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Mireia Español Pons
Médico de Atención Primaria
Médico referente de formación del ABS Reus 1
Mercè Barau Germès
Farmacéutica comunitaria
Vocal del Colegio de Farmacéuticos de Barcelona
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Introducción y objetivos
1.1. Presentación y objetivos
La mayoría de las personas sufren dolor de cabeza, incluso con cierta frecuencia. Si nos centramos en su definición, el dolor de cabeza o cefalea es el
dolor referido a la región del cráneo, es uno de los síntomas más frecuentes de consulta médica.
Su etiología, en la mayoría de los casos, es benigna, pero a veces es síntoma de algún desorden serio.
El dolor de cabeza es uno de los procesos dolorosos más consultados en la farmacia.
Por su proximidad y conocimiento, el farmacéutico tiene un papel fundamental en la
asistencia a las personas con dolor de cabeza, sea tensional o secundario, para
aliviar los síntomas y el dolor, o bien para realizar la derivación al médico, si se
detectan signos de alarma que puedan hacer sospechar de migrañas o de patologías
que precisen un diagnóstico médico o un cambio de medicación.
Los Colegios de Farmacéuticos de Barcelona y de Madrid coinciden en el interés
de realizar un programa formativo centrado en el dolor de cabeza. Está pensado tanto
para farmacéuticos como para técnicos y auxiliares para que conozcan las guías de
actuación que establecen las recomendaciones más adecuadas y los criterios de
derivación a otros profesionales y que, además, deseen compartir con Zambon el
desarrollo y la promoción del proyecto.
Esta píldora se enmarca en un proyecto conjunto más amplio de formación continuada
entre Ágora y Zambon que cuenta también con una formación sobre dismenorrea y
una píldora formativa sobre dolor dental.
La píldora formativa proporcionará los conocimientos para que el farmacéutico pueda realizar la recomendación y consejo correctos con el objetivo
de aliviar la sintomatología y el dolor de cabeza del paciente.
Específicamente, el farmacéutico será capaz de:
Conocer la fisiopatología del dolor de cabeza.
Reconocer los signos y síntomas y diferenciarlos de la sintomatología de
migrañas y cefaleas que precisan de diagnóstico al médico.
Aplicar las guías de actuación para llevar a cabo el tratamiento del paciente.
Establecer los criterios de derivación al médico.
Recomendar las medidas higénico-dietéticas al paciente con cefalea tensional.
Conocer los fármacos que pueden tener como efectos secundarios la cefalea.
Aconsejar el tratamiento farmacológico dispensable sin prescripción médica.
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En este tema veremos:
1.2. Definición
Dolor de cabeza o cefalea es el dolor referido a la región del cráneo.
Es uno de los síntomas más frecuentes de consulta médica.
Su etiología en la mayoría de los casos es benigna, pero a veces es síntoma de
algún desorden serio.
1.3. Epidemiología
La cefalea es un síntoma tan frecuente que afecta al 93% de los
hombres y al 99% de las mujeres por lo menos una vez en la vida.
Es uno de los 10 motivos más frecuentes de consulta en todas las
especialidades y, en términos de consulta neurológica, el síntoma más
prevalente (hay más de 300 tipos de cefalea).
Supone entre el 1 y el 16% del total de las consultas de urgencia.
En los servicios de urgencias, entre el 25 y el 55% de las cefaleas son de
tipo migraña o tensional, entre el 33 y el 39% son asociadas a una
patología sistémica y entre el 1 y el 16% son cefaleas secundarias a
lesiones neurológicas graves, como hemorragia subaracnoidea, neoplasias
cerebrales o hemorragias intraparenquimatosas.
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Para saber más...
Varios estudios señalan que la incidencia es más alta en
los pacientes de entre 20 y 35 años y después disminuye
de forma gradual con el aumento de la edad.
1.4. Fisiopatología
La cefalea puede originarse en cualquiera de las estructuras sensitivas al dolor de la cabeza y la cara, ya sean extra o intracraneales, como las
arterias, la duramadre, los senos venosos y sus venas tributarias, las arterias de la duramadre
y la piamadre
, los nervios con aferencias sensitivas
V, IX y X pares craneales y los tres primeros nervios cervicales.
Existen cuatro mecanismos principales comprometidos en el desarrollo de las cefaleas:
Vasodilatación
Las arterias están inervadas por filamentos sensibles a la dilatación que, al ser estimulados, se interpreta como dolor
en la corteza sensorial.
Inflamación
Mediante quimiorreceptores locales que producen dolor como característica de la inflamación.
Tracción y desplazamiento de estructuras intracraneales
Las meninges, arterias y senos venosos tienen receptores químicos y de estiramiento que, al ser estimulados,
producirán dolor.
Neurogénico
Secundario en mecanismos neuronales inhibitorios cuyo principal neurotransmisor es la 5-hidroxitiramina, responsable
de los dolores neurálgicos.
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1.5. Clasificación
La Sociedad Internacional para el Estudio de la Cefalea (Headache
Classification Committee of the IHS) publicó en 2004 la nueva
clasificación de las cefaleas donde se expresa más correctamente la
definición de todos los tipos de cefalea y de neuralgias craneales.
Las cefaleas se clasifican en 3 niveles:
Importante
En los desplegables remarcamos aquellas cefaleas que,
en caso de no cumplir con los signos de alerta, podemos
tratar con una indicación farmacéutica en la
farmacia.
Cefaleas primarias
Cefaleas secundarias
Neuralgias craneales. Dolor facial, central y primario. Otras cefaleas.
Cefaleas primarias
Migraña
Migraña con aura
Migraña sin aura
Migraña oftalmopléjica
Migraña retiniana
Complicaciones de la migraña
Síntomas migrañosos que no siguen los criterios anteriores
Cefaleas tensionales
Cefalea tensional episódica
Cefalea tensional crónica
Cefalea tensional que no sigue los criterios anteriores
Cefalea en racimos y hemicránea crónica paroxismal
Cefalea en racimos
Hemicránea crónica paroxismal
Cefalea en racimos que no sigue los criterios anteriores
Miscelánea de cefaleas no asociadas con lesiones estructurales
Cefaleas secundarias
Cefalea asociada con trauma craneal (hematomas intracerebrales, hemorragia subaracnoidea)
Cefalea asociada con trastornos vasculares (enfermedad cerebrovascular, hipertensión arterial, arteritis de la
temporal, preeclampsia)
Cefalea asociada con trastornos intracraneales no vasculares (tumor, absceso cerebral, meningitis, encefalitis)
Cefalea atribuida a un fármaco o sustancia o a su retirada
Cefalea asociada con infección no cerebral
Cefalea asociada con desequilibrios metabólicos (hipoxemia, hipoglucemia, intoxicación con CO, anemia)
Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis: a grandes altitudes, ayuno, alteración del ritmo
del sueño, etc.
Cefalea con dolor facial asociada con trastornos cervicales, ópticos, auditivos, sinusales u otras estructuras
craneales.
Neuralgias craneales. Dolor facial, central y primario. Otras cefaleas
Neuralgias craneales (neuralgia del trigémino, cervicogénica)
Cefaleas no clasificables (postpunción lumbar)
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Características clínicas
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se apoyará en ayudas
diagnósticas específicas, si es necesario.
La mayoría de las cefaleas pueden ser diferenciadas exclusivamente por la
historia clínica:
Importante
Otros tipos de cefalea pueden clasificarse según las condiciones
Debido a lo comunes que son las cefaleas y a que sus
implicaciones pueden variar desde ser una relativa
gravedad hasta poner en peligro la vida del paciente (por
ejemplo, un tumor cerebral o una hemorragia
subaracnoidea), es necesaria la elaboración de una
historia clínica de forma muy cuidadosa y un examen
subyacentes.
físico minucioso centrado en el sistema nervioso
La migraña y la cefalea por contracción muscular tienen una
presentación característica.
y apoyado en los estudios complementarios que precise.
Condiciones subyacentes
El diagnóstico correcto en casos como la cefalea relacionada con fiebre, la anemia, la hipertensión
arterial, etc., dependerá de la identificación de las condiciones subyacentes.
Anamnesis
Aunque a veces es difícil por la condición del paciente, es determinante y debe focalizarse en la búsqueda de síntomas o signos de alarma que
indiquen una etiología secundaria, que precisará estudios adicionales.
En la anamnesis resulta útil usar un esquema mnemotécnico, como ALICIA, para no olvidar ningún ítem relevante:
A
L
I
C
I
A
Aparición
Localización
Intensidad
Características
Irradiación
Síntomas
asociados
Determinar el tiempo
de evolución del dolor
actual desde su inicio
(segundos, minutos,
horas, días, semanas,
etc.) ayuda a establecer
el diagnóstico
etiológico.
Ubicación del
área
topográfica del
dolor:
hemicraneal,
occipital, frontal,
occipitofrontal,
retroorbitario o
global.
Es difícil de evaluar, ya que depende de
cada paciente. Deben tenerse en cuenta
cambios en la intensidad y también si el
episodio actual es diferente a cefaleas
previas o es clasificado como el peor de
su vida. Pueden utilizarse escalas
analógicas visuales para determinar su
severidad.
Tipo de
instauración:
súbita, progresiva
o rápidamente
progresiva.
Frecuencia
(diaria, semanal,
mensual) y
duración de cada
episodio.
Tipo de dolor:
lancinante,
opresivo, en
banda, pulsátil,
continuo,
intermitente, etc.
Remisión:
espontánea, con
reposo, decúbito,
etc.
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Alteraciones
sensoriales:
olfativas,
visuales, etc.
Típico de las
migrañas
con áurea.
Pérdida de
conocimiento
Alteraciones
motoras
Alteraciones
de la marcha
Factores
desencadenantes
: ejercicio, alcohol,
coito o maniobras
de Valsalva
El patrón de
irradiación
asociado
con la
localización
del dolor
puede
ayudar a
diferenciar
el tipo de
cefalea.
.
Mareo y
vómitos
entre otros
Maniobra de Valsalva
La maniobra de Valsalva consiste en cerrar con los dedos los orificios de la nariz para impedir que el
aire pueda escapar por los mismos.
Después, se sopla por la nariz, de modo que la presión aumenta en la nasofaringe y se abren las
trompas. En consecuencia, entra aire desde la nasofaringe al oído medio y equilibrar su presión con la
exterior.
Se usa como técnica de igualación de presiones en la práctica del buceo y en los pasajeros de los
aviones para evitar barotraumas y molestias en el interior de sus oídos cuando cambia la presión
extrema.
Examen físico
Para efectuar el examen físico se buscan, en especial:
Signos de enfermedad general cardiopulmonar, hepática o renal.
Idea clave
Puntos dolorosos en el cráneo o en la región facial: adenopatías,
senos paranasales, mastoides y cráneo, evaluación de vasos
temporales para descartar arteritis temporal.
Cuando hay sospecha de patología secundaria
, se
necesitará llevar a cabo exámenes secundarios.
Pueden ayudar en el diagnóstico una tomografía
computarizada (TC) cerebral convencional o helicoidal,
resonancia magnética (RM), angioresonancia,
arteriografía, punción lumbar.
Signos meníngeos.
Rigidez del cuello.
Fondo de ojo (en las cefaleas benignas debe ser normal):
determinar si hay papiledema.
Hemorragias retinianas.
Signos de glaucoma.
Examen neurológico motor y sensitivo para determinar focalización
: paresia, signos de hipertensión endocraneal para descartar
enfermedad cardiovascular hemorrágica o isquémica, lesiones
neoplásicas y absceso cerebral.
Medir la presión arterial.
Patologías secundarias
Algunas patologías secundarias son:
Signos neurológicos focales
Compromiso del nivel de conciencia
Signos meníngeos
Sospecha de hipertensión endocraneana
Cefalea intensa y súbita o la "peor de la vida"
Cefalea de novo en cáncer o sida
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1.6. Diagnóstico diferencial
Para efectuar un diagnóstico correcto, deberemos tener en cuenta las siguientes características de los siguientes tipos de cefaleas:
Cefalea tensional
Es la más común y es generalmente bilateral. El dolor es moderado en intensidad, con sensación de pesadez o de
presión en banda o cinta de sombrero. Puede ser fuerte en las áreas temporales y occipitales y no aumenta con el
movimiento. No interfiere significativamente en la vida diaria del paciente y no suele alterar el sueño. La ausencia de
náusea y vómito la diferencian de la migraña común o clásica, aunque existan fotofobia y fonofobia.
El inicio tiende a ser gradual y la duración del dolor puede ser de semanas, meses o años con fluctuaciones en su
intensidad. Aparece generalmente en el adulto, rara vez se ve en la niñez o la adolescencia.
Hay dos tipos de cefalea tensional:
Aguda: corta en duración y comúnmente precipitada por fatiga, estrés, crisis familiares o laborales.
Crónica: el dolor es constante y no disminuye durante días, semanas o incluso meses.
Cefalea atribuida a un fármaco o sustancia o a su retirada
Prácticamente todos los analgésicos se han relacionado con el desarrollo de cefalea.
Los pacientes con uso continuo y excesivo de analgésicos, cafeína, narcóticos o preparados de
ergotamina pueden presentar cefalea pulsátil, pero en general aparece un dolor sordo opresivo acompañado por
astenia, náuseas, inquietud, dificultad de concentración o trastornos de la conducta y del sueño.
La interrupción brusca de la medicación antianalgésica produce un incremento de la intensidad de la cefalea.
Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis
Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis: a grandes altitudes, ayuno, alteración del ritmo del sueño, etc.
Dolor de cabeza causado por:
Grandes alturas: falta de adaptación del organismo a la menor disponibilidad de oxígeno a partir de los 2.400
metros.
Ayuno: a causa de la hipoglicemia. También la falta de cafeína, quien la consume de forma periódica.
Deshidratación: por la pérdida de agua y sales minerales (por sudoración excesiva, vómitos, diarrea) o por falta
de ingesta de líquidos.
Alteración del ritmo del sueño: por falta de descanso y sueño reparador.
Abuso de alcohol: el alcohol es un diurético y produce deshidratación y, a continuación, cefalea.
Todas estas cefaleas se resuelven cuando se elimina o se corrige su causa: bajar por debajo de los 2.400 metros,
comer regularmente, beber agua, dormir las horas precisas, etc. Los analgésicos pueden también ayudar a controlar el
dolor.
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1.7. No confundir con...
Es importante no confundir los tres tipos de cefaleas anteriormente descritos con la migraña y la cefalea en racimo o tipo clúster.
Migraña
Sabías que...
La migraña aparece en la infancia o en adultos jóvenes, con
un fuerte componente familiar asociado. Es más
frecuente en mujeres.
El dolor generalmente es pulsátil, hemicraneal o
generalizado y de intensidad moderada-severa.
Tiene un promedio de duración de entre 4 y 72 horas. Se
acompaña de náuseas, vómito, fonofobia y fotofobia.
En aproximadamente el 20% de los casos hay un aura o
pródromos
.
Usualmente, son síntomas visuales como escotomas
fotopsias
La causa de la migraña es desconocida y su
fisiopatología no se comprende aún completamente. Se
sabe que existen cambios en el flujo sanguíneo arterial en
el cerebro y las cubiertas craneales, pero no está claro si
la vasodilatación y la vasoconstricción son una causa o la
consecuencia de la migraña. La reacción inflamatoria
neurógena que se produce continúa con vasodilatación,
activación linfocitaria y permeabilización de los capilares.
Dicha inflamación daría lugar a una irritación de las fibras
sensitivas perivasculares del trigémino, iniciándose una
cascada de reacciones responsables de los cambios en el
flujo sanguíneo y, con ello, una cefalea severa.
,
, visión borrosa, distorsiones de las
proporciones corporales, hemianopsias
.
Los síntomas sensitivos consisten en parestesias faciales
y en las extremidades. Aproximadamente 30 minutos
después, dichos síntomas desaparecen y aparece la cefalea
pulsátil en el lado opuesto.
Algunos factores precipitantes son el alcohol, los
anticonceptivos, el estrés, la menstruación, la fatiga, un
trauma craneal, la luz brillante, el tabaco, el chocolate, el
queso (todos los curados que tienen tiramina), alimentos
procesados con nitritos (por ejemplo, los embutidos),
productos con glutamato monosódico e hipoglucemia.
Cefalea en racimo o tipo clúster
Afecta generalmente a hombres de entre 20 y 50 años, y
presentan dolor severo periorbitario unilateral, acompañado
de al menos uno de los siguientes síntomas: inyección
conjuntival, congestión nasal, rinorrea, epífora
síndrome de Horner
o
.
Generalmente, los episodios son nocturnos y despiertan al
paciente. Pueden darse varias veces por día, todos los días
durante un periodo de varias semanas para luego
desaparecer durante meses o años. Tiene remisión
espontánea.
Pródomos
Episodio de disfunción neurológica visual o sensitiva que se desarrolla entre 5 y 20 minutos y dura
menos de 1 hora.
Escotomas
Es una zona de ceguera parcial, temporal o permanente, debida a una lesión de la retina, del nervio
óptico o por una alteración vascular presente, por ejemplo, durante ataques de migraña.
Fotopsias
Destellos
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Hemianopsias
Pérdida de la función visual de una mitad de la retina de cada ojo como consecuencia de una lesión de
las vías nerviosas oculares.
Epífora
Lacrimación
Síndrome de Horner
Ptosis palpebral, miosis y anhidrosis o hiposudoración de la zona afectada.
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Cefalea tensional
Migraña
Cefaleas en cluster
Aparición
Aparece generalmente
en el adulto, rara vez se
ve en la niñez o en la
adolescencia
De aparición en la infancia o en adultos jóvenes, con
un fuerte componente familiar asociado
Aparece bruscamente a una edad que oscila
entre la adolescencia y la juventud
Paciente
Adulto
Más frecuente en mujeres
Afecta generalmente a hombres entre los 20
y los 50 años
Causas
Fatiga, estrés, crisis
familiares o laborales
Desconocida
Posibles cambios en el flujo sanguíneo arterial
del cerebro y de las cubiertas craneales, pero no
está claro si la vasodilatación y la
vasoconstricción son una causa o una
consecuencia de la migraña
Tipo de dolor
Sensación de pesadez o
de presión en banda o
cinta de sombrero
Generalmente es pulsátil, hemicraneal o generalizado
y de intensidad moderada-severa
Duración
La duración del dolor
puede ser de semanas,
meses o años, con
fluctuaciones en su
intensidad
Tiene un promedio de duración entre 4 y 72 horas
Sintomatología
asociada
No se incrementa
con el movimiento
No se conocen causas, pero parecen estar
relacionadas con una liberación súbita de
histamina o de serotonina del cuerpo
Dolor severo periorbitario unilateral
Los episodios son nocturnos y
despiertan al paciente
Pueden darse varias veces por día,
todos los días durante un periodo de
varias semanas para luego
desaparecer por meses o años. Tiene
remisión espontánea.
Se acompaña de náuseas, vómito, fono y fotofobia
No interfiere
significativamente
en la vida diaria
del paciente
No suele alterar el
sueño
Sin nausea ni
vómito asociado
Actuación farmacéutica
2.1. Esquema global sobre actuación farmacéutica
En este tema veremos:
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Inyección conjuntival, congestión nasal,
rinorrea, epifora (lacrimación) y/o síndrome
de Horner
2.2. Novedades de la Guía NICE
En las últimas publicaciones sobre cefalea destaca la última edición de la
Guía NICE
(National Institute for Health and Clinical Excellence) de
septiembre de 2012, referida al diagnóstico y tratamiento de las cefaleas
en jóvenes y adultos. Presenta como principal novedad el uso de terapia
combinada para el tratamiento de la migraña.
El dolor de cabeza es uno de los procesos dolorosos más consultados en
la oficina de farmacia. Su abordaje supone recabar información del
paciente acerca de:
Importante
Durante la entrevista con el paciente deben descartarse,
en primer lugar, las señales de alarma, que indican la
necesidad de derivarlo directamente al médico por su
gravedad.
Su edad
La forma de aparición, localización, intensidad y duración del dolor
La toma de medicamentos
Los síntomas asociados
Los hábitos higiénico-dietéticos
En la tabla 1, se relacionan las criterios de derivación que la Guía NICE 2012 señala para el correcto abordaje del paciente.
Tabla 1. Dolor de cabeza de derivación directa al médico
Importante
Niños menores de 12 años.
Antecedentes de traumatismo craneal en los últimos 3 meses.
Con fiebre y que empeora progresivamente.
Dolor agudo en la parte posterior y rigidez de nuca (posible
meningitis).
Dolor persistente (horas) que no remite a pesar de haber
tomado tratamiento analgésico.
De inicio súbito, con máxima intensidad los primeros 5 minutos.
Con focalidad neurológica, afectación cognitiva, alteraciones de
la personalidad o del nivel de conciencia.
Otros casos que hacen derivar el paciente al médico:
Dolor de cabeza localizado exclusivamente en la
frente y alrededor de los ojos, acompañado de
rinorrea o congestión nasal y que empeora al mover
la cabeza hacia delante: sinusitis.
Dolor de cabeza acompañado de visión borrosa,
vértigo, pérdida de audición, pérdida de memoria,
artralgia o hipertensión.
Migraña de intensidad grave.
Migraña persistente o recurrente.
Desencadenado por tos, estornudos, cambios posturales,
ejercicio o maniobras de Valsalva.
Síntomas sugestivos de glaucoma (dolor ocular, pérdida de
agudeza visual, malestar general).
Cambios substanciales de la cefalea habitual, por ejemplo, de
crónica a diaria.
En pacientes neoplásicos (posibilidad de metástasis
cerebrales), inmunocomprometidos (Ej: VIH, fármacos
inmunosupresores).
Vómitos no justificados.
Dolor de cabeza insólito, que aparece por primera vez,
especialmente en pacientes de más de 40 años.
Dolor de cabeza paroxístico (explosión de cabeza).
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Para saber más...
Las personas migrañosas desesperanzadas que han
dejado de acudir al médico y que están habituadas a
consumir analgésicos merecen mención especial. Hay
que aconsejarles que visiten nuevamente a su neurólogo,
ya que se dispone de nuevos tratamientos que pueden
resultarles efectivos: triptanos.
2.3. Factores moduladores del dolor
Existen factores que modifican la percepción sensorial de dolor,
amplificando o disminuyendo la misma, y no implican tratamiento
farmacológico necesariamente.
Algunos de estos factores son:
Alimentos: chocolate, queso, alcohol (puede empeorar el dolor de
cabeza)
Sabías que...
La aparición de dolor de cabeza puede ser también
consecuencia de la interrupción, aunque breve, del
consumo de café, té, cola o tabaco cuando se tiene el
hábito de tomarlos en cantidades excesivas.
Alérgenos o tabaco
Ciclo menstrual
Movimientos del cuello, decúbito, ortostatismo, tos
Ejercicio físico, actividad sexual
Estrés, cansancio
Depresión, ansiedad
Otros: hambre, altitud, diálisis, cambio de trabajo, ruido, humo, luces,
etc.
Drogas: alcohol, tabaco, cocaína, anfetaminas. Se aconseja no
consumir dichas sustancias o la deshabituación a las mismas.
2.4. Intervención farmacéutica
Una vez comprobado que el paciente es susceptible de intervención
farmacéutica, hay que averiguar la duración de su dolor y revisar si el
problema puede estar relacionado con medicamentos (PRM), ya sea
los que tome como tratamiento habitual de alguna patología crónica o
aguda que pueda sufrir o los que esté utilizando para aliviar su dolor. Con
ello se descartarán reacciones adversas y abuso de analgésicos.
Los grupos terapéuticos que presentan más frecuentemente dolor de
cabeza como reacción adversa, así como algunos ejemplos de los
fármacos que los integran, aparecen en la tabla 2.
Para saber más...
Los ergóticos, indicados en el tratamiento agudo de la
migraña, no son de primera elección debido a sus efectos
adversos, el elevado riesgo de desarrollar dolor de
cabeza de rebote y dolor de cabeza crónico, sus
contraindicaciones y su elevado número de interacciones.
Tabla 2. Fármacos que pueden producir dolor de cabeza
Grupo terapéutico
Antagonistas de angiotensina II
Ejemplos
Candersartán,
irbesartán, losartán,
valsartán
Importante
Anticonceptivos hormonales
Antidepresivos inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina
Fluoxetina, paroxetina
Antihistamínicos
Cetirizina, ketotifeno,
levocetirizina,
loratadina, ebastina
Bloqueadores de los canales de calcio
Amlodipino, nifedipino,
nimodipino, diltiazem,
verapamilo
Fármacos para la disfunción eréctil
Alprostadilo, apomorfina,
sildenafilo
Vasodilatadores
Mononitrato de
isosorbida, nitroglicerina,
minoxidil
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Si se concluye que el dolor de cabeza puede ser una
reacción adversa a un medicamento, el paciente será
derivado al médico para que éste valore la situación y
se efectuará la consiguiente comunicación al servicio de
farmacovigilancia correspondiente.
2.5. Indicación farmacéutica
En caso de que el farmacéutico no haya apreciado señales de alarma o situaciones en el paciente que consulta sobre dolor de cabeza que hagan
aconsejable su derivación al médico, se le debe preguntar si ya ha utilizado algún tipo de tratamiento para el problema de salud sobre el que
consulta:
Paciente que ya ha utilizado algún tipo de tratamiento
El farmacéutico debe revisar si el medicamento utilizado estaba bien indicado para el problema de salud a tratar, en
cuyo caso verificará si ha sido correcta su utilización por parte del paciente, de acuerdo con las preguntas de la tabla 4
, que se ajustan a las normas para proporcionar la óptima información que los pacientes deberían tener sobre los
medicamentos que utilizan.
En función de la información que obtenga, el farmacéutico deberá valorar si el tratamiento no tuvo efectividad por
una utilización incorrecta.
Dado el carácter autolimitante del problema de salud que se está abordando, también deberá valorarse desde
cuándo padece los síntomas el paciente. Si éstos cursan desde hace más de 7 días, probablemente deba derivarse
el paciente al médico.
Paciente con cefalea por abuso de fármacos
Entre los retos relacionados con la cefalea por abuso de medicación, se incluye la necesidad de reconocer los
factores de riesgo y dar asesoramiento preventivo lo antes posible. En estos casos, la recomendación de
suspender el tratamiento de forma brusca puede ser mal recibida, sobre todo si se tiene en cuenta que el diagnóstico
definitivo sólo puede hacerse después de resolver la cefalea, lo que sólo ocurre en la mitad de los pacientes que
logran suspender el uso de medicación habitual.
En cuanto al dolor de cabeza por abuso de analgésicos, los principios activos implicados, ya sea solos o
asociados entre ellos, son los siguientes:
Ácido acetilsalicílico (AAS), paracetamol o AINE (solos o combinados) durante 15 o más días.
Triptanes, opioides (codeína), ergotamínicos (o la combinación) durante 10 días o más al mes.
Los posibles síntomas en los casos de abuso de analgesia son astenia, náuseas, inquietud, dificultad para
concentrarse, trastornos de la conducta, alteraciones del sueño y depresión.
El resultado de la intervención farmacéutica debe ser la derivación al médico, quien tratará al paciente retirando,
brusca o progresivamente en el caso de que se considere necesario, el fármaco o los fármacos implicados. En algunos
casos se requiere ingreso hospitalario.
El dolor desaparece al mes de la supresión del fármaco o fármacos.
Paciente que no ha utilizado ningún tipo de tratamiento
Si el paciente no ha utilizado ningún fármaco o bien el que tomó no estaba indicado, el farmacéutico procederá a
informarle del tratamiento más adecuado, que incluye dos aspectos:
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Tabla 4
Tabla 4. Evaluación de la medicación utilizada previamente a la consulta
¿Fue automedicación?
¿El medicamento que está tomando, está indicado para la sintomatología del paciente?
¿Qué dosis se utilizó?
¿Qué pauta posológica se siguió?
¿Cómo se administró?
¿Durante cuánto tiempo?
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Tratamiento
3.1. Tratamiento
Una vez descartadas todas las situaciones que deben ser derivadas al médico, el
farmacéutico podrá intervenir aconsejando medidas higiénico-dietéticas o tratamiento
farmacológico dispensable sin prescripción médica.
3.2. Esquema global sobre los tratamientos
En este tema veremos:
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3.3. Tratamiento no farmacológico
El principal objetivo del tratamiento no farmacológico del dolor de cabeza
es conseguir la disminución del número de episodios de dolor
mediante el conocimiento de los factores que lo desencadenan en cada
caso y su prevención.
Tabla 5. Medidas higiénico-dietéticas recomendables para
evitar el dolor de cabeza
Evitar el estrés y los grandes esfuerzos físicos, así como la
relajación excesiva.
Los hábitos higiénico-dietéticos aconsejables se relacionan en la tabla 5.
Mantener unos patrones de sueño y de comidas regulares.
Controlar el consumo de café, té o cola si se consumen en
grandes cantidades.
Importante
Evitar el consumo de alcohol y tabaco.
Medidas recomendables cuando el dolor de cabeza ya
ha aparecido
Evitar los cambios bruscos de temperatura.
Evitar los lugares cerrados con humos u olores fuertes.
Una vez aparece el dolor de cabeza, se recomienda
reposo en un ambiente tranquilo, libre de ruidos y olores
fuertes y con iluminación tenue para facilitar la mejoría.
Evitar los desencadenantes de tipo alimentario:
Alimentos ricos en tiramina: chocolate, quesos
fermentados, salazones, embutidos curados.
En el caso de dolor de cabeza tensional, pueden ser
efectivos ejercicios de relajación y masajes.
Extractos y concentrados de carne, pasas y higos secos,
habas, cerveza, vinos aromáticos.
Por falta de evidencia, no se han hecho recomendaciones
de otros tipos de intervenciones, como la terapia manual,
el ejercicio, la terapia cognitivo-conductual o los
programas de autogestión.
Vinos tintos, hígado de pollo.
Alimentos ricos en glutamato: conservas, comida china.
Alimentos ricos en nitritos: perritos calientes.
Alimentos ricos en histamina: espinacas.
Evitar los alimentos muy fríos.
3.4. Tratamiento farmacológico
A continuación, presentamos un esquema de indicación farmacéutica en aquellos casos susceptibles de ser tratados en la farmacia.
Tratamiento de elección
Cefalea
tensional
En la fase aguda, AAS, paracetamol o AINE,
según las comorbilidades del paciente.
Recomendaciones
Evitar AAS en menores de 16 años –se asocia con síndrome de
Reyne.
No utilizar opioides para el tratamiento agudo.
Cefalea por
abuso de
fármacos
Considerar tratamiento profiláctico para la
cefalea primaria subyacente, además de la
suspensión de los fármacos usados en exceso.
Se recomienda retirar los fármacos de forma abrupta, al menos durante 30
días, asegurando una información correcta del problema y llevar a cabo
seguimiento del médico de cabecera.
Cuando la cefalea empeora o después de
Es importante seguir de cerca el paciente ante la reagudización de los
tomar durante 3 meses los siguientes fármacos: primeros días de las cefaleas, así como por el efecto de la abstinencia:
considerar tratamiento profiláctico para la cefalea primaria subyacente.
Triptanes, opioides, ergotamínicos (o la
combinación) durante 10 o más días al
mes.
Paracetamol, AAS o AINE (solos o
combinados) durante 15 días o más.
Cefalea
atribuida a
trastorno de la
homeostasis
En la fase aguda, AAS, paracetamol o AINE,
según las comorbilidades del paciente.
Deberemos tratar el desencadenante: no hacer transgresiones dietéticas
(buena hidratación 1, 5 o 2 litros de agua y realizar 5-6 comidas al día),
respetar las horas de sueño, etc.
Sabías que...
Profilaxis: en un ensayo aleatorizado y a doble ciego, la
acupuntura (10 sesiones durante 5-8 semanas) resultó
eficaz para el tratamiento de la cefalea tensional crónica.
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Los principios activos que el farmacéutico puede recomendar, a
determinadas dosis, para el dolor de cabeza susceptible de ser tratado sin
necesidad de acudir al médico son los siguientes:
Importante
En el caso de las formas orales, debe escogerse la
presentación que suponga el inicio de acción más rápido
y conviene evitar las formas efervescentes en el caso de
hipertensos (por el sodio) o cardiópatas y las líquidas o
granuladas en el caso de diabéticos (por la sacarosa).
Paracetamol
AAS
Ibuprofeno
Durante su dispensación, hay que hacer hincapié en que el
medicamento debe ser administrado tan pronto como aparezca el dolor y
en las dosis adecuadas.
Paracetamol
Este analgésico para tratar el dolor actúa bloqueando la transmisión de impulsos nerviosos a la vez que inhibe la síntesis de prostaglandinas a
nivel central. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos periféricos, razón por lo cuál carece de actividad inflamatoria.
Al tener metabolismo hepático, si se toman dosis elevadas, pueden formarse metabolitos hepatotóxicos.
Tiene una semivida de 1 a 4 horas que no se ve modificada en caso de insuficiencia renal, pero que se prolonga en caso de administración de dosis altas
en pacientes con insuficiencia hepática y en ancianos. La concentración máxima se consigue entre los 30 minutos y las 2 horas de la administración.
Indicación
El farmacéutico debe asegurarse de que el usuario que va a tomar paracetamol, ya sea por indicación farmacéutica o
por prescripción médica, conoce la siguiente información:
¿Para qué es? Analgésico para tratar el dolor.
¿Qué cantidad debe tomar? Entre 300 mg y 600 mg, cada 4-6 horas.
¿Cuándo debe tomarlo? Debe administrarse cuanto antes mejor, después de la aparición del dolor, repitiendo la
administración cada 4 o 6 horas.
¿Cómo debe tomarse? Se administra por vía oral ingerido con agua, con o sin alimentos, aunque los alimentos
pueden retrasar la absorción porque disminuyen la motilidad gastrointestinal.
¿Durante cuánto tiempo debe tomarse? Mientras exista dolor o hasta que se haga una revisión del tratamiento.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al paracetamol.
Enfermedades hepáticas.
Precauciones
Las precauciones a considerar en la administración de este medicamento son las siguentes:
En caso de enfermedad renal crónica no es necesario ajustar la dosis, pero se recomienda incrementar el
intervalo de administración.
Los pacientes que sufren enfermedad hepática crónica podrían utilizar dosis terapéuticas únicamente si la
enfermedad está estabilizada.
En aquellos pacientes que tomen habitualmente alcohol, la dosis máxima no debería sobrepasar los 2 gramos
de paracetamol diarios.
En mujeres embarazadas, el paracetamol es el analgésico de elección, siempre que se tome en dosis
terapéuticas y durante periodos cortos.
Para poder ofrecer una buena información a los pacientes es importante tener en cuenta las formas
farmacéuticas que contengan sodio o sacarosa para evitarlas en hipertensos o diabéticos,
respectivamente.
Las dosis diarias superiores a 4 gramos son hepatotóxicas.
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Efectos adversos
Los efectos adversos que pueden presentarse en el uso de paracetamol son raros y habitualmente leves. Sin
embargo, debe tenerse en cuenta que está descrita la posible aparición de efectos:
Cardiovasculares (hipotensión)
Dermatológicos (erupciones cutáneas)
Endocrinológicos (secreción alterada de la hormona antidiurética, hipoglucemia)
Gastrointestinales
Hematológicos (anemia)
Hepáticos (cirrosis, fallo hepático en alcohólicos)
Inmunológicos (reacciones anafilácticas)
Renales (fallo renal en alcohólicos)
Respiratorios (asma)
En cuanto a la intoxicación por paracetamol
, debe recordarse que es suficiente una dosis única de más de 6
gramos en un adulto o bien una ingesta crónica de dosis diarias de más de 4 gramos. Durante las primeras 24 horas,
la intoxicación puede ser asintomática o producir mareo, vómitos y mal estar general. A partir de las 24 horas, se
produce daño hepático. Al tercer o cuarto día se alcanza el daño hepático máximo en que aparece insuficiencia
hepática fulminante, encefalopatía, coma y muerte. El antídoto es la N-acetilcisteína
administrada IV, y es
básico iniciar este tratamiento de manera inmediata (no debe tardarse más de 8-10 horas desde la ingesta masiva de
paracetamol, ya que, después, el efecto protector de la acelcisteína se reduce y pasa a ser prácticamente nulo a partir
de las 15 horas).
Interacciones
Las interacciones más destacadas son aquellas que pueden contribuir a aumentar la hepatotoxicidad. Las más
relevantes son la ingesta conjunta con anticonvulsivantes, isoniazida, zidovudina y alcohol.
También es importante recordar que dosis diarias de más de 2 gramos de paracetamol durante largos periodos de
tiempo pueden contribuir a aumentar el efecto de los anticoagulantes.
Patogenia de la toxicidad
En condiciones normales, el paracetamol es glucuronizado y sulfatado en el hígado en un 90% y luego
eliminado por vía urinaria. Del 10% restante, la mitad es excretada directamente por los riñones y la
otra mitad es metabolizada por el citocromo P450. El CYP2E1, 1A1 y 3A4 de este citocromo
transforman al paracetamol en N-acetil-p-benzoquinonemina (NAPQI), un metabolito intermedio
altamente reactivo y electrofílico.
Este compuesto es capaz de unirse covalentemente a las proteinas del hepatocito que contienen
azufre, produciendo stress oxidativo y necrosis hepatocelular. El NAPQI es conjugado rápidamente con
glutatión, formando cisteína y mercaptano, que no son tóxicos. Cuando hay una sobredosis de
paracetamol, las otras vías se saturan y una proporción mayor del medicamento va a la vía del
citocromo. Cuando las reservas de glutatión se disminuyen en un 70%, el NAPQI comienza a
acumularse produciendo daño hepatocelular.
N-acetilcisteína (NAC)
N-acetilcisteína (NAC) es un precursor de glutatión que previene la toxicidad por paracetamol al limitar
la acumulación de NAPQI. Además puede unirse directamente a NAPQI como sustituto del glutatión y
aumenta la vía no tóxica de sulfatación del paracetamol. En etapas más tardías de la intoxicación, la
NAC es beneficiosa a través de mecanismos anti-inflamatorios y antioxidantes, además de tener
propiedades inotrópicas y vasodilatadores.
La máxima eficacia de la NAC se produce cuando se usa dentro de las primeras 10 horas de la ingesta,
reduciendo la hepatotoxicidad de 50 a 5% y la mortalidad global de un 8 a 0%. Sin embargo, el uso más
tardío también ha probado ser beneficioso en estos pacientes.
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Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) actúan por inhibición de la
enzima ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2) que interviene en la síntesis de
prostaglandinas. La inhibición de la COX-2 es la responsable de las
propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas, mientras que la
inhibición de la COX-1 es la causante de provocar los efectos no deseados
en el tracto gastrointestinal.
El consumo de AINE es muy elevado y actualmente se ha duplicado el
consumo de dichos fármacos con respecto al año 1990. Entre los
diferentes principios activos, el ibuprofeno es el antiinflamatorio que ha
experimentado un incremento más elevado. El hecho de ser un grupo de
medicamentos tan ampliamente utilizados, también como
automedicación y sobre todo en pacientes mayores, hace necesario
extremar la atención farmacéutica prestada al dispensar estos fármacos,
principalmente para promover un uso seguro de dichos medicamentos.
Los principales efectos adversos que producen son los
gastrointestinales. En la tabla 7
se indican los pacientes con mayor
riesgo de presentar efectos adversos gastrointestinales, así como la
prevención que debe llevarse a cabo.
Para saber más...
Dado que el ibuprofeno y el ácido acetilsalicílico son los
AINE más utilizados en caso de dolor de cabeza, y que
son medicamentos que el farmacéutico puede aconsejar,
se exponen a continuación todas las pautas a tener en
cuenta para poder efectuar una dispensación con criterios
de atención farmacéutica.
Importante
En el uso de los AINE es también importante considerar
su efecto sobre la tensión arterial, ya que provocan
un incremento medio de 5 mm de Hg. Este aumento es
más significativo en pacientes hipertensos con tratamiento
debido a las posibles interacciones. Por ello, es esencial
que el farmacéutico advierta a los pacientes hipertensos a
quienes dispensa AINE, la necesidad de establecer
controles específicos de su tensión arterial con el objetivo
de controlar los posibles aumentos.
Tabla 7. Complicaciones gastrointestinales de los AINE y su prevención
Personas con mayor
riesgo
Prevención de efectos
adversos
gastrointestinales
Edad superior a 60
años.
Utilizar dosis
mínimas efectivas.
Pacientes mayores de
75 años.
Antecedentes de
úlcera péptica o
hemorragias en el
tubo digestivo.
Seleccionar los AINE
menos tóxicos.
Antecedentes de úlcera
péptica o hemorragias
en el tubo digestivo.
Uso concomitante de
corticoides.
Uso concomitante de
anticoagulantes
orales.
Utilizar
medicamentos para
la profilaxis
gastrolesiva
(omeprazol).
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Criterios de inclusión de
pacientes en profilaxis con
protección gastrointestinal
Uso concomitante de
anticoagulantes orales.
Enfermedad
cardiovascular.
Ibuprofeno
Este analgésico para tratar el dolor actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas a nivel periférico. Su biodisponibilidad es del 80%. Se absorbe
por vía oral de forma completa con una concentración máxima que se consigue entre los 60 minutos y los 120 minutos de la administración (21
minutos para la asociación con la arginina). Tiene una semivida plasmática de 2 horas. La excreción del fármaco es prácticamente completa a las 24 horas
desde la última toma.
Indicación
El farmacéutico debe asegurarse de que el usuario que va a tomar ibuprofeno, ya sea por indicación farmacéutica o
por prescripción médica, conoce:
¿Para qué es? Analgésico para tratar el dolor y antiinflamatorio para tratar la inflamación. Para el dolor de cabeza
reciente, de intensidad leve o moderada.
¿Qué cantidad debe tomar? Dosis entre 1.200 mg y 1.800 mg al día repartidos en 3 o 4 tomas hasta un máximo
de 2.400 mg al día.
¿Cuándo debe tomarlo? Administrarlo cuanto antes mejor después de la aparición del dolor y repetir cada 6 u 8
horas.
¿Cómo debe tomarse? Por vía oral tragado con agua, preferiblemente con alimentos para evitar efectos
gastrointestinales lesivos. Las formas de sal (lisina o arginina) son mejor toleradas y aceleran la velocidad de
absorción. Las formas de sal, tipo la asociación ibuprofeno-arginina, aportan la ventaja clínica de la rapidez de
acción, ya que gracias a la arginina se alcanzan concentraciones plasmáticas a los 21 minutos.
¿Durante cuánto tiempo debe tomarse? Mientras exista dolor o hasta la revisión del tratamiento.
Contradicciones
El tratamiento con AINE está contraindicado en:
Pacientes con hipersensibilidad a AINE y salicilatos.
Pacientes con antecedentes de asma y reacciones alérgicas a AINE.
Antecedentes de:
Hemorragia gastrointestinal o úlcera péptica activa
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedades hemorrágicas y con trastornos de la coagulación
Durante el tercer trimestre del embarazo.
Precauciones
Las precauciones a considerar en la administración de este medicamento son las siguientes:
Personas mayores en las que son potencialmente peligrosas las pérdidas de sangre y que, además, pueden
presentarse de manera asintomática.
También deben tener precaución los pacientes con insuficiencia cardiaca, hipertensión, edema,
disfunción hepática o insuficiencia renal. También debe tenerse en cuenta que los valores de GOT y GPT
pueden alterarse de manera significativa.
Interacciones
En cuanto a las interacciones, las más relevantes son las siguientes:
Aumento del efecto de los anticoagulantes si se administran cantidades de ibuprofeno superiores a los 2
gramos al día y durante largos periodos.
Disminución del efecto antihipertensivo de los IECA.
Aumento del riesgo de aparición de lesión gástrica en tratamiento concomitante con corticosteroides.
Efectos adversos
Las reacciones adversas más frecuentes afectan al aparato digestivo (molestias abdominales, dispepsia, náuseas,
vómitos, hemorragia o perforación gastrointestinal), aunque también puede aparecer insuficiencia renal aguda,
hiperpotasemia, edema periférico moderado, tinnitus y vértigo, así como afecciones dérmicas que incluyen reacciones
de fotosensibilidad.
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Ácido acetilsalicílico (AAS)
En el tratamiento del dolor de cabeza se utiliza el AAS por sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias. Su absorción por vía oral es rápida y completa en
ausencia de alimentos; la concentración plasmática máxima se consigue al cabo de entre 1 y 2 horas. Se metaboliza en un 99% a ácido salicílico a
escala hepática y ambas moléculas se distribuyen ampliamente por todos los tejidos del organismo unidas parcialmente a proteínas plasmáticas en un 80 a
90%. Su semivida de eliminación es de 2 a 3 horas. Se elimina a través de la orina.
Indicación
En la dispensación de AAS debe informarse al paciente sobre para qué va a utilizarlo, qué cantidad, cuándo, cómo y
durante cuánto tiempo.
¿Para qué? Para el dolor de cabeza reciente, de intensidad leve o moderada.
¿Cuánto?, ¿Cuándo? 300 - 900 mg cada 4 o 6 horas hasta un máximo de 4 gramos al día.
¿Cómo? Se administra por vía oral. Los alimentos retardan su absorción pero minimizan su gastrolesividad. Sus
sales permiten alcanzar concentraciones plasmáticas máximas con mayor rapidez.
¿Hasta cuándo? Hasta que cese el dolor. Si no resulta efectivo, se revisa el tratamiento o se deriva al médico.
La aspirina es un inhibidor no selectivo de las dos isoformas de la ciclooxigenasa, enzima clave en el
metabolismo de los lípidos eicosanoides, grupo de lípidos que incluye a las prostaglandinas, tromboxanes y
leucotrienos. La aspirina inhibe irreversiblemente la COX-1 y modifica la actividad enzimática de la COX-2.
Su acción sobre la cicloxigenasa se basa en la transferencia del grupo acetileno de la aspirina a un grupo hidroxilo de
un residuo de serina en el lugar activo de la enzima. Esta es una reacción de esterificación, de manera que el enlace
formado es covalente. Eso quiere decir que, a diferencia de los otros AINE, la inhibición de la aspirina sobre la
ciclooxigenasa es irreversible.
Contradicciones
Es importante tener en cuenta también las situaciones que contraindican el uso de AAS:
Hipersensibilidad a AAS, a otros salicilatos, a AINE o a tartrazina.
Úlcera gastroduodenal activa, crónica o recurrente o molestias gástricas de repetición.
Enfermedades que cursen con trastornos de la coagulación, principalmente hemofilia, hipoprotrombinemia y
déficit de vitamina K.
Historial de reacciones broncoespásticas, rinitis o pólipos nasales.
Insuficiencia renal o hepática grave.
Menores de 16 años (desde 27/06/2003), especialmente en caso de enfermedad viral, para evitar el síndrome
de Reye
.
Embarazo, especialmente durante el tercer trimestre.
Lactancia, ya que el fármaco aparece en la leche materna y conviene evitar el riesgo de síndrome de Reye.
Precauciones
Las precauciones a considerar en la administración de este medicamento son las siguientes:
Antecedentes de úlcera gástrica o duodenal o dispepsia.
Antecedentes de asma, alergias o reacciones de hipersensibilidad a AINE.
Función hepática o renal alterada, especialmente en ancianos.
Enfermos de gota, ya que puede aumentar los niveles de ácido úrico.
Diabetes, ya que puede producir hipoglucemias.
Controlar la retención de líquidos en hipertensos.
Consumidores habituales de alcohol, ya que éste aumenta el riesgo de gastrolesividad.
En caso de ingesta ocasional de alcohol, se recomienda separarla un mínimo de 12 horas de la toma de AAS .
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Interacciones
Las interacciones más destacadas són las siguientes:
Acenocumarol, otros anticoagulantes cumarínicos y heparinas de bajo peso molecular: aumenta el
riesgo de hemorragia.
Otros AINE: aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal, disminuye la efectividad de diclofenaco, altera las
concentraciones plasmáticas de indometacina y aumenta las de ketorolaco y meloxicam.
Corticosteroides: aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal y disminuye la efectividad del AAS.
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de
angiotensina II (ARAII) y betabloqueantes: reducción de su efecto antihipertensivo por inhibición de la
síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: aumenta el riesgo de hemorragia, en general, y
digestiva alta, en particular, por un mecanismo desconocido.
Insulina y sulfonilureas: aumenta el riesgo de hipoglucemia a dosis de AAS superiores a 2 gramos diarios.
Metotrexato: aumenta la toxicidad hematológica y gastrointestinal de este fármaco por disminución de su
secreción tubular.
Antiácidos: disminuyen la efectividad del AAS porque disminuyen su absorción y aumentan su excreción renal.
Gingko biloba, ajo, jengibre, ginseng, manzanilla, trébol y tamarindo: aumento del riesgo de sangrado
por su actividad antiplaquetaria.
Efectos adversos
Las reacciones adversas son poco frecuentes pero importantes en algunos casos. Destacan las siguientes:
Trastornos gastrointestinales: dolor abdominal, dispepsia, náuseas, vómitos, erosión de la mucosa
gastroduodenal, ulceración, hemorragia gastrointestinal. Dependen de la dosis y la duración del tratamiento. El
uso de formas farmacéuticas entéricas minimiza el riesgo. Las formas masticables pueden ulcerar la cavidad
bucal.
Hipersensibilidad: urticaria y otras erupciones cutáneas, angioedema, rinitis, espasmo bronquial y paroxístico
grave e incluso mortal; disnea.
La intoxicación crónica leve por AAS se caracteriza por mareos, acúfenos, sordera, sudoración, náuseas y
vómitos y confusión mental.
Síndrome de Reye
Es una enfermedad rara de causa desconocida que se relaciona con la administración de salicilatos a
niños menores de 16 años que padecen una enfermedad vírica, como gripe o varicela. Se observa con
mayor frecuencia en niños de 2 a 16 años, y cuya máxima incidencia se produce a los 6 años.
Acostumbra a ser de inicio rápido y su sintomatología se caracteriza por vómitos, encefalopatía y
degeneración grasa de hígado, riñones y otros órganos. La encefalopatía se manifiesta con letargia,
confusión mental, convulsiones, hiperexcitabilidad, delirio, agresividad y puede desembocar en un
cuadro de coma y muerte.
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3.5. Otros tratamientos
Fitoterapia en cefaleas
La fitoterapia cuenta con algunas plantas, cuyas propiedades pueden ser útiles en la profilaxis y en el tratamiento de cefaleas y migrañas:
Matricaria o margaza (
Tanacetum parthenium)
Indicación
Dosis
Profilaxis de la migraña
después de que el médico
haya descartado causas
graves.
100 mg de polvo/día
(monografía Agencia
Europea del
Medicamento).
0,2-0,6 mg de
partenólido/día (según
SCOP).
Duración
Sauce (Salix alba)
La cefalea (además del tratamiento sintomático
del dolor articular menor y la fiebre asociada al
resfriado común).
De 260 a 500 mg de polvo de la planta
hasta tres veces al día.
En el caso de los extractos acuosos
secos, dependiendo de su concentración:
600 mg, dos veces/día para un extracto
(16-20:1, 8-16:1) o 480 mg dos veces/día
para un extracto (16-23:1).
Tratamientos discontinuos, de La duración no debe prolongarse por más de
6 meses con descanso de un cuatro semanas seguidas.
mes de tratamiento,
disminuyendo
progresivamente la dosis
durante el mes anterior al
descanso.
No se ha establecido su
Seguridad y
contraindicaciones seguridad en embarazo y
lactancia.
Su uso en menores de 12
años debe hacerse bajo
supervisión médica.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a los
salicilatos.
Aunque no se ha constatado relevancia clínica,
se contraindica su uso en caso de asma, úlcera
péptica activa, disfunción renal severa,
trastornos de la coagulación, deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y tercer
trimestre del embarazo.
Su uso en menores de 12 años debe hacerse
bajo supervisión médica.
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Alcachofera (Cynara scolymus)
En las cefaleas relacionadas con
dispepsias hepatobiliares.
Administración antes de las
comidas de plantas de acción
colerética y colagoga, como la hoja
de alcachofera, a dosis diarias
equivalentes a 600-1.500 mg de
polvo, repartidas antes de las
comidas principales.
Dosis diarias.
Uso contraindicado en caso de
obstrucción biliar.
Homeopatía en cefaleas
La homeopatía también es de utilidad en el caso de las cefaleas y, aunque el tratamiento debe ser individualizado y en función de la similitud, citaremos
algunas cepas homeopáticas fáciles de relacionar con la diversa sintomatología.
Cefalea suborbitaria derecha
Medicamentos
Bryonia: mejora con la
presión sobre la zona y el
reposo en lugar fresco.
Sanguinaria: cuando se
presenta un fenómeno
vasomotor con
enrojecimiento de las
mejillas, el dolor se inicia en
el occipucio y se extiende a
toda la cabeza para fijarse
en el ojo y la sien derecha;
mejora al acostarse sobre el
lado contrario.
Administración Dilución 7CH o 9CH, 5 gránulos al
primer síntoma y seguir con 3
gránulos 3 veces al día.
Cefalea
suborbitaria
izquierda
Cefalea congestiva (como la
producida por insolación)
Lachesis:
cefalea de
origen
circulatorio,
particularmente
en la
menopausia;
presenta
náuseas
agravadas al
despertar.
Glonoinum: cefalea
congestiva y palpitante que
obliga a sujetarse la cabeza
con las manos sin moverse y
mejora mojando la cabeza con
agua helada o aplicando una
bolsa de hielo.
Belladona: cefalea asimismo
congestiva y palpitante con
impresión de cabeza hinchada
y caliente y cara enrojecida.
Cedron:
neuralgia
suborbitaria
izquierda
periódica.
Dilución y posología
como para los
medicamentos del
apartado anterior.
Migraña acompañada de
trastornos de la visión
Cyclamen: suele ser
de aparición matinal,
aunque por la tarde
puede presentarse
sensación de vértigo.
Visión de pequeñas
“moscas” que se
acentúan al caminar y
al aire libre y mejoran
en una habitación
caliente.
Iris versicolor: agrava
por la mañana y mejora
al inclinarse hacia
delante. Sensación de
neblina delante de los
ojos, náuseas y
vómitos ácidos.
Estos dos medicamentos se
administran a diluciones bajas
(5CH), a razón de 2 gránulos al inicio
y repetir a los 15 y 30 minutos,
espaciando según mejoría durante
las primeras horas. Se sigue luego
con una dilución 7CH o 9CH, a razón
de 5 gránulos de 2 a 3 veces al día.
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Se administran, según la
similitud, a 5CH o 7CH, a
razón de 1 a 3 veces por día,
según intensidad de los
síntomas y evolución.
Casos prácticos
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4.1. Caso práctico
María va a la farmacia a buscar paracetamol porque no aguanta más el dolor de cabeza que sufre cada día desde que ha
cambiado de trabajo. Consulta los datos de este caso.
¿Cuál debería ser la primera intervención farmacéutica?
Dispensar paracetamol de 500 mg e informar de que en caso de mucho dolor de cabeza puede tomar 2 comprimidos de
golpe, y recordar que la dosis máxima de paracetamol es de 4 gramos al día.
Explicar a la paciente que los malos hábitos alimentarios, el estrés, la falta de sueño y el exceso de café pueden ser las
causas del dolor de cabeza.
Se comunica a la paciente que se sospecha de cefalea por abuso de medicación. Tomar muchos analgésicos y
antiinflamatorios para el dolor de cabeza normalmente hará que el dolor de cabeza vaya a más y se le recomienda ir al
médico.
Al cabo de unas semanas, María vuelve a la farmacia después de haber visitado al médico para que le dispensen la receta
prescrita. Consulta qué sucedió.
¿Qué debería dispensar el farmacéutico?
Dispensar el antidepresivo tricíclico y explicar a la paciente cómo debe tomarse y no dispensar el paracetamol.
Dispensar el antidepresivo tricílico y el paracetamol e indicar que puede tomar paracetamol si tiene dolor de cabeza.
El cambio de medicación prescrito por el médico no está indicado en casos como el de esta paciente y, por tanto, le
recomendamos volver a visitar al médico para una nueva prescripción.
Al cabo de unas semanas, María vuelve a la farmacia después de haber visitado al médico para que le dispensen la receta
prescrita. Consulta cómo continuó.
¿Cuál debería ser la recomendación con relación a los hábitos?
Reducir gradualmente el consumo del café y llevar a cabo educación sanitaria.
Abandonar de forma inmediata el café.
Si la paciente se siente bien con la ingesta habitual de café, no debe prohibirse su consumo.
Datos del caso
María, anteriormente, sólo tenía ese dolor de vez en cuando, pero este último año es más normal tener
dolor de cabeza que no tenerlo.Ya hace años, el médico le prescribió paracetamol con codeína y ella lo
combina con ibuprofeno. Ahora, este tratamiento parece no ser suficiente y quiere saber si puede tomar
algún paracetamol para completarlo.
El dolor de cabeza ahora mismo le afecta casi a diario y le dificulta la concentración, cuando además es
un momento en el que debe estar muy activa en el trabajo. Hay días que no puede ni comer, aunque
sigue tomando café, ya que afirma que le va bien para coger fuerzas.
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Datos del caso
María, anteriormente, sólo tenía ese dolor de vez en cuando, pero este último año es más normal tener
dolor de cabeza que no tenerlo.Ya hace años, el médico le prescribió paracetamol con codeína y ella lo
combina con ibuprofeno. Ahora, este tratamiento parece no ser suficiente y quiere saber si puede tomar
algún paracetamol para completarlo.
El dolor de cabeza ahora mismo le afecta casi a diario y le dificulta la concentración, cuando además es
un momento en el que debe estar muy activa en el trabajo. Hay días que no puede ni comer, aunque
sigue tomando café ya que afirma que le va bien para coger fuerzas.
Datos del caso
Indica que el médico le ha eliminado toda la medicación que tomaba y le ha prescrito amitriptilina con
dosis creciente, durante 3 meses, hasta que vuelva a ver cómo le va.
Pide también una caja de paracetamol de 1 gramo por si acaso.
La paciente también nos comenta que, junto con el cambio de la medicación, el médico le ha prescrito
una reducción del consumo de cafè, que tomaba para estar activa en el trabajo.
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4.2. Caso práctico
Joana, una chica joven con migrañas, sobre todo en el periodo premenstrual, comenta que se encuentra fatal, está con una
crisis de migraña y además tiene la regla y le duele mucho. Quiere ibuprofeno porque una amiga se lo ha recomendado.
¿Cuál sería la intervención correcta?
Le dispensa ibuprofeno y le recomienda tomar también un protector estomacal.
Debemos preguntarle primero si está tomando algún otro medicamento.
Le dispensamos aspirina porque le sentará mucho mejor.
Joana, una chica joven con migrañas, sobre todo en el período premenstrual, comenta que se encuentra fatal, está con una
crisis de migraña y además tiene la regla y le duele mucho. Quiere ibuprofeno porque una amiga se lo ha recomendado.
La paciente dice que normalmente controla las migrañas que sufre durante la menstruación con naproxeno.
¿Qué indicación farmacéutica debería dar el farmacéutico?
Cambiar ibuprofeno por naproxeno.Dispensar el antidepresivo tricíclico y explicar a la paciente cómo debe tomarse y no
dispensar el paracetamol.
Se le recomienda no dejar el AINE y en caso de mucho dolor, tomar paracetamol acompañado de omeprazol.
Se le dispensa paracetamol 500 mg cada 6 horas hasta que pueda disminuir el dolor, preguntando antes si no tiene
ninguna alergia a algún medicamento.
Joana, una chica joven con migrañas, sobre todo en el período premenstrual, comenta que se encuentra fatal, está con una
crisis de migraña y además tiene la regla y le duele mucho. Quiere ibuprofeno porque una amiga se lo ha recomendado.
La paciente dice que normalmente controla las migrañas que sufre durante la menstruación con naproxeno, pero se le
dispensa paracetamol 500 mg cada 6 horas hasta que pueda disminuir el dolor, preguntando antes si no tiene ninguna
alergia a algún medicamento.
¿La paciente pregunta cómo debe tomarse?
Indicar que debe tomarse con un vaso de agua.
Con la ayuda de un líquido, pero sobre todo que no conduzca.
Con algún líquido, incluyendo cerveza o vino.
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4.3. Caso práctico
Joven de 30 años , nerviosa y un poco estresada, que acude a la farmacia a buscar algún fármaco analgésico. Consulta los
datos de este caso.
¿Cuál sería la intervención farmacéutica correcta?
Preguntarle si toma otra medicación y verificar si hay señales de alarma .
Dispensarle el ibuprofeno, ya que así se lo prescribió el médico en la anterior visita.
Recomendarle que intente relajarse y que evite el vino y el café en las comidas.
Una vez confirmamos que la paciente no presenta señales de alarma que precisen derivación, si sospechamos que la cefalea y
tensión muscular se debe a una mala gestión del estrés que le ocasiona la reunión.
¿Qué debe dispensar el farmacéutico?
Se recomienda que acuda al médico para que le prescriba un relajante muscular para disminuir la contractura muscular
de la paciente.
Le explicamos que debe relajarse e intentar controlar el estrés que le provoca la reunión, y le dispensaremos 500 mg de
paracetamol.
Se recomienda tomar ibuprofeno, asociado a la arginina y, si persiste la contractura, recomendar la derivación al
médico.
Como medida de prevención:
¿Qué podríamos recomendar a la paciente para que no se reproduzca este dolor de cabeza en posteriores
ocasiones?
Mantener unos patrones de sueño y comidas regulares.
Dispensar algún producto que contenga Salix alba durante 4 semanas.
Recomendar terapia manual y terapia cognitivo-conductual o incluso programas de autogestión.
Evitar una dieta rica en tiramina y histamina.
Datos del caso
La joven de 30 años ha venido a buscar un analgésico porque no soporta más el dolor de cabeza y la
pequeña contractura muscular que sufre desde que está organizando una reunión en el trabajo.
La reunión es dentro de 2 horas y necesita estar activa y sin dolor, porque esto le impide concentrarse.
En el último año, había presentado un episodio similar cuando vivió una situación de mucha tensión y
estrés en el trabajo y en su situación familiar.
En el anterior episodio, el médico le prescribió ibuprofeno y, según comenta, mejoró.
Nos pide si le podemos dispensar ibuprofeno o paracetamol, que también ha tomado en anteriores
ocasiones.
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Final del curso
5.1. Despedida
Una vez hemos terminado con la parte práctica de esta píldora, podemos darla por
finalizada.
Esperamos que esta píldora os resulte de utilidad a la hora de aconsejar a los
pacientes que lleguen a vuestra farmacia con dolor de cabeza.
Recuerda que puedes imprimirte en PDF los contenidos de esta píldora pinchando en
el icono "impresora" de la parte superior de esta pantalla.
Puedes descargarte el diploma de superación a través del área personal de Ágora.
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