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INFORMACION DEL PACIENTE
Nombre del Niño ___________________________
Sobrenombre ______________________________
Domicilio _________________________Apto. ___
Ciudad _____________ Estdao _____ C.P._____
Telėfono particular _________________________
Fecha de Nacimiento _______________________
Edad __________ Varon ____ Mujer ____
Escuela ____________________________________
INFORMACION DE LA COMPAÑIA DE SEGUROS
Portador Principal: Madre __________ Padre __________
Compañia de Seguros ____________________________________________
Empleador _______________________________________________________
Uniòn o Local № ________________________ Grupo № _______________
Telèfono de la Compañia de Seguros ______________________________
Portador secundario: Madre __________ Padre: __________
Compañia de Seguros ____________________________________________
Uniòn o Local № ________________________ Grupo № _______________
Telèfono de la Compañia de Seguros ______________________________
PARA CONOCERNOS MEJOR
¿Algún otro miembro su familia es paciente
nuestro?
Sí _______ No _______
Si asi lo fuera, indique el nombre:
_____________________________________________
¿A quiėn podemos agradecer por recomendarle
nuestro consultorio?
INFORMACION ACERCA DE LOS PADRES
Informaciòn de la Madre – Fecha de Nacimiento ___________________
Nombre___________________________________ S.S. __________________
Domicilio _____________________________ Telèfono __________________
Ciudad ____________________ Estado _________ C.P. ________________
Nombre:
__________________________________________
Doctor, Paciente u otro
Ocupaciòn _______________________________________________________
Por favor indique el nùmero de telèfono que
desearia que usemos para confirmar las citas:
Telèfono del trabajo ______________________________________________
______________________________________________
Informaciòn del Padre – Fecha de Nacimiento _____________________
Empleador _______________________________________________________
Nombre __________________________________ S.S. ___________________
Domicilio _____________________________ Telèfono __________________
Ciudad ___________________ Estado __________ C.P. ________________
INFORMACION ACERCA DE LA CUENTA
Ocupacion _______________________________________________________
Persona responsible por la cuenta:
Empleador _______________________________________________________
______________________________________________
Telèfono del trabajo ______________________________________________
______________________________________________
Numera de contacto aparte del telefono de casa
Por favor asegùrese de llenar todas
Las secciones en blanco.
Fecha de hoy: __________________________________
INFORMACION PARA EL CONTROL DEL COMPORTAMIENTO
Y AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO
Nuestra intencion es brindaries un tratamiento de calidad en un ambiente atento para usted y para su hijo. Les
proprocionamos la siguiente informacion para que ustedes se familiaricen con las normas de nuestro consultorio.
Por favor tengan la libertad de hablar con alguno de los miembros de nuestro personal si tienen alguna pregunta.
Les pedimos a los padres que acompanan al nino que pasan a la sala de evaluacion durante su primera visita. Se
realizara un diagnostico complete y se tomaran todas las radiografias necesarias. El doctor les dara su diagnostico
y les recomendaria un plan de tratamiento. Durante las visitas siguientes, les pedimos a los padres que
permanezcan en la sala de espera mientras su hijo pasa solo al consultorio. Hemos determinado que cuando los
padres no estan presentes podemos establecer una major conexion con el nino y mantener toda nuestra atencion
concentrada en el. Uno de nuestros asistentesdentales permanecera con su hijo en en todo momento. Cuando el
tratamiento haya concluido, el dentista o el asistente dental les explicara a ustedes lo que se ha realizado, asi como
tambien en que consistira el proximo tratamiento. Si durante cualquier visita ustedes desean converser con el
dentista por algun motivo, por favor informen al asistente dental y el doctor conversara con ustedes con gusto.
Utilizamos diferentes tecnicas para el control del comportamiento para ayudar a los ninos durante su tratamiento.
Todas las tecnicas que utilizamos estan rereconocidas por la Academia Americana de Odontologia Pediatrica
(American Academy of Pediatric Dentistry) como tecnicas efectivas y aceptables. Nuestro objetivo es brindar el
tratamiento en un modo eficiente y seguro mientras in intentamos infundir una actitud dental positive en el nino.
Durante el tratamiento, se utilize con frecuencia el oxido nitroso (gas hilarante) para reducer la ansiedad.
(Llamamos a la pequena mascara de goma “Mr.Nose”, o “Sr.Nariz”). El oxido nitroso es muy seguro, tiene pocos
efectos colaterales con excepcion de nauseas en un bajo porcentaje de ninos, y no tiene efectos persistentes
despues de la visita. Para nuestos pacientes muy miedosos, el doctor puede sugerir que su hijo reciba un sedante
suave antes del tratamiento. Esta medicacion previa al tratamiento es generalmente Demerol liquido yAtarax
suministrados oralmente una hora antes de la sita a modo de sedante y tranquilizante. Nuestro objective no es
hacer dormir a su hijo, sino ayudarlo a relajarse y luego hacerio sentir feliz y mas comodo con la visita.
Para poder ofrecer un trabajo dental de calidad y para reducer el riesgo de que el nino el lesione, es absulutamente
necesario que el nino permanezca quieto durante el tratamiento. A pesar de nuestros esfuerzos por calmar a un
nino con palabras reconfortantes, por mostrarle los instrumentos y explicarle acerca de los ruidos que escuchara, a
veces encontramos problemas dificiles de controlar. Si un nino esta cooperando poco puede ser necesario utilizar
una o mas de las siguientes tecnicas de control de comportamiento para facilitar el tratamiento.
CONTROL VERBAL: Para poder lograr la atencion del nino, las instrucciones son impartidas en un tono firme de
voz.
INMOVILIZACION: Para que el nino no se lastime a si mismo intentando agarrar la mano del doctor durante el
tratamiento, algunos ninos pueden necesitar que un nino un asistente tome sus manos durante ciertas partes del
procedimiento para ayudar a que se queden quietos. Si un nino es demasiado pequeno para comprender la
importancia de sentarse quieto (generalmente de 3 anos o menores) o si se estan poniendo en peligro a si mismos
con demasiados movimientos descontrolados, pueden necesitar ser colocados en una envoltura pediatrica la cual a
veces es llamada “papoose board”, sostiene la cabeza y envuelve los brazos y las piernas en forma segura en una
manta ajustada con con cierres de Velcro. Esto se utilize como un ultimo recurso para proporcionar un control del
movimiento, para que su nino pueda estar protegido durante los procedimientos dentales. No se utiliza a modo de
castigo. En caso que opinemos que debemos utilizar la envoltura, les notificaremos en ese momento, antes de
colocarsela al nino. Ustedes tendran la opcion de damos o negarnos la autorizacion para utilizar la envoitura. Si
ustedes se niegan al uso del “papoose board”, eso significara probablemente que no podremos brindar mas
tratamiento durante ese dia y puede ser necesario que consideren la internacion para el tratamiento futuro.
INTERNACION: Esto puede ser recomendado para los ninos muy pequenos o para aquellos ninos con graves
problemas medicos o de comportamiento. Esta tecnica es requerida para muy pocos ninos y sera discutida en
detalle con ustedes si no pueden utilizarse otras tecnicas con exito.
Nosotros la damos mucha importancia al major interes de su hijo. Intentaremos controlar el comportamiento de su
hijo en forma conservadora y los ayudaremos a aceptar el tratamiento dental en un ambiente positive y no
amenazador. Esperamos promover actitudes positivas y duraderas hacia el tratamiento dental, la salud oral, y
hacia yellos mismos. Gracias por confiar en nosotros para el tratamiento de su hijo.
Si tienen preguntas acerca de esta informacion, por favor hablen con algun miembro de nuestro
personal o con los doctores.
AUTORIZACION PARA LA ADMINISTRACION DE SEDACION CONSCIENTE PARA EL TRATAMIENTO DENTAL
Algunos niños no pueden recibir tratamiento dental en el modo usual debido a su corta edad, a su incapacidad
para coperar, o a la complicacion de los procedimientos. Entre las opciones para estos niños se encuentran:
(1) demorar el tratamiento hasta que el niño pueda coperar mejor, (2) inmovilizar al niño para lograr el tratamiento
requerido, (3) sedar al niño a un nivel en el cual confiamos que se pueda brindar el tratamiento dental en forma
confortable, o (4) suministrar al niño con anesthesia total en el hospital. Todas estas posibilidades incluyen varias
ventajas, desventajas, y riesgos. El demorar el tratamiento puede permitir que el trastorno dental progrese hasta
llegar a una situacion de emergencia, incluyendo la formacion de abscesos, infeccion, dolor, fiebre, y riesgo en el
desarrollo de dientes permanents, o contribuir a un problema dental de larga duracion. El inmovilizar a un niño
con una envoltura pediatrica es generalmente seguro y tiene pocas complicaciones. Sin embargo, en algunos niños
puede incrementar el temor al tratamiento dental. La anesthesia general debe ser administrada en un ambiente de
tipo hospitalario y un anestesista debe administrar. Existen costos financieros significativos asociados a este
tratamiento al igual que un bajo, pero presente, grado de riesgo para la salud del niño.
Los factores considerados al administrar una droga sedative al niño incluyen los antecedents medicos del niño, las
reacciones previas a la administracion de drogas, la edad, el peso, el comportamiento del niño, y el tratamiento que
debe ser realizado. A pesar de dichas consideraciones, la reaccion del niño a la droga sedative puede variar, donde
algunos niños demuestran poco efecto sedative mientras que otros pueden sedarse profundamente. Los efectos
colaterales mas comunes de las drogas sedativas incluyen nauseas, vomitos, y mareos. Otras reacciones que son
mucho menos comunes pero deben ser mencionadas son: problemas respiratorios y cardiacos y reacciones
alergicas. Ademas de la medicina sedativa oral, pueden usarse el oxido nitroso y oxigeno para complementar la
sedacion y proporcionar oxigeno. Los riesgos y complicaciones asociados a la administracion del oxido nitroso son
raros, y sus efectos desaparecen cinco minutos luego de detener su administracion. Las reacciones desfavorables
mas comunes son las nauseas y los vomitos. Estas son reducidas a un minimo cuando el niño no ha comido
durante el tiempo anterior al tratamiento. Ademas, se administrara una anesthesia local (adormecedor) para el
control del dolor. Losriesgos asociados a la administracion de anesthesia local son bastante bajos pero similares a
los indicados par alas medicinas sedativas. Se tomaran medidas adecuadas y aceptabes para proteger
perfectamente la seguridad de su hijo y para lograr una odontologia pediatrica de calidad; sin embargo, no
podemos ofrecer garantias ni seguridad sobre los resultados que puedan lograrse.
Dado a los factores mencionados, el paciente y el tutor deberan permaneser en la sala de espera hasta que el
tratamient dental sea completado, Por favor de aser arreglos personables para estar presente en la oficina todo el
tiempo nesesario.
Certifico que he leido y comprendo la informacion y que se han respondido satisfactoriamente todas mis preguntas
acerca de los procedimientes, los riesgos principales, y las complicaciones. Al firmar esta declaracion, otorgo una
autorizacion consciente y voluntaria para la administracion de sedacion consciente a mi hijo. Tambien reconozco el
recibo de y comprendo el: Sedacion Oral de Niños: Instrucciones para Padres.
Nombre del niño ________________________________________________________________________________________________
Firma del Padre / Tutor ____________________________________________________________ Fecha ______________________
Firma del Testigo __________________________________________________________________ Fecha
_______________________
AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO DENTAL
1. Por el presente autorizo e intruyo a Dental Care International a realizar el tratamiento dental necesario a
mi hijo segun se indica en el plan de tratamiento, incluyendo el uso de anesthesia local necesaria o
aconsejable, radiografias (rayos X), auxiliares diagnosticos y/o oxido nitroso.
2. He leido la informacion precedente en referencia a las tecnicas de control del comportamiento y entiendo
que en ocasiones sera necesario que el dentista utilice esta terapia de control. Entiendo ademas que si tengo
alguna pregunta acerca de las tecnicas de control de comportamiento, puedo discutirla con el dentista antes
del tratamiento.
3. Entiendo que quando se me presente el plan para el tratamiento del nino se me explicaran los
procedimientos dentales/quirugicos especificos. Los metodos alternativos, si existieran, tambien me seran
explicados, asi como las ventajas y desventajas de cada uno. Se me ha informado que aunque se espera
obtener buenos resultados, la posibilidad y naturaleza de las complicaciones no puede ser adecuadamente
anticioada y, en consecuencia, no puede haber garantias, expresas ni implicitas, del resultado del tratamiento
ni de la curacion.
4. A pesar de que su ocurrencia no es frecuente, existen algunos riesgos inherentes asociados a los
procedimientos dentales.
A.
La anesthesia local (como la Lidocaina o Novocaina) se utilize para dormir la dentadura para que el
tratamiento dental no produzca dolor. Cuando es utilizada, el nino puede morderse la mejilla, el
labio o la lengua mientras esta anestesiado. Tambien puede sentir dolor en el maxilar inferior
(trismus) luego de la aplicacion de una inyeccion.
B. Aunque no es comun, luego de la extraccion de un diente / muela puede ocurrir sangrado excesivo,
dolor o inflamacion. Tambien puede existir un adormecimiento temporal o permanente de la lengua
o del labio (parestesia).
C. El oxido nitroso (gas hilarante) se utilize para ayudar a los ninos que estan particularmente
nerviosos a tranquilizarse, para poder brindar el tratamiento adecuadamente. A pesar de no ocurrir
con frecuencia, el nino puede experimentar nauseas o vomitos asociados a su administracion.
Por el presente declaro que he he leido y comprendo esta autorizacion, y todas las preguntas acerca de el/los
procedimiento(s) me han sido respondidas satisfactoriamente. Entiende que tengo el derecho de obtener respuestas
a las preguntas que puedan surgir durante el curso del tratamiento de mi hijo.
Entiendo ademas que esta autorizacion tendra vigencia hasta el momento en que decida cancelarla.
Nombre del Paciente _________________________________________________ Fecha _______________ Hora ______________
Firma del padre / madre o tutor ________________________________________________________________________________
Relacion con el paciente ________________________________________________________________________________________
Testigo _________________________________________________________________________________________________________
Póliza de Financiamiento
El doctor y las asistentes le damos la bienvenida a su hijo/a por ser un nuevo paciente ha nuestra oficina. Para
prevenir cualquier mal entendimiento a cerca de los pagos del tratamiento para sus hijo/a por favor lea y firme
nuestra póliza.
Por favor tengan por seguro que al firmar, autoriza nuestra oficina de usar su información.
Como su nombre, domicilió, numero de seguro social, fecha de nacimiento, informacion de su pareja, y nombre y
fecha de nacimiento de su hijo/a para: sometir biles a la aseguranza, autorizaciones, referencias, estimados y
servicios de colección. (HIPPA)
PARA LOS PACIENTES:
El pago será colectado el día del tratamiento
Después que el examen sea completado, un tratamiento de plan será presentado con un estimado de pagos. Por
favor de recordar que el tratamiento de plan solamente es un estimado y puede cambiar durante el trato del
paciente. Los padres o guardiántes del paciente serán responsables para pagar el tratamiento que fue rendido,
incluyendo cambias de tratamiento. Aceptamos tarjeta de Master, Visa, Care Credit y dinero en efectivo.
PACIENTES CON ASEGURANZA DENTAL:
Nuestra oficina posiblemente no es “PPO o tiene “contrato” con su aseguranza dental.
Nosotros verificaremos elegibilidad y plan de cobertura para someter biles a su aseguranza cuando el tratamiento
sean rendido. Por favor de recordar que nuestra oficina somete biles a su aseguranza por cortesía a nuestros
pacientes. Usted, el padre o guardiante legal es completamente responsable por cualquier balance en la cuenta
incluyendo pagos que no allá pagado su aseguranza, Recuerde que el contrato es con el subscribidor y la compañía
de aseguranza.
Compañías de aseguranzas tienen diferentes coberturas para ciertos tratamientos. Su aseguranza puede usar el
servicio “Fuera de contrato” por posibilidad que nuestra oficina no tenga contrato con su aseguranza.
Información de co-pagos es estimado solamente. Para extenso tratamiento, puede solicitar un estimado de su
aseguranza. Un estimado de su aseguranza no es un garantia beneficios o pago. Incluso, el co-pago no es
determinado hasta que su aseguranza reciba la reclamación de plan de tratamiento y sea procesado.
Mientras que nosotros asemos lo mejor de acomedir información y colectar lo máximo beneficio por el tratamiento
que fue rendido, hay veces que en la cuenta puede permanecer un balance aunqu usted haiga hecho un pago
personalmente y su aseguranza haiga sido su pago. Usted es responsable por cualquier restante en la cuenta, sin
dar a cuenta a la aseguranza. No habra ajustamientos de contrato o condenar cualquier balance después que su
aseguanza haga pagado. Es responsabilidad del subscribidor de responder a cualquier información que su
aseguranza pida. Reclamos puedene ponerse en pendiente si las aseguranza necesita mas información sobre doble
cobertura o si es estudiante o si hay paternal legal en proceso sobre un divorcio.
PARA LA PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA.
Todas las cuentas que son submetidas un cargo mensual.
No imporatando si tiene aseguranza, cualquier balance en la cuenta de 30 dias o mas seran submetidas a una
agencias de colección por la porcion no pagada. Es compredido que Dental Care International reportara cunetas
delincuentes a su credito. Todas las cuentas que son mandadas a la agencia de colecciones se le cobrara una coata
de pago tarde y el balance de la cuenta.
YO HE LEHIDO TODA LA INFORMACION Y ENTENDIDO TODAS LAS REGLAS DE ETSA CLINICA, Dental Care
International. LA PERSONA QUE COMPANIE Y FIRME ES LA PERSONA RESPONSABLE POR LA CUENTA.
FIRMA del padre o guardiante legal_____________________________________________
Numero de seguro social ___________________Numero de licencia#______________(foto I.D)
Direccion________________________________________________________________________________________________