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ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DEL TRAUMA
CRANEOENCEFALICO EN PEDIATRIA.
1.Definición: TCE. Se define como traumatismo craneoencefálico a la lesión o
deterioro funcional del Sistema Nervioso Central, debido aun intercambio brusco de
energía mecánica. Esta definición incluye causas externas que pudiesen resultar en
conmoción, contusión o laceración del cerebro o del tronco del encéfalo hasta el nivel
de la primera vértebra cervical.
2. EPIDEMIOLOGIA
• La mayoria de las traumacraneoencefalico son menores
• Son mucho más frecuentes en varones que en mujeres, en proporción de 2-3
varones por cada mujer
• Niños menores de 1 año poseen doble morbimortalidad que los niños entre 1 y 6
años y triple que los 6 y 12 años
• Picos de mayor incidencia en menores de 5 años y adolescentes.
3. ETIOLOGIA
• Caídas en casa, escaleras y terrazas sin barandas
• Eventos traumáticos automovilísticos
• Accidentes deportivos o en actividades recreativas y como peatón
• Maltrato infantil, incluyendo el síndrome del Niño Sacudido.
• Heridas por proyectil de arma de fuego
4.CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS ENCEFALO-CRANEALES
Lesiones del Cuero
Cabelludo
Traumatismo abierto
Traumatismo cerrados
Lesiones del Cráneo
Fracturas Lineales
Deprimidas
De la Base
Lesiones del Encéfalo
Lesiones Primarias
Focales: contusión,
laceración
Difusas: conmoción,
lesión axonal
difusa, hemorragia
subaracnoidea
Lesiones Secundarias
Lesión isquémica
Hematomas:
extradurales,
subdurales:
A) Agudos
B) Crónicos
Intracerebrales
Edema Cerebral
Heridas penetrantes
Lesiones vasculares
Lesiones de nervios craneanos
Secuelas
A.LESIONES ENCEFÁLICAS PRIMARIAS
La lesión cerebral primaria se refiere al daño neuronal que es atribuido directamente a la
lesión traumática.
A.1. DIFUSA:
• Concusión o conmoción cerebral: Se define como una lesión de cráneo
asociadacon cualquier alteración del estado mental. La mayoría utiliza este
término para referirse a la lesiones leves, sin o con depresión menor del nivel de
conciencia escala de coma de Glasgow de 15 a 13), sin datos focales asociados.
Los síntomas comunes de la concusión cerebral incluyen pérdida de la
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conciencia inicial, amnesia, confusión, cefalea, nausea, vómitos y mareos. El
TAC de cráneo es normal.
• Lesión axonal difusa: En la cual el daño se produce por aceleración y
desaceleración rotacional con ruptura de axones y formación de pequeñas
hemorragias en el tallo cerebral que se traducen en alteraciones prolongadas de
la conciencia y que en los casos moderados y severos se acompaña de muchas
secuelas neurológicas.
• La hemorragia subaracnoidea se presenta con gran frecuencia en los
traumatismos severos y produce isquemia cerebral.
A.2. FOCALES
• La contusión cerebral se presenta al golpear el encéfalo contra el cráneo. El
término implica lesión del parénquima cerebral de origen traumático sin lesión
de la piamadre.
• Laceración cerebral: lesión del parenquima cerebral con lesion de la piamadre.
B.LESIONES ENCEFÁLICAS SECUNDARIAS
La lesión cerebral secundaria se refiere a la lesión subsiguiente de las células cerebrales
no lesionadas por el evento traumático inicial, después de que el trauma haya ocurrido.
Por ejemplo: Lesión isquémica cerebral, aumento de la presión intracraneal y
alteraciones metabolicas.
5: EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
- Evaluación general: Vía aérea, Ventilación,
- Evaluación hemodinámica (ABC del ATLS)
- Evaluación neurológica: Escala de Glasgow
- Radiografías de columna cervical Según la evaluación
- No tomar radiografías simples de cráneo Excepto a los menores de 2 años que aunque
estan neurologicamente normal presentan hematoma del cuero cabelludo.
- TAC cerebral: Se pide TAC todo niño con examen neurológico anormal y/o
convulsiones, depresión de cráneo, signos de fractura de base de cráneo o que luego de
presentar un examen neurologico anormal se ve deteriorando
A. EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA
CRANEOENCEFALICO
EVALUACION INICIAL
Interrogar sobre:
• Circunstancias
• Factores predisponentes
• Pérdidas de la conciencia
• Trastornos de la conciencia
Posteriores al trauma
• Nauseas, vómitos
• Cefaleas
• Actividad convulsiva
ESTABILIZACION
Y REANIMACION
REEVALUACION Y
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
*Vía aérea + control de la
columna cervical
*Ventilación
*Circulación
*Evaluación neurológica
*Examen físico
una vez que se ha estabilizado el
paciente desde el punto de vista
respiratorio y cardiovascular se
practica una nueva valoración
neurológica.
(ver evaluación neurológica)
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NOTA: NUNCA SE APLICA LA ESCALA DE GLASGOW A PACIENTES
HEMODINAMICAMENTE INESTABLES.
EVALUACION NEUROLOGICA Y CLASIFICACION DEL TRAUMA
CRANEOENCEFALICO
SEGÙN LA ESCALA DE GLASGOW
LEVE
MODERADO
13-14 puntos
9-12 puntos
TRIVIAL
15 puntos
GRAVE
3-8 puntos
ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PACIENTES PEDRIATICOS (VER
ANEXO)
SCORE DE COMA RAIMONDI (MENORES DE 3 AÑOS)
4
3
2
RESPUESTA
MOTORA
Flexiona Y extiende
Retira al dolor
Hipertonia
1
Flaccidez
RESPUESTA
FORMAL
Llanto vital
Respiración
espontánea
Apnea
RESPUESTA OCULAR
Sigue con la mirada
Movimientos extraoculares conservados pupilas fijas
Movimientos extraoculares disminuidos pupilas fijas
Movimientos abolidos pupilas fijas
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B. EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA
CRANEOENCEFALICO LEVE (> 2 AÑOS)
Paciente con TCE presente
Clínicamente estable en evaluación
Inicial, Obtener historia clínica y
Examen físico completo
Examen neurológico
Rayos x de cráneo anormal
NO
Establecer si presenta:
1. Trauma multiple
2. Sospecha o truma cervicoespinal.
3.Alteración neurologica preexistente
4.Diatesis hemorrágica
5.Sospecha de truma intencional
6. Limitaciones del lenguaje
7.Presencia de drogas o alcohol.
SI
Manejo
individual del
paciente
SI
NO
Historia de breve pérdida de la
Conciencia.
NO
Considera el médico que la observación
en casa es apropiada y hay personas competentes
para ello.
SI
SI
Observar
en casa
NO
Opciones clínicas:
1.Observación
2. Neuroimágen
Observar en el
Hospital.
Signos o síntomas de desarrollo
De alteraciones intracraneanas
SI
NO
Seguimiento
Apropiado
¿OBSERVACION?
Tomografía computarizada de
Cráneo disponible
1.Consultar a urgencias al
especialista apropiado
2. Considerar TAC de
Urgencia y o valoración
por neurocirugía para
Definir conducta.
SI
Remitir o transferir para neuroimagén
O reconsiderar observación.
Revela anormalidad que
Requiera o no cirugía
Consulta con
especialista apropiado
Considerar cirugía.
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C. FACTORES DE RIESGO DE LESIÓN INTRACRANEAL EN NIÑOS < 2
AÑOS
Riesgo Bajo
Mecanismo de baja
energía
• Sin signos ni síntomas
• Más de 2 horas después
de la lesión
• Edad mayor a dos años
Riesgo Moderado
Pocos episodios de vómitos
• Pérdida de la conciencia breve
• Historia de letargo y/o irritabilidad, ya resuelto
(cambios de comportamiento prolongado)
• Cuidadores que no conozcan el comportamiento
normal del niño
• Fractura de cráneo no aguda
• Mecanismo de fuerza importante y/o caída en una
superficie dura
• Hematoma, particularmente si es grande,
localización no frontal, o en niños pequeños
• Trauma no presenciado con posibilidad de
mecanismo importante
• Historia de trauma ausente o vaga, pero el niño
con signos y síntomas de trauma craneano
Riesgo Alto
Estado mental deprimido
• Examen neurológico focal
• Signos de fracturas de cráneo
• Convulsiones
• Irritabilidad
• Fontanela abombada
• Vómito progresivo o persistente
• Pérdida de la conciencia> 1 minuto
• Sospecha de maltrato
• Condición subyacente que
predisponga a una LIC
Nota: paciente con riesgo alto o intermedio se considera la realización de TAC y si
Injuria intracraneal/ Fractura de base de cráneo se pide valoración por neurocirugía,
pero si la fractura de cráneo es simple o TAC es normal: Considerar alta con adecuados
instrucciones
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D. EVALUACION Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO
MODERADO – SEVERO
Evaluación del Trauma
GSC≤12
Estabilización y reanimación
FASE INICIAL.:
• Intubación secuencia rápida
• Normoxemia saturación del 95%
• Normocapnia CO2 30-34 mmHg
• Circulación (líquidos endovenosos +
Inotrópicos)
• Cabecera elevada a 30
• Sedación-analgesia
• Parálisis neuromuscular
• Normo termia
• Nutrición enteral temprana
TAC cerebral
Lesión quirúrgica
Cirugía, cuidados
intensivos
Terapia
Multivariada
E. INDICACIONES PARA LA PRÁCTICA DE LA TAC
-Alteración del estado de conciencia.
- Signos de focalización
-Cefalea persistente
-Vómito incoercible
-Convulsión postraumática
-Sospecha de fractura de base de cráneo
-Lesión penetrante
-Fractura deprimida y/o compuesta
-Fontanela abomba
-GCS ≤ 8
-Asimetría pupilar mayor de 1 mm
-Disminución en tres puntos de GCS
-Niños con diátesis hemorrágica.
Todas las medidas que puede ser necesario tomar se ubica en:
La prevención de la hipotensión sistémica, la prevención de la hipoxia, y el rápido
reconocimiento de los casos quirúrgicos.
F. FACTORES DE MAL PRONOSTICO:
™ Fracturas diastástica o complejas
™ Malformaciones congénitas del cerebro
™ Pacientes con válvulas de hidrocefalia
™ Pacientes con trastornos de coagulación
™ Perdida de conciencia que se prolonga (contusión troncal, injuria difusa).
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G. RECOMENDACIONES
SITUACION
Store de Glasgow (13-15) verificar otras lesiones
corporales
Rx de cráneo normal
Rx de cráneo con heridas penetradas y- o cuerpos
extraños Sospecha de hundimiento.
Rx de columna normal
Evaluara: paréntesis,envaramiento,rectificación,
impotencia funcional, disfunción esfinteriana
Considerar SCIWORA
Rx de columna con rectificación o luxofractura
Decenso de la puntuación de la escala de coma
Glasgow. Herida penetrante.Persistencia y/o
aumento de vómito- cefaleas (más de 12 horas post
TEC)
Store de Glasgow estable
Mejoría sintomatológica
Rx de cráneo normal
SUGERENCIA
Observación en guardia (medicación sintomática,
Glasgow, signos vitales)
Observación en guardia (medicación
sintomática.Glasgow, control de signos vitales)
Internación
Considerar TAC con ventana ósea.
Observación en guardia (medicación sintomática.
Glasgow, monitoreo con signos vitales)
Internación
Evaluación neuroquirurgica
Descartar shock espinal
Considerar RNM
Considerar TAC
1.Con TAC normal: completa observación
2.TAC anormal: internación e interconsulta
neuroquirurgica
Egreso de guardia
Control ambulatorio (pautas de alarma, eventual
citación)
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BIBLIOGRAFIA
1. ACOSTA Bastidas Mario A, García González Eduardo & Bracho Marxh Alfonso
Traumatismo
craneoencefalico
en
Pediatria.www.pediatria.gob.mx/residentes/archivos/urgencias
2. ALDENSON P. David and col. Guidelines for the acute medical management o
severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. A supplement to
Pediatric critical care medicine, vol 4, Nº 3 July 2003
3. MANRIQUE Martínez Ignacio.Traumatismos craneoencefálicos en pediatría.
Protocolos de urgencias.www.aeped.es/protocolos
4. Evaluation and Management of Children Younger Than
Two years old with
Apparently Minor Head Trauma. Proposed Guideline. Pediatrics vol 107 No 5 may
2001.pp. 983- 993.
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