave, Suite 201 Hillsboro, OR 97006 Providence Office 5050 NE Hoyt, Suite 204 Portland, OR 97213 Phone: 503-775-6500 Fax: 503-775-2275 Wilsonville Office 8995 Miley Road, Suite 202 Wilsonville, OR 97070
